Панкреатит лекция по внутренним болезням
7. Панкреатит острый
Панкреатит острый – это острое воспалительное заболевание, сопровождающееся аутолизом (из-за активации собственных ферментов) и дистрофией тканей поджелудочной железы.
Этиология
Причиной могут быть вирусные инфекции, механические травмы живота, аллергические реакции, нарушение питания (обилие жирной, углеводистой пищи), наличие заболеваний желчных путей, обструкция панкреатического протока, сосудистая патология (атеросклероз, тяжелая гипотензия), почечная недостаточность, диабет, медикаменты (глюкокортикоиды, эстрогены), паразитарные заболевания.
Классификация
Классификация следующая.
I. Форма:
1) интерстициальная;
2) геморрагическая;
3) панкреатонекрозная;
4) гнойная.
II. Период заболевания:
1) приступный;
2) репаративный.
III. Клиническое течение:
1) тип: острый, подострый, рецидивирующий;
2) тяжесть: легкая, среднетяжелая, тяжелая;
3) посиндромная характеристика: панкреато-печеночный, церебральный, кардиальный синдромы и др.
IV. Состояние функции поджелудочной железы.
V. Осложнения и их характер: со стороны железы: псевдокиста, абсцесс, диабет; со стороны других органов: кровотечение, нарушение функции сердечно-сосудистой системы, печени, почек, центральной нервной системы.
Клиника
Клиническая картина складывается из следующих синдромов.
1. Болевой синдром характеризуется интенсивными болями в эпигастрии с иррадиацией влево, опоясывающего характера.
2. Диспептический синдром характеризуется тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, запором или мальдигестией.
3. Синдром интоксикации – повышение температуры тела, головная боль, слабость, недомогание, острая сосудистая недостаточность, ДВС-синдром.
При осмотре язык обложен белым или желтоватым налетом, живот вздут, дефанс мышц; синдром Ходстела (цианоз отдельных участков передней брюшной стенки, синдром Грея – Тернера (пигментация на боковых отделах живота), синдром Грюнвальда (петехии вокруг пупка), синдром Мондора (фиолетовые пятна на лице и туловище), синдром Кера – болезненность в области поперечной мышцы живота над пупком в проекции поджелудочной железы (на 5–7 см выше пупка), зона Шоффара, т. Мето-Робсона, т. Дежардена – болезненность при пальпации; синдром Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты при надавливании в эпигастрии).
Диагностика
В общем анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево. В моче высокий уровень амилазы. В биохимическом анализе крови – диспротеинемия, повышение амилазы, липазы, трансаминазы, щелочной фосфотазы, билирубина (при вторичном поражении печени).
На УЗИ – увеличение размеров железы с отеком тканей.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с аппендицитом, перфорацией язвы, высоким заворотом кишечника, инфарктом селезенки, плевритом, острым холециститом, нефролитиазом, острыми гинекологическими заболеваниями, аневризмой аорты, диабетической или печеночной комой.
