Панкреатит осложнения клиника лечение
При несвоевременном обращении к врачу и неправильном лечении развиваются опасные осложнения острого панкреатита, многие из которых требуют экстренной помощи.
При несвоевременном обращении к врачу и неправильном лечении развиваются опасные осложнения острого панкреатита.
Классификация осложнений острого панкреатита
Существует несколько видов осложнений:
- ранние и поздние;
- инфекционные и неинфекционные;
- местные и системные.
Ранние последствия заболевания могут развиться с появлением первых симптомов воспаления. Поздние осложнения наблюдаются через 1-2 недели с момента появления жалоб.
Поздние осложнения наблюдаются через 1-2 недели с момента появления жалоб.
Гнойные
При проникновении в ткани поджелудочной железы кишечной инфекции возможны следующие последствия:
- Перитонит. Характеризуется поражением передней брюшной стенки.
- Образование в органе абсцессов. Это ограниченные полости, внутри которых находится гной.
- Панкреонекроз (деструктивные изменения в тканях железы).
- Абсцессы забрюшинного пространства (полости с гноем).
- Парапанкреатит (гнойное поражение тканей, окружающих поджелудочную железу).
Перитонит характеризуется поражением передней брюшной стенки.
Исходом всего этого может стать сепсис (системная реакция с поражением других органов в результате проникновения в кровоток токсинов и бактерий).
Ранние
К ранним осложнениям заболевания относятся:
- гиповолемический шок (уменьшение объема плазмы с падением давления);
- дыхательная недостаточность;
- нарушение оттока панкреатического сока;
- психические расстройства;
- острый токсический гепатит (поражение печени);
- шоковое легкое;
- ателектаз (снижение плотности легочной ткани);
- экссудативный плеврит (поражение оболочки, покрывающей легкие);
- печеночная недостаточность;
- желтуха;
- образование тромбов;
- внутренние кровотечения.
К ранним осложнениям заболевания относится острый токсический гепатит (поражение печени).
Ранние осложнения панкреатита являются показанием к срочной госпитализации больного в стационар.
Поздние
Поздними осложнениями заболевания являются:
- панкреонекроз;
- образование гнойников;
- сепсис;
- формирование псевдокист (полостей с капсулой из соединительной ткани);
- злокачественное перерождение клеток;
- изменений в протоковой системе;
- свищи;
- развитие хронического панкреатита.
Поздними осложнениями заболевания являются формирование псевдокист (полостей с капсулой из соединительной ткани).
Исходом простого катарального поражения железы может стать гнойный панкреатит.
Постнекротические
При деструкции тканей в кровоток устремляются токсичные вещества. Они разносятся по организму, вызывая дисфункцию других органов (сердца, почек, легких, кишечника, желчного пузыря).
Причины осложнений острого панкреатита
Развитию деструктивного воспаления и вытекающих из этого последствий способствуют:
- позднее обращение к гастроэнтерологу;
- самолечение;
- игнорирование симптомов;
- асоциальный образ жизни (наркомания, алкоголизм);
- несоблюдение диеты во время лечения;
- использование лекарств в неправильной дозировке;
- несоблюдение кратности приема медикаментов;
- ошибочное использование ферментов в острую стадию заболевания.
Каждое осложнение имеет свой механизм развития. Гиповолемический шок возникает вследствие потери жидкости при многократной рвоте и диарее. Плазма в данном случае накапливается в просвете кишечника или в брюшной полости, тогда как ее объем в сосудах уменьшается. Реже причиной шока является кровотечение.
Причиной перехода заболевания в хроническую форму является массивная гибель железистых клеток. Это приводит к секреторной недостаточности органа.
Такое осложнение, как желтуха, встречается у людей при сочетании панкреатита с холециститом.
Желчные кислоты накапливаются в крови и попадают под кожу и видимые слизистые оболочки (склеры), тогда как должны поступать в просвет 12-перстной кишки.
Симптомы
Признаками образования абсцесса поджелудочной железы являются:
- наличие уплотнения при пальпации живота;
- лихорадка;
- частое сердцебиение;
- озноб;
- потливость;
- слабость;
- недомогание;
- привкус горечи во рту;
- рвота;
- тошнота.
