Панкреатит у детей методичка
Острый панкреатит (ОП) — острое воспалительно-деструктивное поражение поджелудогной железы, связанное с активацией панкреатигеских ферментов внутри самой железы и ферментативной токсемией. У детей ОП встречается гораздо реже, чем у взрослых.
Этиология. Наиболее частыми причинами его возникновения у детей являются*
1) инфекции (эпидемический паротит, вирусный гепатит, энтеровирус
Коксаки В. ветряная оспа, герпес, грипп, псевдотуберкулез, дизентерия, сальмонеллез, сепсис),
2) тупая травма поджелудочной железы в результате сильного удара в жи
вот,
3) заболевания с обструкцией и повышением давления в панкреатических
протоках (папиллит, холедохолитиаз, киста или стриктура холедоха, дуоденостаз с дуоденопанкреатическим рефлюксом, закупорка дуоденального соска аскаридами, описторхоз, фасциолез, клонорхоз),
4) гепатобилиарная патология (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит),
5) гиперкальциемия (гиперпаратиреоз или гипервитаминоз D ),
6) токсические (отравления свинцом, ртутью, мышьяком, фосфором) и
медикаментозные поражения (азатиоприн, гипотиазид, фуросемид, метронидазол, тетрациклины, сульфаниламиды, высокие дозы глюкокортикоидов)
Избыточное употребление жирной, жареной пищи может явиться лишь до
полнительным фактором, провоцирующим манифестацию заболевания на
фоне других вышеперечисленных причин У 25% детей, больных ОП , этиоло
гию установить не удается.
Патогенез. При повреждении ткани поджелудочной железы развивается
воспалительная реакция, высвобождаются лизосомальные ферменты, которые
осуществляют интрапанкреатическую активацию ферментов (трипсиногена),
повреждающих железу. Вследствие повышения в крови биологически актив
ных веществ развиваются общие волемические и микроциркуляторные рас
стройства, возможен коллапс.
Классификация. Различают:
1) интерстициальный (отечно-серозный);
2) деструктивный (панкреонекроз) ОП
Клиническая картина. У детей преимущественно встречается интерстициальный ОП Основная жалоба при нем — боли в животе:
— интенсивные, пронизывающие, сопровождаются чувством тяжести, ме
теоризмом и отрыжкой,
— локализуются в эпигастрии или области пупка;
— иррадиируют чаще в левое подреберье, левую поясничную область.
Возможна рвота, которая иногда носит повторный характер. Температура
тела нормальная или субфебрильная.
При осмотре отмечают-
— бледность или гиперемию лица,
— тахикардию, тенденцию к артериальной гипотензии;
— живот может быть несколько вздут, иногда выявляют резистентность
мышц в эпигастрии.
Положительны симптомы Мейо—Робсона, Френкеля, Бергмана и Калька,
определяется устойчивая болезненность при глубокой пальпации в зоне Шоф-
фара, в точках Мейо-Робсона и Кача. Типично нарастание болей после пальпации живота.
В анализе крови может быть незначительный лейкоцитоз, нейтрофилез,
иногда небольшое повышение АЛТ, гипогликемия. Гиперферментемия (повышение уровней амилазы, липазы и трипсина) при интерстициальном панкреатите выражена умеренно и непродолжительно.
Деструктивный ОП у детей встречаются редко. Характерны:
— очень интенсивны е упорны е бол и постоянного характера;
— неукротима я рвота ;
— гемодинамически е расстройства : шок, коллапс;
— возможен жирово й некро з подкожно-жировой клетчатки на живо
те, реже на лице и конечностях. Могут быть экхимозы, геморрагическая сыпь,
желтуха;
— температура тела субфебрильная или фебрильная.
При осмотре отмечают :
— пульс частый, слабого наполнения, артериальная гипотензия,
— живот вздут, напряжен, глубокая пальпация затруднена из-за напряжения передней брюшной стенки.
В анализе крови — выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная
СОЭ , тромбоцитопения. Гиперферментеми я обычно выраженная и
стойкая.
Панкреонекроз может давать осложнения.
— ранни е — шок, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, ДВС, кровотечения, сахарный диабет;
— поздни е — псевдокисты поджелудочной железы, абсцессы и флегмона
поджелудочной железы, свищи, перитонит.