Следующая глава >
Похожие главы из других книг
42. Острый панкреатит
Под термином «острый панкреатит» подразумевают не только воспаление поджелудочной железы, но и ее острое заболевание, сопровождающееся некрозом паренхимы железы и жировой ткани, а также обширными кровоизлияниями в поджелудочную железу и
43. Острый отек поджелудочной железы, геморрагический панкреатит, панкреонекроз
Острый отек поджелудочной железы (острый интерстициальный панкреатит)Это начальная стадия острого панкреатита. Заболевание обычно начинается с резко выраженных постоянных болей в
7. Панкреатит острый
Панкреатит острый – это острое воспалительное заболевание, сопровождающееся аутолизом (из-за активации собственных ферментов) и дистрофией тканей поджелудочной железы.ЭтиологияПричиной могут быть вирусные инфекции, механические травмы живота,
24. Панкреатит острый
Панкреатит острый – это острое воспалительное заболевание, сопровождающееся аутолизом (из-за активации собственных ферментов) и дистрофией тканей поджелудочной железы.Причиной могут быть вирусные инфекции, механические травмы живота,
Острый панкреатит
Под термином «острый панкреатит» подразумевают не только воспаление поджелудочной железы, но и ее острое заболевание, сопровождающееся некрозом паренхимы железы и жировой ткани, а также обширными кровоизлияниями в поджелудочную железу и забрюшинную
Острый панкреатит
Панкреатит – острое воспалительное заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся ее увеличением, развитием отека и некроза, болью, интоксикацией и повышением активности панкреатических ферментов.Причины острого панкреатита могут быть
Панкреонекроз и острый панкреатит
Панкреонекроз — омертвение тканей поджелудочной железы. В виде грубой модели механизм панкреонекроза можно представить как самопереваривание поджелудочной железы — в первую очередь теми ферментами, которые призваны действовать на
Острый панкреатит
Необходимо знатьОбщие вопросы. Клиническая эпидемиология, частота встречаемости среди заболеваний желудочно-кишечного тракта и в неотложной абдоминальной хирургии.Этиология и патогенез. Основные причинные факторы. Ведущая роль ферментной агрессии
Острый панкреатит
Острый панкреатит – острое воспалительное поражение поджелудочной железы. Острый панкреатит среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости по частоте встречаемости занимает третье место после острого аппендицита и острого
Панкреатит
Панкреатит – воспаление поджелудочной железы, причиной которого явились действия панкреатических ферментов, преждевременно активизированных в самой ткани железы и панкреатических протоках, на ткань поджелудочной
Острый панкреатит
Острый панкреатит характеризуется воспалением ткани поджелудочной железы и ее распадом (некрозом) с последующим переходом в атрофию, фиброз или кальцинирование органа. Острый панкреатит может проявиться как острое воспаление части или всего органа,
Панкреонекроз и острый панкреатит
Панкреонекроз — омертвение тканей поджелудочной железы. В виде грубой модели механизм панкреонекроза можно представить как самопереваривание поджелудочной железы — в первую очередь теми ферментами, которые призваны действовать на
Источник
8. Хронический панкреатит
Хронический панкреатит – прогрессирующее воспалительное заболевание, сопровождающееся склерозированием и деструкцией эндокринной ткани поджелудочной железы. Является следствием острого панкреатита. Развитию хронического панкреатита способствуют заболевания желчного пузыря; гемохроматоз (сочетание заболеваний печени с диабетом и недостаточной функцией поджелудочной железы; гиперпаратиреодизм; сосудистые поражения; обострение хронического панкреатита провоцируется погрешностями в диете, нарушением режима, бактериально-вирусными инфекциями.
Классификация
Классификация следующая.
I. Форма:
1) рецидивирующая;
2) с постоянным болевым синдромом;
3) латентная.
II. Период заболевания:
1) обострение;
2) ремиссия.
III. Клиническое течение:
1) тип: рецидивирующий;
2) тяжесть: легкая, среднетяжелая, тяжелая;
3) посиндромная характеристика: панкреато-печеночный, церебральный, ренальный синдромы.
IV. Стадия болезни: начальная, развернутых проявлений, заключительная.
V. Состояние функции поджелудочной железы: 1) состояние внешней секреции:
а) без проявлений внешнесекреторной недостаточности;
б) с явлениями экзогенной недостаточности;
2) состояние внутренней секреции:
а) без нарушений;
б) с нарушением (гипер– и гипофункция инсулярного аппарата). VI. Осложнения со стороны поджелудочной железы.
Клиника
Клинически проявляется приступообразными болями (ноющие, тупые или колющие), которые носят опоясывающий характер, иррадиируют в поясницу, левую руку. Аппетит снижен, тошнота, неустойчивый стул, вздутие живота, исхудание. В обострение дефанс мышц верхней части живота. Болезненность в точке Лито – Робсона, точке Дежардена. Положительные симптомы Шоффара, Грота. Симптомы интоксикации: раздражительность, иногда агрессия, эмоциональная лабильность, синева под глазами, конъюнктивиты, трещины в углах рта, явления гиповитаминоза.
