Панкреатит с белковой недостаточностью

Поджелудочная железа в организме человека играет значимую роль. Она вырабатывает около 20 ферментов, которые участвуют в пищеварительных процессах. Поэтому очевидно, что заболевания этого органа приведут к снижению ее внешнесекреторной функции, что вызовет значительные нарушения пищеварения и развитие мальдигестии, мальабсорбции и трофологической недостаточности, в итоге. И своевременная диагностика данных синдромов и раннее начало лечения необходимы для избежания патологических изменений других органов.

Формы белковой недостаточности

Белково-энергетическая недостаточность поджелудочной железы занимает основное место среди проявлений патологии этого органа. Различают три основные формы заболевания: маразм, квашиокор и смешанный вариант.

Маразм – это состояние, которое характеризуется дефицитом энергии, сопровождающееся нехваткой белка. При хроническом панкреатите эта форма патологии возникает в результате того, что пациент находится на диете с исключением либо резким ограничением белковых продуктов. Как правило, это случается при сильном болевом синдроме, когда прием пищи сопровождается усилением боли, либо при неверных диетических рекомендациях. Принято считать, что маразм как нарушение питания является нормальной реакцией адаптации на стресс. Диагностика этой формы происходит путем антропометрических измерений.

Квашиоркор – это результат нарушения адаптивной реакции и нехватка белка внутренних органов. Причиной данной патологии будет развитие мальнутриции, то есть недостаток гормонов внешней секреции, которые вырабатывает поджелудочная железа. роль в пищеварении Причем чаще всегоквашиоркор возникает при алкогольных поражениях органа и сформировавшемся алкогольном хроническом панкреатите, когда патология железы усугубляется нарушением диеты и несоблюдением режима питания (в таких случаях часто наблюдается сочетание квашиоркора и маразма). Диагностируется, как правило, по показателям белкового обмена в биохимическом анализе.

Присмешанной форме белково – энергетической недостаточности наблюдается нехватка как периферических белков, так и висцеральных. Развивается чаще всего при выраженном нарушении внешнесекреторной функции железы в отсутствие полноценной заместительной терапии.

Характеристика форм

Клинические формы недостаточности различаются между собой по совокупности симптомов и лабораторных признаков:

Наличие отечного синдрома характерно для маразма и не характерно для квашиоркора;
Увеличения печени нет при первом, и есть в наличии при втором варианте патологии;
Изменения кожи и волос характерны для обеих форм;
Вторичное поражение органов и систем при первом варианте не бывает, при втором – бывает;
Снижение антропометрических данных характерно для обоих вариантов;
Признаки болезни поджелудочной железы обнаруживаются также и в лабораторных данных:

Маразм характеризуется незначительным снижением концентрации белков, глюкозы и ТТГ в плазме крови, уменьшение гемоглобина и гематокрита в общем анализе крови, повышением в сыворотке концентрации свободных жирных кислот, инсулина, соматостатина и кортизона;
Для квашиоркора характерно увеличение в сыворотке крови соматостатина, резкое повышение уровня свободных жирных кислот, значительно снижены белки, глюкоза плазмы и гемоглобин с гематокритом в общем анализе крови. Уровни ТТГ и кортизона находятся обычно в пределах нормы.

Этапы изучения белково-энергетической недостаточности

Выделяют четыре этапа диагностики: рентгенограмма

Сбор анамнеза и уточнение жалоб пациента. Выясняется промежуток времени, за который произошла потеря массы; как много больной потерял в весе; режим и характер питания до потери; есть ли изменения в привычках; имелись ли нарушения аппетита; были ли ранее эпизоды потери массы тела.
Внешний осмотр и физикальное обследование. На этом этапе происходит измерение антропометрических показателей. Для оценки состояния жировых запасов и белков скелетной мускулатуры используют:

Индекс массы тела – это вес тела, выраженный в килограммах, разделенный на квадрат роста, измеренный в метрах. Используется достаточно широко. Нормальные значения этого показателя находятся в пределах 20-25.9, цифры 19-19.9 говорят о снижении массы тела. Характеристикой гипотрофии будут следующие данные: 1 степень – 17.5-18.8; 2 степень – 15.5-17.4; 3 степень – ниже 15.5
Измерение кожной складки (ее толщины). Исследование проводят в районе бицепса и трицепса, под лопатками, в области гребня подвздошной кости, на бедрах и животе.
Оценку размеров голени, бедра и плеча.
Определение окружности плечевых мышц. Измеряется в сантиметрах и высчитывается как разница между окружностью плеча (в сантиметрах) и измеренной в миллиметрах толщиной кожной складки над трехглавой мышцой, умноженной на индекс 0,314. О недостаточности мышечного белка в организме свидетельствует уменьшение данного показателя у мужчин менее 23 см, у женщин – меньше 21 см.

