Панкреатит у детей этиология патогенез
-воспалительное
заболевание поджелудочной железы(ПЖ).
Этиология:
-неправильное
питание; некоторые лекартсва; употребление
продуктов с раздражающим действием
(чипсы, кола, фастфуд); врожденные
нарушения (аномалии развития протоков
ПЖ, желчевыделительной системы,
невосприимчивость к молоку); травмы
живота; муковисцидоз и тд
Клиника
(чем младше, тем менее выражены симптомы):
1.Острый
панкреатит
—
боль
– у детей старшего возраста боль
возникает в верхней половине живота
или же разлита по всему животу, отдает
в спину. Дети младшего возраста чувствуют
боль по всему животу или вокруг пупка.
Новорожденные дети и груднички выражают
боль плачем и беспокойством; тошнота и
многократная рвота; повышение температуры
тела – как правило, не выше 37°С;
многократный понос; сухость во рту,
белый налет на языке; раздражительность,
плаксивость, отказ от игр и т.д.
2.Хронический
пакреатит (вне обострений не проявляется)
—
боль –
у
детей младшего возраста разлита по
всему животу или вокруг пупка, у детей
старшего возраста возникает в верхней
части живота и отдает в спину. Боль
обычно возникает после грубого нарушения
диеты или после падения; снижение
аппетита, потеря массы тела, тошнота,
рвота, хронический понос или хронический
запор; аллергические высыпания на коже;
утомляемость, сонливость, плаксивость,
отказ от игр.
3.Реактивный
панкреатит (схож с острым)
Диагностика:
-острого
панкреатита: биохимический анализ
(повышение уровня пищеварительных
ферментов поджелудочной железы: амилаза,
липаза, эластаза-1 и др); УЗИ органов
брюшной полости (увеличение размеров
поджелудочной
железы из-за отека)
-хронического
панкреатита: биохимический анализ крови
(повышается количество ферментов
поджелудочной железы (а именно, амилазы,
липазы, трипсина и др.)); УЗИ органов
брюшной полости (плотные участки
поджелудочной железы, замещенные
соединительной тканью); анализ кала
(повышенное количества жира (стеаторея),
непереваренного крахмала, белковых
волокон).
Лечение:
Ребенка
с острым панкреатитом (или обострением
хронического панкреатита), как правило,
немедленно госпитализируют; лечение
консервативно. Основными принципами
лечения панкреатитов у детей являются:
обеспечение «покоя»
поджелудочной
железе (с помощью диеты и некоторых
лекарств), устранение причин развития
панкреатита, а также симптоматическое
лечение, направленное на устранение
боли, рвоты и т.д. Диета при остром и
хроническом панкреатите у детей.
При
остром панкреатите: в первые несколько
дней обильное питье и
небольшие
количества протертой легкоусвояемой
пищи. Из рациона питания исключают
жирные сорта мяса и рыбы, бульоны,
копчености, консервы, газированные
напитки, крепкий чай, а также капусту,
редис, бобовые. Рекомендуется готовить
ребенку каши, протертые овощи (картофель,
морковь, свеклу), отварное нежирное мясо
(кролик, курица), омлеты, диетический
творог. Кормление осуществляют не менее
6 раз в день маленькими порциями.
Лекарственные
средства (октреотид с соматостатином
(соматостатин тормозит работу поджелудочной
железы, предоставляя ей покой и время
для восстановления); пирензепин (или
другие препараты группы холинолитиков)
– снижает секрецию желудочного сока,
что в свою очередь снижает работу
поджелудочной железы; панкреатин
(Фестал, Мезим) – содержит те вещества,
которые вырабатывает поджелудочная
железа. Наличие этих веществ тормозит
работу поджелудочной железы улучшает
пищеварение и снижает боль; дюспаталин
– снимает спазм (длительное сокращение
мышц), который является одной из причин
боли, а также улучшает отток сока
поджелудочной железы, снижая воспаление
в окружающих тканях; антибиотики,
кортикостероиды, препараты, улучшающие
микроциркуляцию в сосудах поджелудочной
железы.
В
целях профилактики панкреатита у детей
рекомендуется правильное планирование
питания ребенка, своевременное лечение
острых инфекционных заболеваний,
грамотное использование лекарств.
Соседние файлы в предмете Педиатрия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
По-видимому, панкреатит взрослых нередко формируется на основе своевременно не распознанной патологии поджелудочной железы, возникшей в детском возрасте.
Выявление панкреатита у детей нередко вызывает затруднения, поэтому точные сведения о его распространенности среди детей с гастроэнтерологической патологией отсутствуют.
