Панкреатит с кистой и кровотечением

Главная
Гастроэнтерология

Кисты поджелудочной железы и печени и желудочно-кишечные кровотечения

Одной из редких причин острых желудочно-кишечных кровотечений являются кисты поджелудочной железы и печени.

Кисты поджелудочной железы, развивающиеся вследствие острого панкреатита или травмы поджелудочной железы, осложняются желудочно-кишечным кровотечением с частотой от 0,04 % [272] до 7,5 % [330]. Мы на 229 больных ложными кистами поджелудочной железы в 7 (3 %) случаях наблюдали желудочно-кишечное кровотечение [133]. Впервые в отечественной литературе о кровотечении из кисты поджелудочной железы в желудок сообщили А. Н. Бакулев и В. В. Виноградов [1952].

Следует различать два вида желудочно-кишечных кровотечений, осложняющих кисту поджелудочной железы. В одних случаях у больного с панкреатической кистой в желудке или двенадцатиперстной кишке образуются острые язвы, осложняющиеся кровотечением. Среди наших 7 больных таких было 5. В других случаях аррозионное кровотечение в просвет кисты осложняется прорывом в желудок или двенадцатиперстную кишку [211,303]. Мы наблюдали 2 таких больных. Более редкой причиной острого желудочно-кишечного кровотечения являются кисты печени.

Диагностика кист поджелудочной железы и печени, осложненных кровотечением в желудочно-кишечный тракт, когда позволяет состояние больного, в настоящее время хорошо разработана. Одно только рентгенологическое исследование позволяет часто заподозрить или даже установить диагноз. Контрастируя желудочно-кишечный тракт, можно увидеть характерные смещения желудка, двенадцатиперстной, поперечной ободочной и петель тонкой кишки. По деформации кон-трастированных желчных протоков можно судить об объемном процессе в печени. Следует еще учесть, что при образовании сообщения между желудочно-кишечным трактом и кистой в ней рентгенологически определяются уровень жидкости и контур кисты.

Наиболее информативные данные можно получить при селективной ангиографии, УЗИ (рис. 8), компьютерной томографии и гастродуоденоскопии. С. А. Шалимов и соавт. [289] указывают на особую трудность распознавания кровотечения из главного протока поджелудочной железы, когда кровоточащая киста прорывается в его просвет. Авторы приводят описание 6 таких наблюдений. Этих больных иногда из-за неясности источника кровотечения оперируют по несколько раз.

Однако диагностика желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных кистой поджелудочной железы или печени, часто зависит не от методов исследования, а от очередности их применения или неприменения в неотложной ситуации, да еще в ночное время суток. Дело в том, что при остром желудочно-кишечном кровотечении диагностику часто начинают с гастродуоденоскопии, особенно в случаях, когда в эпигастральной области не пальпируется опухолевидное образование или пальпация не производилась. Если эндоскопист обнаруживает в желудке или двенадцатиперстной кишке источник активного кровотечения, а он и при кистах поджелудочной железы или печени выглядит в виде очага изъязвления слизистой оболочки, то диагностика нередко на этом заканчивается, и обсуждается вопрос хирургической тактики. Именно в таких ситуациях допускаются ошибки. Приводим одно их наших наблюдений.

Больной И. В. 44 лет, поступил 25.12.92 г. с диагнозом кровотечение из варикозных вен пищевода. Жалобы на обильную, полным ртом рвоту алой кровью, общую слабость, обмороки. Случилось это 25.12.92 г. в 6.30. Состояние тяжелое: бледен, пульс 92 уд. в 1 мин, АД 120/40 мм рт. ст. Живот и все другие данные осмотра без особенностей, кроме дегтеобразного кала в прямой кишке. При срочной ФГДС установлено: в желудке много свежей крови. В субкардиальном отделе на задней стенке имеется рыхлый сгусток крови. В деталях осмотреть желудок не удалось. Заключение: хроническая язва желудка (рак?), кровотечение в ходу.

Больной срочно оперирован. Лапаротомия, желудок заполнен кровью. При ревизии органов брюшной полости определяется опухолевидное образование, тесно связанное с дном и задней стенкой кардиального отдела желудка и хвостом поджелудочной железы. Вскрыт малый сальник. Инфильтративный процесс, по-видимому, исходит из хвоста поджелудочной железы, его размер 10×8 см, гастротомия. Из желудка удалено около 800 мл свежей крови со сгустками, продолжается профузное кровотечение. В 1 см от кардиального жома на задней стенке желудка обнаружен кровоточащий сосуд, который прошит. Биопсия слизистой оболочки из участка изъязвления рака не обнаружила. Операция завершена при содержании гемоглобина в крови 52 г/л.