Симптомы этого осложнения появляются в течение 1-2 недель с момента возникновения панкреатита. В случае развития сепсиса на фоне панкреатита наблюдаются:
- волнообразная или постоянная лихорадка;
- озноб;
- заострение черт лица;
- серый оттенок кожи;
- спутанность сознания;
- головная боль;
- падение давления;
- приглушенность сердечных тонов;
- ослабление пульса;
- частое дыхание;
- уменьшение диуреза;
- нарушение стула.
Данное осложнение может стать причиной комы. При развитии на фоне панкреатита токсического гепатита возможны:
- боль в области правого подреберья;
- боль в суставах;
- высокая температура;
- кровотечения и подкожные кровоизлияния;
- психические расстройства;
- гепатомегалия (увеличение печени);
- желтушность кожи;
- кожный зуд;
- потемнение мочи.
Проявлениями перитонита на фоне воспаления поджелудочной железы являются:
- рвота желудочным содержимым, а затем каловыми массами и желчью;
- вздутие живота;
- разлитая боль в животе, которая усиливается при кашле, чихании и движениях;
- отсутствие перистальтики кишечника;
- вынужденная поза на боку с прижатыми ногами;
- бледность кожи;
- сухость губ и слизистых оболочек;
- лихорадка;
- частый пульс;
- чувство страха;
- падение артериального давления.
В случае развития у человека такого осложнения, как панкреонекроз, наблюдаются:
- опоясывающая, интенсивная боль;
- рвота желчью и кровью, не облегчающая состояние человека;
- синюшные пятна на животе;
- нарушение ориентации в пространстве;
- спутанность сознания (сопор, ступор, кома);
- задержка газов и стула;
- лихорадка.
В случае развития у человека такого осложнения, как панкреонекроз, наблюдается кома.
Диагностика
Для оценки состояния поджелудочной железы и выявления осложнений со стороны других органов понадобятся:
- УЗИ органов брюшной полости. Безопасный и наиболее простой метод диагностики. Позволяет оценить состояние желчного пузыря, печени, селезенки, почек и поджелудочного органа.
- Магнитно-резонансная или компьютерная томография. Наиболее достоверный метод исследования.
- Физикальный осмотр. Включает в себя осмотр кожи и слизистых пациента, пальпацию живота, простукивание и выслушивание сердечных и легочных тонов.
- Измерение артериального давления.
- Подсчет частоты дыхания и сердцебиения.
- Измерение температуры тела.
- Общий и биохимический анализы крови. Часто выявляют ускорение СОЭ, высокий уровень лейкоцитов, повышение амилазы, липазы, сахара и печеночных ферментов.
- Анализ мочи.
- Посев на стерильность. Необходим при подозрении на сепсис.
- Электрокардиография.
- Рентгенография легких.
- Осмотр брюшной полости с помощью лапароскопа посредством прокола.
- Допплерометрия (ультразвуковое исследование сосудов).
- Эластография (измерение плотности и эластичности тканей).
При подозрении на дыхательную недостаточность на фоне панкреатита могут проводиться: спирометрия (измерение показателей внешнего дыхания с помощью спирометра), пикфлоуметрия (измерение скорости выдоха), измерение ЖЁЛ (жизненной емкости легких), исследование газового состава крови и кислотно-щелочного состояния.
Лечение осложнений
Схема лечения определяется врачом. При необходимости требуется консультация других специалистов (кардиолога, хирурга, пульмонолога, гепатолога). Лечение бывает консервативным и хирургическим. Его главными задачами являются:
- снижение ферментативной активности поджелудочной железы;
- устранение симптомов;
- восстановление нарушенных функций других органов;
- ликвидация инфекции;
- нормализация дыхания, состояния крови, сердцебиения и пищеварения;
- дезинтоксикация.
Задачей лечения является ликвидация инфекции.
Лечение может включать в себя инфузионную терапию, применение медикаментов, оксигенотерапию и очищение организма методом гемодиализа или плазмафереза.
Хирургическое
Показаниями к операции являются следующие осложнения панкреатита:
- абсцессы;
- кисты;
- панкреонекроз;
- камни желчных протоков;
- скопление жидкости вокруг железы;
- перитонит.
Показаниями к операции являются камни желчных протоков.
Наиболее часто проводятся следующие вмешательства:
- удаление некротических тканей;
- остановка внутрибрюшного кровотечения;
- наружное дренирование;
- резекция (частичное удаление) поджелудочной железы;
- иссечение стенок кисты;
- удаление камней.
