Панкреатит осмотр живота симптомы

Панкреатит осмотр живота симптомыЖивот при остром панкреатите при осмотре может быть вздут по всей поверх­ности или, ограниченно, в верхней половине. Изолиро­ванное вздутие в верхней половине живота многие ав­торы объясняют парезом поперечно-ободочной кишки, желудка и двенадцатиперстной кишки, возникшим вслед­ствие распространения воспалительного процесса на ок­ружающие ткани и вовлечения в процесс брыжейки обо­дочной кишки.

Литературные данные о частоте метеоризма при ос­тром панкреатите весьма разнообразны. С. В. Лобачев (1953) клинику паралитической непроходимости при данном заболевании наблюдал у 98% больных. А. А. Шелагуров (1970) установил наличие вздутия живота у 29,4% больных, чаще среди страдающих геморрагиче­ской формой панкреатита. В. М. Глускина (1972) взду­тие живота отметила у 45% больных. V.E. Siler (1950) указанный симптом наблюдали поч­ти у трети больных.

У обследуемых нами больных живот при осмотре был более чем у половины правильной формы, у остальных умеренно вздут, принимал активное участие в акте ды­хания. Ограниченное вздутие в верхней половине живо­та было отмечено у 24,4% больных. При перкуссии жи­вота у большинства больных (96,9%) определяли тимпанический звук, особенно в верхней половине и эпигастрии. Иногда может исчезнуть печеночная тупость (симп­том Жобера), связанная со вздутием петель поперечно-ободочной кишки.

   

У ряда больных выявляется притупление перкуторного звука в латеральных каналах брюшной полости (симптом Квервена), что указывает на появление экссу­дата в животе. Указанный признак был определен нами у 8,5% больных. Наличие экссудата в брюшной полости некоторые специалисты связывают с повышением давле­ния в воротной вене и нарушением лимфообращения, другие объясняют вытеканием поджелудочного сока при нарушении целостности капсулы и долей железы вслед­ствие прогрессирования воспалительного процесса. В сомнительных случаях наличия экссудата в брюшной по­лости целесообразно применять шарящий катетер с пос­ледующим исследованием перитонеального экссудата или сделать пункцию заднего свода. По характеру и цве­ту экссудата брюшной полости, а также содержанию в нем ферментов можно определить или исключить нали­чие панкреатита.

При перкуссии живота следует определять болезнен­ные зоны на передней брюшной стенке (симптом Раздольского), указывающие в некоторой степени на лока­лизацию патологического процесса в брюшной полости. Вегдтапп и Ка1к болезненную зону при остром пан­креатите определяли слева от пупка и далее к левому реберно-позвоночному углу. У наших больных положи­тельный симптом Раздольского наблюдался в 44,5% слу­чаев (Р>0,05).

При пальпации живот у больных острым панкреати­том обычно мягкий во всех его отделах, небольшая резистентность или умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки может иметь место в эпигастральной области. Литературные сведения о состоянии мышц пе­редней брюшной стенки при остром панкреатите весьма разноречивы. По данным И. Г. Руфанова (1925),3. И.По­номарева (1930), Г. Мондора (1940), В. М. Воскресен­ского (1949), контрактура мышц передней брюшной стенки при указанном заболевании отсутствует, или у трети больных определяется незначительная мышечная напряженность в эпигастральной области. И. С. Полещук (1965) выраженное напряжение мышц брюшной стенки отметил у 59,7% больных, Б. В. Петровский (1968) —у 41%, Б. А. Сотниченко (1971) —у 50,9%, Ф. С. Анкудинов (1972) —у 26,5% больных.

На фоне мягкой брюшной стенки может определяться мышечная резистентность в эпигастральной области, рас­полагающаяся поперечно в проекции поджелудочной же­лезы,— симптом Керте. По мнению автора, этот признак является патогномоничным для острого панкреатита. И. Г. Руфанов (1925), В. М. Воскресенский (1949) поло­жительный симптом Керте отметили у 50% обследован­ных больных, А. X. Бабасинов (1935) —только у 10%, И. С. Полещук (1965)—у 77,2%, В. М. Лащевкер — у 22,7%, Ф. С.Анкудинов (1972),А.А.Шалимов (1976) — у 60—62% больных острым панкреатитом.

Отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки в начале заболевания при остром панкреатите объясняется ограничением патологического процесса в пределах сальниковой сумки и непопаданием раздра­жающего агента на париетальную брюшину. В дальней­шем при прогрессировании и распространении воспали­тельного очага вовлекается в процесс париетальная брю­шина, наступает рефлекторная мышечная контрактура передней брюшной стенки, характерная для перитонита.

На нашем материале у большинства больных (84,1%) живот при поступлении был мягким, а при деструктив­ной форме заболевания — у 60% (Р<0,01); небольшая резистентность мышц брюшной стенки отмечалась в еди­ничных случаях, умеренное напряжение — у 10,9% боль­ных, без существенной разницы между формами заболе­вания (Р>0,05). В верхней половине живота напряже­ние мышц наблюдалось у 1,8% больных, в области эпигастрия —у 4,8% (Р>0,05), в правом подреберье —у 3,6%.

Большое диагностическое значение следует придавать определению болезненности в эпигастральной области или других признаков, встречающихся нередко в литера­туре в виде эпонимных симптомов (табл. 3).

Таблица 3. Диагностическая ценность отдельных   симптомов   при   остром панкреатите

Панкреатит осмотр живота симптомы

Как следует из данных таблицы, у большинства обс­ледованных больных с острым панкреатитом при паль­пации обнаруживается болезненность в подложечной об­ласти. Значительно реже определяется болезненность в ограниченной области, отражая при этом преимущест­венную локализацию воспалительного процесса в под­желудочной железе, так как регионарное ее поражение встречается сравнительно редко. Почти одинаково часто отмечалась болезненность под мечевидным отростком и в правом подреберье, что свидетельствовало о пораже­нии головки железы. Однако следует отметить, что бо­лезненность в правом подреберье может быть также при сопутствующем холецистите или холедохолитиазе. Чаще наблюдалась болезненность в левом подреберье, что, по-видимому, было вызвано преимущественным поражени­ем тела поджелудочной железы.

Болезненность в правой подвздошной области связана с поступлением экссудата из сальниковой сумки по пра­вому флангу в подвздошную область и вовлечением в про­цесс брюшины илеоцекального угла; встречается редко. Важное значение для распознавания заболевания имеют ряд симптомов, определяемых путем пальпации.

Симптом Керте — наличие поперечной резистентности в эпигастральной области в проекции поджелудочной железы. У обследуемых нами больных он был положи­тельным в 8,5% случаев. Нередко при остром панкреа­тите наблюдается феномен мечевидного отростка, опи­санный И. М. Ляховицким,— появление болезненности при незначительном надавливании на правую половину мечевидного отростка или при отдавливании его вверх. Считается патогномоничным для холецистита, холелитиаза. Однако он может быть положительным и при ост­ром панкреатите, особенно при последующем вовлечении в процесс желчевыводящих путей. В наших наблюде­ниях этот симптом был положительным в 26,8% случаев независимо от формы заболевания (Р>0,05).

В 1941 г. на Ленинградском пироговском хирур­гическом обществе В. М. Воскресенский предложил но­вый тогда симптом для диагностики острого панкреати­та — исчезновение пульсации брюшного отдела аорты в надчревье. Автор рекомендовал при этом осуществлять пальпацию бережно и вместе с тем настойчиво оказы­вать давление на переднюю брюшную стенку во время выдоха, при наибольшем расслаблении брюшного прес­са. При обследовании 16 больных острым панкреатитом он наблюдал указанный признак у 15. Механизм исчез­новения пульсации состоял в прикрытии аорты увеличен­ной и уплотненной поджелудочной железой вследствие ее воспаления.

Однако впоследствии  специалисты  не  были  едино­душны в оценке симптома Воскресенского. И. С. Полещук (1965), например, наблюдал его у 38,6% больных, Ф. С. Анкудинов (1972)—у 18,9%, А. А. Шалимов (1976), Я. Д. Абусара (1977)—у 60—70% больных. Многие считают, что особенно полагаться на данный симптом нельзя, поскольку исчезновение пульсации аб­доминальной аорты в эпигастрии можно наблюдать и при других заболеваниях. Сам Воскресенский при опре­делении признака у 120 больных с другими заболевания­ми органов брюшной полости отсутствие пульсации аор­ты отметил у 5,4% больных. Кроме того, нередко при выраженном напряжении мышц передней брюшной стен­ки, вызванном перфорацией полого органа, или при чрезмерно развитой подкожно-жировой клетчатке брюш­ной стенки и при отсутствии острого панкреатита отме­чается положительный симптом Воскресенского. К тому же он может быть положительным и у здоровых людей. Нами исчезновение пульсации брюшной аорты отмечено в 19,5% случаев.