До 13.01.93 г. состояние больного оставалось удовлетворительным, но каким-либо дополнительным методам исследования он не подвергался, и это, как потом окажется, было нашей ошибкой.

13.01.93 г. возникло повторное массивное желудочное кровотечение. При гастроскопии и во время повторной операции обнаружены кровоточащие эрозии и трещины слизистой оболочки желудка, которые прошиты. Вмешательство дополнено стволовой поддиафраг-мальной ваготомией и пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу.

Через 2 нед после второй операции (27.01.93 г.) кровотечение возобновилось. Во время третьей по счету операции была установлена причина кровотечения — киста поджелудочной железы размером не более 4-5 см, аррозия селезеночной артерии и прорыв кисты в желудок.

Из-за крайне тяжелого состояния больного и резко выраженного спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости от радикального вмешательства были вынуждены отказаться.

Место прорыва кисты в желудок с захватом в шов селезеночной артерии прошито лавсановыми лигатурами. Кровотечение остановлено.

В последующем под угрозой рецидива кровотечения и при стабильном состоянии больного он оперирован в очередной раз. Из-за мощных сращений отделить кисту от кардиального отдела желудка не представилось возможным. Была выполнена гастрэктомия, резекция тела и хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой. На 5-е сутки после операции наступила несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза, осложнившаяся перитонитом и полиорганной недостаточностью, и 3.02.93 г. наступила смерть.

Вскрытие и исследование препарата подтвердили наличие кисты хвоста поджелудочной железы размером 4 см с аррозией селезеночной артерии и прорывом кисты в желудок.

Приведенная история болезни свидетельствует не только о трудностях диагностики желудочно-кишечных кровотечений на почве кист поджелудочной железы, но и об ошибках, допущенных при обследовании и лечении больного в специализированном лечебном учреждении. Как говорится, комментарии в данном случае излишни.

Хирургическая тактика при кистах поджелудочной железы и печени, осложненных желудочно-кишечным кровотечением, в указанных двух группах больных неодинаковая.

В случаях кровотечения из острых язв, осложняющих кистозное поражение поджелудочной железы или печени, из 5 наших больных оперированы 3, им выполнена гастро- или дуоденотомия, прошивание кровоточащих язв, перевязка левой и правой желудочных артерий, кисты в связи с «незрелостью» капсулы дренированы наружу двухпросветной трубкой. Больные хорошо перенесли операцию. Отдаленное наблюдение за больными показало, что у одного больного в течение 3 мес функционировал наружный свищ, который самостоятельно закрылся. Ни у одного из 3 больных киста не определяется, но все они страдают хроническим рецидивирующим панкреатитом.

Двое больных из указанных 5 отказались от операции, и у них кровотечение из острых язв было остановлено через эндоскоп с помощью капрофера. В дальнейшем у одного больного киста самопроизвольно вскрылась в желудок, и больной поправился. У второй больной через 6 мес наступил рецидив массивного кровотечения с прорывом кисты в желудок. Больная поступила в состоянии геморрагического шока, из которого вывести ее не удалось. Эти последние два наблюдения свидетельствуют о целесообразности хирургического лечения, в том числе и больного, у которого наступило самопроизвольное излечение, так как и в этом случае могли развиться непоправимые осложнения.

Что касается 2 больных с массивным желудочным кровотечением из кисты поджелудочной железы, прорвавшейся в желудок, то судьба одного из них была уже описана.

У другого больного были допущены диагностические и лечебные ошибки. Он поступил с клинической картиной профузного желудочного кровотечения. При эндоскопическом исследовании, которое проводил эндоскопист-профессор, гипертрофированные складки слизистой оболочки желудка были приняты за варикозные вены кардиопищеводной зоны. Консервативными методами кровотечение остановить не удалось, больной оперирован. На операции из-за тяжести состояния больного хирург ограничился прошиванием участка слизистой оболочки желудка; тщательная ревизия органов брюшной полости не производилась. В последующем больной еще дважды оперирован по поводу рецидива желудочного кровотечения, диагноз не был поставлен, и он погиб. На секции обнаружена киста поджелудочной железы размером 2×3 см с аррозией селезеночной артерии и прорывом в желудок.

