Острый панкреатит с геморрагическим панкреонекрозом
Геморрагический панкреонекроз является тяжелой патологией, при которой наблюдается быстрое отмирание групп клеток в тканях поджелудочной железы. Это процесс необратим и неизбежно ведет к нарушению ферментной и гуморальной функции, что резко сказывается на общем состоянии организма.
Заболевание опасно, поскольку при нем достаточно высок риск развития тяжелых последствий для организма разной степени вплоть до летального исхода.
Причины
Механизм появления некроза заключается в невозможности тканей поджелудочной железы противостоять разрушающему действию агрессивного ферментного сока. Панкреатический сок имеет щелочную реакцию, которая после попадания в кишечник нейтрализуется кислотным содержимым желудка. Но в тех случаях, когда ферменты не могут выводиться из железы, щелочь расщепляет белковые элементы клеток. Разрушение распространяется на кровеносные сосуды, пронизывающие железу, и образовывает травмы, из которых просачивается кровь. Процесс разрушения клеток органа ферментным соком носит название аутоагрессия.
По международной классификации заболеваний патология относится к подгруппе «Острый панкреатит» с кодом К85.
Чем больше панкреатического сока вырабатывается, тем быстрее происходит самопереваривание, и острее его проявления.
Геморрагический панкреонекроз может стать причиной поражения и гибели клеток других органов, находящихся в непосредственной близости от поджелудочной железы.
Спровоцировать начало патологического процесса способны такие факторы:
- воспалительные очаги в железе, возникшие из-за нарушения вывода ферментного сока;
- систематическая токсикация этиловым спиртом на протяжении длительного времени;
- задержка панкреатического сока в протоках;
- инфекционные болезни желчевыводящих путей (холециститы, холангиты и пр.);
- закупорка желчевыводящих путей (при желчнокаменной болезни);
- повышенная свертываемость крови в сосудах, сопровождающая злокачественные новообразования, и тромбоз кровеносных сосудов внутри органа после высоких доз радиации;
- аутоиммунные нарушения (васкулит);
- осложнения после вирусов и инфекций с тяжелым течением;
- передозировка определенными группами лекарственных средств;
- непосильные психологические нагрузки;
- травмы и осложнения после хирургических вмешательств на органах пищевой системы.
Самые агрессивные ферменты, содержащиеся в панкреатическом секрете, вырабатываются для расщепления белковых молекул пищи, поступившей в кишечник. Эластаза, трипсин и химиотрипсин приводят к быстрому разрушению клеток паренхимы железы, поражая иногда обширные участки. Из-за этого поджелудочная воспаляется и увеличивается в размере, что составляет немалую угрозу здоровью человека.
Располагающими факторами для появления этого грозного заболевания признаны:
- неправильное питание с обилием жиров и алкоголя в рационе;
- панкреатит в острой или хронической форме;
- постоянное употребление транс-жиров.
Симптомы и признаки
Интенсивность и варианты проявлений во многом зависят от размера поражения. Зона поражения может быть:
- ограниченной (с небольшим, средним или значительным очагом);
- распространенный (поражающий полностью одну структурную часть, всю железу или диффузно рассеянный внутри ткани).
Также течение панкреонекроза различается по присутствию инфекционных агентов:
- инфекционный;
- стерильный.
Развитие болезни происходит в несколько стадий:
- На первой стадии внутри железы начинают свое развитие и размножение бактериальные микроорганизмы. Резкое увеличение их количества провоцирует добавочное отравление продуктами жизнедеятельности, что вызывает проявление токсикации и ослабляет орган перед аутоагрессией. Эта фаза продолжается в среднем около недели.
- На второй стадии вследствие распада клеток паренхимы возникают очаги гнойного процесса и в органе формируются локальные провалы.
- На последней стадии воспаление поражает большую область и распространяется на ткани соседних органов, что вызывает острую реакцию всех систем организма.
Симптом, без которого данная патология практически никогда не происходит, — боль. Болевые ощущения локализуются в левом боку или подреберье с левой стороны. Интенсивность болезненных ощущений выражена сильно и объясняется вовлечением нервных волокон в воспалительный процесс. При нарастании симптомов боль может стать опоясывающей и отдавать в поясничную область спины, плечевой пояс или грудину.
Другие характерные признаки:
- многократная рвота (в рвотных массах заметно присутствие крови и желчи);
- язык обложен плотными желтоватыми отложениями;
- гипогидроз слизистой ротовой области;
- снижение объема урины на фоне общего обезвоживания;
- метеоризм и диарея;
- повышенная температура тела, доходящая до лихорадки;
- резкие перепады артериального давления;
- одышка;
- скачки уровня глюкозы могут быть причиной дезориентации, заторможенного или слишком возбужденного состояния, спутанности сознания.
Некоторые проявления можно заметить при визуальном осмотре. Такими признаками геморрагического панкреонекроза являются:
- вздутие брюшной полости;
- появившиеся багровые пятна с синим оттенком на животе, на боках. Такие же пятна могут окружать пупок или обнаружиться на ягодицах, что является следствием кровотечений в пищеварительной системе;
- дыхание становится поверхностным и частым;
- из-за снижения просвета кровеносных сосудов лицо краснеет, но при значительном перепаде уровня глюкозы развивается бледность;
- ускорение сердечного ритма и завышенные показатели пульса;
- желтоватая или сероватая кожа на теле.