Основные причины летального исхода при тяжелых формах ОП — шок,
кровотечения; гнойный перитонит.
Диагностика ОП базируется:
— на клинико-анамнестических данных;
— на повышении уровня ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы и трипсина) в крови и моче;
— на результатах У ЗИ (при ОП отмечают диффузное увеличение поджелудочной железы в размерах, снижение эхогенности ткани, нечеткую визуализацию контуров), компьютерной томографии.
Дифференциальный диагноз ОП проводят с заболеваниями, сопровож
дающимися интенсивными болями в животе: острым аппендицитом, острым
холециститом, перфорацией язвы, острой кишечной непроходимостью, желчной коликой.
Острый аппендицит (OA) — самое частое хирургическое заболевание у
детей (4: 1000). Клинические проявления OA у детей чрезвычайно разнообразны и вариабельны в зависимости от возраста пациентов и особенностей реактивности, выраженности воспалительного процесса, расположения отростка
в брюшной полости.
У детей дошкольного и школьного возраста боль чаще возникает в эпигастрии или возле пупка и только через несколько часов локализуется в правой подвздошной области. Боль обычно носит постоянный ноющий характер.
Рвота и тошнота частые, но не постоянные симптомы O A. Температура тела
нормальная или субфебрильная. Общее состояние детей с OA ухудшается по
мере нарастания воспалительных явлений. Язык обложен белым налетом.
Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Ровсинга ) у детей менее надежны, чем у взрослых. Характерно:
— напряжение мышц правой подвздошной области при пальпации живота;
— повышение ректальной температуры более чем на 1 °С по сравнению
с аксилярной;
— тахикардия, не соответствующая уровню температуры тела;
— в крови — лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, увели
чение СОЭ .
Подозрение на OA требует привлечения к наблюдению за ребенком дет
ского хирурга. Лечение OA хирургическое.
Лечение ОП.
В первые 1—3 суток необходим голод, питье щелочных минеральных вод. При тяжелых формах ОП исключают и питье, через зонд постоянно отсасывают желудочное содержимое. При улучшении состояния больного диету расширяют очень постепенно. С 7-го дня назначают стол № 5 по
Певзнеру.
Лекарственная терапия направлена на решение следующих задач:
1) ликвидация болей. С этой целью используют:
— анальгетики: анальгин, баралгин, трамал, промедол;
— спазмолитики: папаверин, но-шпа, галидор;
— холинолитики: платифиллин, бускопан, метацин.
2) угнетение функциональной активности поджелудогной железы. Для это
го назначают:
— холинолитики: гастроцепин, пирензепин, телензепин;
— антациды: альмагель, маалокс, фосфалюгель, протаб и др.;
— антисекреторные средства — Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин или
фамотидин), ингибиторы Н*КГАТФазы (омепразол), синтетические простагландины (мизопростол), соматостатин (сандостатин, окреотид).
3) уменьшение ферментативной токсемии. При тяжелых формах ОП применяют:
— ингибиторы протеолиза: контрикал, трасилол, гордокс, зимофен;
— глюкозосолевые растворы, альбумин 10%, плазму, витамины С, В^
— плазмаферез или гемосорбцию.
На фоне медикаментозного подавления функции поджелудочной железы с
заместительной целью назначают ферментативные препараты (панкреатин,
панцитрат, креон), для профилактики гнойных осложнений — антибиотики широкого спектра (цефалоспорины, аминогликозиды).
Диспансерное наблюдение после О П проводят в течение 3 лет. Клинический осмотр, исследование мочи на амилазу, копрограмму, УЗИ первый год проводят 1 раз в квартал, затем — 2 раза в год,
Источник
Панкреатит у детей: причины, критерии диагностики, тактика
ГОУ ВПО «Читинская Государственная Медицинская Академия»
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
РЕФЕРАТ
на тему
«Панкреатит у детей: причины, критерии диагностики, тактика»
Чита — 2011г.
План
Введение
. Особенности панкреатита у ребенка: причины возникновения, симптомы и признаки
. Диагностика панкреатита у детей
. Особенности лечения панкреатита у детей
Заключение
Литература
Введение
панкреатит поджелудочный дети диагностика
В последние годы врачи все чаще сталкиваются с проблемами пищеварения у детей. Одна из них — панкреатит.