Диагностика
В общем анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения.
В биохимическом анализе мочи – повышение амилазы, пептидазы. В биохимическом анализе крови – повышение амилазы, липазы, гипо– и диспротеинэмия. Копрограмма – стеаторея, креаторея, аминорея. На УЗИ – увеличение железы или ее отдела из-за отека или склероза.
Рентгенодиагностика – расширение дуги двенадцатиперстной кишки, расширение рельефа медиальной стенки.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с нефроишиазом, инвагинацией.
Следующая глава >
Похожие главы из других книг
45. Хронический панкреатит
Различают рецидивирующий и первичный хронический панкреатит. А. В. Смирнов, О. Б. Порембский, Д. И. Фрид (1972 г.) указывают, что для хронического панкреатита, не связанного с заболеваниями желчных путей, характерны:1) быстрое развитие эндокринных и
8. Хронический панкреатит
Хронический панкреатит – прогрессирующее воспалительное заболевание, сопровождающееся склерозированием и деструкцией эндокринной ткани поджелудочной железы. Является следствием острого панкреатита. Развитию хронического панкреатита
44. Хронический панкреатит
Хронический панкреатит – это прогрессирующее воспалительное заболевание, характеризующееся нарастающим склерозированием (замещением тканей железы соединительной тканью) и прогрессирующей очаговой, сегментной или диффузной деструкцией
25. Хронический панкреатит
Хронический панкреатит – прогрессирующее воспалительное заболевание, сопровождающееся склерозированием и деструкцией эндокринной ткани поджелудочной железы. Является следствием острого панкреатита. Развитию хронического панкреатита
Хронический панкреатит
Различают рецидивирующий и первичный хронический панкреатит. А. В. Смирнов, О. Б. Порембский, Д. И. Фрид (1972 г.) указывают, что для хронического панкреатита, не связанного с заболеваниями желчных путей, характерны:1) быстрое развитие эндокринных и
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Фосфор 6, 12 — назначается главным образом при хроническом панкреатите, вызванном поражением печени.Арсеникум альбум 6, 12 — показан при хроническом панкреатите, связанном с заболеванием кишечника или желчного пузыря.Меркуриус коррозивус 6, 12 — при
Хронический панкреатит
Iris х3, 3. Улучшает функцию поджелудочной железы, уменьшает чувство жжения, слюноотделение. Хорошо сочетать с Mercurius dulcis, Mercurius corrosivus, Belladonna.Colocynthis 3, 6. При болевых вариантах заболевания.Iodum 3, 6. Панкреатогенные поносы с похуданием.Podophyllum х2, х3, 3, 6. Понос в
Хронический панкреатит
В газете «Медицина Петербурга» я однажды столкнулся с рассказом известного хирурга, профессора В.А. Тарасова о причине этого страдания. Рассказ был столь доходчив, что позволю себе, пропустив научную терминологию, привести содержащиеся в нем
Хронический панкреатит
Хронический панкреатит – заболевание, характеризующееся развитием диффузного или сегментарного фиброза поджелудочной железы с возникновением в период обострения отека и локального некроза.Различают первичный и вторичный хронический
Хронический панкреатит
Необходимо знатьЭтиология и патогенез. Причины развития и варианты морфологических изменений поджелудочной железы.Диагностика. Классификация: клинические формы заболевания и его осложнения. Клиническая семиотика в зависимости от
Хронический панкреатит
100 г овсяной муки, постоянно помешивая, варите на маленьком огне в течение часа в 1,2 л воды. Снимите с огня, добавьте ложки поваренной соли, 2 ст. л. вишневого сиропа, 2 ст. л. молотых грецких орехов, все тщательно перемешайте.Разделите состав на 3 порции
Хронический панкреатит
Хронический панкреатит – это повторяющиеся атаки острого панкреатита, которые приводят к прогрессирующему анатомическому и функциональному повреждению поджелудочной железы. При этом полного восстановления железы не происходит, так как после
Хронический панкреатит, кисты, свищи поджелудочной
Хронический панкреатит
Актуальность проблемы и распространенность заболеванияПанкреатит представляет собой тяжелое заболевание поджелудочной железы (ПЖ), в основе которого лежит внутриорганная активация продуцируемых железой пищеварительных ферментов и выраженное
Хронический панкреатит
Медленно прогрессирующее воспаление поджелудочной железы сопровождается нарушениями ее работы, периоды обострений сменяются ремиссиями. Исход заболевания – фиброз ткани поджелудочной железы или ее обызвествление. Может быть следствием
Источник
Глава 23
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Хронический
панкреатит — это прогрессирующее заболевание поджелудочной железы,
преимущественно воспалительной природы, характеризующееся необратимыми
дегенеративными, деструктивными изменениями в структуре органа, которые
являются причиной рецидивирующего болевого синдрома и/или постоянного
снижения функции поджелудочной железы, в первую очередь —
пищеварительной.
