Острый панкреатит слайд лекция
1.
КАФЕДРА
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
2010
2.
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ
3.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
4.
ЭКЗОКРИННАЯ ФУНКЦИЯ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
-АМИЛАЗА
ТРИПСИН
ХИМОТРИПСИН
ЭЛАСТАЗА
КОЛЛАГЕНАЗА
ЛИПАЗА
ФОСФОЛИПАЗЫ
И ДР.
(ВСЕГО – 15
ФЕРМЕНТОВ)
5.
ЭТИОЛОГИЯ ОСТРОГО
ПАНКРЕАТИТА
1. Заболевания внепеченочных
желчевыводящих путей (желчно-каменная
болезнь, холедохолитиаз, спазм или стеноз
фатерова соска, дискинезия желчных путей
и др.).
2. Экзогенная интоксикация (алкоголь и его
суррогаты, некоторые лекарства и т.п.).
3. Заболевания 12-типерстной кишки
(дуоденостаз, дуоденальные дивертикулы).
4. Травматические повреждения
поджелудочной железы или фатерова соска.
6.
ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО
ПАНКРЕАТИТА
ЛИПОЛИЗ
ПРОТЕОЛИЗ
ДЕМАРКАЦИОННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ТОКСЕМИЯ
7.
ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО
ПАНКРЕАТИТА
ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ТОКСЕМИЯ
(ГИПЕРФЕРМЕНТЕМИЯ)
8.
ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО
ПАНКРЕАТИТА
ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ТОКСЕМИЯ
(ГИПЕРФЕРМЕНТЕМИЯ)
9.
Клинико-морфологическая
классификация
I. Острый легкий панкреатит.
1. Отечная форма.
2. Отечная форма со скоплением
жидкости (в поджелудочной
железе, парапанкреатической
клетчатке, сальниковой сумке).
10.
Клинико-морфологическая
классификация
II. Острый тяжелый панкреатит.
1. Панкреонекроз неинфицированный
(жировой, протеолитический,
геморрагический, смешанный):
— мелкоочаговый
— среднеочаговый
— крупноочаговый
— тотальный
2. Панкреонекроз инфицированный
— мелкоочаговый
— среднеочаговый
— крупноочаговый
— тотальный
11.
Клинико-морфологическая
классификация
III. Острый тяжелый панкреатит,
осложненный:
1. Парапанкреатическим инфильтратом
2. Некротическим парапанкреатитом (местным,
распространенным)
— неинфицированным
— инфицированным
3. Острой панкреатической кистой
— неинфицированной
— инфицированной
4. Перитонитом (местным, разлитым, диффузным)
— ферментативным
— гнойным
12.
Клинико-морфологическая
классификация
III. Острый тяжелый панкреатит,
осложненный:
5. Гнойными абсцессами различной локализации
6. Сепсисом
7. Дигестивными и панкреатическими свищами
8. Кровотечением (желудочно-кишечным,
внутрибрюшным)
9. Функциональной недостаточностью органов
и систем:
— сердечно-сосудистой
— дыхательной
— почечной
— печеночной
— полиорганной
13.
Осложнения
острого панкреатита
— Перипанкреатический
инфильтрат.
— Инфицированный
панкреонекроз и/или
инфицированный
некроз забрюшинной,
парапанкреатической,
параколической,
тазовой клетчатки.
14.
Осложнения
острого панкреатита
— Панкреатогенный абсцесс:
поддиафрагмальный, подпеченочный,
межкишечный, сальниковой сумки и т.д.
15.
Осложнения
острого панкреатита
— Псевдокиста (стерильная,
инфицированная).
— Перитонит (ферментативный,
бактериальный).
— Сепсис.
— Механическая желтуха.
— Аррозивное кровотечение.
— Внутренние и наружные дигестивные
свищи.
16.
Клиническая картина
острого панкреатита
ЖАЛОБЫ:
БОЛЬ (постоянная, часто – опоясывающая).
РВОТА (как правило – многократная).
РЕЗКАЯ СЛАБОСТЬ.
ЗАДЕРЖКА ГАЗОВ И СТУЛА.
ВЗДУТИЕ ЖИВОТА.
17.
Клиническая картина
острого панкреатита
ОБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ:
ЛОКАЛЬНЫЕ
ПРИЗНАКИ
Бледность,
акроцианоз,
иктеричность склер.
НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ:
Субфебрилитет.
— СимптомиМондора;
Тахикардия
другие симптомы токсемии.