Панкреатитом болеют дети любого возраста, хронические его формы диагностируются чаще у старших школьников. Заболевают одинаково часто мальчики и девочки.
Этиология панкреатита у детей.
Наиболее частыми причинами панкреатита являются следующие:
1) склонность к перееданию с употреблением большого количества экстрактивных веществ и трудноперевариваемой пищи (крепкие бульоны, кофе, шоколад, копченые и жирные продукты);
2) дефицит белков и витаминов в питании;
3) нерациональное употребление соков, свежих овощей и фруктов;
4) перенесенные вирусные и бактериальные инфекции (ОРВИ, эпидемический паротит, энтеровирусные заболевания, вирусный гепатит, сепсис, дизентерия и коли-инфекция, скарлатина и др.);
5) постоянные токсико-инфекционные эндогенные влияния хронических очагов инфекции; 6) тупые травмы брюшной полости;
7) психические травмы;
8) заболевания системы пищеварения, прежде всего гепатобилиарной системы и двенадцатиперстной кишки, и кистофиброз поджелудочной железы;
9) эндокринные заболевания (ожирение, сахарный диабет). Обычно развитие панкреатита вызывается сочетанием нескольких из перечисленных выше факторов.
Патогенез панкреатита у детей.
Выделяют два главных механизма развития панкреатита:
1) нарушение дренажной функции панкреатических протоков с повышением давления в них;
2) первичное поражение ацинозных клеток при нормальном давлении в протоках.
Нарушение дренажа поджелудочной железы и повышение давления в ее протоках возникают от ряда причин, среди которых спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер Одди), дуоденостаз, дуоденопанкрбатический и билиарно-панкреатический рефлюксы, воспаление большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок), заползание аскарид в общий желчный проток и др.
В детском возрасте особое значение придается дискинезиям системы пищеварения, возникающим не только у детей с заболеваниями этой системы, но и у здоровых в связи с морфологической и функциональной незрелостью, а также асинхронностью развития отдельных ее частей.
Повышение давления в панкреатических протоках при рефлюксах может сопровождаться активацией протеоли-тических и липолитических ферментов железы под воздействием кишечной энте-рокиназы и желчи. Возникшие в результате этого аутолитические процессы приводят к развитию или обострению панкреатита.
Повреждение ацинозных клеток поджелудочной железы может возникать в результате действия причин алиментарного характера, при различных интоксикациях, травме, вирусных и бактериальных инфекциях. Электронно-микроскопические наблюдения показали, что высокая активность ацинозных клеток приводит к большим затратам энергетических и структурных белков, в связи с чем повреждаются клеточные ультраструктуры (мембраны, внутриклеточные ферментные комплексы и др.).
Поэтому все причины, вызывающие длительную интенсивную секрецию поджелудочной железы (прежде всего жирная и углеводная пища, недостаток белков и витаминов в ней), могут способствовать повреждению ее внутриклеточных структур, т. е. приводить к развитию панкреатита.
Поврежденные клетки поджелудочной железы выделяют фермент цитокиназу, который активирует переход трипсиногена в трипсин, действующий на межуточную ткань, паренхиму железы и пакреатические островки (островки Лангерганса). При этом повышается проницаемость стенок кровеносных сосудов, отекает межуточная ткань, появляются геморрагии.
В одних случаях патологический процесс ограничивается острым отеком поджелудочной железы, в других — развивается картина острого панкреонекроза. При резко выраженных деструктивных процессах в железе процессы аутолиза усиливаются действием липазы.
Для острого пакреатита у детей более характерно серозное воспаление с небольшими очаговыми деструктивными изменениями или без них, что объясняется анатомо-физиологическими особенностями поджелудочной железы, имеющей хороший дренаж протоков.
В связи с этим стадия острого интерстициального отека относительно быстро регрессирует, а отсутствие рациональной терапии в фазе затихания процесса и дальнейшего противорецидивного лечения приводит к повторным обострениям и формированию хронических форм панкреатита.
Источник
Хронический панкреатит у детей
Определение
Хронический панкреатит — прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся появлением во время обострения признаков острого некрозирующего воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзокринной и эндокринной функции железы.
Код по МКБ-Х
К86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии. К86.1 Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит неустановленной этиологии, инфекционный, рецидивирующий).
Эпидемиология
Доля острого и хронического панкреатита в структуре заболеваний органов пищеварения у детей составляет 5-25%.
Классификация
Существует следующая классификация хронического панкреатита у детей и подростков.
• По этиологии.
— Первичный.