3. Расчеты. На данном этапе рассчитывают:

Жировую массу тела;
Свободный от жира вес тела;
Общий объем жировой ткани и ее относительное содержание в организме (удельный вес у взрослого человека составляет от 15 до 20%);
Индекс бедра и талии, который высчитывается делением длины окружности талии, измеренной в метрах, на длину бедра, выраженную в метрах. Данный показатель указывает на характер распределения жировых запасов в организме (абдоминальный или глютеофеморальный);
Трохантерный индекс, который высчитывается делением роста больного к длине его ноги. Норма составляет 1.9 – 2.0 , снижение менее 1.9 говорит о недостатке андрогенных гормонов в период полового созревания. Увеличение более 2.0 свидетельствует о наследственном избытке гормонов;
Величину энергетических затрат человека.

4. Оценка нутритивного статуса с клинической точки зрения. Происходит определение класса питания:

Для умеренного нарушения (группа А) характерно снижение массы тела до 10%, отсутствие диспепсических проявлений и наличие диареи количеством до 5 раз в сутки;
Выраженное нарушение нутритивного статуса (класс В) характеризуется уменьшением веса тела на 10-20% от должного, наличием изменения массы в течение последних 12 месяцев, диареей до 10 раз в сутки. Диспепсический синдром проявляется тошнотой.
Класс С (резко выраженные изменения)- редукция массы тела на 20-30%, отмечается снижение веса за последний год, особенно выраженное в течение прошедшего месяца. Характерны также тошнота, рвота и наличие диареи от 10 раз в сутки.

Лабораторная диагностика поджелудочной железы и ее патологии

Оценивают основные показатели, которые позволяют определить уровень недостатка питания. Данные параметры характеризуют неспецифический иммунитет организма человека, так как снижение белка в крови является одним из основных факторов риска, способствующим снижению резистентности к инфекционным заболеваниям. метод исследования

Для легкой степени патологии характерно уменьшение уровня альбумина в сыворотке крови 35-30 г/л, трансферрина 2.0-1.8 г/л, снижение лимфоцитов в общем анализе крови 1800-1500*109/л, размера кожной реакции на антигены до 15-10 мм. Показатель адекватности белкового питания (ПАБП) снижается до 85-80%, коэффициент креатининово-ростового индекса (КРИ) составляет 90-80%.

Средняя степень недостаточности характеризуется следующими показателями: уровень альбумина 30-25 г/л, трансферрина 1.8-1.6 г/л, лимфоциты 1500-900*109/л, размер кожной реакции 10-5 мм, ПАБП 80-70%, КРИ 80-70%.

Для тяжелой степени патологии питания характерны изменения: содержание альбумина сыворотки менее 25 г/л, транферрина менее 1.6 г/л, лимфоциты ниже 900*109/л, кожная реакция меньше 5 мм, ПАБП и КРИ ниже 70%.

Показатель адекватности белкового питания рассчитывают путем деления азота мочевины, измеренного в граммах, на количество общего азота мочи (также в граммах). Делимое умножают на 100%. Нормальная величина данного параметра составляет 85-90% и является показателем адекватного обеспечения белком.

Креатининово-ростовой индекс рассчитывают следующий образом: фактическую экскрецию креатинина, выраженную в мг/сутки, делят на идеальную экскрецию креатинина (мг/сутки) и умножают на 100%. Норма для мужчин составляет 22 мг/кг, для женщин-19 мг/кг.

Также, для оценки нутритивного статуса, используют измерение уровня в плазме общего и ретинолсвязывающего белков, карнитина, содержания микроэлементов, витаминов и минералов, концентрации эритроцитов и гемоглобина в общем анализе крови. Все перечисленные выше показатели характеризуют группу висцеральных белков.