Проблема коррекции панкреатической недостаточности (ПН) у детей остается актуальной и у практических врачей вызывает определенные затруднения, главным образом связанные с отсутствием единых методических подходов к длительности назначения ферментов, выбора ферментного препарата, расчета разовой и курсовой дозы.
В Стандартах диагностики и лечения болезней органов пищеварения (приказ МЗ РФ № 125 от 17.04.98) в главе Хронический панкреатит различают хронический панкреатит алкогольной этиологии (шифр МКБ-10 К 86.0) и другие (неуточненный, инфекционный и рецидивирующий) (шифр МКБ-10 К 86.1). В период стихания обострения с учетом степени ПН назначаются ферментные препараты, отвечающие современным требованиям.
У детей стратегия коррекции ПН принципиально не отличается, однако требует индивидуального комплексного подхода к диагностике панкреатита, выяснению механизмов патогенеза панкреатита и подбора терапевтических средств, направленных на восстановление саморегулирующих механизмов в поджелудочной железе (ПЖ).
Необходимо отметить, что у подавляющего большинства детей ПН носит преходящий характер, главным образом провоцируется алиментарными факторами — перееданием и/или нарушением соотношения фермент-субстрат, в основном за счет жирной и белковой пищи. Вопреки общепринятым представлениям, ПН у детей может не сопровождаться ни полифекалией, ни стеатореей, а чаще проявляется неустойчивостью стула, т.е чередованием запоров и учащенным объемным стулом (до 2-3 раз в день), периодическими болями в животе, максимально выраженными через 20-60 минут после еды, и диспептическими жалобами. Для детей свойственно длительное, часто малосимптомное течение, высокая степень компенсации. Если у взрослых стойкие клинические проявления ПН появляются при фиброзировании 90-95% ацинарной ткани, то у детей они могут появляться раньше, что связано с незрелостью ферментных систем и механизмов регуляции секреции.
Выраженность клинических проявлений зависит от тяжести панкреатита (одновременного повреждения большого объема паренхимы) и длительности рецидивирующего течения (микронекрозы). Течение панкреатита у детей может остаться незамеченным, быть замаскировано другими болезнями верхнего отдела пищеварительного тракта, дисбиозом кишечника и прочими.
Таким образом, актуальность раннего выявления панкреатита у детей и своевременного его лечения не вызывает сомнения.
Рассмотрим в реферате подробнее данное заболевание у детей, его причины, критерии диагностики и тактику лечения.
1. Особенности панкреатита у ребенка: причины возникновения, симптомы и признаки
Панкреатит — это воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое встречается у взрослых и детей. Течение панкреатита может быть острым или хроническим. Основными причинами развития панкреатита у детей являются грубые нарушения питания, травмы, а также аномалии развития органов брюшной полости. Реактивный панкреатиту детей — это отдельный вид панкреатита, который возникает как реакция поджелудочной железы на любой воспалительный процесс в организме. Острый панкреатит у детей развивается редко и характеризуется частичным разрушением поджелудочной железы с появлением боли в верхней части живота, тошноты, расстройства стула. Хронический панкреатит у детей часто протекает бессимптомно, и редко проявляется периодическими обострениями с появлением боли в верхней части живота, тошноты, рвоты, снижения аппетита и др. Диагностика панкреатитов у детей основана на биохимическом анализе крови, который выявляет повышение активности в крови ферментов поджелудочной железы, а также на УЗИ органов брюшной полости. Лечение панкреатитов у детей осуществляется по следующим принципам: соблюдение диеты, снижение боли и обеспечение покоя воспаленной поджелудочной железе.
Причины развития панкреатитов у детей
Детский организм намного активнее, чем взрослый и остро реагирует на любые внешние воздействия. Практически любое инфекционное или аллергическое заболевание у ребенка затрагивает поджелудочную железу и может привести к развитию панкреатита. Основные причины развития панкреатитов у детей следующие:
·Неправильное питание
·Употребление ребенком в пищу продуктов питания с раздражающим действием (например, газированная вода, чипсы, копченые продукты, консервы, фаст-фуд и т.д.) приводит к усилению работы поджелудочной железы у детей. Чрезмерно стимулируемая поджелудочная железа вырабатывает большое количество пищеварительных соков, что может привести к развитию острого панкреатита у ребенка.
