Панкреатит из за кесарево

В
настоящее время наблюдается увеличение
острого панкреатита у беременных
женщин, который протекает крайне тяжело.
Частота заболевания составляет
1:3000 — 1:11 000 родов. Наиболее часто панкреатит
развивается во II
половине беременности.
Острый панкреатит у
беременных в 39% случаев заканчивается
смертельным исходом. Перинатальная
смертность при этом заболевании
составляет 330 %о. С увеличением срока
беременности при остром панкреатите
повышается материнская смертность.

Причины
острого панкреатита:
прием
лекарственных препаратов — тиазидовые
диуретики, фуросемид, валъпроевая
кислота и др.; механические, в результате
нарушения оттока — при желчнокаменной
болезни, стенозе после хирургического
вмешательства, воспаления и отека
фатерова соска, дивертикулита 12-перстной
кишки; инфекции — аскаридоз, эпидемический
паротит и другие вирусные инфекции,
микоплазменная инфекция; метаболические
нарушения — гипертриглицеридемия,
гиперкалыгаемия ХПН; другие заболевания
— острая жировая дистрофия печени, СКВ,
пенетрирующая язва желудка или 12-перстной
кишки, тромбоцитопеническая пурпура.

Причины
хронического панкреатита: алкоголизм;
муковисцедоз; гемохроматоз; недостаточность
a-антитрипсина;
недостаточность трипсиногена или
энтерокиназы; нарушение питания,
cопровождающееся
гипоальбуминемией; наследственная
предрасположенность.

Клиническая
картина острого панкреатита.
Чаще острый
панкреатит начинается внезапно, с
появления острых опоясывающих или
постоянных болей в эпигастральной
области, повышения температуры,
вздутия живота, болезненности и небольшого
напряжения мышц передней брюшной стенки,
невыраженных симптомов раздражения
брюшины. Появляются тошнота, рвота. Боли
обусловлены наличием воспалительного
процесса ткани железы, давлением ее на
солнечное сплетение, отеком брыжейки
и сальника. Боли сопровождаются тошнотой
и многократной рвотой. Длительные боли
могут приводить к сосудистому коллапсу
или болевому шоку. Больные беспокойны,
принимают вынужденное положение, кожные
покровы и видимые слизистые бледные,
сухие, иногда с желтушным оттенком,
язык обложен, сухой. Иногда наблюдается
снижение диуреза, гематурия, парез
и непроходимость кишечника. У половины
больных наблюдается лихорадка.

При
осмотре выявляют иктеричность склер.
На коже могут появляться самопроизвольные
«синячки» или кровоизлияния, участки
цианоза на коже боковых поверхностей
живота (симптом Грея Тернера) или вокруг
пупка (симптом Каллена).

Клиническое
течение острого панкреатита у беременных
и частота осложнений находятся в
прямой зависимости от степени выраженности
патологического процесса в поджелудочной
железе. При остром отеке железы течение
заболевания более легкое, чем при
геморрагическом панкреонекрозе. Вначале
возникает асептический воспалительный
процесс, в дальнейшем присоединяется
инфекция и развивается гнойно-воспалительный
процесс с переходом на брюшину с
соответствующей клиникой перитонита.
У беременных тяжесть клинической картины
острого панкреатита и перитонита, как
правило, не соответствуют степени
изменения тканей и органов брюшной
полости.

Диагностика.

1.
Лабораторные данные: легкая
гипербилирубинемия; повышение уровня
амилазы в крови; повышение содержания
амилазы (диастазы) в моче; лейкоцитоз;
снижение содержания кальция в крови;
анемия; гипо- или гиперкалиемия; гипо-
или гипергликемия.

2.
УЗИ. В сроке 18-20 нед. и более матка может
помешать визуализации поджелудочной
железы.

3.
Лапароскопия при сроке беременности
не более 16-18 недель.

Лечение.
Проводят
совместно с хирургом. Лечение должно
быть комплексным и направленным на
снятие болевого синдрома, уменьшение
секреторной активности поджелудочной
железы, инактивацию протеаз, проведение
антибактериальной и инфузионной терапии.