Нет сомнения в том, что радикальный метод лечения гастродуоденальных кровотечений из кист поджелудочной железы, прорвавшихся в полый орган,- это иссечение кисты или резекция поджелудочной железы вместе с кистой. Однако, по нашим данным, на 172 осложненных панкреатических кист такие вмешательства нам удалось осуществить у 10 больных, что составляет 5,8 %. Мы, как и другие хирурги [268], давно отказались от операции марсупиализации.

Что касается кист печени, то в течение многих лет после остановки желудочного кровотечения мы с успехом применяем дренирование кисты с помощью активного промывания по Н. Н. Каншину, используя для этого двухканальный дренаж.

После лапаротомии киста печени вскрывается на протяжении 4-5 см, удаляется ее содержимое (в том числе хитиновая оболочка при эхинококковой кисте), в полость кисты вводится конец дренажа, отверстие в стенке кисты зашивается до дренажной трубки, которая фиксируется лавсановой лигатурой к стенке кисты. Второй конец дренажа через отдельный прокол брюшной стенки выводится наружу, рана зашивается. В послеоперационном периоде налаживается непрерывное промывание полости кисты антисептическим раствором. Полость кисты в короткий срок облитерируется. Все наши 5 больных выздоровели без рецидива заболевания.

Существует мнение, что кисты печени, располагающиеся в толще паренхимы, при таком лечении не облитерируются [206], что не соответствует действительности. Однако справедливо согласиться с теми авторами, которые открытым, в том числе лапароскопическим, методом часть капсулы, выступающей над поверхностью печени, иссекают, остатки ее ушивают и остаточную полость дренируют [352, 367]. Для предотвращения рецидива кисты рекомендуется ее полость тампонировать прядью сальника [7,353].

В том случае, если киста эхинококковая, с целью предупреждения рецидива заболевания полость кисты заполняется в послеоперационном периоде 30 % раствором натрия хлорида [311] или обрабатывается глицерином, который оказывает губительное действие на все виды зародышевых элементов паразита [165,169].

При хирургическом лечении кист поджелудочной железы и печени без их удаления иногда через 2-3 нед после операции на фоне благополучного течения неожиданно повышается температура тела гектического характера. При тщательном наблюдении за больными не удается установить причину такой температурной реакции. Применение антибиотиков в этих случаях не дает обычно положительного результата. Но достаточно таким больным ввести преднизолон в дозе 90 мг в сутки в течение не более 4 сут, как температура нормализуется. Во всех случаях, когда мы так поступали, неизменно получали хороший эффект, который, как можно предположить, реализуется через функцию надпочечников. Изложенный метод лечения осложненных кист поджелудочной железы и печени прост, менее всего опасен и эффективен.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Кисты поджелудочной железы и печени и желудочно-кишечные кровотечения и другие материалы по гастроэнтерологии.

Общие сведения

Киста поджелудочной железы – патология, распространенность которой в последние годы увеличилась в несколько раз, причем страдают преимущественно лица молодого возраста. Гастроэнтерологи причину этого видят в росте заболеваемости острыми и хроническими панкреатитами различной этиологии (алкогольной, билиарной, травматической). Киста поджелудочной железы является наиболее распространенным осложнением хронического панкреатита (до 80% случаев). Сложность данной патологии заключается в отсутствии единого представления о том, какие именно образования следует относить к панкреатическим кистам, общей классификации, отражающей этиологию и патогенез, а также стандартов оказания медицинской помощи.

Некоторые авторы к кистам поджелудочной железы относят образования, имеющие ограниченные стенки и заполненные панкреатическим соком, другие специалисты считают, что содержимым кисты может быть также некротизированная паренхима органа, кровь, воспалительный экссудат или гной. В любом случае, мнения сходятся в том, что для формирования кисты поджелудочной железы непременно должны быть следующие условия: повреждение паренхимы органа, затруднение оттока панкреатического секрета, а также локальное нарушение микроциркуляции.

Киста поджелудочной железы

Причины кисты поджелудочной железы

Наиболее частая причина развития кист поджелудочной железы – панкреатиты. Острое воспаление поджелудочной железы осложняется развитием кист в 5-20% случаев, при этом полость обычно формируется на третьей – четвертой неделе заболевания. При хроническом панкреатите постнекротические кисты поджелудочной железы образуются в 40-75% случаев. Чаще всего основным этиологическим фактором является алкогольная болезнь. Реже кисты образуются после травм поджелудочной железы, а также вследствие желчнокаменной болезни с нарушением оттока панкреатического сока, обструктивного хронического панкреатита с нарушением оттока по вирсунгову протоку, опухолей большого дуоденального соска, рубцового стеноза сфинктера Одди.

