Панкреатит на фоне описторхоза

Главная →
Гельминтология

Поджелудочная железа при хроническом описторхозе вовлекается в патологический процесс довольно часто. Объясняется это не только наличием описторхисов в протоках железы у трети больных, но и тесной анатомо-функциональной связью железы с гепатобилиарной системой и желудочно-кишечным трактом. У больных описторхозом функциональные и морфологические изменения двенадцатиперстной кишки, а также характерные для болезни морфологические изменения фатерова соска способствуют развитию патологического билиарно-панкреатического и панкреато-билиарного рефлюкса.

Накоплен достаточно убедительный клинический и экспериментальный материал, показывающий, что при заболеваниях гепатобилиарной системы вовлекается поджелудочная железа, а при болезнях поджелудочной железы страдают печень и желчные пути.

Кроме того, деструктивно-воспалительные изменения концевого отдела желчных путей при наличии общей ампулы желчного и панкреатического протоков способствуют нарушению оттока секрета поджелудочной железы.

У наблюдавшихся учеными больных, те или иные клинические проявления поражения поджелудочной железы отмечены у 12,6% больных, причем у 1,7% холецистопанкреатит был ведущим клиническим проявлением хронического описторхоза.

У больных хроническим описторхозом в механизме развития патологического процесса в поджелудочной железе определенную роль, играют препятствия оттоку панкреатического секрета из-за поражения сфинктера Одди, повреждения паренхимы железы, а также хроническое микротравмирование органа паразитами. Начало клинических проявлений панкреатита у больных хроническим описторхозом установить весьма трудно, потому что, как правило, развитию поражения поджелудочной железы предшествуют клинические проявления воспаления желчевыводящих путей. На фоне холецистохолангита или холангиогепатита развивающийся панкреатит длительное время: не диагностируется. Наиболее характерным и постоянным клиническим симптомом хронического панкреатита, в том числе у больных описторхозом, является боль.

Стойкость и тяжесть болевого синдрома у больных панкреатитом определяются степенью вовлечения в патологический процесс солнечного сплетения, так как последнее анатомически тесно связано с железой. Тесная анатомическая связь поджелудочной железы с корнем брыжейки поперечной; ободочной кишки определяет вовлечение в процесс этого отдела толстой кишки с нарушением функции и возникновением боли. В процесс вовлекается также малый сальник, дополняя проявления болевого синдрома. Наиболее характерны для хронического панкреатита боли опоясывающего характера. Иррадиация болей при хроническом панкреатите отличается большим разнообразием, что связано с различной локализацией патологического процесса в ткани поджелудочной железы. Чаще врачи наблюдали иррадиацию боли в спину и поясничную область.

Другим характерным клиническим проявлением хронического панкреатита является вздутие живота. Наиболее часто оно наблюдается в верхнем отделе живота, хотя нередко выявляется и общий метеоризм. Вздутие живота наблюдается у 19,8% больных хроническим описторхозом.

У больных в период обострения описторхозного панкреатита часто наблюдается рвота, наиболее часто она отмечалась при наличии симптомов поражения поджелудочной железы, а также у лиц с тяжелым поражением желудка и двенадцатиперстной кишки.

Характерный для хронического панкреатита понос с креатореей и стеатореей, с объемным и жирным стулом врачи наблюдали лишь у 8,6%. Он свидетельствовал об угнетении внешнесекреторной функции поджелудочной железы и, как правило, совпадал с другими клиническими проявлениями панкреатита.

В клинической практике до сих пор нет единого взгляда на оценку лабораторных исследований экскреторной и инкреторной функций поджелудочной железы. Наиболее распространенным исследованием, инкреторной функции поджелудочной железы в настоящее время является определение типа гликемической кривой с двойной нагрузкой, предложенное Штаубом и Трауготтом. С помощью пробы с двойной нагрузкой глюкозой исследованы сахарные кривые у 57 больных хроническим описторхозом. При этом установлено, что натощак содержание сахара в крови в среднем составляет 4,5±0,1 ммоль/л. У 15 его уровень был ниже 4,2 ммоль/л. Однако у большей части этих больных гипогликемия выявлялась только натощак. Сахарные кривые в большей части случаев повторяли ход кривых у здоровых людей. Этим, очевидно, обусловлен тот факт, что клинически гипогликемические признаки у значительной части больных с гипогликемией отсутствовали.

