Пальпация поджелудочной железы при хроническом панкреатите
Пальпация при панкреатите — один из методов диагностирования болезни. При проблемном состоянии поджелудочной железы эта процедура является важной и обязательно входит в список клинических исследований этого органа. От того, насколько грамотно будет выполнена пальпация, зависит установление правильного диагноза и дальнейшее лечение.
Как же осуществляется мануальное обследование поджелудочной, какие существует методы пальпации, особенности их проведения, о чем говорят ее результаты, разберем далее.
В каких ситуациях выполняется пальпирование поджелудочной железы
Полноценно прощупать поджелудочную железу возможно лишь у небольшого количества людей, так как орган расположен достаточно глубоко в брюшине и труднодоступен.
Обследование железы пальпаторно показано в следующих случаях:
- Проявление систематической болезненности в зоне ее нахождения и соседних с ней органах.
- При предположении на острый панкреатит.
- При рецидиве хронического воспаления для исключения других болезней.
- При аномалиях в желчевыводящих путях.
- При подозрении на развитие онкологии различной этиологии.
Стоит отметить некоторые важные нюансы:
- Острое воспаление – пальпирование сильно неприятно и затрудненно из-за чрезмерного напряжения мышц живота.
- Хронический панкреатит – прощупывается у 50% больных. В начале развития болезни для железы характерно увеличение в размерах, по мере усугубления патологии прощупывание ПЖ осложняется.
- Нормальная ПЖ – прощупать удается только в единичных случаях.
Как грамотно подготовиться к процедуре
Если человек знает, что при посещении гастроэнтеролога будет проведено пальпирование панкреатического органа, необходимо заранее подготовиться к его выполнению.
- Накануне визита к врачу принять слабительное средство, чтобы утром полностью опорожнить кишечник, так как пальпация выполняется только на свободный кишечник.
- Если с утра не удалось опорожнить кишечник, обязательно сказать об этом доктору. В этом случае будет назначена клизма.
- Перед самой процедурой запрещается принимать любую еду.
- Воду разрешается пить только в крайних случаях и в небольшом количестве.
Обязательное опорожнение и воздержание от еды объясняется тем, что при переполненном кишечнике практически невозможно нащупать ПЖ.
Распространенные способы пальпации
Область для проведения пальпации – это зона большой извилины желудка и поперечно-ободочной кишки. Данные места врач определяет заранее, чтобы ошибочно не принять эти органы за железу.
В момент проведения манипуляции специалист внимательно исследует состояние ПЖ в определенных ее точках:
- Точка Дежардена.
- Точка Мейо-Робсона.
- Точка Шоффара.
В нижеприведенной таблице можно посмотреть, где расположены основные точки пальпации поджелудочной железы и на что указывает их болезненность:
Точки пальпации | Характерные особенности и место нахождения |
| Дежардена | Располагается на предполагаемом перекрещивании линий, которые исходят от пупка и подмышечных ямочек. |
| Если при надавливании на нее чувствуется дискомфорт, то это указывает на воспаление головки ПЖ. | |
| Мейо-Робсона | Размещена за линией, которая визуально объединяет пупок и левую подмышечную ямку. |
| Наличие боли свидетельствует о патологии хвоста ПЖ. | |
| Шоффара | Располагается в нижней части брюшины ниже пупка. |
| Болевые проявления указывают на панкреатический процесс в головке ПЖ. |
Этапы обследования состояния ПЖ
Перед тем, как непосредственно начать проведение пальпации поджелудочной железы при панкреатите, доктор может задать вопросы, которые помогут ему создать более полную клиническую картину болезни.
Пальпация поджелудочной железы выполняется различными способами, самыми распространенными являются:
- Обычный.
- Грота.
- Образцова-Стражеску.
Обычный способ
Исследование органа начинается с головки железы, так как она имеет более выраженную конфигурацию, чем остальные отделы панкреатического органа.
Итак, разберем основные этапы пальпации этого способа.
Головка
В момент изучения головки железы человек лежит на спине, правая рука согнута и находится под спиной. Необходимо постараться предельно расслабить брюшные мышцы. При такой позе достигается максимальная доступность железы:
- Врач кладет ему на живот свою правую руку, таким образом, чтобы кончики пальцев располагались над головкой ПЖ.