— Симптом Грея-Тернера;
— Симптом Куллена.
18.
Клиническая картина
острого панкреатита
МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ:
Язык сухой, обложен налетом.
Симптом
Живот щадится при дыхании.
КЕРТЕ
Болезненность при пальпации в проекции
поджелудочной железы.
Нередко отмечается напряжение передней
брюшной стенки в верхних отделах живота.
19.
Клиническая картина
острого панкреатита
МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ:
Симптом
При перитоните –
Симптом
ВОСКРЕСЕНСКОГО
МЕЙО-симптомы раздражения
РОБСОНА
брюшины.
20.
Клиническая картина
острого панкреатита
ПЕРИОДЫ
ПАНКРЕАТОГЕННОЙ
ТОКСЕМИИ:
— гемодинамических нарушений
— полиорганной недостаточности
— постнекротических и
дегенеративных нарушений
21.
Клиническая картина
острого панкреатита
ПЕРИОД
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ
НАРУШЕНИЙ:
— акроцианоз
— тахикардия
— гипотензия, коллапс
— признаки обезвоживания
— шок
22.
Клиническая картина
острого панкреатита
ПЕРИОД
ПОЛИОРГАННОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
— дыхательная недостаточность
— печеночная недостаточность
— почечная недостаточность
— расстройства психики
— желудочно-кишечные расстройства
23.
Клиническая картина
острого панкреатита
ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИЙ
ПЕРИОД :
Осложнения в виде инфильтрата,
панкреонекроза, кист, абсцессов,
перитонита, аррозивных
кровотечений, тромбозов, сепсиса
и др.
24.
Лабораторная диагностика
острого панкреатита
ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ:
Подтверждение клинического диагноза.
Установление степени тяжести и
динамики изменений поджелудочной
железы.
Оценка выраженности полиорганной
недостаточности.
Мониторинг течения заболевания и
эффективности проводимой терапии.
25.
Лабораторная диагностика
острого панкреатита
26.
Инструментальная
диагностика
КОМПЬЮТЕРНАЯ
ТОМОГРАФИЯ
27. Степень патологических изменений по данным компьютерной томографии
• А. Нормальная поджелудочная железа.
• В. Локальное или диффузное увеличение поджелудочной
железы, включая очаги размягчения ее ткани с нечеткими
контурами, расширение панкреатического протока и небольшие
жидкостные образования в железе.
• С. Изменения поджелудочной железы аналогичные стадии В с
присоединением воспаления парапанкреатической клетчатки.
Некроз менее 30%
• Д. Изменения, аналогичные стадии С, на фоне которых
выявляются единичные скопления жидкости вне ткани
поджелудочной железы. Некроз 30-50%.
• Е.Изменения. Аналогичные стадии Д с 2 или более очагами
скопления жидкости вне железы. Некроз более 50%.
28.
Инструментальная
диагностика
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ
29.
Инструментальная
диагностика
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА
Выпот в
правой
плевральной
полости,
ателектазы,
пневмонит.
30.
Инструментальная
диагностика
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА
Контрастное
исследование
желудка
31.
Инструментальная
диагностика
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА
Контрастное
исследование
протоков
32.
Инструментальная
диагностика
ФИБРОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ
Изменения
слизистых –
отек, гиперемия,
кровоизлияния.
Возможно
проведение
катетеризации и
дренирования
протоков.
33.
Инструментальная
диагностика
ЛАПАРОСКОПИЯ
Выпот
Пятна
стеатонекроза
Отек и
геперемия
желудочноободочной
связки
34.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ
Заболевания
желудка
35.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ
Тромбоз мезентериальных сосудов
Острый холецистит
Острая кишечная
Острый аппендицит
Пищевые токсикоинфекции
непроходимость
Инфаркт миокарда
Расслоение или разрыв аневризмы
брюшного отдела аорты
Чаши
Клойбера
36. ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Легкая форма с
выздоровлением
Выздоровление
Острый тяжелый
(деструктивный) панкреатит
(ферментативная фаза)
Фулминантное
течение
Парапанкреатический инфильтрат
(реактивная фаза)
37. ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Парапанкреатический инфильтрат
(реактивная фаза)
Фаза исходов инфильтратов
Выздоровление
Асептическая
секвестрация
Осложнения
Септическая
секвестрация
38. ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Асептическая
секвестрация
Септическая
секвестрация
Гнойный
панкреатит
Острая
киста
Гнойный
парапанкреатит
Оментобурсит
Осложнения
Выздоровление
39. ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Выздоровление
Фаза реституции
Киста
Хронический
панкреатит
Осложнения
40.