Читайте также:  Что такое панкреатит и на сколько это страшно

Гораздо реже встречается симптом Дельбе — расши­рение пульсации аорты в эпигастральной области. В ос­нове симптома находятся склеротические изменения в поджелудочной железе, вызванные острым или хрони­ческим рецидивирующим панкреатитом, что приводит к уменьшению и уплотнению железы, и она служит как бы «пилотом», передающим пульсацию аорты на перед­нюю брюшную стенку. Нами симптом отмечен только у 5 больных с отечной формой острого панкреатита.

Симптом Щеткина—Блюмберга в начале заболева­ния, в связи с локализацией воспалительного процесса в забрюшинном пространстве, отсутствует или слабо вы­ражен. При прогрессировании патологического процесса и скоплении выпота из сальниковой сумки в свободной брюшной полости и вовлечении в процесс брюшины симптом проявляется ярче; при отечной форме заболе­вания встречается реже. В литературе частота симптома Щеткина—Блюмберга колеблется от 10 до 68,9%. У обс­ледуемых нами больных он наблюдался главным обра­зом при деструктивной форме заболевания — у 70% больных, при отечной — у 9,7%.

Симптом Кюнео — прощупывание инфильтрата по хо­ду железы — в литературе описан редко. Мы наблюдали его в 10,3% случаев (Р>0,05).

Некоторые специалисты считают более постоянным признаком при остром панкреатите определение болез­ненности в области реберно-позвоночного угла слева — симптом Мейо—Робсона. По мнению В. М. Воскресен­ского (1949), симптом бывает положительным при пора­жении хвоста, тела или всей железы; он наблюдал его у трети больных. Нами этот симптом был установлен у 29% больных независимо от формы заболевания (Р> >0,05).

При пальпации живота следует обращать внимание на наличие болезненности в точке Дежардена, которая определяется при давлении над правой прямой мышцей живота, в 10 см выше пупка. Этой точке, по мнению Мейо—Робсона, соответствует устье вирсунгова протока. О положительности симптома Дежардена при остром панкреатите имеются единичные сообщения, в основном относящиеся к доантибиотиковому периоду (И. Г. Руфа-нов, 1925; М. Ю. Глезер, 1927; 3. И. Пономарев, 1930; и др.). Современные исследователи не уделяют внима­ния данному симптому, ввиду чего в литературе практи­чески нет данных о частоте его встречаемости. Между тем в наших наблюдениях симптом Дежардена оказался положительным в 92,6% случаев и имел при этом перво­степенное значение в установлении диагноза острого панкреатита. Это хорошо иллюстрирует следующее наб­людение.

Больная А., 56 лет, поступила в клинику через 49 часов после внезапного начала интенсивных колющих опоясывающих болей в эпи­гастральной области, иррадиирующих в область сердца. Боли в жи­воте сопровождались тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи.

Больная тучная. При поступлении температура тела 37,6°, пульс 94 уд./мин, ритмичный, артериальное давление 140/90 мм рт. ст. Губы цианотичные, сухие, часто облизывает. Язык влажный, покрыт белым налетом. Живот мягкий, принимает активное участие в акте дыхания. При перкуссии определяется болезненность в эпигастрии (симптом Раздольского). При пальпации болезненность в подложеч­ной области и правом подреберье. Положительны симптомы Дежардена, Мартена, Преиони. Симптомов раздражения брюшины нет.

Анализ, крови: лейкоцитов 6700, эозинофилов 1%, палочкоядерных 1%, сегментоядерных 58%, лимфоцитов 35%, моноцитов 5%, СОЭ 6 мм/час. Анализ мочи: удельный вес 1021, следы белка, лейко­цитов 6—8 в поле зрения, эритроцитов неизмененных 4—6 в поле зрения, слизи немного; диастаза 1024 ед. по Вольгемуту. Протром-бин 100%, рекальцификация 1 мин 40 с; фибриноген 0,55 г%.

Диагноз: острый панкреатит. Проведено консервативное лечение. Больная выздоровела.