- Если специалист чувствует напряжение мышц живота, то для увеличения воздействия пальпирования на правую руку кладет левую.
- Затем слегка смещает вверх кожу, как бы делая из нее складку и неспешно (с каждым выдохом пациента) вдавливает пальцы внутрь брюшины, достигая ее задней стенки.
- Погружение заканчивается в момент очередного выдоха больного плавными движениями пальцев вниз по задней полостной стенке брюшины.
- Головка ПЖ чувствуется как гибкое мягкое образование диаметром 3 см, имеющая гладкую, равномерную поверхность, не способная к каким-либо смещениям.
Тело
После обследования головки специалист приступает к изучению тела ПЖ, которое выполняется точно так же:
- Кожа смещается вверх.
- Пальцы понемногу углубляются в живот, при выдохе больного — плавные движения к низу брюшины.
- Передвижение пальцев – неспешное, так как сверху железу закрывает желудок, поэтому при более быстрых движениях невозможно получить обстоятельную информацию о ПЖ.
- Тело – поперечный мягкий с ровной поверхностью цилиндр диаметром в 1-3 см, который не двигается и не проявляет признаков болезненности.
Хвост
Вследствие того, что данная область поджелудочного органа располагается намного глубже в левом подреберье, ее пальпация невозможна.
Изучение пальпаторного состояния головки и тела ПЖ выполняется при вертикальной позе человека с легким наклоном вперед и немного влево, что способствует максимальному расслаблению мышц брюшины и лучшей доступности самой ПЖ. Принцип осуществления прощупывания аналогичен процедуре в горизонтальной позе.
Пальпирование по Гроту
При манипуляции по Гроту выполняется нанесение точечных болезненных приемов по всей зоне поджелудочной железы. Человек принимает лежачую позу на спине или на правом боку, при этом ноги подогнуты в коленях, правая рука согнута и закладывается за спину.
Пальцы доктора двигаются в сторону позвоночника, достигнув точки перекреста ПЖ и позвоночника, отодвигают прямую мышцу к срединной линии, что существенно упрощает процесс пальпации:
Особенности алгоритма пальпации по этому способу:
- Проявление боли справа пупка – поражена головка.
- Неприятный дискомфорт в эпистрагальной области – воспалено тело.
- Болезненность под левым ребром и во всей пояснице – больна вся железа.
Процедура по Образцову-Стражеску
Данный способ пальпации позволяет определить расположение органа, степень эластичности железы, печени и селезенки.
Выполнение процедуры:
- Врач располагает пальцы на некотором расстоянии выше пупка.
- Затем делает складку из кожи, а обследуемый выполняет максимальный вдох животом.
- После первого вдоха доктор глубоко погружает пальцы в брюшину.
- При втором вдохе выполняет скольжение пальцами вниз живота. Такой алгоритм действий позволяет определить головку железы. Если она отчетливо прощупывается, значит, воспалена.
- Повышенная упругость железы свидетельствует о присутствии панкреатита.
Узнать состояние поджелудочной можно и при помощи постукивания ребром ладони по левой стороне поясницы. Если человек ощущает боль, следовательно, в ПЖ происходят аномальные процессы.
Результаты пальпации
В момент пальпации врач акцентирует внимание на конкретных местах проявления болезненного дискомфорта, так как его наличие – первый признак воспаления в ПЖ.
Области поджелудочной железы | О чем свидетельствует болезненность |
| Головка | Панкреатит головки. |
| Тело | Воспаление тела. |
| Хвост | Воспаление. Онкология. |
| Аорта | Пульсирование в норме – чувствуется четко. Отек ПЖ – пульсация отсутствует или эпизодическая. Опухоль — сильно выраженное трепетание и периодическое ощущение пульсации сквозь уплотненные ткани поджелудочной. |
Специалист во время проведения пальпации также пристально наблюдает и за рефлексными движениями больного:
- Прямая поза на спине – острое воспаление с сильной болью.
- Сидящая поза с опущенными с кушетки ногами и прижатыми к брюшине руками – злокачественная онкология железы.
- Тяжелая стадия воспаления либо развитие рака – снижение не только веса, а и мышечной массы.