Оценка тяжести состояния
при остром панкреатите по
шкале Ranson.
При поступлении
Возраст > 55 лет
Лейкоцитоз > 16 х 109/л
Глюкоза крови > 11
ммоль/л
ЛДГ > 350 IU/л
АСТ > 250 IU/л
Через 48 часов с момента
госпитализации
Снижение гематокрита более,
чем на 10%
Повышение уровня азота
мочевины крови более, чем на
1,8 ммоль/л. Кальций плазмы <
2 ммоль/л
Р О2 артериальной крови < 60
мм.рт.ст.
Дефицит оснований > 4 mEq/л
Расчетный объем
секвестрированной жидкости > 6 л
41.
Оценка тяжести состояния
при остром панкреатите по
шкале APACHE II.
42.
ЛЕЧЕНИЕ
ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Задачи лечения:
Подавление аутоферментной агрессии и
воспалительного процесса в ткани
поджелудочной железы.
Предупреждение и лечение
панкреатогенной токсемии, осложнений и
нарушений всех видов обмена.
Профилактика и лечение перитонита и
перипанкреатита.
Предупреждение и лечение
постнекротических осложнений.
43.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Коррекция
водно-электролитных
и метабоУменьшение
секреции и облегчение
лических
– полиионные
эвакуациинарушений
содержимого
протоков –и
детоксикационные
растворы,
белковые
Атропин, Платифиллин,
Папаверин,
Но-шпа.
препараты, раствор глюкозы.
Обезболивание – Анальгин, Баралгин.
Детоксикация – управляемая гемодилюция,
Синдромная
терапия.
форсированный
диурез, гемосорбция,
плазмаферез.
Антиферментная терапия –5-фторурацил,
Сандостатин, Контрикал.
Антибактериальная терапия – фторхинолоны, карбапенемы, Метронидазол.
44.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ:
Перитонит
Желчная гипертензия
Сохраняющаяся в течение суток (при
адекватном лечении) панкреатогенная
токсемия
Гнойно-некротические осложнения
Прогрессирующая системная воспалительная реакция или сепсис
Некроз более 50% ткани поджелудочной
железы
Панкреатогенные кисты, свищи
45.
ДРЕНИРОВАНИЕ
ПРОТОКОВ
Холецистостомия
Наружное
дренирование
холедоха
Папиллосфинктеротомия
46.
САНАЦИЯ И ДРЕНИРОВАНИЕ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
47.
ДРЕНИРОВАНИЕ САЛЬНИКОВОЙ
СУМКИ ЧЕРЕЗ
ОМЕНТОПАНКРЕАТОБУРСОСТОМУ
48.
ДРЕНИРОВАНИЕ
ПАРАПАНКРЕАТИЧЕСКИХ
ПРОСТРАНСТВ ЧЕРЕЗ ПОЯСНИЧНЫЙ
ДОСТУП
49.
ПАНКРЕАТОЕЮНОСТОМИЯ ПОСЛЕ
РЕЗЕКЦИИ ТЕЛА И ХВОСТА
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Источник
Выполнила: студентка 602 группы
лечебного факультета
Трапезникова А.А.
ГБОУ ВО ПГМУ им. ак. Е.А.Вагнера Минздрава России
Кафедра госпитальной хирургии
Высокая заболеваемость (25%, третье место в ургентной абдоминальной хирургии)
За 25 лет заболеваемость возросла в 40 раз.
Возраст 30-50 лет.
В 20 % наблюдений развитие острого панкреатита носит деструктивный характер.
Летальность у больных с острым некротизирующим панкреатитом — от 20 до 70%.
Острый панкреатит – острое заболевание, в основе которого лежит первичный асептический некроз ткани поджелудочной железы, вызывающий при деструктивных формах тяжелый эндотоксикоз, местную и системную ответную воспалительную реакцию, органную и полиорганную дисфункции с возможным развитием инфицированного панкреонекроза.
МКБ-10 Острый
панкреатит — K85
1. Острый алкогольный и алиментарный панкреатит – 55-60%
2. Острый билиарный
панкреатит – 30-35 %.
3. Острый травматический панкреатит — 2 – 4 %.
4. Другие причины: 6 – 8%.
-Нейрогуморальные факторы: гормонотерапия, стрессы,
нарушение питания, беремен-
ность, гиперкальциемия, гипертриглицеридемия.