При осложнениях панкреатита могут выполняться открытые и эндоскопические операции. Последние отличаются меньшей травматизацией тканей и лучшим косметическим дефектом.
Диета и лечебное питание
В первые 1-2 дня развития острого панкреатита и ранних осложнений требуется временное голодание.
Рекомендуется пить минеральную воду без газов. Вскоре больным назначается диета №5. Она незаменима при развитии осложнений со стороны желчного пузыря и печени. Из меню исключаются жирные и жареные блюда, газированные напитки, сдобные и кондитерские изделия, маринады, копчености, соления и спиртное. Питание должно быть дробным, 4-6 раз в день. Рекомендуется употреблять продукты отварными, тушеными, полужидкими или запеченными.
В тяжелых случаях требуется парентеральное питание. При развитии осложнений для ускорения выздоровления полезны фрукты, овощи, ягоды и зелень. Они богаты витаминами и минералами. При появлении гиповолемического шока и сепсиса нужно пить больше чистой воды. Это способствует выведению микробов и их токсинов из крови.
При появлении гиповолемического шока и сепсиса нужно пить больше чистой воды.
Народные средства
Народные средства при развитии осложненного панкреатита малоэффективны. Они используются с разрешения врача и как дополнение к медикаментозной или радикальной терапии. Возможно употребление отваров и настоев на основе календулы, хвоща, ромашки, зверобоя и других трав.
Медикаментозное
При развитии осложнений на фоне панкреатита могут применяться:
- Антибиотики широкого спектра. Позволяют устранить воспаление железы. Эффективны при гнойных осложнениях и сепсисе. Антибиотики могут вводиться инъекционным способом и местно. После установления возбудителя проводится корректировка лечения. Наиболее часто назначаются карбапенемы, фторхинолоны и цефалоспорины.
- Солевые и полиионные растворы.
- Диуретики (Лазикс).
- Наркотические и ненаркотические анальгетики.
- НПВС.
- Спазмолитики (Но-шпа, Дротаверин);
- Ингибиторы протеиназ плазмы (Апротекс). Позволяют снизить выработку ферментов поджелудочной железой.
- Кардиотонические и гипертензивные препараты (Дофамин-Дарница и Допамин Солвей). Назначаются при шоке, сопровождающемся падением давления.
- Тромболитики. Показаны при свежих тромбах.
- Адреномиметики (Адреналина гидрохлорид-Виал, Эпиджект). Показаны при гипотензии на фоне бактериемии и сепсиса.
- Гепатопротекторы (Эссенциале Форте Н, Гептрал). Применяются при токсическом гепатите.
- Желчегонные (Урсосан).
- Седативные. Используются при возбуждении.
- Анестетики (Новокаин). Применяются в качестве обезболивающего средства во время проведения блокад.
- Производные витамина K (Викасол). Показаны при кровотечениях.
При развитии осложнений на фоне панкреатита можно принимать Но-шпа.
Если осложнения сопровождаются лихорадкой, то назначаются жаропонижающие (Панадол).
Особенности осложнений острого панкреатита у детей
Осложнения у детей развиваются реже. В случае панкреонекроза возможны: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, вторичный сахарный диабет и шок. Нередко развиваются гнойные осложнения. В тяжелых случаях возможен летальный исход.
Специфика у женщин
У женщин панкреатит часто осложнен желчнокаменной болезнью. При гнойных осложнениях высока вероятность воспаления половых органов (матки, придатков, влагалища) с развитием эндометрита, кольпита и сальпингоофорита.
Профилактика
С целью профилактики осложнений нужно своевременно обращаться к гастроэнтерологу, не заниматься самолечением и выполнять все рекомендации врача.
Острый панкреатит
Острый панкреатит симптомы
Острый панкреатит
Прогноз жизни
Прогноз при осложненном панкреатите относительно неблагоприятный. Он определяется правильностью и своевременностью лечения, возрастом пациента и сопутствующей патологией. При абсцессах выживаемость после операции составляет около 50%. При сепсисе риск летального исхода равен 15-50%.
Источник
Осложнения
острого панкреатита
разделяют на ранние и поздние.