— Вторичный.
• Клинический вариант.
— Рецидивирующий.
— Болевой.
— Латентный.
• Период заболевания.
— Обострение.
— Стихание обострения.
— Ремиссия.
• Тяжесть заболевания.
— Легкая.
— Средняя.
— Тяжелая.
• Тип панкреатической секреции.
— Гиперсекреторный.
— Гипосекреторный.
— Обструктивный.
• Морфологический вариант.
— Отечный.
— Паренхиматозный.
— Кистозный.
• Осложнения: кисты, кальцификаты, СД, плеврит, абсцесс, свищи, кровотечения, тромбофлебит селезеночной вены и другие.
Этиология
Хронический панкреатит — полиэтиологическое заболевание. Алкогольные и токсические панкреатиты у детей, в отличие от взрослых, отмечают редко. В детском возрасте причиной хронического панкреатита обычно бывают инфекционное поражение (эпидемический паротит, иерсиниоз и другие вирусные и бактериальные инфекции) и травма живота (падение на руль велосипеда, избиения). Вторичные хронические панкреатиты у детей обусловлены наличием заболеваний двенадцатиперстной кишки, сопровождаемых выраженными нарушениями ее моторики, аномалий желчного пузыря, хронического холецистита, ЖКБ. Редко панкреатит бывает обусловлен дислипидемией, гиперкальциемией, приемом лекарственных средств (диуретики, сульфаниламиды, тетрациклин, сульфасалазин и другие препараты), аутоиммунными процессами. Описан наследственный панкреатит с аутосомно-доминантным типом наследования с неполной пенетрантностью патологического гена. В 10-30% случаев этиологию заболевания установить не удается (идиопатический хронический панкреатит).
Патогенез
В основе патогенеза хронического панкреатита лежит внутриорганное повышение активности панкреатических ферментов (протеиназ и липазы), приводящее к поражению ткани железы (отек, некроз). Поврежденные участки замещаются жировой и соединительной тканью. Экзокринная функция железы снижается, возникает внешнесекреторная недостаточность. Позже, при вовлечении
в патологический процесс инсулярного аппарата, развивается СД. У детей и подростков при остром и обострении хронического панкреатита из-за наличия мощных ингибиторных систем в поджелудочной железе чаще развивается отек, а не некроз железы. Важную роль в патогенезе заболевания играют факторы, способствующие нарушению оттока панкреатического сока и формированию внутрипротоковой гипертензии. Определенную роль также отводят провоспалительным цитокинам (ИЛ-1, 6, 8, фактор некроза опухоли), дефициту гастроинтестинальных гормонов, дефекту синтеза литостатина (белка, приводящего к преципитации белка и кальция и обструкции мелких протоков железы).
Патоморфология
В начальном периоде возникают очаговые или диффузные изменения воспалительного характера, в протоках обнаруживают белковые конгломераты. Позднее появляются кальцифицированные преципитаты, атрофия ацинарных клеток, фиброз, стенозы протоков железы.
Клиническая картина
Клиническая картина хронического панкреатита весьма разнообразна и зависит от многих причин. Самым характерным проявлением болезни считают стойкий, а иногда и очень интенсивный болевой синдром. Пациенты могут жаловаться на приступообразные или постоянные ноющие боли в верхней половине живота или околопупочной области, усиливающиеся после еды, физической нагрузки или в положении лежа на спине. В положении сидя с наклоном туловища вперед боль уменьшается. Нарушения диеты провоцируют появление болевых ощущений. Возможна иррадиация болей в спину. Опоясывающие боли, часто беспокоящие взрослых пациентов, отмечают только у подростков. «Агрессивный» характер болей бывает связан с нарастанием внутрипротоковой гипертензии, воспалением или разрывом оболочек нервов, иннервирующих поджелудочную железу, развитием перипанкреатического воспаления, вовлечением в патологический процесс ретроперитонеального пространства. При тяжелой форме заболевания болевые приступы ярко выражены, причем их частота и тяжесть увеличивается с возрастом. При этой форме панкреатита часто развиваются осложнения.
Симптомы диспепсии бывают выраженными (отсутствие аппетита, тошнота, сухость во рту, гиперсаливация, частая рвота, не
приносящая облегчения). Характерны различные расстройства стула (поносы, запоры, чередование поносов и запоров). По мере прогрессирования болезни больные чаще жалуются на полифекалию, жирный и зловонный стул, обусловленные внешнесекреторной недостаточностью железы. У 35% детей и подростков в период обострения отмечают значительное похудание. При панкреатите также появляются астеновегетативные симптомы, признаки интоксикации (слабость, повышенная утомляемость, головная боль, эмоциональная лабильность, субфебрилитет).