·В других случаях причиной развития панкреатита у детей может быть неправильный режим питания (большие перерывы между приемами пищи).
·У детей раннего возраста (новорожденные и груднички) причиной развития панкреатита может быть лактазная недостаточность <#»justify»>Острый панкреатит у ребенка
Острые панкреатиты у детей встречаются нечасто и протекают намного легче, чем у взрослых. Основным механизмом развития острого панкреатита у ребенка, как правило, является отек поджелудочной железы в результате аллергических реакций (на пищу, медикаменты). Существуют более серьезные формы острого панкреатита у детей (например, гнойно-некротический панкреатит — с присоединением инфекции), однако они встречаются крайне редко и, как правило, являются следствием выраженных пороков развития пищеварительной системы.
Симптомы и признаки острого панкреатита у ребенка
Необходимо помнить, что чем младше ребенок, тем менее выражены у него симптомы панкреатита.
·Боль — у детей старшего возраста боль возникает в верхней половине живота или же разлита по всему животу, отдает в спину. Дети младшего возраста не могут указать, в какой части живота у них болит, т.к. чувствуют боль по всему животу или вокруг пупка. Новорожденные дети и груднички выражают боль плачем и беспокойством.
·Тошнота <#»justify»>При появлении вышеперечисленных симптомов (самое важное упорная боль в животе) необходимо срочно обратиться к врачу.
Хронический панкреатит у ребенка
Хронические панкреатиты у детей встречаются довольно часто. Развитие хронического панкреатита у ребенка, как правило, связано с неправильным питанием ребенка. Хронический панкреатит у детей характеризуется замещением нормальной ткани поджелудочной железы неактивной соединительной тканью. Периодически при хроническом панкреатите происходят обострения, во время которых участок поджелудочной железы воспаляется, вызывая боль и другие симптомы, характерные для обострения хронического панкреатита.
Симптомы и признаки хронического панкреатита у детей.
Как правило, вне обострений хронический панкреатит у детей ничем себя не проявляет. Однако, наличие вредных факторов (употребление жирной пищи, медикаментов, болезнь ребенка и др.) может привести к обострению болезни и появлению следующих симптомов:
·Боль <#»justify»>Итак, факторами риска хронического панкреатита у детей являются:
■ перенесенный острый панкреатит
■ генетическая предрасположенность
■ тупая травма живота
■ муковисцидоз
■ инфекции (в т.ч. эпидемический паротит, иерсиниозная инфекция, ветряная оспа, вирусный гепатит, вирусы Коксаки, Mycoplasma)
■ гельминтозы
■ обструктивные нарушения выводных протоков поджелудочной железы
■ токсические и медикаментозные воздействия
■ другие причины (болезни соединительной ткани, аллергия, гиперлипидемия, гиперкальциемия)
Реактивный панкреатит у ребенка
Реактивный панкреатит — самый частый вид панкреатита, который развивается у детей. В детском организме практически любой инфекционный процесс приводит к развитию реактивного панкреатита. Так, следует ожидать появление симптомов панкреатита у ребенка, перенесшего ОРЗ, ОРВИ, острый гастроэнтерит (отравление некачественными пищевыми продуктами) и другие воспалительные заболевания. Симптомы реактивного панкреатита схожи с таковыми при остром панкреатите.
. Диагностика панкреатита у детей
Диагностика симптомов панкреатита у детей основана на клинических проявлениях и данных лабораторных и других исследований. Изменения морфологической картины неспецифичны. Иногда отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения у больных при отеке поджелудочной железы и ее некрозе. При геморрагических формах отмечается увеличение СОЭ, снижение гемоглобина.
Значительную помощь в диагностике острого панкреатита обеспечивает проведение ультразвукового обследования. Признаком отека поджелудочной железы является увеличение ее объема и уменьшение степени отражения сигнала. Участки пониженной эхогенности или полного отсутствия сигнала могут свидетельствовать о некрозе поджелудочной железы. Распространение некроза за пределы поджелудочной железы, абсцессы и ложные кисты могут быть также обнаружены при ультразвуковом обследовании.
Рентгенологическое обследование дает возможность обнаружить изменение в органах пищеварительного аппарата, выявить конкременты, изменения расположения желудка и двенадцатиперстной кишки при объемных процессах в поджелудочной железе. При остром панкреатите в остром периоде проведение исследования желудка и кишечника с контрольным веществом противопоказано.