1.
Консервативное:

а)
для подавления функции поджелудочной
железы производят отсасывание желудочного
содержимого с помощью назогастрального
зонда, исключают прием препаратов и
пищевых продуктов внутрь (режим голода
и жажды в течение 3-4 дней);

б)
холинолитики: атропина сульфат 0,1%-1 мл
п/к, платифиллина гидротартрат 0,2%-1 мл
п/к;

в)
ингибиторы протеаз — гордокс, контрикал,
трасилол: сначала по 25000 — 50000 ЕД в/венно,
затем 25000 — 75000 ЕД в 5% растворе глюкозы
капельно; в следующие дни по 50000 — 25000 ЕД
в сутки, уменьшая дозу по мере улучшения
клинической картины и результатов
лабораторных исследований;

г)
купирование боли: 1) спазмолитики — но-шпа
2% по 2-4 мл в/м, папаверина гидрохлорид
1-2% раствор 1-2 мл в/м; 2) аналытетики:
анальгин 50% по 1-2 мл в/м, баралгин по 5 мл
в/м, или в/в;

д)
антигистаминная терапия: супрастин,
тавегил, димедрол;

е)
антибактериальная терапия — больным с
панкреонекрозом для предотвращения
нагноения;

ж)
мочегонные средства с целью снижения
секреторной функции поджелудочной
железы и устранения ее отека: лазикс
1% 1 — 2 мл в/в;

з)
поддержание электролитного баяланса
— вводение большого количества жидкости
(3-6 л) с электролитами.

и)
при наличии гипергликемии — инсулин.

2.
Хирургическое
—
при отсутствии эффекта от проводимой.
Вопрос о времени и объеме хирургического
вмешательства при остром панкреатите
решается хирургом совместно с
акушером-гинекологом.

Акушерская
тактика.
При сроке беременности до 12 недель
показано прерывание ее. Родоразрешение
необходимо проводить через естественные
родовые пути. Кесарево сечение производят
по акушерским показаниям, учитывая
наличие инфицирования брюшной полости
производят экстраперитонеальное
кесарево сечение. При наличии
панкреатического перитонита после
кесарева сечения следует произвести
экстирпацию матки с трубами и широкое
дренирование брюшной полости.

Клиническая
картина хронического панкреатита.
Клиника
во многом сходна с таковой при его
обострении вне беременности.

Лечение
осуществляется
по тем же принципам, что и при остром
панкреатите.

В
период ремиссии:

1.
Диетотерапия: следует принимать пищу
4-5 раз в день. Пища должна содержать
избыточное количество углеводов,
водорастворимых витаминов, веществ,
оказывающих липотропное действие,
ограниченное количество жиров при
нормальном или повышенном содержании
белков. Запрещается употребление
холодных напитков, тортов, пирожных,
крепких мясных или рыбных бульонов.

2.
Панкреатин (по 1 г 3 раза в день после
еды) или препараты, содержащие ферменты
желудка, поджелудочной железы и тонкой
кишки: холензим, панзинорм, фестал (по
1-2 таблетки 3 раза в день после еды).

Обострение
процесса:

1.
В
первые 1-3 дня назначают режим голода и
жажды. В последующем рекомендуется
диета со значительным ограничением
калорийности, с исключением из пищевого
рациона жира, поваренной соли,
азотсодержащих экстрактивных веществ.
Назначают преимущественно углеводистую
и белковую пищу.

2.
Спазмолитические и болеутоляющие,
антиферментные препараты.

Акушерская
тактика.
При
стойкой ремиссии заболевания, в отсутствии
выраженных нарушений функции поджелудочной
железы и осложнений, таких как сахарный
диабет, беременность при хроническом
панкреатите может быть разрешена. С
первых недель беременности женщины
должны находиться под наблюдением
акушера-гинеколога и терапевта, с тем
чтобы при появлении первых признаков
обострения заболевания была начата
терапия. Хронический панкреатит
существенно не влияет на течение второй
половины беременности и на ее исход.
При обострении заболевания тактика
ведения беременности и родов такя
же, как при остром панкреатите.

Соседние файлы в предмете Акушерство и гинекология

#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
20.06.201421.37 Mб175Руководство по акушерству (Сидорова И. С.).doc
#

Источник

Среди острых заболеваний органов брюшной полости панкреатит занимает 3-е место [Савельев В. С. и др., 1983]. По сводной мировой статистике, приводимой И. П. Ивановым и соавт. (1980), частота панкреатита колеблется от 1:2880 до 1:11464 родов. Летальность при нем несколько выше, чем у небеременных женщин. Перинатальная смертность составляет 38 %. Наличие беременности может существенно затруднять диагностику.

По данным В. С. Савельева и соавт. (1983), причины возникновения острого панкреатита можно разделить на три группы:

1) механические (билиарно-панкреатический, или дуоденальнопанкреатический рефлюкс, внутрипротоковая гипертензия и др.);

2) нейрогуморальные (стрессовые ситуации, «гормональные» панкреатиты у беременных в связи с повышением стероидогенеза и др.); 3) токсико-аллергические (инфекция, иммунобиологические нарушения, влияние лекарств). Острый панкреатит следует относить к полиэтиологическим заболеваниям. Согласно концепции В. С. Савельева, его нужно рассматривать как жировой (липазный) и геморрагический (протеазный) панкреонекробиоз, как асептическое воспаление с последующим развитием некроза и присоединением вторичной инфекции.