Формирование кисты поджелудочной железы при панкреатите происходит следующим образом. Повреждение ткани органа сопровождается локальным скоплением нейтрофилов и лимфоцитов, деструктивными процессами и воспалением. При этом область повреждения отграничена от окружающей паренхимы. В ней происходит разрастание соединительной ткани, формируются грануляции; тканевые элементы внутри очага постепенно разрушаются иммунными клетками, и на этом месте остается полость. Если киста поджелудочной железы сообщается с протоковой системой органа, в ней накапливается панкреатический сок, также возможно скопление тканевых некротических элементов, воспалительного экссудата, а при повреждении сосудов – крови.

При нарушении пассажа по общему панкреатическому протоку формируются кисты поджелудочной железы, имеющие эпителиальную выстилку, внутри которых накапливается панкреатический сок. Ключевым патогенетическим механизмом их образования является внутрипротоковая гипертензия. Доказано, что внутри полости кисты давление может в три раза превышать нормальные показатели внутри протоков.

Классификация кист поджелудочной железы

Условно все кисты поджелудочной железы по морфологическим признакам подразделяют на два типа: сформированные вследствие воспалительного процесса и не имеющие эпителиальной выстилки (некоторые авторы называют такие образования псевдокистами, другие не выделяют в отдельную группу) и образованные при обструкции протоков и имеющие эпителий (ретенционные).

Для характеристики кист поджелудочной железы, образовавшихся как осложнение острого панкреатита, наиболее часто используется Атлантская классификация, согласно которой выделяют острые, подострые жидкостные образования и абсцесс поджелудочной железы. Остро развившиеся образования не имеют окончательно сформированных собственных стенок, в их роли могут выступать как паренхима железы, так и протоки, парапанкреатическая клетчатка, даже стенки соседних органов. Хронические кисты поджелудочной железы характеризуются уже сформировавшимися из фиброзной и грануляционной ткани стенками. Абсцесс – это заполненная гноем полость, образовавшаяся при панкреонекрозе или нагноении кисты.

В зависимости от локализации различают кисты головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Выделяют также неосложненные и осложненные (перфорацией, нагноением, свищами, кровотечением, перитонитом, малигнизацией) панкреатические кисты.

Симптомы кисты поджелудочной железы

Клиническая картина при наличии кисты поджелудочной железы может существенно отличаться в зависимости от размера, расположения образования, причины его формирования. Довольно часто панкреатические кисты не вызывают симптоматики: полости диаметром до 5 сантиметров не сдавливают соседние органы, нервные сплетения, поэтому пациенты не испытывают дискомфорта. При крупных кистах основным признаком является болевой синдром. Характерный симптом — «светлый промежуток» (временное улучшение клинической картины после острого панкреатита или травмы).

Наиболее интенсивная боль наблюдается в период формирования псевдокисты при остром панкреатите или обострении хронического, поскольку имеют место выраженные деструктивные явления. Со временем интенсивность болевого синдрома снижается, боль становится тупой, может остаться только ощущение дискомфорта, которое в сочетании с анамнестическими данными (перенесенная травма или панкреатит) позволяет заподозрить заболевание. Иногда на фоне такой скудной симптоматики развиваются болевые приступы, причиной которых является внутрипротоковая гипертензия. Резкая выраженная боль может свидетельствовать также о разрыве кисты, постепенное усиление боли на фоне повышения температуры тела и явлений интоксикации – о ее нагноении.

Существенно отличаются симптомы кисты поджелудочной железы, если она сдавливает солнечное сплетение. При этом пациенты испытывают постоянную выраженную жгучую боль, иррадиирующую в спину, которая может усиливаться даже от сдавления одеждой. Состояние облегчается в коленно-локтевом положении, боль купируется только наркотическими анальгетиками.

Симптомами кисты поджелудочной железы могут быть и диспепсические явления: тошнота, иногда – рвота (ею может заканчиваться приступ боли), неустойчивость стула. В результате снижения экзокринной функции органа нарушается всасывание в кишечнике питательных веществ, снижается вес.

Для данной патологии характерен синдром сдавления соседних органов: если киста находится в области головки железы — возможна механическая желтуха (иктеричность кожи и склер, кожный зуд); при сдавлении воротной вены развиваются отеки на нижних конечностях; если образование нарушает отток мочи по мочеточникам, характерна задержка мочеиспускания. Редко крупные панкреатические кисты сдавливают просвет кишечника, в таких случаях может развиться неполная кишечная непроходимость.