Инструментальные методы

Из специальных методик для диагностики недостаточности белкового питания используют:

Рентгенографию (для изучения плотности костной ткани);
Компьютерную томографию;
Денситометрию поясничного отдела позвоночника (проводят определение минерализации костной ткани).

Заключение

Оценка нутритивной недостаточности важна в клинической практике, так как достаточно часто недостаток массы тела является симптомом хронического панкреатита при отсутствии классических характерных признаков, таких как боли в эпигастрии, диспепсический синдром, стеаторея и пр. При многочисленных исследованиях было установлено, что около 40% больных хроническим воспалением железы имеют дефицит веса тела с индексом менее 18. Причем, в основном, преобладают мужчины, что можно объяснить тем, что для них более характерна алкогольная форма поражения органа. При хроническом панкреатите будут присутствовать (как признаки) уменьшение процентного соотношения жировой ткани, снижения слоя подкожного жира, гипотрофия мышц. Как правило, данные симптомы характерны для маразма. Для квашиоркора основным клиническим признаком будут мягкие безбелковые отеки.

Автор: Алексей Кусенко
Распечатать

Здравствуйте, уважаемые посетители сайта. Меня зовут Алексей, я врач высшей категории. Моя задача – помочь людям вернуться к полноценной здоровой жизни.

Оцените статью:

(1 голос, среднее: 5 из 5)

Источник

Ферментативная недостаточность поджелудочной железы отмечается дефицитом синтеза ферментов, ответственных за расщепление жиров, белков и углеводов. Из-за этого отмечается нарушение пищеварительных функций организма, что часто проявляется выраженной симптоматикой. Чтобы восстановить ферменты поджелудочной железы, врачи назначают специальные препараты. Но так как этот орган вырабатывает около 20 ферментов и их предшественников, каждый из которых выполняет свои функции, лечение ферментативной недостаточности всегда подбирается строго в индивидуальном порядке.

Что это такое

Ферментативная недостаточность представляет собой разновидность пищевой интолерантности, развитие которой происходит в результате нарушения внешнесекреторной панкреатической функции поджелудочной железы. Данная патология диагностируется у людей гораздо чаще, чем хронический панкреатит, и на протяжении длительного времени может протекать без выраженной симптоматики.

Но в этом и скрывается опасность данного состояния, так как ферментативная недостаточность является довольно серьезным заболеванием, которое при отсутствии адекватной терапии может привести к истощению организма и даже летальному исходу. И чтобы не допустить возникновения подобных осложнений при дефиците ферментов поджелудочной железы в организме, врачи рекомендуют каждые 1–2 года проходить профилактические диагностические обследования.

В качестве лечебной терапии ферментной недостаточности поджелудочной железы используются, как правило, препараты ферментативного действия, в составе которых находятся вещества, способствующие улучшению пищеварения, имеющие животное или растительное происхождение.

Причины

Ферментная недостаточность бывает двух типов: врожденная и приобретенная. Врожденная недостаточность развивается на фоне генетического дефекта, который нарушает либо блокирует выработку ферментов поджелудочной железы. Приобретенная форма болезни чаще всего возникает в результате патологий поджелудочной (например, при панкреатите) или неправильного питания.

Также ферментная недостаточность бывает:

первичной и вторичной;
относительной и абсолютной.

Панкреатит
В 70% случаев причиной нарушения экзокринных функций являются воспаления в тканях поджелудочной

Первичная недостаточность возникает на фоне патологических процессов в паренхиме железы, приводящих к угнетению ее экзокринной функции. А вторичная недостаточность имеет немного иной механизм развития. При такой патологии поджелудочная вырабатывает ферменты в достаточном количестве, но проникая в тонкий кишечник, они по каким-то причинам не активируются.

Если говорить конкретно, какие факторы могут спровоцировать развитие данной патологии, то можно выделить следующие:

синдром Швахмана и Йохансона-Близзарда;
панкреатит, протекающий в хронической форме;
рак поджелудочной;
муковисцидоз;
ожирение, при котором жировые клетки начинают откладываться в тканях железы;
хирургические вмешательства;
гипоплазия поджелудочной.

Также развитие ферментной недостаточности может происходить на фоне:

атрофии или фиброза поджелудочной;
панкреатического цирроза;
панкреонекроза;
отложения каменистых элементов в панкреатических протоках.