Наибольшее распространение получила клннико-морфологическая классификация панкреатита, широко используемая практическими врачами.

Классификация панкреатита по В.С. Савельеву, В. Н. Буянову, Ю. В. Огневу (1983)

I. Клинико-анатомические формы:

1. Отечный панкреатит (абортивный панкреонекроз).

2. Жировой панкреонекроз.

3. Геморрагический панкреонекроз.

II. Распространенность процесса:

1. Локальный (очаговый).

2. Субтотальный.

3. Тотальный.

III. Течение заболевания:

1. Абортивное.

2. Прогрессирующее.

IV. Периоды болезни:

1.Период гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока.

2. Период функциональной недостаточности паренхиматозных органов.

3. Период дегенеративных гнойных осложнении.

Клинические симптомы панкреатита

В большинстве случаев заболевание начинается остро с опоясывающих болей в верхней части живота, тошноты, рвоты. Боли иногда принимают постоянный характер, повышается температура тела. Живот часто вздут, отмечается парез кишечника. При геморрагическом панкреонекрозе состояние больных ухудшается, снижается АД, развивается многократная рвота, значительно повышается температура, боли в животе носят резкий характер. Симптомы зависят от клинической формы заболевания, распространенности и течения процесса. Вследствие развития в брюшной полости воспалительного процесса нередко появляются признаки угрозы прерывания беременности, что затрудняет диагностику панкреатита.

Диагностика панкреатита

Лабораторные исследования, проводимые в динамике, имеют очень большое значение в диагностике панкреатита и его форм. В сыворотке крови определяют повышенное содержание липазы и амилазы. Содержание последней повышается уже через 8 ч от начала заболевания, однако прогноз не определяет, так что полученные данные лабораторного исследования необходимо всегда сопоставлять с клинической картиной. Повышение содержания амилазы (диастазы) в моче имеет диагностическое значение, но оно наступает позднее (через I — 2 сут). При остром панкреатите обычно наблюдаются изменения содержания сахара в крови; развитие гипергликемии свидетельствует о тяжести заболевания.

Большое прогностическое значение придают определению содержания кальция крови: длительное снижение его может свидетельствовать о прогрессировании заболевания. У большинства женщин нарастает лейкоцитоз, который может достигать 50* 109/л.

При дифференциальном диагнозе прежде всего следует исключить преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, пиелонефрит, острый холецистит, тем более, что последний нередко сочетается с панкреатитом.

Лечение панкреатита при беременности

Лечение панкреатита следует начинать как можно раньше. Оно должно быть комплексным. На ранних этапах развития заболевания главными задачами терапии являются борьба с шоком, подавление функции поджелудочной железы; затем — борьба с инфекцией и другими осложнениями; на всем протяжении заболевания — борьба с интоксикацией. С этой целью в течение нескольких суток больным нельзя давать ни есть, ни пить; необходимо постоянно отсасывать желудочное содержимое. Инфузионная терапия начинается с введения литической (1 мл 0,1 % раствора атропина, 1 мл 2 % раствора промедола и 1 мл 1 % раствора димедрола) и глюкозо-новокаиновой смеси, а также раствора Рингера — Локка, реополиглюкина.

Обязательно добавляются белковые препараты, витамины, спазмолитики и анальгетики (но-шпа, платифиллин, папаверин, баралгин, анальгин и т. п.), мочегонные средства. Как можно раньше следует начинать введение ингибиторов протеолитических ферментов: трасилола (ФРГ), контрикала (ГДР), гордокса (ВНР), пантрипина. Дозы антипротеазных препаратов определяются течением заболевания, динамикой ферментограммы крови. При тяжелых формах используются ударные дозы. Суточная доза контрикала — 60 ООО ЕД, при геморрагическом панкреонекрозе увеличивается до 120 000 — 160 000 ЕД.

Нередко состояние больных улучшают паранефральная новокаиновая блокада, введение магния сульфата. Некоторые авторы с успехом применяют охлаждение поджелудочной железы через желудок (гипотермия уменьшает активность ферментов). Для предотвращения нагноения назначают пенициллин, ампициллин. Применение тетрациклина, широко рекомендуемое при панкреатите, у беременных противопоказано. Больную должны постоянно наблюдать и лечить хирурги, так как в некоторых случаях возникает необходимость в оперативном вмешательстве. Острый панкреатит у беременных нередко протекает тяжелее, чем вне беременности.