— Токсико-аллергические:
инфекция, аллергия, лекарства, отравление и эндогенная интоксикация.
Алкоголь
Усиливает тонус сфинктера Одди
Затруднение оттока и повышение давления в протоках
Усиливает секрецию желудочного сока и HCl
Продукция секретина
Гиперсекреция ПЖ
Аутолиз ткани ПЖ
Пакреонекроз
Ферментативная
Инфекционная
Алиментарная
Нервно-рефлекторная
Аутоиммунная
Токсическая
Метаболическая
Травматическая
Ятрогенная
Внутрипротоковая гипертензия
Распространение повреждения за пределы железы, парез кишечника, выпот в брюшную полость.
Воспаление (отечный пакреатит )
Активация трипсина
Повреждение стенок мелких протоков ПЖ
Выход в ткань липазы и фосфолипазы с повреждением ПЖ
Протеолитический некроз с деструкцией мелких сосудов и кровоизлияниями (жировой+ геморраг.)
Эндотоксикоз с поражением печени, почек, сердца, легких, ГМ.
Присоединение инфекции
Секвестры, гнойники, ложные кисты
1.Период альтерации и образования некроза (кроме повреждения панкреатоцитов происходит интенсивная экссудация в забрюшинное пространство и полость брюшины). 2.Период перифокального воспаления сначала
асептический, затем
септический (из кишечника и при операции). 3.Период реституции (чаще неполной с частичным восстановлением экзо- и эндокринной функций).
Рис. а — перидуктальная воспалительная реакция.
Стадия панкреатической колики и шока;
Стадия ранней эндогенной интоксикации;
Стадия общих воспалительных изменений;
Стадия местных гнойно-воспалительных изменений.
1.ОП:а ) легкий; б ) тяжелый.
2.Панкреонекроз:
а ) стерильный; б) инфицированный.
3.Острое скопление жидкости (в ткани поджелудочной железы и в околопанкреатической клетчатке).
4.Панкреатическая ложная киста.
5.Панкреатический абсцесс.
Классификация острого панкреатита Российского общества хирургов – 2014г. Разработана с учётом классификации Атланта–92 и её модификаций
1. Острый панкреатит лёгкой степени. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.
2. Острый панкреатит средней степени. Характеризуется наличием либо одного из местных проявлений заболевания: перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста, отграниченный инфицированный панкреонекроз (абсцесс), – или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов ).
3. Острый панкреатит тяжёлой степени. Характеризуется наличием либо неотграниченного инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита ), или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов ).
1. Клинико-анатомические формы:
а) отечный панкреатит (абортивный панкреонекроз);
б) жировой панкреонекроз;
в) геморрагический панкреонекроз.
2. Распространение некроза:
а) локальное (очаговое) поражение железы;
б) субтотальное поражение железы;
в ) тотальное поражение железы.
3. Течение:
а) абортивное;
б) прогрессирующее.
4. По наличию осложнений: 1). Местные осложнения (со стороны самой железы): — парапанкреатит — абсцесс ПЖ — забрюшинная флегмона — межкишечные абсцессы. 2). Внутрибрюшинные осложнения. Перитонит по характеру экссудата может быть серозным, фибринозным, геморрагическим и гнойным. В экссудате определяются ферменты ПЖ. 3). Внебрюшинные осложнения : — шок и сердечно-сосудистая недостаточность — острые поражения почек (анурия, кальциевый некроз) — острые поражения печени — интоксикационные психозы — механическая желтуха — тромбозы сосудов — острые язвы — желудочно-кишечные кровотечения — ферментативный перикардит.
Боль
Локализация : в 95%- эпигастральная область
65%-опоясывающий характер( симптом Блисса )
Интенсивность:
4%-умеренные боли
40%-сильные
50%-очень сильные
6%-нестерпимые,
сопровождающиеся коллапсом
Многократная рвота дуоденальным содержимым
Вздутие живота
Изменение цвета кожных покровов-бледность, желтушность.
Повышенная сухость кожи, сухость языка
Одышка
Олиго или анурия.
Тахикардия при нормальной или субфебрильной температуре тела.
Изменение АД-относительная гипертензия в начале болезни, переходящая в гипотонию или коллапс.
1.Тромбоз мезентериальных сосудов
2.Инфаркт миокарда
3.Прободная язва
4.Странгуляционная кишечная непроходимость
5.Расслаивающаяся аневризма аорты
6.Почечная колика
Общий анализ крови :
-Лейкоцитоз ( > 9*10 9 );
-СОЭ (>15мм/ч);
-Гематокрит < 45%.