Распространенность
Заболеваемость
хроническим панкреатитом составляет примерно 8-10 человек на 100 000
населения. В России распространенность хронического панкреатита у детей
составляет 9-25 случаев, у взрослых — 27,4-50 случаев на 100 000
населения. В развитых странах в последние годы хронический панкреатит
заметно «помолодел»: средний возраст с момента установления диагноза
снизился с 50 до 39 лет, среди заболевших на 30% увеличилась доля
женщин.
Летальность после
первичного установления диагноза хронический панкреатит составляет до
20% в течение первых 10 лет и более 50% — через 20 лет. Частота
выявления хронического панкреатита на аутопсии варьирует от 0,01 до
5,4%, в среднем 0,3-0,4%. 15-20% больных ХП погибают от осложнений,
связанных с атаками панкреатита, другие — вследствие вторичных нарушений
пищеварения и инфекционных осложнений.
Классификация
По Марсельско-Римской классификация хронического панкреатита выделяют следующие его морфологические варианты:
• обструктивный;
• кальцифицирующий;
• воспалительный (паренхиматозный);
• фиброзно-индуративный панкреатит.
Этиология и патогенез
Ведущими
провоцирующими факторами развития заболевания являются алкоголь и
курение. Общепринятой считается связь хронического панкреатита с
патологией системы желчевыводящих путей, желудка, двенадцатиперстной
кишки. Немаловажное значение в развитии хронического панкреатита играют
нарушение питания, особенно переедание, дефицит антиоксидантов в пище,
рацион питания бедный на белок и витамины, воздействие различных
медикаментов и химических факторов, ведущих к повреждению поджелудочной
железы (азатиоприн, эстрогены, тиазидные диуретики и др.). Отмечают
наследственную предрасположенность к заболеванию.
У
больных с хроническим калькулезным холециститом в 60-65% имеется
хронический панкреатит с явлениями пищеварительной недостаточности
поджелудочной железы, а у 70-80% пациентов и после удаления желчного
пузыря, особенно при несвоевременно сделанной операции, сохраняются
патология желчеотделения и признаки хронического панкреатита. Нарушение
желчеотделения препятствует нормальному поступлению желчи и сока
поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку, что не только приводит к
сохранению жалоб на боли в животе, но и не снимает угрозу
прогрессирования хронического панкреатита, нарушений пищеварения.
Клинические проявления
Клиническая
картина хронического панкреатита характеризуется двумя ведущими
синдромами: болевым и/или синдромом нарушенного пищеварения.
Рецидивирующий или постоянный болевой синдром в клинических проявлениях
хронического панкреатита является наиболее ярким признаком патологии
поджелудочной железы. Боль часто не имеет четкого места локализации,
возникая в верхнем или среднем отделе живота слева или посередине,
нередко отдает в спину, иногда приобретая опоясывающий характер.