При тотальном поражении поджелудочной железы или локализации воспалительного процесса в ее теле или хвостовой части определяется болезненность в левом под­реберье при поколачивании по реберной дуге слева. При деструктивном панкреатите признак бывает положитель­ным в 95% случаев.

Симптом Мартена — болезненность ниже и левее точ­ки желчного пузыря — мало известен в литературе. В на­ших наблюдениях он был положительным в 30,5% случа­ев с преобладанием при деструктивной форме заболева­ния.

Больной Г., 70 лет, поступил в клинику через 12 часов от на­чала заболевания с жалобами на постоянные сильные боли в эпигастральной области, возникшие внезапно и имеющие тенденцию к на­растанию. Боли иррадиировали в левую половину грудной клетки. Кроме того, больной отмечал многократную рвоту желчью, задержку стула, учащенное мочеиспускание.

При поступлении температура тела 36,8 °С, состояние средней тяжести, пульс 100 уд./мин, удовлетворительного наполнения и на­пряжения, аритмичный. Артериальное давление 140/80 мм рт. ст.

При перкуссии легких звук легочный с коробочным оттенком, аусультаnивно — везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, при аускультации кишечные шумы отсутствуют. При пальпации живот мягкий, без­болезнен в эпигастральной области и правом подреберье. Положи­тельные симптомы Ляховицкого, Ортнера, Дежардена, Преиони, Яновера, Мартена, Щеткина—Блюмберга в правой половине живота.

Анализ крови: лейкоцитов 12500, эозинофилов 3% палочко-ядерных 5%, сегментоядерных 68%, лимфоцитов 12%, моноцитов 12%, СОЭ 56 мм/час. Анализ мочи: удельный вес 1017, белка 0,98%, лейкоцитов 10—18 в поле зрения, эритроцитов свежих 1—3 в поле зрения. Протромбин 97%; рекальцификация 2 мин; фибриноген 0,60 г%. Амилаза мочи 2048 ед.

Диагноз: острый панкреатит.

Консервативное лечение не дало улучшения. Через 5 часов пос­ле поступления — операция. Обнаружен геморрагический некроз под­желудочной железы, перитонит. Желчный пузырь напряжен, без при­знаков воспаления. Произведены дренирование брюшной полости, холецистостомия, введены под капсулу поджелудочной железы 0,25% раствор новокаина, антибиотики, трасилол. В корень бры­жейки поперечно-ободочной кишки вставлена поливиниловая трубка для введения 3 раза в день растворов новокаина, антибиотиков, ин­гибиторов. Больной выздоровел.

При остром панкреатите описаны и другие болевые точки: Преиони — болезненность в точке, расположенной на два поперечных пальца выше пупка и на один палец левее средней линии; Яновера — болезненность при паль­пации в 2 см левее пупка и Орловского — болезненность слева от пупка. Наибольшее значение среди них для ди­агностики острого панкреатита мы придаем симптому Преиони (68,29%). Симптомы Яновера и Орловского встречаются гораздо реже, к тому же дифференцировать их практически трудно, так как оба признака определяются слева от пупка. Нужно рассматривать их как один признак.

Френикус-феномен (симптом Мюсси—Георгиевско­го) — болезненность при надавливании пальцем над ключицей между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы. Для большей достоверности признака следует определять френикус-феномен двумя пальцами (II и III) правой кисти путем одновременного надавливания на правую и левую ножку кивателыюй мышцы. Положи­тельным был френикус-феномен у трети наших боль­ных острым панкреатитом, в основном слева и значитель­но реже — справа, независимо от формы заболевания (Р>0,05).

Таким образом, на современном этапе для установле­ния диагноза острого панкреатита важное значение сле­дует придавать определению болезненности в эпигаст­ральной области и правом подреберье, а также проявле­нию симптомов Дежардена, Преиони, Мартена, Яновера и френикус-феномена слева. Важно также определение болезненности в левом подреберье при поколачивании краем ладони по левой реберной дуге в момент выдоха, что свидетельствует о вовлечении в патологический про­цесс тела и хвоста поджелудочной железы. Последний был положительным в наших наблюдениях при отечной форме в 81,9% и деструктивной в 95% случаев, без ста­тистически достоверной разницы между формами забо­левания (Р>0,05).