Биохимический анализ крови :
— Резкое увеличение уровня амилазы в несколько раз(норма 28-104 Ед /л);
-Увеличение липазы примерно в 2 раза, через 3-4 сутки после начала заболевания (норма 105Ед/л);
-Увеличение глюкозы > 5,5 ммоль /л;
-Снижение общего белка < 60г/л, и альбуминов < 35г/л; глобулины 7-13%;
-С – реактивный белок > 7 ммоль /л;
-Повышение мочевины > 8 ммоль /л
Снижение уровня кальция < 2,15ммоль/л;
-Снижение натрия < 135 ммоль /л;
-Снижение калия < 3,5 ммоль /л.
Анализ мочи: Увеличение амилазы ( диастазы) мочи в период обострения (норма 1-17Ед/ч);
Кожные симптомы (гиперемия лица, мраморность, цианоз, экхимозы брюшной с тенки ).
Частота пульса > 120 или <70 ударов/мин.
Артериальная гипотензия (снижение обычного для больного кровяного артериального давления на 25-30% и более),
Антидиурез (снижение темпа мочеотделения ниже 300 мл/12 ч).
Гипокальцемия (менее 1,9 ммоль /л плазмы крови).
Гемолиз сыворотки крови или фибринолиз нестабилизированной крови выше 20%.
Абсолютная лимфопения (менее 600/ мкл ).
Геморрагический перитонеальный экссудат с высокой активностью амилазы (более 1500-2000 ед ) и липазы (более 500 ед.).
— УЗИ
-Обзорная РГ органов брюшной полости
-КТ, МРТ
-Лапароскопия
-ЭГДС
Прямые признаки острого панкреатита : отек, увеличение размеров железы, нечеткость контуров, неоднородной эхогенности, уменьшение степени отражения сигнала, диагностика патологии желчных путей, выпот в сальниковой сумке.
Косвенные признаки: наличие выпота в брюшной полости, увеличение ретрогастрального пространства, парез кишечника.
Рис. 1. Острый панкреатит, деструктивная форма. Увеличение размеров поджелудочной железы, нечеткость контуров, увеличение расстояния между задней стенкой желудка и поджелудочной железы.
Рис. 2. Псевдокиста поджелудочной железы при остром панкреатите в виде анэхогенного образования с четкими контурами, однородной структурой, с наличием гиперэхогенных включений (детрит поджелудочной железы).
R- графия позволяет выявить:
-изолированну ю дилатацию поперечной ободочной кишки, сегментов тощей кишки и ДПК, прилежащих к ПЖ.
— рентгеноконтрастные конкременты в желчных путях, в протоке поджелудочной железы
-изменение расположения желудка и ДПК при объемных процессах в ПЖ.
-выпот в плевральной полости,
— дисковидные ателектазы базальных отделов легких.
РГ брюшной полости. ОП с преимущественным поражением хвоста железы. Отмечается вздутие петель тонкой кишки с образованием арок, располагающихся преимущественно слева — симптом «дежурной петли»
— Прямые признаки острого панкреатита:
Геморрагический экссудат;
Пятна с театонекроза на поджелудочной железе и брюшине;
Кровоизлияния на боковых поверхностях брюшины, брыжейки кишечника.
-Косвенные признаки острого панкреатита:
застой в желчном пузыре,
парез желудка и поперечно-ободочной кишки
отёк связок печени.
КТ (в том числе, спиральная)- точность 85-90%. Достоверность диагностики увеличивается при интравенозном или пероральном усилении контрастным материалом.
КТ признаки:
— диффузное или локальное увеличение размеров железы,
— нечеткость контуров,
-очаги некроза,
-отек парапанкреатической клетчатки,
-» дорожки некроза» за пределами ПЖ
-осложнения в виде абсцессов и кист.
КТ с контрастным усилением. Острый панкреатит. Размеры железы увеличены, контуры ее нечеткие, структура неоднородная, накопление контрастного вещества снижено, парапанкреатическая клетчатка уплотнена за счет инфильтрации и отека (стрелка)
О пределяется увеличение железы, нечеткость контуров, неоднородность сигнала от ее паренхимы.
При деструктивном панкреатите очаги некроза могут давать повышенный сигнал. Также визуализируются отек парапанкреатической клетчатки, скопление жидкости в полости живота. При введении парамагнитного контрастного вещества в участках некроза паренхимы его накопления нет.
Источник