Осложнения
Осложнения хронического панкреатита у детей развиваются значительно реже, чем у взрослых. В результате аутолиза поджелудочной железы на высоте обострения или при остром панкреатите может сформироваться ложная киста. В этом случае усиливаются боли, иррадиирующие в спину, учащается рвота, повышается температура тела. При значительных размерах кисты ее можно прощупать в виде плотного образования. К осложнениям также относят разрыв кисты или ее нагноение, образование свищей, острую кишечную непроходимость, стеноз общего желчного протока и стеноз двенадцатиперстной кишки, образование кальцификатов и др.
Диагностика
Хронический панкреатит диагностируют на основе данных анамнеза (травмы, инфекции и другие нарушения), выявления типичного болевого и диспептического синдромов, результатах лабораторных (воспалительные изменения в анализах крови, эозинофилия, тромбоцитопения, гипохлоремия, гипогликемия или гипергликемия, феномен «уклонения ферментов», стеаторея и другие изменения) и инструментальных исследований.
Стандартный диагностический комплекс включает УЗИ поджелудочной железы, определение активности эластазы-1 в кале, копрологическое исследование, определение активности амилазы и липазы в крови и моче. К дополнительным методам относят секретин-панкреазиминовый тест и ретроградную холангиопанкреатографию.
Физикальное исследование
Объективно отмечают бледность кожных покровов с сероватым оттенком. Могут быть выражены признаки геморрагического синд-
рома (акроцианоз, экхимозы, геморрагичесая сыпь), болезненность в эпигастрии, в зоне Шоффара, в точках Мейо-Робсона и Дежардена, кожная гиперэстезия. При тяжелом обострении хронического панкреатита, а также при остром процессе, выявляют так называемые «панкреатические симптомы» (Кача, «косо идущего тяжа», Менделя, Грюнвальда и др.). Основными признаками умеренного обострения хронического панкреатита считают симптомы Мейо-Робсона, Воскресенского, Гротта, положительный френикус-симптом слева.
Лабораторные исследования
Исследование активности эластазы-1 в кале — высокоспецифичный и чувствительный метод оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы. В норме у детей в возрасте 2 мес и старше активность эластазы-1 в кале равна 200 мкг/г кала. Значение этого показателя от 100 до 200 мкг/г кала считают признаком легкой или среднетяжелой панкреатической недостаточности, а менее 100 мкг/г кала — тяжелой.
Более доступным и широко распространенным методом исследования функций поджелудочной железы служит копрограмма. При хроническом панкреатите рано выявляют стеаторею (нейтральный жир), а позже отмечают креаторею.
Активность панкреатических ферментов в крови и моче определяют неоднократно, поскольку повышение показателей их активности в крови бывает кратковременным (увеличиваются через 2-12 ч от начала обострения и нормализуются через 2-4 сут, причем гиперлипаземия сохраняется дольше гиперамилаземии.) Активность амилазы в моче увеличивается через 6 ч после появления гиперамилаземии. Длительное повышение активности амилазы в моче при нормальной активности данного фермента в крови может свидетельствовать о формировании ложной кисты. Длительную упорную гиперлипаземию обнаруживают при жировом панкреонекрозе. При нормальных показателях активности амилазы и липазы в крови в случае латентного течения болезни нельзя исключить поражения поджелудочной железы. В этом случае проводят провокационные тесты: исследуют активность ферментов в крови до и после стимуляции неостигмина метилсульфатом, глюкозой и другие вещества (в норме наблюдают повышение активности в 1,2-1,5 раза, а при патологии — «плоскую кривую»). Фазу заболевания удается определить с помощью коэффициента ингибитор/трипсин (при обострении повышается активность трипсина в крови и уменьшается содержание его ингибитора).
«Золотым стандартом» оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы служит секретин-панкреазиминовый тест. При хроническом панкреатите в зависимости от стадии и формы поражения железы возможны различные патологические типы дуоденальной секреции: гипосекреторный и гиперсекреторный, обтурационный и протоковый. При длительном течении хронического панкреатита исследуют также внутрисекреторную функцию поджелудочной железы: концентрацию инсулина и глюкагона в крови, «сахарную кривую» и др.
Инструментальные исследования
В период обострения при УЗИ отмечают диффузное или локальное увеличение головки, тела, хвоста поджелудочной железы, размытость контуров и усиление эхогенности. При длительном течении заболевания выявляют неровность контуров, увеличение плотности паренхимы, участки гиперэхогенности, расширение протока поджелудочной железы, кисты, очаги обызвествления, уменьшение железы в объеме. Аналогичные изменения обнаруживают при МРТ, назначаемой в сомнительных случаях.