Вопрос о сохранении беременности решается индивидуально. При беременности до 12 нед показано ее прерывание. После 36 нед широко применяют досрочное родоразрешение через естественные родовые пути. При возникновении угрозы прерывания беременности любого срока терапию, направленную на ее сохранение, проводить нецелесообразно.

При необходимости хирургического лечения панкреатита предварительно следует произвести кесарево сечение, желательно — экстраперитонеальное. Если трансперитонеальное кесарево сечение производят при наличии перитонита, оно должно заканчиваться удалением матки.

Исходы для плода часто неблагоприятны. Наибольший процент внутриутробной гибели падает на II триместр беременности — 46,6 %, в III триместре дети гибнут у 38,2 % женщин.

Профилактика острого панкреатита должна начинаться еще до беременности с выявления и лечения всех женщин с хроническим панкреатитом и холециститом. Женщины обязаны соблюдать соответствующую диету. В течение всей беременности эти женщины должны находиться под тщательным наблюдением: при появлении малейших признаков обострения процесса — как можно раньше начинать лечение.

Источник

Причины
острого панкреатита:
прием лекарственных
препаратов — тиазидовые диуретики,
фуросемид, валъпроевая кислота и др.;
механические, в результате нарушения
оттока — при желчнокаменной болезни,
стенозе после хирургического вмешательства,
воспаления и отека фатерова соска,
дивертикулита 12-перстной кишки; инфекции
— аскаридоз, эпидемический паротит и
другие вирусные инфекции, микоплазменная
инфекция; метаболические нарушения —
гипертриглицеридемия, гиперкалыгаемия
ХПН; другие заболевания — острая жировая
дистрофия печени, СКВ, пенетрирующая
язва желудка или 12-перстной кишки,
тромбоцитопеническая пурпура.

Причины
хронического панкреатита: алкоголизм;
муковисцедоз; гемохроматоз; недостаточность
-антитрипсина;
недостаточность трипсиногена или
энтерокиназы; нарушение питания,
cопровождающееся
гипоальбуминемией; наследственная
предрасположенность.

Диагностика.

2.
УЗИ. В сроке 18-20 нед. и более матка может
помешать визуализации поджелудочной
железы.

3.
Лапароскопия при сроке беременности
не более 16-18 недель.

1.
Консервативное:

б)
холинолитики: атропина сульфат 0,1%-1 мл
п/к, платифиллина гидротартрат 0,2%-1 мл
п/к;

д)
антигистаминная терапия: супрастин,
тавегил, димедрол;

е)
антибактериальная терапия — больным с
панкреонекрозом для предотвращения
нагноения;

з)
поддержание электролитного баяланса
— вводение большого количества жидкости
(3-6 л) с электролитами.

и)
при наличии гипергликемии — инсулин.

2.
Хирургическое
— при отсутствии
эффекта от проводимой. Вопрос о времени
и объеме хирургического вмешательства
при остром панкреатите решается хирургом
совместно с акушером-гинекологом.

Акушерская
тактика. При
сроке беременности до 12 недель показано
прерывание ее. Родоразрешение необходимо
проводить через естественные родовые
пути. Кесарево сечение производят
по акушерским показаниям, учитывая
наличие инфицирования брюшной полости
производят экстраперитонеальное
кесарево сечение. При наличии
панкреатического перитонита после
кесарева сечения следует произвести
экстирпацию матки с трубами и широкое
дренирование брюшной полости.

Клиническая
картина хронического панкреатита.
Клиника во
многом сходна с таковой при его обострении
вне беременности.

Лечение
осуществляется
по тем же принципам, что и при остром
панкреатите.

В
период ремиссии:

Обострение
процесса:

1.
В первые 1-3 дня назначают режим голода
и жажды. В последующем рекомендуется
диета со значительным ограничением
калорийности, с исключением из пищевого
рациона жира, поваренной соли,
азотсодержащих экстрактивных веществ.
Назначают преимущественно углеводистую
и белковую пищу.

2.
Спазмолитические и болеутоляющие,
антиферментные препараты.

Акушерская
тактика. При
стойкой ремиссии заболевания, в отсутствии
выраженных нарушений функции поджелудочной
железы и осложнений, таких как сахарный
диабет, беременность при хроническом
панкреатите может быть разрешена. С
первых недель беременности женщины
должны находиться под наблюдением
акушера-гинеколога и терапевта, с тем
чтобы при появлении первых признаков
обострения заболевания была начата
терапия. Хронический панкреатит
существенно не влияет на течение второй
половины беременности и на ее исход.
При обострении заболевания тактика
ведения беременности и родов такя
же, как при остром панкреатите.

Соседние файлы в предмете Акушерство и гинекология

#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
20.06.201421.37 Mб175Руководство по акушерству (Сидорова И. С.).doc

Источник