- Бледный оттенок кожи – острый панкреатит.
- Желтый цвет кожных покровов – присутствие опухоли в головке железы либо произошло передавливание желчных путей.
- Синий оттенок кожи лица свидетельствует о рефлекторных нарушениях кожного кровотока. Однако признаки цианоза могут проявляться в эпигастральной зоне (локальное нарушение кровообращения кожи). Также синюшные проявления могут присутствовать на брюшине и конечностях.
- Наличие эхиноз возле пупка и по бокам живота – неправильная проницаемость сосудистых стенок.
- Размер эпигастральной области – при болезненном состоянии железы ее габариты, конфигурация и цвет кожи отличается от остальных участков брюшной полости.
Пальпирование поджелудочной обычно выполняется по методу глубокоскользящих надавливаний. Как правило, во время процедуры больной человек лежит, реже – стоит либо лежит на правом боку.
Симптомы пальпирования разных участков железы
Очень часто люди с панкреатитом спрашивают, по каким именно признакам врач определяет, что отыскал именно поджелудочную железу, а не другой брюшной орган?
Если специалист в момент процедуры действительно нашел нужный орган, то у него возникает ощущение, что он прикасается к валику, диаметр которого примерно 2-3 см. Характерным признаком органа является:
- Отсутствие урчания.
- Неспособность увеличиваться в объеме.
- Отсутствие каких-либо реакций на пальпацию.
При проведении осмотра пациента врач старается определить степень воспаления в поджелудочной железе и форму болезни (острая или хроническая).
На первых стадиях развития болезнь часто протекает бессимптомно, и только по мере своего усугубления начинают проявляться болезненные симптомы, зачастую указывающие не только на запущенность панкреатического процесса, а и развитие осложнений: скопление гноя, некроз тканей ПЖ, злокачественные опухоли.
Сравнительная характеристика пальпации железы при нормальном здоровье и при панкреатите.
Нормальная ПЖ | Воспаленная ПЖ |
| Практически не прощупывается. Расположена неподвижно горизонтально. Имеет мягкую структуру. Безболезненна. Имеет цилиндрическую конфигурацию диаметром 1,5-2 см. | Хронический панкреатит: Увеличена. Структура – уплотненная. Болезненна. Чувствуется свободно. Наличие опухоли: структура – бугорчатая, болезненна. Изменение формы живота. |
Признаки панкреатита при пальпировании
Многие пациенты спрашивают, должно ли болеть при пальпации при панкреатите? Проявление боли в момент пальпаторного мониторинга ПЖ зависит от формы болезненного состояния, а также от того, какая именно область панкреатического органа затронута патологическим процессом.
Симптомы панкреатита при пальпации | Острая форма | Хроническая форма |
| Воскресенского | Ложная нечувствительность (при проведении пальпации какой-либо дискомфорт не наблюдается). Отсутствие пульсирования аорты в брюшине. | — |
| Мейо-Робсона | Проявление болезненность: В левом подреберье. В пояснице. В полости живота. | Болезненность при панкреатите хвоста ПЖ. |
| Керте | Возникновение дискомфорта в брюшине на 5 см выше пупка. Сильная напряженность стенок живота. | Поперечная боль. Напряжение передней стенки живота. |
| Грота | Гипотрофические изменения подкожно-жировой прослойки в левой области от пупка (место расположения ПЖ). | Снижение жировой клетчатки ПЖ. Багровые пятнышки на животе, груди и спине. Коричневатый окрас кожи над местом расположения ПЖ. |
| Тернера | Присутствие экхимоз (кровоизлияний) на кожном покрове левой боковой стороны живота | Присутствие имбибиции на коже по бокам брюшины. |
| Кача | Болезненность в зоне нахождения поперечных отростков позвонков (8, 9, 10 и 11). Повышенная восприимчивость кожи в данной зоне. | Гиперестезия кожного покрова в зоне 8-10 грудных секций – единственный признак злокачественного повреждения хвоста поджелудочной. |
| Шоффара | — | В районе головки чувствуется самая сильная болезненность. |
| Губергрица-Скульского | — | Сильное проявление боли в теле ПЖ. |
| Губергрица | — | Болезненность при панкреатите хвоста железы. |
| Дежардена | — | Яркая боль при повреждении головки. |
| Левый реберно-позвоночный угол | — | Болезненность при воспалении тела и хвоста ПЖ. |
Заключение
Несмотря на то, что процедура пальпирования поджелудочной железы не совсем приятная, она считается одним из ключевых способов диагностирования, позволяющего определить особенности патологически процесса. Особенно важна она при начальном развитии панкреатита, когда воспалительный процесс протекает практически бессимптомно, и человек вообще не знает о его наличии, списывая эпизодические проявления дискомфорта в эпигастрии на погрешности в питании.
