Панкреатит современные подходы к лечению

№ 9 (139) ноябрь, 2015

р т ж 13

[ Консилиум]

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ ♦ ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ

Л.П. ФАИЗОВА, профессор, д. м. н., Член Российской гастроэнтерологической ассоциации и профильной комиссии МЗ РФ по специальности «Гастроэнтерология», кафедра терапии и общей врачебной практики с курсом гериатрии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», г. Уфа

Современные подходы к терапии хронического панкреатита

Несмотря на значимый прогресс современной медицины, проблема хронического панкреатита остается одной из самых сложных в гастроэнтерологии в связи с трудностью диагностики и недостаточной эффективностью существующих методов лечения.

В настоящее время отмечается увеличение заболеваемости хроническим панкреатитом в 2-3 раза за последние 10 лет во всем мире, в том числе и в России. Занимая важное место в общей структуре заболеваний органов пищеварения, хронический панкреатит служит частой причиной развития нетрудоспособности и нередко приводит к летальным исходам, что представляет негативную медицинскую и социальную ситуацию.

Проблема хронического панкреатита находится в центре внимания научных исследователей и врачей практического здравоохранения. Ей посвящены многочисленные дискуссии на научно-практических конференциях, симпозиумах, конгрессах, интернет-сессиях при участии российских и зарубежных ученых. В октябре 2015 года в г. Москве прошла 90-я Юбилейная Международная Осенняя Сессия Национальной Школы гастроэнтерологов и гепатологов

Российской Гастроэнтерологической Ассоциации. В программе Сессии были освещены наиболее актуальные вопросы современной российской гастроэнтерологии, в том числе затронута наиважнейшая в наши дни для страны проблема преждевременной смертности населения от заболеваний желудочно-кишечного тракта и, в первую очередь, от алкогольной болезни и онкологических заболеваний. Большое количество докладов было по диагностике и лечению хронического панкреатита. Особое внимание было уделено решению клинических, практических задач на основе новейших научных достижений. Дискуссии в президиуме, клинические презентации и разборы на примерах конкретных больных с хроническим панкреатитом основывались на Рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014). Данные рекомендации являются основным руководством для врачей по диагностике и лечению хронического панкреатита.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ

Хронический панкреатит — полиэ-тиологичное воспалительное заболевание поджелудочной железы, прояв-

ляющееся стойкими необратимыми очаговыми, сегментарными или диффузными повреждениями её паренхимы, которые клинически проявляются абдоминальной болью и/или прогрессирующим снижением функции органа.

Алкоголь является основной причиной развития хронического панкреатита. Такой токсический фактор, как курение существенно потенцирует действие алкоголя, повышая риск развития, а также прогрессирования заболевания. В развитии хронического панкреатита имеют значение наследственные факторы. Мутации гена катионического трипсиногена

И РйММ

№ 9 (139) ноябрь, 2015

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

КОНСИЛИУМ. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

приводят к развитию наследственного панкреатита. У пациентов с идиопати-ческим ХП выявлены мутации гена регулятора трансмембранной проводимости муковисцидоза (CFTR) и ингибитора трипсина или

SPINK1). Состояниями, связанными с развитием обструктивного ХП, являются травма, наличие конкрементов, ложные кисты и опухоли. Иммунологические факторы участвуют в развитии аутоиммунного хронического панкреатита. Он может возникать изолированно или в сочетании с синдромом Шегрена, воспалительными заболеваниями кишечника и многими другими аутоиммунными заболеваниями. К доказанным причинам развития хронического панкреатита относятся хроническая почечная недостаточность и гиперпаратиреоз, ишеми-ческое поражение при атеросклерозе мезентериальных сосудов, тогда как точная роль лекарственных средств и токсических веществ остается не доказанной.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА Наиболее удачной для практического здравоохранения является классификация хронического панкреатита В.Т. Ивашкина. Согласно этой классификации, по этиологии выделяют: билиарнозависимый, алкогольный, дисметаболический, инфекционный, лекарственный, аутоиммунный, идио-патический. По клиническим проявлениям: болевой, диспепсический, соче-танный, латентный. По морфологическим признакам: интерстиционально-отечный, паренхиматозный, фиброз-но-склеротический, гиперпластический, кистозный. По характеру клинического течения: редко рецидивирующий, часто рецидивирующий, с постоянно присутствующей симптоматикой. Осложнения: нарушение оттока желчи, портальная гипертензия, эндокринные нарушения: панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния, воспалительные изменения, абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, пневмония, экссудативный плеврит, паранефрит.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ

Несмотря на многообразие симптомов хронического панкреатита абдоминальная боль находится в центре внимания врача и пациента. Боль в животе — основной симптом хронического панкреатита. Обычно боль локализуется в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливаясь после приема пищи и уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед. Наблюдается у 80-90% пациентов, в 10-20% случаев отмечается «безболевой панкреатит». Приступы боли могут рецидивировать (тип А: непродолжительные приступы в течение до 10 дней на фоне длительных безболевых периодов, чаще вызвана воспалением ткани поджелудочной железы), иногда возможны постоянные боли (тип В: более тяжелые и продолжительные эпизоды с безболевыми периодами длительностью 1-2 мес., чаще наблюдаются при алкогольном ХП). Возникновение интенсивных болей в животе при хроническом панкреатите связывают с сочетанным действием различных механизмов. Наиболее важным из них считают развитие внутрипротоковой гипертензии в результате формирования белковых пробок, камней, стриктур, что ведет к повышению давления в паренхиме поджелудочной железы. Другой механизм возникновения интрапанкреа-тической гипертензии это стенози-рование сфинктера Одди.

Недостаточность внешнесекретор-ной функции ПЖ, проявляющаяся клинически, возникает только при снижении функциональной активности железы более чем на 90%. Клиническими проявлениями нарушения всасывания жиров являются стеа-торея и метеоризм, потеря массы тела. У больных алкогольным панкреатитом признаки мальдигестии возникают в среднем через 10 лет после появления первых клинических симптомов. Также может встречаться мальаб-сорбция жирорастворимых витаминов и витамина В12, но клинически гиповитаминозы проявляются редко.

У 70% пациентов с ХП со временем нарушается толерантность к глюкозе. Вероятность возникновения эндокринной недостаточности начинает постепенно повышаться спустя 10 лет после начала заболевания.

Хронический панкреатит имеет определенную этапность развития. Начальный этап — дебют заболевания, который может продолжаться до 5-10 лет. Этот этап характеризуется выраженным болевым абдоминальным синдромом, тогда как диспептические расстройства могут быть не столь выражеными. В последующем формируется развернутая стадия заболевания — болевой абдоминальный синдром ослабевает и на первый план выступают симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. В то же время атаки острого панкреатита возможны на любом этапе заболевания. Установление стадии хронического панкреатита признается достаточно важным, поскольку стадия болезни может определять выбор лечебной тактики и влиять на прогноз.

ТЕРАПИЯ

Консервативное лечение пациентов с хроническим панкреатитом направлено на купирование симптомов и предотвращение развития осложнений, при этом основными направлениями терапии являются:

1. прекращение приема алкоголя и отказ от курения,

2. определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности,

3. лечение недостаточности внеш-несекреторной функции ПЖ,

4. выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранних стадиях до развития осложнений,

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5. нутритивная поддержка,

6. скрининг аденокарциномы ПЖ, особенно при наследственном (семейном) панкреатите, отягощенном наследственном анамнезе по раку железы, длительном анамнезе доказанного ХП, возрасте старше 60 лет.

При обострении хронического панкреатита лечение начинают с проведения традиционных мероприятий по

[КОНСИЛИУМ. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ]

№ 9 (139) ноябрь, 2015

15

обеспечению физиологического покоя поджелудочной железы. Назначается голодная диета на 3-5 дней с последующим переводом пациента на энтеральное питание. В дальнейшем рекомендуется дробный прием пищи -небольшими порциями 5-6 раз в сутки. Желательно высокое содержание в ней белка и углеводов, если это не усиливает боль и диспепсические симптомы. Степень ограничения жиров при экзокринной панкреатической недостаточности зависит от тяжести стеатореи, в большинстве случаев жиры не ограничиваются, особенно нерафинированные растительные. Купирование стеатореи достигается не за счет ограничения приема жира (что необходимо для нормального всасывания жирорастворимых витаминов), а посредством назначения ферментной заместительной терапии в адекватной дозе. Ориентировочные рекомендации для больных с тяжелой экзокринной недостаточностью железы включают ежедневную диету с энергетической ценностью 2 500-3 000 ккал, потребление 1,0-1,5 г/кг/сутки белков. Сложные углеводы и пищевые волокна могут быть полезными для замедления развития сахарного диабета, профилактики синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