Ранние
осложнения острого панкреатитаобусловлены генерализованным действием
панкреатических ферментов, биологически
активных аминов и других вазоактивных
веществ. К ним относят шок, ферментативный
разлитой перитонит, острая печеночно-почечная
недостаточность, ранние острые язвы и
желудочно-кишечные кровотечения,
желтуху, пневмонию, тромбозы сосудов,
психозы интоксикационного характера.
Поздние
осложнения острого панкреатитавозникают на 10-12 сутки заболевания и
обусловлены присоединением инфекции.
Среди них выделяют гнойный панкреатит
и парапанкреатит, флегмону забрюшинной
клетчатки, абсцессы брюшной полости,
свищи поджелудочной железы, арозийные
кровотечения, желудочно-кишечные
кровотечения, пилефлебит, сепсис, кисты
поджелудочной железы.
Шоквозникает при тяжелом течении панкреатита
с развитием широкого некроза железы.
Он характеризуется резким болевым
синдромом, бледностью кожных покровов,
акроцианозом, учащенным поверхностным
дыханием, тахикардией, которая не
соответствует температуре. ОЦК и ЦВТ
резко снижены. На ЭКГ — ишемические
изменения в миокарде. Диурез снижен.
Выраженное психомоторное возбуждение.
Печеночно-почечная
недостаточность. Характерные признаки:
заторможенное состояние больных, сухость
кожи, желтуха, тахикардия, повышение
АД, увеличение печени, олигурия, анурия.
В крови — анемия, тромбоцитопения,
гипербилирубинемия, гипергликемия,
гипоальбуминемия. В моче — протеинурия,
снижение удельной плотности, микрогематурия,
гиалиновые цилиндры.
Плевро-легочные
осложнениявозникают у 1/3 больных
панкреонекрозом. Чаще всего это
левосторонние плевриты и пневмонии,
приводящие к дыхательной недостаточности:
сложного частого поверхностного дыхания,
одышка, акроцианоз. Появляются боли в
грудной клетке, притупление легочного
звука, тупость, ослабление дыхания,
хрипы. Рентгенологически — наличие
плеврального экссудата и очаговых
инфильтративных затемнений в легких.
Интоксикационный
психозвозникает на 2-3 сутки от начала
заболевания преимущественно у лиц,
злоупотребляющих алкоголем. Больные
дезориентированы в пространстве,
появляются словесное возбуждение,
галлюцинации, гипертермия.
Гнойные
осложненияв большинстве случаев
характеризуются развитием резорбтивной
лихорадки, сначала перемежающейся, а
затем септической. Температурная реакция
сопровождается лихорадкой, тахикардией,
потливостью. Местная симптоматика может
быть незначительной, у некоторых больных
выявляют инфильтраты. Анализ крови:
высокий нейтрофильный лейкоцитоз,
появление юных форм и миелоцитов,
токсической зернистости нейтрофилов.
Характер других висцеральных осложнений
определяет их клинические проявления
82. Хирургическая тактика при острой кишечной непроходимости. Виды операций. Показания к резекции кишки.
Хирургический
метод лечения срединную
лапаротомию, позволяющую с наименьшей
травматичностью и более быстро выполнить
полноценную ревизию органов брюшной
полости, произвести весь необходимый
объем оперативного вмешательства.
После
лапаротомии и аспирации экссудата
производят анестезию брыжейки тонкой
и толстой кишки, области чревного
сплетения введением 100—150 мл 0,25% раствора
новокаина, что, как полагают некоторые
хирурги, предотвращает развитие шока
во время операции и в ближайшие сроки
после нее.
Место
препятствия в кишке определяют по
состоянию кишечных петель. Выше места
непроходимости кишечные петли раздуты,
ниже — находятся в спавшемся состоянии.
Нередко детальная ревизия и определение
места непроходимости бывают затруднены
из-за резкого вздутия кишечника. Поэтому
во время операции в тонкую кишку, по
возможности до баугиниевой заслонки,
вводят длинный двухпросветный
назоинтестинальный зонд с множеством
отверстий для аспирации содержимого.
После удаления жидкого содержимого и
газа кишка спадается, что существенно
облегчает ревизию брюшной полости и
устранение причины непроходимости.