Анализ типа сахарных кривых с двойной нагрузкой показал, что у 35 больных гипергликемия после второй нагрузки не превышала уровня первого подъема. Это свидетельствовало о хорошей функциональной способности поджелудочной железы. У 3 больных степень гипергликемии после приема глюкозы разная, и у 19 больных наблюдалось отчетливое превалирование уровня гипергликемии после второго приема глюкозы. Следовательно, у 19 из 57 обследованных, по-видимому, имел место скрытый сахарный диабет.

Сопоставление результатов исследования сахара в крови у больных хроническим описторхозом с особенностями течения заболевания не дает возможности говорить о какой-либо выраженной зависимости уровня сахара в крови от стадии или формы болезни. Однако гипогликемия встречается чаще при описторхозном холангиогепатите и холецистопанкреатите.

Одновременно с инкреторной функцией при хроническом описторхозе страдает часто и экскреторная функция поджелудочной железы. Состояние секреторной функции железы у больных изучили по данным карбонатной щелочности, так как установлено, что при высоком уровне секреции поджелудочной железы в соке содержится много бикарбонатов и значительно меньше хлоридов. Следовательно, определяя концентрацию бикарбонатов натощак и после воздействия раздражителя, можно оценить по их разности секреторную функцию железы.

Содержание карбонатной щелочности нами определялось в спонтанной порции дуоденального сока и в порциях, полученных после трехкратного введения 20 мл 0,5% раствора подогретой соляной кислоты. Каждая порция собиралась в течение 20 минут. Угнетенный тип секреции, свойственный выраженным изменениям секреторной функции поджелудочной железы, врачами выявлен у 43,8% больных хроническим описторхозом.

Таким образом, клинико-лабораторные исследования свидетельствуют о довольно частом вовлечении поджелудочной железы в патологический процесс при хроническом описторхозе. У больных страдает как внешнесекреторная, так и внутрисекреторная функция железы.

Описторхоз

Описторхоз — природно-очаговый биогельминтоз, В России эндемичны такие регионы, как Сибирь, Поволжье, Пермская область; на Украине — бассейн Днепра. Заболевание связано с употреблением в пищу недостаточно термически обработанной рыбы, заражённой кошачьей двуусткой (Opisthorchis felineus). Возбудитель относится к классу трематод. Люди восприимчивы к инвазии, но наиболее ярко она проявляется у лиц, постоянно не проживающих в эндемичных по описторхозу областях.

Описторхисы паразитируют в жёлчных путях, жёлчном пузыре, протоках ПЖ. Основу патогенеза составляют механическое, токсическое, рефлекторное и аллергическое действие гельминтов, их метаболитов и яиц на организм человека, в том числе на панкреатобилиарную систему. В результате нарушаются моторика и секреция жёлчных путей, желудка и ДПК, возможно развитие хронического холангита, холецистолитиаза. В патогенезе заболевания имеют значение нарушение оттока жёлчи и панкреатического секрета в результате поражения БДС, вторичная бактериальная инфекция, токсический и аллергический компоненты. В целом поражение ПЖ развивается у 30-50% больных описторхозом.

Клинически поражение ПЖ протекает по типу рецидивирующего ХП, как правило, сочетающегося с описторхозным воспалительным поражением жёлчевыводящих путей. Характерна умеренная экзокринная панкреатическая недостаточность. Доказано влияние описторхоза на островковую систему, приводящее к развитию сахарного диабета. Реже описторхозное поражение ПЖ протекает как ОП.

При хроническом описторхозе иногда возникает неврологическая симптоматика (головная боль, головокружения, эмоциональная неустойчивость, повышенное потоотделение, общая слабость, расстройства сна). Наблюдают симптомы поражения сердечно-сосудистой системы (боли в области сердца, расширение границ относительной тупости, приглушённость тонов, систолический шум на верхушке, тахикардия, признаки миокардиодистрофии на электрокардиографии). В общем анализе крови возможны как лейкоцитоз, так и лейкопения, у 1/3 больных сохраняется эозинофилия. При микроскопии жёлчи обнаруживают яйца возбудителя, в кале — значительно реже. В качестве серологической диагностики используется иммуноферментный анализ.

Лечение комплексное, включает дегельминтизацию, десенсибилизацию, дезинтоксикацию, купирование боли, коррекцию экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности. Наиболее целесообразно проводить лечение в условиях стационара. В последние годы препаратом выбора для лечения описторхоза признан празиквантел (азинокс).