С целью купирования боли показано введение спазмолитических препаратов. Обычно используют сочетание мио-тропных препаратов с холинолитическими. Спазмолитики и холиноблокаторы нормализуют отток желчи и секрета поджелудочной железы, купируют спазм кишечника и являются важным дополнительным компонентом терапии. При интенсивной боли показано периодическое или курсовое назначение ненаркотических анальгетиков, например парацетамола 1 000 мг 3 раза в день, при неэффективности следует отдавать предпочтение трамадолу (800 мг/сут.). Длительность постоянной терапии парацетамолом — не более 3 мес. с контролем состояния больного, биохимических показателей крови. Трициклические антидепрессанты уменьшают проявления сопутствующей депрессии и потенцируют эффект анальгетиков. Эффективное лечение хронического панкреатита предусматривает длительное снижение кислотности желудочного сока. На фоне приема ингибиторов протонной помпы существенно уменьшается выраженность болей в животе. Введение ингибиторов протонной помпы в схему комплексного лечения хронического панкреатита приводит к уменьшению интенсивности или купированию абдоминальной боли, что позволяет отменить анальгетические препараты в более ранние сроки. Интенсивность болей могут уменьшить ферменты поджелудочной железы в высоких дозах. При попадании этих ферментов в тонкую кишку за счет различных механизмов отрицательной обратной связи снижаются секреция поджелудочной железы, внутрипротоковое давление и интенсивность боли. Таблетированные формы препаратов панкреатина при обострении хронического панкреатита для купирования болевого синдрома имеют преимущества, поскольку они активируются в проксимальном отделе две-

■.XXX XX-л л ллл л л л л

ДО 1ШМ

№ 9 (139) ноябрь, 2015

[КОНСИЛИУМ. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ)

вАУ/БСОЛ! 1л§

действие

Контролирует симптомы ГЗР& в видв ионотерапии иян в кпнйинзцни с ИПП*

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

^ин^и^аи.! № ■. -иг1 шгяш.а.1 Л1М

надцатиперстной кишки. Дозировки зависят от выраженности боли от 30 000 до 60 000 ЕД липазы в сутки. Длительность приема составляет 10-14 дней, в дальнейшем возможен прием ферментных препаратов по необходимости. Следует установить причину хронической боли для исключения патологии, требующей эндоскопического и/или хирургического вмешательства.

Клинически значимая внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы возникает только при снижении её функциональной активности более чем на 90%. Экзокринная недостаточность всегда требует пожизненного лечения ферментными препаратами. Адекватное и своевременное лечение позволяет избежать развития серьезных осложнений и снизить смертность на фоне нарушения питания. Заместительная терапия панкреатическими ферментами улучшает переваривание и всасывание жиров у пациентов с хроническим панкреатитом и недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы нормализует нутритивный статус, предотвращает развитие остеопороза, обусловленного мальабсорбцией витамина D, улучшает качество жизни пациентов. Микротаблетки и минимикросферы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, значительно эффективнее таблетированных препаратов при лечении стеатореи. Эффективность заместительной ферментной терапии более высока при назначении ферментов во время или сразу после еды. Назначение в среднем 25-40 тыс. ЕД липазы на основной прием пищи и 10-25 тыс. ЕД липазы на перекус приводит к нормализации всасывания жиров, значительному повышению массы тела, нормализации уровня ретинол-связывающего белка и преальбумина у большинства пациентов с ХП. Пациентам с сохраняющимися симптомами несмотря на прием начальных доз современных ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой (25-40 тыс. ЕД липазы на основной прием пищи и 10-25 тыс. ЕД — на промежуточный), следует удвоить дозы микротаблеток или мини-микросфер панкреатина либо назначать средства, подавляющие кислотную продукцию желудка для улучшения эмульгации жира. Предпочтительными препаратами являются ингибиторы протонной помпы в стандартных дозах. Угнетение желудочной секреции помогает пациентам с недостаточным ответом на монотерапию ферментными препаратами. Результаты лечения могут определяться по прибавке массы тела и снижению выраженности симптомов.

При развитии панкреатогенного сахарного диабета назначается диета, которая соответствует таковой при сахарном диабете 1-го типа за исключением необходимости коррекции мальабсорбции, дефицита витаминов и микроэлементов. Назначение дробного питания обеспечивает профилактику гипогликемии. Большинству пациентов с панкреатогенным сахарным диабетом и неэффективностью соответствующей диеты требуется назначение инсулина.

J к