Зонд в тонкой кишке оставляют на несколько
дней после операции для выведения
высокотоксичного содержимого с
высокой концентрацией микроорганизмов,
промывания кишки, введения энтеросорбентов
и антибактериальных препаратов. Эта
процедура способствует быстрому
восстановлению кровообращения и
защитного барьера слизистой оболочки
стенки кишки.
Для
устранения непроходимости используют
различные оперативные приемы. В
зависимости от вида, характера механической
непроходимости, ее уровня и степени
макроскопических морфологических
изменений в кишке производят: 1)
герниопластику при ущемленной грыже с
погружением жизнеспособной петли кишки
в брюшную полость или резекцию
нежизнеспособной ущемленной петли;
2) рассечение рубцовых тяжей при спаечной
непроходимости; 3) резекцию кишки при
некрозе ее сегмента или поражении
опухолью; 4) расправление заворота или
узла при странгуляции; 5) эн-теротомию
для извлечения инородных тел (безоар,
желчные камни); 6) дезинвагинацию; 7)
удаление опухоли с выведением одного
или обоих концов резецированной кишки
на переднюю брюшную стенку; 8) колостомию
(противоестественный задний проход)
при иноперабельных опухолях толстой
кишки; 9) операции с созданием обходных
анастомозов между кишечными петлями,
расположенными выше и ниже препятствия.
Резекцию
кишки обязательно проводят в пределах
здоровых тканей. Жизнеспособность кишки
определяют по наличию пульсации сосудов
и перистальтических сокращений, изменению
цвета. Если жизнеспособность сомнительна,
петлю кишки согревают марлевыми
салфетками, смоченными теплым изотоническим
раствором. Линия пересечения кишки в
проксимальном направлении должна быть
проведена на расстоянии не менее 40—60
см от места препятствия, а в дистальном
— на расстоянии 10—15 см от него. После
резекции тонкой кишки операцию заканчивают
наложением межкишечного анастомоза.
Это правило не относится к толстокишечной
непроходимости, в хирургическом лечении
которой одномоментное наложение
межкишечного анастомоза часто приводит
к недостаточности швов и развитию
перитонита. Только при правосторонней
локализации опухоли, обтурирующей
восходящую и правую половину поперечной
ободочной кишки, у молодых больных при
незапушенной кишечной непроходимости
допустима одномоментная правосторонняя
гемиколэктомия с наложением
илеотрансверзоанастомоза.
В
большинстве случаев применяют
двухмоментные и трехмоментные операции.
Двухмоментная
операция:
резекция
кишки, несущей опухоль, с наложением
колостомы;
создание
анастомоза между приводящим и отводящим
концами резецированной кишки.
Трехмоментная
операция:
разгрузочная
цекостома или противоестественный
задний проход проксимальнее места
обтурации;резекция
участка ободочной кишки с опухолью и
наложение межкишечного анастомоза;
закрытие
цекостомы или противоестественного
заднего прохода.
При
узлообразовании и завороте кишки
производят деторсию или расправление
узла. Если вовлеченная в этот процесс
кишка жизнеспособна (восстановился
нормальный цвет кишки, заметна
перистальтика и пульсация сосудов
брыжейки), то операция на этом заканчивается.
В случае некроза ущемленной кишки
производят резекцию нежизнеспособного
участка.
В
послеоперационном периоде продолжают
инфузионную и антибактериальную
терапию, коррекцию метаболических
нарушений и поддержание оптимальной
функции внутренних органов с применением
искусственной вентиляции легких при
дыхательной недостаточности, гемодиализа
при острой почечной недостаточности,
методов экстракорпоральной детоксикации
(плазмаферез, гемосорбция и др.).
Особое
значение приобретают ранняя активизация
кишечной перистальтики, дезинтоксикация,
профилактика тромбоэмболических и
воспалительных осложнений.
С
целью восстановления моторной функции
желудка и кишечника в послеоперационном
периоде проводят постоянную (на протяжении
3 — 4 сут) аспирацию желудочного и
кишечного содержимого через
назоинтестиналь-ный или назогастральный
зонд, назначают антихолинэстеразные
препараты, прокинетики, сеансы
электростимуляции кишечника.
Дезинтоксикация
достигается восстановлением нормального
диуреза, для чего необходимо тщательно
возмещать водно-электролитные потери.