Диагностика острого панкреатита у детей
·Биохимический анализ крови — при остром панкреатите в крови у детей обнаруживаются пищеварительные ферменты поджелудочной железы, а именно амилаза, липаза, эластаза-1 и др. Повышенный уровень этих веществ в крови указывает на острый панкреатит.
·УЗИ органов брюшной полости — позволяет выявить увеличение размеров поджелудочной железы из-за отека.
Диагностика хронического панкреатита у детей
Хронический панкреатит у ребенка, как правило, протекает бессимптомно и довольно трудно диагностируется. Основными методами диагностики являются:
·Биохимический анализ крови — имеет большое значение в диагностике обострений хронического панкреатита у детей. При обострении хронического панкреатита в крови ребенка повышается количество ферментов поджелудочной железы (а именно, амилазы, липазы, трипсина и др.)
·УЗИ органов брюшной полости при хроническом панкреатите выявляет плотные участки поджелудочной железы, замещенные соединительной тканью.
·Анализ кала: наличие в кале повышенного количества жира (стеаторея), неперваренного крахмала, белковых волокон говорит о хроническом панкреатите.
·Для определения функциональной активности поджелудочной железы могут быть использованы и другие методы диагностики.
Итак, критериями диагностики хронического панкреатита являются:
■ иррадиирующие в спину эпигастральные опоясывающие боли, провоцируемые приемом пищи
■ диспептические симптомы (нарушение аппетита, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, повышенное слюноотделение)
■ склонность к запорам, чередование запоров с диареей
■ снижение массы тела
■ гиперферментемия и гиперферментурия
■ интоксикация различной степени тяжести
. Особенности лечения панкреатита у детей
Ребенка с острым панкреатитом (или обострением хронического панкреатита), как правило, немедленно госпитализируют. Обычно у детей лечение панкреатита осуществляется консервативно, то есть без хирургического вмешательства.
Основными принципами лечения панкреатитов у детей являются: обеспечение «покоя» поджелудочной железе (с помощью диеты и некоторых лекарств), устранение причин развития панкреатита (см. выше), а также симптоматическое лечение, направленное на устранение боли, рвоты и т.д.
Диета при остром и хроническом панкреатите у детей.
При остром панкреатите у ребенка диету назначает врач, оценив степень тяжести заболевания и возраст ребенка. Как правило, в первые несколько дней ребенку назначается обильное питье и небольшие количества протертой легкоусвояемой пищи. Из рациона питания ребенка с острым панкреатитом следует исключить жирные сорта мяса и рыбы, бульоны, копчености, консервы, газированные напитки, крепкий чай, а также капусту, редис, бобовые. Рекомендуется готовить ребенку каши, протертые овощи (картофель, морковь, свеклу), отварное нежирное мясо (кролик, курица), омлеты, диетический творог. Количество пищи на один прием зависит от возраста ребенка и определяется врачом. Кормление осуществляют не менее 6 раз в день маленькими порциями.
Лекарства, назначаемые при остром и хроническом панкреатите у детей.
Ребенок с панкреатитом обязательно должен находиться под наблюдением врача и принимать только те медикаменты, которые назначает доктор. Как правило, ребенку с панкреатитом назначают следующие лекарства:
·Октреотид — это препарат, который содержит гормон — соматостатин. Соматостатин тормозит работу поджелудочной железы, предоставляя ей покой и время для восстановления. Дозы Октреотида рассчитывает врач, основываясь на возрасте и массе тела ребенка.
·Пирензепин (или другие препараты группы холинолитиков) — снижает секрецию желудочного сока, что в свою очередь снижает работу поджелудочной железы.
·Панкреатин (Фестал, Мезим и другие препараты ферментов поджелудочной железы) — содержит те вещества, которые вырабатывает поджелудочная железа. Наличие этих веществ тормозит работу поджелудочной железы улучшает пищеварение и снижает боль.
·Дюспаталин — снимает спазм (длительное сокращение мышц), который является одной из причин боли, а также улучшает отток сока поджелудочной железы, снижая воспаление в окружающих тканях.
Нередко назначаются и другие препараты, например, антибиотики, кортикостероиды, препараты, улучшающие микроциркуляцию в сосудах поджелудочной железы. Выбор метода лечения выбирает врач, в зависимости от конкретной ситуации.