Одним из самых точных методов диагностики хронического панкреатита считают эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. С помощью этого исследования обнаруживают стеноз протока и его ветвей, неравномерность их расширений («цепь озер»), определяют локализацию обструкции, структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки, изменения желчевыводящих путей. Ретроградную холангиопанкреатографию назначают при наличии строгих показаний: повторные обострения хронического панкреатита с выраженным болевым синдромом, хронический панкреатит на фоне калькулезного холецистита, боли в эпигастрии и мезогастрии после тупой травмы живота, рецидивирующая желтуха неясной этиологии, дуоденостаз, предоперационное обследование больных.
Такие рентгенологические методы, как прицельный снимок брюшной полости в проекции поджелудочной железы, контроль пассажа бария по верхним отделам ЖКТ и дуоденографию в условиях гипотонии в настоящее время для диагностики хронического панкреатита у детей применяют редко, в связи с существенной лучевой нагрузкой. Прямыми признаками панкреатита считают обызвествление ткани поджелудочной железы и конкременты в панкреатических протоках,
а косвенными — увеличение петли разворота двенадцатиперстной кишки, смещение и деформацию желудка увеличенной поджелудочной железой, гипокинетическую дискинезию двенадцатиперстной кишки, недостаточность сфинктера Одди, папиллит, дуоденит, дивертикулы, деформацию внутренних контуров скобы и нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки.
Лечение
Лечение заболеваний поджелудочной железы у детей и подростков проводят по тем же принципам, что и у взрослых больных с обязательным учетом клинико-морфологической формы заболевания. Необходимо устранить провоцирующие факторы болезни, сопутствующую патологию ЖКТ, купировать болевой синдром, осуществить коррекцию экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы.
При тяжелом обострении заболевания показаны госпитализация в палату интенсивной терапии, контроль гемодинамики, водноэлектролитного баланса, биохимических и других лабораторных показателей.
Немедикаментозное лечение
Благодаря диетотерапии достигают функционального покоя поджелудочной железы, а также обеспечивают организм питательными веществами и энергией. При тяжелом обострении на 2-3 сут назначают голодную диету с обильным щелочным питьем на фоне регулярного отсасывания желудочного сока через назогастральный зонд. Парентерально вводят растворы электролитов, смеси аминокислот и жировые эмульсии (соевых бобов масло + триглицериды и другие препараты) для связывания активной липазы и поддержания концентрации жирных кислот в крови. Затем переходят на парентеральное питание смесями на основе гидролизатов белка, которые вводят интрадуоденально. По мере стихания симптомов заболевания осторожно переходят на прием пищи внутрь (протертый стол ? 5п), а через месяц назначают непротертый вариант диеты ? 5п.
Медикаментозное лечение
Для купирования болевого синдрома используют холинолитики (метоциния йодид, платифиллин), спазмолитики (дротаверин, папаверин), анальгетики (метамизол натрия, дицикловерин) и регу-
ляторные пептиды (препараты соматостатина, даларгин*, глюкагон), обладающие не только анальгетическими, но и антисекреторными свойствами в отношении желудочной и панкреатической секреции. Для подавления желудочной секреции применяют также ингибиторы протонного насоса (омепразол) и блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин). Проводят также нейтрализацию кислого желудочного содержимого антацидами (алгелдрат + магния гидроксид, алюминия фосфат и др.). У детей в остром периоде, на фоне выраженной ферментемии, положительный эффект получен при применении антиферментных препаратов — ингибиторов протеолиза (апротинин). Нормализации моторной функции двенадцатиперстной кишки достигают путем назначения прокинетических препаратов (домперидон). При угрозе развития осложнений показана антибактериальная терапия (гентамицин).
Заместительную ферментную терапию подбирают индивидуально. Предпочтительнее применять лекарственные средства в микросферах (панкреатин). В остром периоде не рекомендованы комплексные ферментные препараты, содержащие желчь и/или гемицеллюлозу. Прием ферментных препаратов может быть длительным, и контроль данного лечения осуществляют с учетом клинических и лабораторных данных.
Диспансеризация
Показаны систематическое этапное наблюдение за пациентами (группа Д-III), осмотр педиатра 1 раз в 3 мес. Необходимо проводить диетологическое воспитание ребенка и его родителей, формировать традиции лечебного питания в семье.
Источник