Изучая пальпаторно отделы железы, по возникновению боли в определенной ее части можно установить, где именно запущен патологический процесс.
Загрузка…
Источник
Поджелудочная железа в здоровом состоянии обычными мануальными методами прощупывается тяжело. Использование специальной методики прощупывания поджелудочной железы лишь приблизительно у 1% мужчин и 4% женщин дает успешные результаты.
Пальпация поджелудочной железы настолько же нужная процедура, как и комплекс клинических исследований, поэтому ее нужно проводить со знанием дела и грамотно, поскольку исследуемый орган труднодоступен в силу его закрытого расположения.
Методика проведения пальпации поджелудочной железы в воспаленном состоянии
Используемый метод –пальпация при панкреатите, особенно в острой его стадии, затруднена и болезненна, поэтому зачастую приводит к неверному диагнозу. Часто при острой фазе панкреатита симптомы вводят в заблуждение и очень похожи на признаки заболевания язвенной болезнью. Мало того что исследуемый орган находится практически на недосягаемой для пальпации глубине в определенной части организма, исследованию изрядно мешают сильное мышечное сопротивление.
Если у больного форма воспаления поджелудочной железы хроническая, ее можно пальпировать практически у 50% пациентов, но надо знать, что чрезмерное увеличение воспаленного органа наблюдается только на стадии обострения, после затухания которой поджелудочная железа обнаруживается с трудом.
Областью пальпации определена зона наибольшего искривления стенки желудка и поперечно-ободочной кишки. Эта область намечается заранее для того, чтобы не перепутать ее с зоной расположения поджелудочной железы. Пальпация осуществляется по оси поджелудочной железы вдоль по горизонтальному направлению. Определяется ось по отношению к наибольшей кривизне желудка на толщину большого пальца выше ее расположения.
Пальпация области живота
Если поджелудочная железа в отечном состоянии боль при проведении процедуры отдается в области спины и при наклоне туловища вперед усиливается.
Если пациент из положения на спине повернется на левый бок и боль уменьшится, то это признак того, что поджелудочная железа поражена. Обострение панкреатита может сопровождаться исчезновением пульсации брюшной аорты. Этот феномен называется симптом Воскресенского. Также в брюшной полости во время обострения панкреатита может наблюдаться напряжение, которое проецируется его на переднюю стенку. Это симптом Керте.
При кисте или опухоли железы она значительно увеличена в размерах, чутко и болезненно реагирует на прикосновения и имеет бугристую поверхность.
Пальпация по контрольным или болезненным точкам
Определены контрольные точки для пальпации участков железы, которые расположены на передней брюшной стенке. Точка Дежардена показывает, что боли при прощупывании означают поражение головки поджелудочной железы. Эта точка визуально определяется отклонением приблизительно на 6 сантиметров от линии пупка до правой подмышечной впадины.
Точка Мейо-Робсона определяет поражение хвоста поджелудочной железы, поскольку именно в ней сосредоточены болевые симптомы. Она определяется визуально на линии соединения пупка и середины реберной дуги. Если эту линию разделить на 3 равные части, точка на границе среднего и наружного отрезка и будет являться искомым местом.
Также состояние поджелудочной железы можно проверить и постукиванием ребром ладони по левой части поясничной области. Если возникают болезненные ощущения, значит, в железе происходят патологические изменения.
От правильного диагноза зависит успешность лечения
От грамотного осмотра и квалифицированной пальпации во многом зависит определение правильного диагноза и успешность дальнейшего лечения. Пальпация показывает почти объективную картину состояния органа и помогает с большой долей вероятности установить правильный диагноз.