Камни в желчном пузыре
Камни в протоках поджелудочной препятствуют нормальному выведению панкреатического сока из железы, тем самым снижая концентрацию попадающих в кишечник ферментов, из-за чего и нарушается работа ЖКТ

Как показывает медицинская практика, ферментная недостаточность чаще всего является следствием панкреатита (обструктивного, алкогольного, калькулезного и некалькулезного), так как при его развитии в тканях поджелудочной активизируются патологические процессы, следствием которых является атрофия и фиброз железы. Однако эти состояния также могут провоцировать и другие заболевания, например, атеросклероз и сахарный диабет.

Естественно, что немаловажную роль в развитии ферментной недостаточности играет питание больного. Поджелудочная железа активизирует синтез ферментов в тот момент, когда пища попадает в пищевод. Если ее слишком много или она имеет тяжелый состав, железа не успевает вырабатывать необходимое количество ферментов для ее переваривания, в результате чего начинает испытывать сильные нагрузки, приводящие к нарушению ее функциональности. Именно по этой причине врачи настоятельно рекомендуют всем людям следить за своим питанием, употребляя в пищу только полезные продукты и исключая переедания.

Вторичная недостаточность чаще всего развивается в следующих случаях:

при различных поражениях тонкого кишечника;
гастриноме;
недостаточном синтезе энтерокиназы;
белково-энергетической недостаточности;
патологиях желчного пузыря, печени и желчных протоков.

Абсолютная форма патологии характеризуется угнетением экзокринных функций и синтеза бикарбонатов в результате дистрофии паренхимы железы. Относительная недостаточность является следствием обтурации просвета протоков поджелудочной, в результате чего нарушается процесс поступления панкреатического сока в тонкий кишечник. Происходит это, как правило, при возникновении в протоках железы каменистых отложений, опухолей или рубцов.

Некроз поджелудочной железы, провоцирующий развитие ферментной недостаточности

Симптомы болезни

От нехватки ферментов поджелудочной железы нарушается процесс пищеварения, что становится причиной возникновения так называемого синдрома мальдигестии (угнетение пищеварительных функций в просвете кишечника). Проявляется он наличием в каловых массах непереваренных комочков пищи или повышенным содержанием в них жиров, из-за чего кал становится блестящим и маслянистым.

Когда непереваренные жиры попадают в кишечник, они активизируют синтез колоноцитов, в результате чего формируется полифекалия и диарея. При этом кал начинает источать зловонный запах и приобретает сероватый оттенок.

Такие нарушения пищеварительных функций кишечника приводят к развитию белково-энергетической недостаточности, что часто проявляется авитаминозом, дегидратацией и анемией. Также для этого состояния характерно резкое уменьшение массы тела. На скорость снижения веса влияет несколько факторов:

строжайшее соблюдение диеты с максимальным ограничением употребления жиров и углеводов;
наличие у человека боязни приема пищи, которая зачастую возникает после перенесенного острого панкреатита.

Также у больного могут возникать следующие симптомы ферментной недостаточности:

рвота;
изжога;
тошнота;
ощущение тяжести в желудке.

Появление таких симптомов может быть связано с нарушенной гастро-интестинальной регуляцией, возникновением дуодено-гастрального рефлюкса и прочих осложнений. Но если данные симптомы дополняются сильными болевыми ощущениями в эпигастральной области, то их появление можно воспринимать как признак развития острого панкреатита или обострения хронического.

Диагностика

Чтобы выявить, имеется у человека недостаток пищеварительных ферментов или нет, используют различные диагностические методы, которые включают в себя:

зондовые и беззондовые тесты;
ультразвуковое исследование;
рентгенографическое исследование;
эндоскопию.

Эндоскопия позволяет диагностировать ферментативную недостаточность поджелудочной железы

Наиболее информативными в этом деле являются зондовые тесты. Однако они являются весьма дорогостоящими и причиняют пациенту много дискомфорта во время их проведения. Беззондовые тесты проходят безболезненно для человека и стоят намного дешевле, только выявить при помощи них ферментную недостаточность на начальных стадиях ее развития нельзя. Такие тесты позволяют диагностировать болезнь, сопровождающуюся значительных снижением синтеза ферментов поджелудочной или их полным отсутствием.