В
некоторых случаях боль исходно ощущается больным в области спины. Более
чем у половины больных болевой синдром имеет высокую интенсивность,
сохраняется длительное время. Боли усиливаются через 30 мин после приема
пищи, у части пациентов появление боли может быть не связано с едой.
Диспепсический синдром характеризуется отрыжкой, изжогой, тошнотой.
Синдром
нарушенного пищеварения обусловлен экзокринной недостаточностью
поджелудочной железы и проявляется поносами, сте-атореей, метеоризмом,
отрыжкой, тошнотой, потерей аппетита, похуданием.
В настоящее время в клинической картине хронического панкреатита выделяют два периода:
• начальный период (обычно до 10 лет), характеризующийся чередованием периодов обострений и ремиссий;
• период внешнесекреторной недостаточности (чаще после 10 лет течения хронического панкреатита).
Существует осложненный вариант течения хронического панкреатита, который может возникнуть в любом периоде заболевания.
В
начальном периоде основным проявлением болезни является болевой
абдоминальный синдром разной интенсивности и локализации, ему
сопутствует обычно и диспепсический синдром.
Во
втором периоде на первое место в клинической картине заболевания
выходит синдром диспепсии, болевой синдром становится менее выраженным
или даже может отсутствовать. В дальнейшем появляются симптомы
прогрессирующей недостаточности питания из-за развивающегося синдрома
мальабсорбции, связанного с ферментативной недостаточностью
поджелудочной железы.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Общий анализ крови: возможны лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
Биохимический
анализ крови: повышение содержания (активности) панкреатических
ферментов — липазы и амилазы (у части больных за счет уменьшения массы
ацинарных клеток уровень этих ферментов может быть нормальным),
трипсина, пептида активации трипсиноге-на, фосфолипазы,
холестеролэстеразы и эластазы.
Зондовые
методы изучения экзокринной функции поджелудочной железы: прямые
(стандартный секретин-панкреозиминовый тест); непрямые (тест Лунда).
Беззондовые
методы выявления внешнесекреторной недостаточности: тесты на активность
панкреатических ферментов, при которых в моче или выдыхаемом воздухе
определяют продукты гидролиза разных субстратов (NBT-PABA тест,
панкреато-лауриловый, йодолипо-ловый); тесты на недорасщепленные и
невсосавшиеся компоненты пищи в кале (копрограмма, содержание жира в
кале); оценка содержания панкреатических ферментов (эластазы,
химотрипсина) в кале.
Оценка инкреторной функции поджелудочной железы (определение содержания С-пептида в крови, проба Штауба-Трауготта и др.).
УЗИ: позволяет оценить размеры, структуру поджелудочной железы.
Дифференциальный диагноз проводят
с раком поджелудочной железы, язвенной болезнью, желчно-каменной
болезнью, хроническим холециститом, воспалительными заболеваниями тонкой
и толстой кишки, абдоминальным ишемическим синдромом.
Осложнения
• Абсцесс и псевдокисты поджелудочной железы.
• Механическая желтуха.
• Холангит.
• Дуоденостаз.
• Экссудативный плеврит.
• Сахарный диабет.
• Эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Рак поджелудочной железы.
• Тромбоз селезеночной вены.
• Тромбофлебит нижних конечностей.
• Панкреатический асцит.
• Анемия.
• Энцефалопатия.
• Синдром мальабсорбции с выраженной трофологической недостаточностью.
Лечение
Для
полноценной терапии хронического панкреатита в настоящее время
используются современное медикаментозное (консервативное) лечение,
эндоскопическое и хирургическое вмешательства. Основными принципами
консервативного лечения являются:
• купирование болевого абдоминального синдрома;
• создание функционального покоя поджелудочной железе;
• уменьшение секреторной активности ПЖ;
• коррекция экскреторной недостаточности ПЖ;
• коррекция углеводного обмена;
• коррекция синдрома мальабсорбции.