Непосредственно процедура достаточно болезненна, поскольку брюшная стенка сопротивляется и в ответ на действия специалиста отзывается спазмами, создающими дискомфорт и болезненные ощущения в области пальпирования.
Сама процедура всегда проходит по определенной схеме:
- в первую очередь определяется зона для проведения процедуры;
- исключается возможность смещения на смежные органы;
- после предварительных процедур проводится пальпация движениями вдоль обследуемой зоны в горизонтальном направлении. Специалист визуально определяет направление линий, которые должны располагаться на 3-4 сантиметра выше большой кривизны желудка;
- внутренние стенки специалист обследует на вдохе пациента;
- при проведении процедуры могут возникнуть болезненные ощущения, которые являются показателем воспалительного процесса. Если они не возникают, значит, состояние организма можно считать удовлетворительным.
Процедура проводится только при условии, что пациент за несколько часов до нее не принимал никакой пищи. Желудок должен быть пуст.
Источник
Поджелудочная железа прощупывается лишь у малого количества здоровых людей, а вот когда речь заходит о таком заболевании как панкреатит, производить пальпацию органа крайне важно. С этим могут возникнуть затруднения, так как это очень малодоступный орган, который располагается в глубине брюшной полости.
Анамнез – начальный этап осмотра
Перед тем, как начинать осмотр больного при помощи пальпации, грамотный врач всегда соберет анамнез, который будет включать в себя примерно такие вопросы:
- Как давно вы заметили у себя болезненные ощущения?
- Есть ли у Вас вредные привычки (алкоголизм, табакокурение)?
- Соблюдаете ли Вы диету, не злоупотребляете ли тяжелой пищей?
- Наблюдается ли такая же или похожая ситуация со здоровьем у Ваших ближайших родственников?
- Какие тяжелые заболевания Вы перенесли на данный момент своей жизни?
- Каким образом Вы лечили панкреатит и лечили ли вообще?
- Есть ли у Вас какие-либо врожденные или наследственные заболевания?
- Мучают ли Вас какие-то другие симптомы панкреатита кроме боли? (запоры, поносы, тошнота, отсутствие аппетита)?
Для того, чтобы не отбирать времени ни у себя, ни у врача, ответы на эти вопросы стоит подготовить дома.
Не лишним будет напомнить, что отвечать на них нужно честно и не вводить в заблуждение врача. Особенно данные анамнеза необходимы тогда, когда больной пришел на прием в первый раз.
Для чего нужна пальпация и как ее делают?
Когда человек болен панкреатитом, то при пальпации поджелудочной железы он будет чувствовать довольно яркие болевые ощущения.
Внимание! Панкреатит при помощи пальпации сложно определить даже самым профессиональным врачам, и поэтому они нередко ошибаются, путая панкреатит с язвой желудка или с заболеванием двенадцатиперстной кишки. Всему виной мышечное напряжение брюшных стенок, которое ни в коем случае нельзя списывать со счетов.
Важно понимать, что поджелудочная железа увеличивается только тогда, когда заболевание находится на начальной стадии. Если его запустить, и недуг приобретет хронический характер, то почувствовать орган можно будет только у половины заболевших.
Пальпация поджелудочной железы по гроту проводится тогда, когда пациент примет лежачее положение, и его кишечник будет очищен, для этого прямо в медицинском учреждении ставят клизму.
При пальпации поджелудочной железы исследуются следующие точки:
- Точка Дежардена. Данное место находится на пересечении воображаемых линий, которые идут от подмышечных впадин до пупка. Если больной сообщает, что при нажатии на эту точку он чувствует болезненность, то можно говорить о том, что у него воспалена головка поджелудочной железы.
- Точка Мейо-Робсона. Данная точка находится за линией, которая соединяет левую подмышечную впадину и пупок. Ярко выраженные боли в этой точке говорят о том, что у данного больного воспален хвост поджелудочной железы.
- Точка Шоффара. Находится на животе ниже пупка. При болезненных ощущениях в этой точке также можно говорить о проблемах с головкой поджелудочной железы.
По каким признакам врач может понять, что нащупал именно поджелудочную железу? Когда орган оказывается под руками врача и начинается пальпация живота, то у него создается ощущение, как будто он трогает валик, который в диаметре составляет примерно 2 см. Отличительной чертой этого органа является то, что он не урчит, не увеличивается в размерах и вообще ни коим образом не реагирует на манипуляции, которые врач с ним производит.