Чаще всего для диагностики ферментной недостаточности применяют прямой зондовый секретиново-холецистокининовый тест. Его суть заключается в стимуляции выработки ферментов поджелудочной за счет введения специальных веществ – холецистокинина и секретина. Затем проводят лабораторные исследования полученного материала на активность и скорость ферментной секреции. Дополнительно определяют концентрацию бикарбонатов.

Если нарушения в экзокринных функциях железы отсутствуют, прирост объема секрета составляет 100%, а концентрация бикарбонатов не превышает 15%. Если данные показатели намного ниже нормы, то в этом случае уже говорится о развитии ферментной недостаточности.

Важно! Прямой зондовый секретиново-холецистокининовый тест может давать ложные результаты при сахарном диабете, гепатите и целиакии, поэтому при этих патологиях данный метод диагностики ферментной недостаточности не используется.

Игла для биопсии
Пробы, взятые при проведении прямого зондового секретиново-холецистокининового теста, позволяют получить наиболее точную картину состояния поджелудочной железы и ее функциональности

Беззондовые тесты проводятся следующим образом:

сначала берут анализ мочи и крови, после чего исследуют его;
затем вводят в организм определенные вещества, которые вступают в реакцию с ферментами, присутствующими в моче и крови;
берут повторные анализы;
сравнивают результаты.

Среди данных методов диагностики наиболее популярными являются:

йодолиполовый тест;
бентирамидный тест;
триолеиновый тест;
пакреато-лауриловый тест.

Дополнительно к тестам осуществляется копрограмма, которая позволяет определить степень поглощения поджелудочной аминокислот, уровень содержания жира, трипсина и химотрипсина в каловых массах.

Если по результатам данных обследований будет выявлена ферментная недостаточность, назначается компьютерная диагностика (УЗИ, МРТ, КТ), при помощи которой выявляются основные или сопутствующие недостаточности заболевания.

Методы лечения

Способ лечения ферментной недостаточности подбирается в индивидуальном порядке и зависит от нескольких факторов:

причины развития болезни;
степень тяжести патологии.

Если ферментная недостаточность является следствием развития онкологии, кист или желчнокаменной болезни, основным методом лечения становится операция по удалению новообразований. Во время хирургического вмешательства могут удаляться как новообразования, так и части поджелудочной, в которой они образовались.

Хирурги делают операцию
Хирургическое лечение опасно своими послеоперационными осложнениями, поэтому к данному методу прибегают только в крайних ситуациях, когда другие способы терапии не могут дать положительного результата

Если же причина развития ферментной недостаточности связана с панкреатитом, сахарным диабетом или другим заболеванием, которое поддается медикаментозному лечению, к хирургическому вмешательству не прибегают. В данном случае используют препараты, восстанавливающие уровень пищеварительных ферментов в организме человека. К таковым относятся:

Мезим,
Панкреатин,
Креон и т.д.

Подбираются такие препараты в индивидуальном порядке, в зависимости от индивидуальных особенностей организма. Как правило, в основе таких медикаментов лежит переработанная поджелудочная крупного рогатого скота, в составе которой находятся пищеварительные ферменты. Но если у пациента отмечается аллергическая реакция на подобные вещества, ему назначаются средства растительного происхождения. Но действуют они намного хуже, чем препараты животного происхождения, поэтому их назначают в высоких дозировках.

Важно! Если ферментная недостаточность осложняется сахарным диабетом, назначаются сахаропонижающие препараты или инъекции инсулина, постановка которых должна осуществляться строго по индивидуально подобранной схеме.

Инъекции инсулина нужно не только применять по определенной схеме, но и правильно ставить. Как это нужно делать, можно узнать у лечащего врача

Параллельно с медикаментозной терапией в обязательном порядке назначается диета (лечебный стол №5), которая позволяет уменьшить нагрузку на поджелудочную и дать ей время восстановиться. Данная диета исключает из рациона больного:

жирные и жареные блюда;
шоколад и какао;
мороженое;
жирные сорта мяса и рыбы;
грибы;
копчености;
соленья;
маринады;
консервы;
сдобную выпечку;
крепкий кофе и чай;
газированные и алкогольные напитки.

О том, что разрешается кушать при ферментной недостаточности, а что нет, должен подробно рассказать врач. И очень важно следовать его рекомендациям, так как именно от этого будет зависеть дальнейшее состояние больного.

Источник