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

Еще статьи на эту тему:

— Объективные данные при осмотре больных острым панкреатитом

— Клиника и диагностика острого панкреатита

— Частота заболевания острым панкреатитом

— Патоморфологические изменения в поджелудочной железе при остром панкреатите

Источник

Приступы боли в животе, подташнивание, метеоризм и диарея — одни из симптомов, которые могут встретиться при воспалении поджелудочной железы, или панкреатите. Но иногда проявления этой болезни совсем нетипичны и могут напоминать симптоматику аппендицита или даже сердечного приступа. Об отличительных признаках панкреатита, его формах, диагностике и лечении мы и поговорим в статье.

Симптомы панкреатита

Проявления панкреатита, как и его последствия для организма, зависят от формы заболевания. Острый панкреатит протекает стремительно и угрожает развитием необратимых изменений в структуре поджелудочной железы. Панкреатит в хронической форме — это воспалительное заболевание, протекающее с периодами обострений и ремиссий. По мере прогрессирования болезни железистая ткань замещается соединительной, что приводит к недостатку ферментов и, как следствие, сбоям в работе пищеварительной системы.

Читайте также:  Диета при панкреатите и холецистите и печени

Острый панкреатит (ОП)

Первый и основной признак острого панкреатита — это боль. Как понять, что причина — воспаление поджелудочной, а не невралгия или почечные колики, например? Болевые ощущения при панкреатите очень сильные, стойкие. Они не проходят после приема спазмолитиков и обезболивающих. Обычно боль возникает в верхней части живота, отдает в спину, опоясывает тело. Часто возникает после приема алкоголя или острой жирной пищи.

Приступ, как правило, сопровождается тошнотой и рвотой, потом к ним присоединяются вздутие живота и жидкий стул. В 80–85% случаев острого панкреатита симптомы этим и ограничиваются, и болезнь проходит в течение недели. Это проявления ОП легкой степени, так называемого интерстициального или отечного панкреатита. У 15–20% больных ОП может переходить в среднюю степень с различными осложнениями: инфильтратом вокруг поджелудочной, образованием абсцессов и псевдокист, некрозом участков железы и последующим присоединением инфекции. Острый панкреатит тяжелой степени, который часто развивается при панкреонекрозе, сопровождается интоксикацией и поражением многих органов.

Опасность ОП еще и в том, что он может маскироваться под другие заболевания. В одном из исследований[1] был сделан вывод, что первые признаки панкреатита были типичными только у 58% пациентов. У других же ОП имел какую-либо «маску».

  • В 10% случаев панкреатит проявлялся в виде печеночной колики (боли в правом подреберье) и даже желтухи.
  • У 9% больных ОП начинался как кишечная колика — боли в нижней части живота.
  • Еще 9% случаев имитировали приступ стенокардии или инфаркт — боль ощущалась выше, отдавала за грудину и под лопатку, иногда возникала одышка.
  • Около 6% эпизодов ОП были похожи на приступ аппендицита.
  • Другие 6% сопровождались резкой болью и напряжением стенки живота, как при перфорации желудка или кишечника.
  • Наконец, 2% приступов панкреатита были похожи на острую инфекцию — с повышением температуры, головной болью, слабостью, тошнотой, рвотой и диареей.

Иногда симптомы сочетались или вообще проявлялись очень слабо. Во всех этих случаях для того, чтобы отличить панкреатит, потребовалось дополнительное обследование.

Хронический панкреатит (ХП) и его обострения

Лишь 10–20% пациентов переносят ХП в безболевой форме, у остальных 80–90% он проявляется типичным болевым приступом. Причем наблюдается два сценария. Первый, или тип А, — это короткие болевые приступы, повторяющиеся на протяжении десяти дней (не дольше), с последующими долгими безболевыми периодами. Второй, или тип В, чаще встречается при хроническом алкогольном панкреатите и представляет собой более долгие и тяжелые приступы боли с перерывами на один–два месяца. При обострении панкреатита симптомы обычно напоминают симптоматику острого процесса. Кроме этого, ХП сопровождается признаками дефицита панкреатических ферментов, о которых мы поговорим дальше.