Снятие
боли является наиболее важной задачей в лечении больных хроническим
панкреатитом, и ее решение должны обеспечивать следующие основные
мероприятия:
• регистрация интенсивности и ритма боли, качества жизни;
• исключение алкоголя, назначение ненаркотических анальгетиков и спазмолитиков;
• лечебное
питание — диета с низким содержанием жира (при обострении процесса
тяжелой степени назначаются голод на 3-5 дней и парентеральное питание);
• полиферментные препараты в высокой дозе и оптимальном режиме приема + ингибиторы выработки HCl.
Для
устранения боли назначают препараты аналгезирующего действия и
спазмолитики: 50% раствор анальгина и 2% раствор папаверина в сочетании с
антигистаминными препаратами. В дальнейшем показан прием спазмолитиков
внутрь (мебеверин). При отсутствии обезболивающего эффекта в течение 3-4
ч возможно назначение нейролептиков (дроперидол с фентанилом). Для
снижения секреторной активности поджелудочной железы, инактивации
холецистокинин-рилизинг фактора, назначают ферментные препараты
панкреатина, не содержащие компонентов желчи (панкреатин, мезим-форте,
креон). Для эффективного купирования болевого синдрома, создания покоя
поджелудочной железе при обострении хронического панкреатита также
применяют антисекреторные средства (рабепразол).
Другой
важной составляющей консервативной терапии хронического панкреатита,
особенно во второй период течения болезни, является терапия синдрома
внешнесекреторной недостаточности, осуществляемая:
• переводом на энтеральное питание;
• применением современных микрокапсулированных ферментных препаратов в кишечно-растворимой оболочке (креон);
• продлением
приема ферментных препаратов до 8 нед с коррекцией дозы (при расширении
диеты дозу препарата целесообразно увеличить на несколько дней с
постепенным ее снижением);
• продлением приема ингибиторов протонной помпы;
• полным исключением алкоголя на 6 мес и более.
При
недостаточной эффективности консервативной терапии хронического
панкреатита, особенно его билиарнозависимой формы, показано
хирургическое и эндоскопическое лечение: обычно выполняются прямые
(панкреатодуоденальная, субтотальная либо дистальная резекция
поджелудочной железы; наложение цистовирсунгоэнтероанастомоза) или
санирующие вмешательства на желчном пузыре и протоках, а также на
двенадцатиперстной кишке и желудке. Кроме того, по показаниям могут
выполняться дренирующие вмешательства на фатеровом сосочке
(сфинк-теротомия, вирсунготомия) и дренирование кист под контролем УЗИ.
Профилактика
В настоящее время достаточно широко используются меры вторичной профилактики, играющие важную роль в борьбе с рецидивами
болезни
и ее прогрессированием. Вторичная профилактика начинается с
установления этиологической характеристики заболевания.
Били-арнозависимый панкреатит требует санации билиарной системы. Она
включает ряд мероприятий:
• строгое
соблюдение диеты для уменьшения вероятности спазма желчного пузыря с
последующей миграцией мелких камней и возможным развитием обструкции
вирсунгова протока разной продолжительности;
• проведение литолитической терапии (препараты урсодезоксихо-левой кислоты);
• проведение хирургической санации, включающей холецистэкто-мию, нередко выполняемую с папиллосфинктеротомией.
При хроническом алкогольном панкреатите основной мерой вторичной профилактики является алкогольная абстиненция.
В
целом, профилактика обострений обеспечивается полноценной
поддерживающей терапией, в первую очередь соблюдением диеты, исключением
алкоголя и курения, а также постоянным приемом адекватных доз
современных полиферментных средств.
Прогноз при
хроническом алкогольном панкреатите зависит в первую очередь от наличия
или отсутствия абстиненции. Так, при полном отказе от алкоголя
длительность жизни достигает 10 лет. Имеет значение и соблюдение
рекомендаций по поддерживающей терапии. При билиарнозависимом
панкреатите прогноз зависит от эффективности лечения основного
заболевания.
Источник