Хороший
дезинтоксикационный эффект наблюдается
при форсированном диурезе. Синтетические
плазмозамешающие растворы (реополиглюкин,
ге-модез) являются хорошими адсорбентами
токсинов, способствуют их выведению
почками. Наилучший способ устранения
интоксикации — своевременная
операция, тщательное интраоперационное
промывание (санация, лаваж) брюшной
полости, адекватная антибактериальная
и трансфузионная терапия, искусственная
вентиляция легких и гемодиализ по
показаниям.
В
послеоперационном периоде большое
значение приобретает профилактика
тромбоэмболических осложнений: бинтование
нижних конечностей эластичными
бинтами, активный режим, назначение
дезагрегантов, антикоагулянтов прямого
и непрямого действия.
Для
борьбы с инфекцией при развившемся
перитоните и для профилактики
назначают антибиотики широкого спектра
действия (цефалоспорины 3—4-го поколения,
карбопенемы, аминогликозиды, метронидазол)
внутривенно (не внутримышечно!) и
местно в брюшную полость через дренажные
трубки. Ограниченные скопления экссудата
и абсцессы успешно дренируют чрескожно
под контролем УЗИ специальными одним
или двумя дренажами. Эффективность
этого малоинвазивного способа дренирования
при правильных показаниях и исполнении
высокая.
БИЛЕТ
8
8.Обезболивание
при аппендэктомии, техника операции,
показания к дренированию и тампонаде
брюшной полости. Лапароскопическая
аппендэктомия.
Аппендэктомия
может быть выполнена с использоваением
местной анестезии; регионарной
анестезии (спинномозговой, эпидуральной)
или общего обезболивания. Последнее
является предпочтительным.
Оперативный
доступ в большинстве случаев
осуществляется разрезом
Волковича-Дьяконова.
эТо косой разрез в правой подзвдошной
области,
проходящий
через точку Мак-Бурнея перпендикулярно
линии, соединяющей пупок
и
верхнюю переднюю ость правой
подзвдошной кости. При расположении
червеообразного
отростка под печенью, между петлями
тонкой кишки или в
полости
малого таза, требуется расширение
разреза путем рассечения
апоневроза
наружной косой мышцы. Реже применяются
разрез Ленандера по
наружному
краю правой прямой мышцы живота и
поперечный разрез Шпренгеля.
При
трудном диагнозе (когда нельзя исключить
другое заболевание органов
брюшной
полости) и при разлитом перитоните
необходима срединная лапартомия,
чтобы
кроме аппендкэтомии произвести также
тщательную санацию и адекватное
дренирование
брюшной полости.
Ход
операции
. с помощью тупоконечных ножниц тупо по
ходу мышечных волокон расслаивают
внутреннюю косую и поперечную мышцы
живота. Поперечную фасцию живота
рассекают, приподняв пинцетом. Брюшину
поднимают в ране в виде конуса анатомическим
пинцетом, проверяют, не захвачен ли
какой-либо орган вместе с ней, и надсекают
ее ножницами или скальпелем. Края брюшины
захватывают зажимами Микулича,
приподнимают и рассекают брюшину на
всю длину раны.
Ап-томия
мб антерградной и ретроградной
Этапы
аппендэктомии. I — выведение слепой
кишки и червеобразного отростка,
Выведение слепой кишки при аппендэктомии.
Отыскивают слепую кишку, ориентируясь
по ее сероватому цвету, лентам, отсутствию
брыжейки и сальниковых отростков со
стороны правой боковой борозды; II —
перевязка брыжейки; III — легирование
брыжейки,отсечение отростка от брыжейки;
IV — наложение кисетного шва вокруг
основания отростка; V — перевязка
червеобразного отростка кетгутовой
лигатурой; VI — отсечение отростка,
обработка его культи; VII — погружение
культи отростка в кисетный шов; VIII —
наложение Z-образного шва.
Дренажи
необходимы во всех случаях, кроме
операций при неосложненном аппендиците
без выпота в брюшной полости. Показаниями
к дренированию брюшной полости являются:
наличие серозного экссудата (устанавливают
микроирригатор для подведения в
послеоперационном периоде антибиотиков);
осложнение гнойным перитонитом;
неуверенность в надежности гемо-стаза
(тугая тампонада ложа отростка широким
марлевым тампоном). При разлитом
перитоните показана санация брюшной
полости с последующим ее дренированием.