Причины панкреатита

В целом ОП и ХП возникают под действием схожих факторов. Так, для острого панкреатита причины распределяются следующим образом[2]:

  • лидирует злоупотребление алкоголем: 55% случаев ОП вызваны передозировкой спиртных напитков, а также неправильным питанием. Еще необходимо отметить, что нарушение диеты и алкоголь могут провоцировать обострение;
  • на втором месте (35%) — попадание желчи в поджелудочную железу (острый билиарный панкреатит);
  • 2–4% приходится на травмы поджелудочной, в том числе из-за медицинских вмешательств;
  • остальные 6–8% случаев — отравление, аллергии, инфекции, прием лекарств, различные болезни пищеварения.

Причины хронического панкреатита наиболее точно отражены в специальной классификации TIGAR-O. Она была предложена в 2001 году и представляет собой первые буквы всех пунктов: Toxic-metabolic, Idiopathic, Genetic, Autoimmune, Recurrent and severe acute pancreatitis, Obstructive[3].

  • Токсико-метаболический панкреатит связан с неумеренным употреблением спиртного (60–70% случаев), курением, приемом лекарств, нарушением питания и обмена веществ.
  • Идиопатический панкреатит возникает по непонятным причинам и нередко сопровождается отложением кальция в поджелудочной железе.
  • Наследственный панкреатит развивается, например, при мутациях в генах панкреатических ферментов.
  • Аутоиммунный панкреатит вызван атакой собственного иммунитета на клетки железы, может идти в союзе с другими аутоиммунными болезнями.
  • В хроническую форму может перейти повторяющийся или тяжелый острый панкреатит.
  • Обструктивный панкреатит возникает при нарушении оттока желчи и секрета поджелудочной. Причиной может быть камень в желчном протоке, опухоль, аномалия развития.

Причины появления панкреатита могут различаться, но механизм развития всегда похож. Дело в том, что поджелудочная железа вырабатывает сильные ферменты, способные расщеплять поступающие с пищей белки, жиры и углеводы. Но из похожих соединений состоит и организм человека. И чтобы не произошло самопереваривание, существуют механизмы защиты: в поджелудочной железе ферменты находятся в неактивной форме, и работать они начинают только в двенадцатиперстной кишке, которая покрыта специальной слизистой оболочкой (как и вся внутренняя поверхность кишечника).

При панкреатите эта защита, как правило, не срабатывает (речь не идет о некоторых хронических формах, когда железа сразу подвергается склерозу или фиброзу). И в ситуации, когда ферментов слишком много, или они не могут выйти в кишечник, или имеют генетический дефект, происходит превращение из проферментов в активную форму, которая и рушит собственные клетки поджелудочной железы. Дальше происходит лавинообразная реакция: чем больше клеток погибает, тем больше из них при гибели высвобождается ферментов, которые тоже активируются. При этом железа отекает, возникает боль, а вслед за ней и все остальные проявления панкреатита.

Это важно

При ежедневном употреблении от 60 до 80 миллилитров алкоголя в течение 10–15 лет практически со стопроцентной вероятностью разовьется хронический панкреатит. Курение усугубляет действие спиртного, а наследственность, пол и другие факторы только определяют предрасположенность к болезни. Поэтому в любом случае врачи советуют отказаться от сигарет и злоупотребления алкоголем.

Диагностика панкреатита

Своевременное выявление и лечение панкреатита поможет избежать множественных осложнений. При возникновении «классических» симптомов на фоне приема алкоголя, нарушения питания или наличия камней в желчном пузыре стоит незамедлительно обратиться к гастроэнтерологу. Диагностика панкреатита, как правило, начинается с осмотра, опроса пациента, после чего назначают ряд дополнительных исследований.