Препарат назначают внутрь по 25 мг/кг 3 раза в день или по 30-40 мг/кг 2 раза в день. Курс лечения 1-2 дня. Препарат вызывает хороший клинический эффект (до 100%) и имеет хорошую переносимость. Лечение холецистита и панкреатита соответствует общим правилам: диетотерапия, нутритивная коррекция (по показаниям), миогропные спазмолитики, желчегонные средства (урсодезоксихолевая кислота — урсофальк), заместительная ферментная терапия, коррекция эндокринной недостаточности.

Шистосомоз

Выделяют следующие виды шистосом, характеризующиеся различными нозологическими формами течения гельминтоза у человека: Schistosoma mansoni (мочеполовой шистосомоз), S. haematobium (кишечный шистосомоз), S.japonicum (японский шистосомоз), S. intercaiatum и S. mekongi (шистосомозы с преимущественным поражением кишечника). Ареал различных форм шистосомоза включает более 70 стран тропического и субтропического пояса, в которых, по данным ВОЗ, число больных превышает 200 млн человек.

К шистосомозу восприимчивы все люди. Поскольку заражение происходит при контакте с водой пресноводных водоёмов, наиболее часто заражаются жители сельской местности, рыбаки. В последние годы увеличилось число заражённых среди туристов, особенно детей.

Наиболее изучено поражение ПЖ при инвазии S. mansoni как у людей (частота вовлечения ПЖ в патологический процесс достигает 17%), так и в эксперименте на животных.

После проникновения церкариев через кожу, сопровождающегося папулёзной зудящей сыпью, паразиты попадают в кровь окончательного хозяина, где обитают в мельчайших венозных сосудах, питаясь кровью. Это объясняет достаточно частое вовлечение ПЖ в патологический процесс. Поражение ПЖ развивается в результате персистирования самих паразитов, а также в результате метастазирования их яиц, которые иногда объединяются в крупные конгломераты.

Яйца шистосом, откладываемые в сосудах, незрелые, и их созревание происходит в течение 5—12 дней. В яйце формируется зародыш — мирацидий, окончательно созревающий только при попадании в пресную воду. Основа патологических изменений в организме человека — выраженное гранулематоз-ное воспаление вокруг яиц шистосом в тех тканях, куда осуществился гематогенный занос.

Попадая в паренхиму ПЖ, яйца S. mansoni способствуют развитию воспалительного процесса, интерстициального отёка, появлению множественных гранулём. Начиная с момента инвазии яиц паразита в ПЖ развивается картина так называемого гранулематозного панкреатита, клинически характеризующегося лёгким течением в течение 3 мес от момента заражения. Б дальнейшем поражение ПЖ прогрессирует.

Морфологические изменения (множественные гранулёмы, перифокальное воспаление с исходом в фиброз и кальцификацию, прогрессирующий интерстициальный фиброз, атрофия ацинусов и уменьшение в размере островков Лангерганса) клинически чётко коррелируют с усилением болевого абдоминального синдрома, появлением признаков экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности. У больных часто наблюдают лихорадку, выраженную эозинофилию, гепатоспленомегалию вплоть до развития цирроза печени.

Макроскопически поражённые участки ПЖ выглядят как крупнозернистое белёсое опухолеподобное новообразование. При пальпации эти участки более твёрдые, чем неизменённая ПЖ. Гистологически выявляют типичные шистосомозпые гранулёмы как в ткани ПЖ, так и в регионарных лимфатических узлах.

С целью диагностики поражения ПЖ используют УЗИ, КТ, МРТ, функциональные тесты. При визуализации ПЖ выявляют увеличение всей железы или одного из отделов, иногда напоминающее опухолевое поражение. Паренхима ПЖ гиперэхогенная, крупнозернистая, характерны зоны линейного фиброза, кальцификация. Также типично увеличение печени, селезёнки, забрюшинных лимфатических узлов.

Для диагностики экзокринной недостаточности можно использовать различные методы, В общем анализе крови характерны анемия и эозинофилия.

Наиболее эффективно лечение празиквантелом в дозе 40 мг/кг однократно при инвазии S. mansoni, S. haematobium и S. intercaiatum; при инвазии S. japonicum — 30 мг/кг 2 раза в день, при инвазии S. mekongi — 20 мг/кг 2 раза в день.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.