Принципиально существуют следующие
показания к оставлению тампона в брюшной
полости:
1) невозможность или отсутствие уверенности
в полном внутрибрюшинном гемостазе
(капиллярное кровотечение), что может
встретиться, например, при гангренозном
аппендиците; 2) невозможность удаления
воспаленного червеобразного отростка
или части его. Первое может наблюдаться
при ошибочной операции в стадии
аппендикулярного инфильтрата, второе
— при случайном отрыве глубоко фиксированной
в брюшной полости верхушки червеобразного
отростка, которую невозможно удалить;
3) наличие сформированного аппендикулярного
гнойника; 4) наличие флегмоны забрюшинной
клетчатки. Независимо от показаний
введение тампона следует всегда
сопровождать введением трубчатого
дренажа.
Тампоны,
установленные в брюшной полости, нельзя
подтягивать (а тем более извлекать!)
ранее 5-6-го дня после операции.
Лапароскопическая
аппендэктомия
Показания
к лапароскопической аппендэктомии чаще
всего появляются в клинической ситуации,
требующей выполнения диагностической
лапароскопии – в таком случае при
выявлении острого аппендицита, логично
выполнить вмешательство лапароскопически.
Другими показаниями являются: аппендицит
на фоне ожирения II-III степени, что требует
значительной длины разреза для получения
адекватного доступа Волковича-Дьяконова
– это существенно увеличивает операционную
травму и частоту осложнений; аппендицит
на фоне сахарного диабета (из-за опасности
гнойных осложнений со стороны раны), и,
наконец, желание больного удалить
червеобразный отросток малоинвазивным
способом.
Перечень
противопоказаний формируется, исходя
из ограничений метода: лапароскопическая
аппендэктомия противопоказана
—
при сроке заболевания более суток, когда
существенно возрастает риск осложнений
аппендицита;
—
при выявлении выраженного тифлита – в
этом случае велик риск несостоятельности
культи червеобразного отростка при
лигатурном способе ее обработки;
—
при наличии распространенного перитонита,
требующего тщательной санации и
дренирования брюшной полости
—
при наличии сопутствующих заболеваний,
при которых наложение пневмоперитонеума
может привести к их декомпенсации –
острый инфаркт миокарда, хроническая
обструктивная болезнь легких,
недостаточность кровообращения и т.д.
—
на поздних сроках беременности
—
при наличии тяжелой коагулопатии
Через
разрез в околопупочной области вводится
игла Вереша, через которую в брюшную
полость нагнетается углекислый газ для
лучшей визуализации внутренних органов.
Далее через этот разрез в брюшную полость
вводится 10 мм троакар с лапароскопом и
производится тщательная ревизия (осмотр)
органов брюшной полости, определяются
наличие и степень распространенности
перитонита (воспаления брюшины), характер
расположения и форма червеобразного
отростка, морфологические изменения
брыжейки, основания отростка и купола
слепой кишки. На основании всего этого
решается вопрос о возможности выполнения
лапароскопической аппендэктомии. Если
противопоказаний нет, то через разрезы
над лобком и в правом подреберье вводятся
ещё 2 троакара для инструментов.
Визуализированный аппендикс фиксируют
зажимом за верхушку и вытягивают для
осмотра брыжейки. После этого у основания
отростка (место отхождения аппендикса
от слепой кишки) в брыжейке диссектором
или ножницами создается небольшое
отверстие, через которое проводится
лигатура, и брыжейка с сосудами
перевязывается. На основание отростка
накладываются две лигатуры рядом и,
отступя 1 — 1,5 см, — третья. После этого
аппендикс пересекается между наложенными
на основание лигатурами и извлекается
из брюшной полости через 10 мм троакар.
Заключительным
этапом операции является санация и при
необходимости дренирование брюшной
полости. Через лапароскоп тщательно
осматривается брюшная полость,
обнаруживаются гнойные затеки, которые
эвакуируются электроотсосом. При
распространенном перитоните при
перфорации аппендикса переход на
открытую операцию обусловлен именно
тем, что через широкий разрез легче
провести адекватную санацию брюшной
полости.
Соседние файлы в предмете Факультетская хирургия
- #
- #
- #
- #
03.10.20171.98 Mб90Острый холецистит.pptx
- #
Источник