  • Лабораторные анализы. При подозрении на ОП специалисты могут назначить анализ крови или мочи. В крови можно обнаружить повышение активности ферментов, которые попадают туда при гибели клеток поджелудочной железы. В первую очередь это амилаза и липаза. Диагноз подтверждается, если норма превышена в три раза и более. Также можно определить амилазу в моче, иногда этот анализ называют диастазой. В случае ХП повышение ферментов практически не выявляется. Кстати, лабораторная диагностика панкреатита помогает подтвердить недостаточность работы поджелудочной, но об этом мы поговорим отдельно.
  • Ультразвуковое исследование. Его преимущество — доступность, минус — в необходимости подготовки к исследованию, которая заключается в строгой диете на протяжении двух–трех дней. При панкреатите УЗИ-диагностику можно проводить и без подготовки, но тогда из-за наличия газов в кишечнике поджелудочную железу будет почти не видно. Также результат сильно зависит от возможностей УЗИ-аппарата и квалификации специалиста.
    При ОП можно обнаружить увеличение размеров железы, снижение эхогенности и нечеткость контуров, а также наличие свободной жидкости в брюшной полости. Для диагностики ХП гораздо эффективнее эндоскопическое УЗИ, но его проведение требует оборудованного эндоскопического кабинета.
    Трансабдоминальное УЗИ (через поверхность живота) при хроническом процессе имеет меньшую чувствительность и специфичность. Так, диффузные изменения в поджелудочной железе, трансформация ее размеров и контура не позволяют подтвердить хронический панкреатит. Диагноз подтверждают такие признаки, как псевдокисты или кальцинаты в поджелудочной железе, значительное расширение протока железы, уплотнение его стенок и наличие в нем камней.
  • Рентгенограмма брюшной полости — пожалуй, самое недорогое и доступное исследование. Рентгенограмма может помочь отличить кишечную непроходимость или обнаружить камни в желчном пузыре, что косвенно способствует постановке диагноза, но для определения панкреатита этот метод далеко не так информативен. В этом случае самым достоверным из рентгенологических методов является МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография.
  • Компьютерная томография при остром панкреатите обычно выполняется в сложных случаях, на 4–14 день болезни. КТ помогает найти очаги панкреонекроза, оценить состояние забрюшинной клетчатки, увидеть изменения в грудной и брюшной полости. Часто диагностику проводят накануне операции. О наличии хронического панкреатита говорят такие показатели, как атрофия железы, расширение протока и присутствие в нем камней, кисты внутри и вокруг железы, утолщение внешней оболочки. Косвенными признаками будут увеличение размеров железы, ее нечеткий контур или неоднородный рисунок.
  • Еще один часто используемый метод при подозрении на острый панкреатит — диагностическая лапароскопия. Это хирургическая операция, которая позволяет достоверно оценить состояние органов в брюшной полости, а при необходимости сразу поставить дренаж или перейти к расширенному вмешательству.
Читайте также:  Монастырский чай состав трав при панкреатите

Симптомы и диагностика ферментной недостаточности поджелудочной железы

Кроме самого панкреатита, обследование может обнаружить его последствия. Одним из основных будет нехватка ферментов поджелудочной железы, то есть экзокринная панкреатическая недостаточность. Что же она собой представляет?

Поджелудочная железа уникальна тем, что способна одновременно к внешней и внутренней секреции. Внешняя секреция — это выделение ферментов для пищеварения в кишечник, а внутренняя секреция — это выброс гормонов в кровь. В результате воспаления, некроза, склероза или наследственных болезней работа поджелудочной может нарушаться. И если повреждена эндокринная (гормональная) функция железы, у человека снижается уровень инсулина, что в конечном счете может привести к диабету. А если не работает экзокринная функция, то в кишечник не поступают панкреатические ферменты: амилаза, липаза и трипсин.

Памятка

Ферменты поджелудочной железы помогают переваривать почти все основные питательные вещества: трипсин расщепляет белки на аминокислоты, амилаза превращает сложные углеводы в простые ди- и моносахариды, а липаза отвечает за переваривание жиров.

Внешние признаки экзокринной недостаточности проявляются довольно поздно, когда уровень ферментов на 90–95% ниже нормы. В первую очередь виден дефицит липазы: нерасщепленные жиры выделяются с калом, стул становится жидким, жирным и частым. Такое состояние называется стеатореей. Также присутствует вздутие, метеоризм, возможны боли в животе, колики. Так как питательные вещества не перевариваются, они не могут усвоиться, и человек постепенно теряет вес. К тому же плохо усваиваются витамины. Их дефицит проявляется сухостью и шелушением кожи, ломкостью волос и ногтей и другими подобными симптомами. Обследование при ферментной недостаточности можно условно разделить на три направления:

  • исследование трофологического статуса;
  • определение содержания жира в кале;
  • анализ активности ферментов.

Трофологический статус показывает, достаточно ли человек получает полезных веществ. Для этого определяют индекс массы тела, исследуют процентное соотношение жировой и мышечной ткани на специальных весах или измеряют толщину подкожно-жировой складки. Дефицит питания можно оценить и по анализам крови, которые показывают уровень общего белка, альбумина, гемоглобина, железа, витаминов и минералов.