Помимо ощупывания болевых точек есть еще несколько приемов диагностики при помощи пальпации, которые подразумевают смену положения тела пациента. Если поджелудочная железа действительно воспалена, то при наклоне вперед и одновременном прощупывании этого органа боль усилится.
Если больного повернуть из положения лежа на спине на левый бок, то боль его отпустит, но это тоже не говорит ни о чем хорошем. Такая ситуация – явный признак повреждения самого органа.
Если поверхность органа бугристая, то это – явный признак того, что в наличии имеются посторонние новообразования, такие как киста или злокачественные опухоли.
Осмотр поджелудочной железы
Первое, на что придется обратить внимание при осмотре поджелудочной железы, так это на то, насколько сильно она воспалена и какова форма заболевания – острая или уже перешла в хроническую.
На первых порах заболевание может проходить практически бессимптомно, а затем могут возникнуть осложнения, самыми коварными из которых считаются гнойные воспаления, некроз поджелудочной железы, раковые образования на органе.
Очень важно обратить внимание и на то, как ведет себя пациент во время того, как пальпируют его поджелудочную железу, присмотреться к его движениям, а не только слушать словесные комментарии. При остром панкреатите с ярко выраженным болевым синдромом пациент будет лежать строго на спине.
Когда речь заходит о раке поджелудочной железы, то пациент часто принимает положение сидя, спуская при этом ноги с кровати. Как правило, при этом он сильно сутулится и прижимает руки к брюшной полости, так как такая поза помогает облегчить болевые ощущения.
Стоит внимательно проследить динамику веса больного. Если он сильно в нем потерял, то это характерно либо для тяжелой формы панкреатита, либо для онкологического заболевания поджелудочной железы, и речь идет не только о потере лишнего жира, при таких заболеваниях сгорает и мышечная масса.
При подозрении на панкреатит стоит обращать внимание и на кожные покровы, которые в большинстве случаев имеют желтоватый или просто бледный оттенок. Кроме того, профессиональный врач по оттенку кожи сможет определить, заболевание какой формы мучает пациента. Просто бледные кожные покровы говорят о том, что у данного больного острое воспаление поджелудочной железы. Желтушность же говорит о том, что развивается опухоль в области головки поджелудочной железы, или же о том, что произошло сдавливание желчных протоков.
При осмотре нужно обращать внимание на цвет не только лица, но и кожных покровов живота. У здорового человека они не будут отличаться по цвету от всего тела.
Нужно ли пациенту готовиться к процедуре пальпации?
Да, такая процедура подразумевает некоторую подготовку. Это включает в себя прием слабительного препарата накануне с целью того, чтобы утром непосредственно перед процедурой сходить в туалет по-большому. Если такого не случилось, то об этом нужно сообщить врачу, который, скорее всего, направит пациента в процедурный кабинет для того, чтобы ему поставили клизму. Утром перед процедурой запрещается принимать любую пищу, вода – только в малых количествах при острой на то необходимости.
Заключение
Таким образом, пальпация поджелудочной железы при панкреатите – это довольно сложный способ исследования, который требует определенного уровня профессионализма, как от врача, так и некоторой подготовки от больного. Однако, в пальпации есть смысл, так как от размеров органа, его положения, его равномерности зависит очень многое. Это поможет врачу установить окончательный диагноз и назначить адекватное лечение.
Список литературы
- Внутренние болезни. Учебник для ВУЗов в 2 т. под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. 2-е издание М. ГЭОТАР-Медиа, 2008 г. Т. 2
- Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней. 6-е изд. М., 2005 г.
- Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. издательский дом ГЕОТАР-МЕД. М., 2007 г.
- Пропедевтика внутренних болезней. Учебное пособие. Под ред. Шамова И. А., М., 2007 г.
- Пропедевтика внутренних болезней вопросы, ситуационные задачи, ответы. Учебное пособие. Ростов-на-Дону. «Феникс». 2007 г.
- Ивашкин В. С., Султанов В. В. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. Литтерра М. 2007 г.
Источник