Диагностика кисты поджелудочной железы

Консультация гастроэнтеролога при подозрении на панкреатическую кисту позволяет выявить характерные жалобы пациента, анамнестические данные. При осмотре живота возможна его асимметрия – выпячивание в области расположения образования. При проведении лабораторных анализов обычно специфических изменений нет, возможен незначительный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, в некоторых случаях – повышение уровня билирубина и активности щелочной фосфатазы. Концентрация ферментов поджелудочной железы зависит не столько от наличия кисты, сколько от стадии панкреатита и степени повреждения железы. Примерно в 5% случаев нарушается эндокринная функция панкреас и развивается вторичный сахарный диабет.

Высокоинформативны инструментальные методы визуализации кисты. УЗИ поджелудочной железы позволяет оценить размеры образования, а также косвенные признаки осложнений: в случае нагноения определяется неравномерность эхосигнала на фоне полости, при малигнизации – неоднородность контуров. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ поджелудочной железы) дают более детальную информацию о размерах, расположении кисты, наличии ее связи с протоками. В качестве вспомогательного метода может применяться сцинтиграфия, при которой киста определяется как «холодная зона» на фоне общей паренхимы органа.

Особое место в диагностике кисты поджелудочной железы отводится эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Данная методика дает детальную информацию о связи кисты с протоками железы, что определяет тактику лечения, однако при проведении обследования существует высокий риск инфицирования. Поэтому в настоящее время ЭРХПГ проводится исключительно при решенном вопросе о хирургическом лечении с целью выбора способа операции.

Лечение кисты поджелудочной железы

Лечение кисты поджелудочной железы хирургическое. Не существует единой тактики ведения пациентов с этим заболеванием, и выбор операции зависит от причин формировании кисты, ее размеров, морфофункциональных изменений ткани органа, а также состояния протоковой системы.

Специалисты в области хирургической гастроэнтерологии выделяют три основных направления тактики при кисте поджелудочной железы: ее удаление, внутреннее и наружное дренирование. Удаление образования производится путем резекции части поджелудочной железы вместе с кистой, при этом объем определяется размерами кисты и состоянием паренхимы органа (может быть выполнена резекция головки железы, дистальная, панкреатодуоденальная резекция).

Внутренние дренирующие вмешательства могут проводиться путем наложения анастомоза между кистой и желудком (цистогастростомия), двенадцатиперстной (цистодуоденостомия) или тонкой кишкой (цистоэнтеростомия). Данные методы считаются наиболее физиологичными: они обеспечивают пассаж панкреатического секрета, устраняют болевой синдром, редко приводят к рецидивам.

Наружное дренирование кисты применяется реже. Такое вмешательство показано при нагноении полости, несформировавшихся кистах, обильной васкуляризации образования, а также тяжелом общем состоянии пациента. Подобные операции являются паллиативными, поскольку существует риск нагноения и рецидивирования кисты, формирования панкреатических свищей, которые очень плохо поддаются консервативному лечению и иногда требуют проведения технически намного более сложных вмешательств. Любой вид дренирующих операций проводится только после подтверждения неопухолевой этиологии образования.

В последнее время все большую распространенность приобретают малоинвазивные дренирующие оперативные вмешательства, которые используются как альтернативное лечение. Однако, несмотря на малую инвазивность и теоретическую перспективность таких методов лечения, очень часто развиваются осложнения в виде формирования наружных панкреатических свищей, сепсиса.

Консервативная терапия при кисте поджелудочной железы определяется основным заболеванием. В случае панкреатита обязательно назначается диета, направленная на максимальное снижение панкреатической секреции. Применяются замещающие препараты, анальгетики, проводится контроль уровня гликемии, при необходимости – ее коррекция.

Прогноз и профилактика кисты поджелудочной железы

Прогноз при кисте поджелудочной железы зависит от причины заболевания, своевременности диагностики и хирургического лечения. Данная патология характеризуется высокой частотой осложнений – от 10 до 52% всех случаев сопровождаются нагноением, перфорацией, образованием свищей, озлокачествлением или внутрибрюшным кровотечением. Даже после хирургического лечения существует риск рецидивирования. Профилактика кист поджелудочной железы заключается в отказе от алкоголя, своевременном адекватном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКБ, панкреатитов), рациональном питании.

Источник