Содержание жира в кале можно определить различными способами. Самый простой — это исследование кала под микроскопом при помощи окрашивания суданом III: капли нейтрального жира приобретают ярко красный цвет. «Золотым стандартом» считается определение количества жира в кале за 3–5-дневный период. В эти дни пациент ест специально подобранную пищу, содержащую ровно 100 граммов жира. Затем при анализе выясняют, сколько жира усвоилось, а сколько вышло. Если теряется более 15%, это подтверждает стеаторею. К сожалению, собирать и хранить кал три дня, потом везти его в лабораторию очень неудобно для пациента, а исследование такого количества кала технически сложно для лаборатории.

Самым логичным при диагностике ферментной недостаточности является измерение активности ферментов. Во-первых, с помощью зонда можно получить для анализа секрет поджелудочной железы. При этом выделение ферментов стимулируют или пищей, или уколом стимулятора. Во-вторых, можно выяснить активность ферментов по продуктам их работы. Так, существует дыхательный триолеиновый тест, который определяет метаболиты жира в выдыхаемом воздухе, а также бентирамидный тест, при котором продукты распада бентирамида обнаруживаются в моче. Наконец, третий путь — это определение ферментов в кале. Искомые ферменты должны быть стабильными и проходить через кишечник без изменений. Одна из методик — измерение содержания химотрипсина: его количество будет значительно снижено при нарушениях экзокринной функции. Наиболее часто в настоящее время используется тест на определение активности эластазы 1 с помощью иммуноферментного анализа.

Помимо соблюдения специальной диеты, исследования, как правило, требуют отмены ферментных препаратов, но все зависит от решения лечащего врача.

Клинические эффекты ферментных препаратов

«Формулу» лечения острого панкреатита легко запомнить — это «голод + холод + покой». Так, постельный режим помогает снизить болевые ощущения, прикладывание холода уменьшает нагрузку на железу, а благодаря временному отказу от пищи снижается выработка ферментов и, как следствие, уменьшается разрушение клеток, воспаление и отек.

К лечению можно добавить обезболивающие средства и спазмолитики. Из специфических препаратов врач может назначить гормон соматостатин, который подавляет собственную секрецию поджелудочной железы.

При стихании обострения пациент постепенно возвращается к полноценному питанию, и тогда ему могут назначить ферментные препараты. В настоящее время их существует довольно много, условно можно выделить несколько групп:

  • препараты из слизистой оболочки желудка, содержащие пепсин;
  • препараты, содержащие панкреатические ферменты — амилазу, трипсин, липазу;
  • ферменты растительного происхождения, например папаин;
  • другие протеолитические ферменты, например гиалуронидаза;
  • комбинированные препараты.

Из них для заместительной терапии подходит группа панкреатических ферментов. Они могут различаться по активности, типу оболочки и размеру гранул. Специалисты Российской гастроэнтерологической ассоциации рекомендуют[4] обратить внимание на следующие моменты:

  • препарат должен иметь кишечнорастворимую оболочку. Без нее ферменты потеряют свои свойства под действием кислого желудочного сока;
  • препарат в виде гранул лучше перемешивается с пищевыми массами, чем целая таблетка, и действует эффективнее;
  • принимать капсулы лучше во время приема пищи или сразу после него, запивать следует нещелочными напитками.

Эффект от приема ферментных препаратов оценивается врачом по трофологическому статусу. Но и сам пациент, как правило, чувствует ослабление вздутия и метеоризма, отмечает уменьшение тяжести в животе и нормализацию стула.

Обычно ферментные препараты переносятся хорошо, частота побочных эффектов в сумме — менее 1%. Среди них встречаются аллергические реакции, тошнота и рвота, диарея и запор. Одним из специфических побочных эффектов является повышение уровня мочевой кислоты при приеме высоких доз ферментов, поэтому такие препараты применяют с осторожностью у пациентов с подагрой. Повышение мочевой кислоты также может спровоцировать мочекаменную болезнь.

Диагноз «панкреатит» требует изменения образа жизни, отказа от алкоголя и курения. Чтобы снизить нагрузку на поджелудочную железу, питаться необходимо часто и небольшими порциями. А если вы решили побаловать себя вредной едой, не стоит забывать о приеме ферментного препарата.

Источник