В целях профилактики панкреатита у детей рекомендуется правильное планирование питания ребенка, своевременное лечение острых инфекционных заболеваний, грамотное использование лекарств.
Итак, клиническими рекомендациями при хроническом панкреатите у детей являются:
Диетотерапия■ при выраженном обострении в первые дни рекомендуется воздерживаться от приема пищи ■ по мере стихания симптомов болезни переходят к пероральному приему пищи, соблюдая принцип дробного питания ■ рекомендуется диетический стол №5 «панкреатический» протертый вариант ■ через 1-1.5 мес. ребенок переводится на непротертый вариант диеты №5Спазмолитическая терапия гиосцин бутилбромид фенпивериния бромид платифиллин баралгинАнтисекреторная терапия ингибиторы протонной помпы (омепразол. рабепразол, эзомепразол) блокаторы гистаминовых-Н2 рецепторов (фамотидин) антациды (альгельдрат + магния гидроксид)Ферментотерапия при высокой (более чем в 10 раз от нормы) ферментемии и/или ферментурии назначают антиферментные препараты — ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол) при отсутствии высокой ферментемии и/или ферментурии — с каждым приемом пищи назначают панкреатинАнтибактериаль-ная терапия антибиотики (цефалоспорины, кларитромицин) назначаются при угрозе формирования кист и свищей, перитонита и вторичного инфицирования
Заключение
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
Хронический панкреатит — это воспалительно-дегенеративное заболевание поджелудочной железы, длящееся более 6 месяцев и характеризующееся развитием фиброза паренхимы и функциональной недостаточности.
Факторы риска развития хронического панкреатита включают перенесенный острый панкреатит, генетическую предрасположенность, тупую травму живота, муковисцидоз, инфекции (в т.ч. эпидемический паротит, иерсиниозная инфекция, ветряная оспа, вирусный гепатит, вирусы Коксаки, Mycoplasma), гельминтозы, обструктивные нарушения выводных протоков поджелудочной железы, токсические и медикаментозные воздействия.
К критериям диагностики хронического панкреатита у детей относят жалобы на иррадиирующие в спину эпигастральные боли, провоцируемые приемом пищи, диспептические симптомы (в т.ч. нарушения аппетита, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, повышенное слюноотделение), склонность к запорам, чередование диарее с запорами, снижение массы тела, астеновегетативные проявления, гиперферментемия и гиперферментурия.
Клинические рекомендации при хроническом панкреатите включают диетотерапию, спазмолитическую терапию, антисекреторную терапию, ферменты, при необходимости — антибактериальные средства.
Список литературы
1.Банифатов П.В. Ультразвуковая диагностика хронических панкреатитов Consilium medicum , 2002. № 1. (<https://www.consiliummedicum.com/>)
.Богер М.М. Панкреатиты у детей (физиологический и патофизиологический аспекты). — Новосибирск, «Наука», 1984. С. 6-33, 119 192.
.Гистология, цитология и эмбриология //под ред. проф. Афанасьева Ю.И. М., «Медицина», 2001 г. С. 609-612.
.Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Справочное руководство по гастроэнтерологии. — М., «МИА», 1997.
.Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Детская хирургия: Национальное руководство. — М., 2009.
.Калинин А. В., Хазанов А. И., Спесивцев В. Н. Хронический
панкреатит: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. — М., 1999.
.Кокуева О.В. Лечение хронического панкреатита // Клиническая медицина, 1999. № 8. С. 41-45.
.Кокуева О.В Усова О.А Новоселя Н.В. Диагностика заболеваний поджелудочной железы: прошлое, настоящее и будущее // Клиническая медицина, 2001. № 5. С. 56-58.
.Лосев А.А. Детская хирургия: Учебное пособие. — М., 2009.
.Минушкин О.Н. Хронический панкреатит у детей // Терапевтический архив, 2001. № 1. С. 62-65.
.Охлобыстин А.В. Современная тактика лечения хронического панкреатита у детей Consilium medicum, 2002. № 6. (https://www.consilium-medicum.com/)
.Справочник по хирургии //под ред. С. Шварца, Дж. Шатерса, Ф. Спенсера. — СПб, «Питер», 1999. С. 630-637.
Источник