Симптомы усугубляются при возникновении осложнений. При выраженной реакции организма на стрессовое состояние может возникнуть полиорганная недостаточность. Вследствие внутренних кровотечений уменьшается объем крови, циркулирующей по организму. Поражения могут затронуть печень, дать осложнения на легкие, вызвать гнойные образования в клетчатке поджелудочной железы и забрюшинной области.
После этого вероятно развитие абсцессов в брюшной полости и появление гнойного перитонита. Высока возможность состояния коллапса или комы.
Как происходит диагностика
Признаки, характерные для геморрагического панкреонекроза, во многом похожи на проявления других воспалительных заболеваний пищеварительной системы, поэтому только осмотра пациента для диагноза недостаточно.
Сначала врач собирает данные для анамнеза, которые включают ответы на такие вопросы:
- злоупотребляет ли больной спиртным;
- находился ли человек в состоянии опьянения в момент развития клинических признаков;
- есть ли у пациента болезни печени или желчевыводящего тракта.
Для уточнения первичного диагноза врач выдает назначение на такие диагностические обследования:
- анализ крови, в котором определяют уровень присутствия ферментов панкреатического секрета. При геморрагическом панкреонекрозе ферментная активность может быть превышена в 6-9 раз;
- анализ мочи с определением уроамилазы и трипсиногена;
- определение кислотности содержимого желудка;
- УЗИ брюшных органов для обнаружения выпота;
- исследование панкреатического секрета путем зондирования для выявления бикарбонатов и активных ферментов;
- копроскопия, помогающая установить процент непереработанного жира в каловых массах;
- рентгенография поджелудочной железы;
- определение амилазы и триглицеридов в выдыхаемом воздухе;
- эндоскопическая панкреатохолангиография;
- пункция для взятия образца некротической ткани;
- магнитно-резонансная томография и КТ для определения очагов некротических образований.
Лечение
При панкреонекрозе геморрагического типа пациент, как правило, попадает в медучреждение после вызова скорой помощи, вследствие чего его помещают в стационар и проводят обширное обследование.
При тяжелом состоянии больного терапия должна происходить в реанимационном отделении при постоянном контроле его состояния.
Лечение народными средствами категорически исключено в силу неэффективности. Терапия проводится только в условиях круглосуточного контроля состояния человека высококвалифицированным медперсоналом.
Консервативная терапия
В первые 3-4 суток консервативное лечение проводится на фоне полного голодания. В это время питательные вещества вводятся внутривенно. Для того, чтобы препятствовать выделению панкреатического секрета, содержимое желудка удаляется промыванием.
Помещение, в котором содержится больной, должно быть проветриваемым, с комфортной температурой воздуха. Человек не должен двигаться, чтобы сократить распространение токсинов по организму.
Главные стратегические задачи врачей на этом этапе терапии:
- Купировать болевого синдрома. Для обезболивания используют такие препараты как Кетанов, проводят брюшинно-поясничные блокады смесями на основе Новокаина или Промедола.
- Временно устранить активность поджелудочной железы и снизить химическую активность ферментного секрета. Для этих целей используют препараты на основе Атропина сульфата, Фторафура, Трасилола, Гордокса и пр.
- Снять спазмы, расслабить ткани и устранить напряжение протоков поджелудочной. Для этого применяют спазмолитические препараты Но-шпа, Дортаверин или Платифиллин.
- Снизить нагрузку на железу уменьшением количества желудочного секрета и привести его кислотность в норму. Этого добиваются с помощью антисекретолитиков Эфедрина, Атропина или Кваматела.
- Не допустить усугубления инфекционного воспаления и усиления токсикации, устранить возможность нагноения в брюшных органах. Роль антимикробных средств выполняют антибиотики Цепорин, Цефалексин или Канамицин.
- Максимально быстро вывести токсины с помощью инфузий глюкозы с инсулином, физраствором или раствором Рингера.
В большом количестве случаев консервативное лечение не помогает стабилизировать состояние пациента. Тогда встает вопрос о хирургическом методе лечения.
Оперативные методы
Если установлено неинфекционное течение геморрагического панкреонекроза, применяют лапароскопическое дренирование. При значительных объемах экссудата параллельно проводят перитонеальное очищение крови — внутрибрюшной диализ.
При инфицировании выбирают другой тип хирургической операции: резекция поджелудочной железы с удалением участков, пораженных некрозом.
В случае больших отмерших участков производят более серьезную операцию — панкреатэктомию, которая подразумевает полное удаление поджелудочной. Во время этой сложной манипуляции могут быть травмированы соседние структуры и органы, что грозит кардинальными последствиями, поэтому назначается она в крайних случаях.
Еще один радикальный метод лечения — секвестрэктомия с резекцией отмерших зон.
Операция не всегда позволяет безвозвратно устранить проблему, иногда отмирание продолжается после хирургического вмешательства и требует повторной операции.
Восстановительный период продолжается около полугода, после чего пациента ставят на учет в диспансере. Человек должен проходить повторное обследование с периодичностью раз в полгода.
Прогноз
В каждом конкретном случае исход заболевания может быть как благоприятным, так и плохим. Это зависит от таких факторов:
- распространение патологического процесса;
- стадия, на которой человек получил медицинскую помощь;
- интенсивность терапевтических мер;
- возраст больного;
- уровень восстановительных способностей пациента.
Средний показатель смертности при панкреонекрозе геморрагического типа составляет 40-70%. Самой распространенной причиной летального исхода является позднее обращение в больницу. Следующий фактор — обширность процесса: чем больше область некротических поражений, тем выше вероятность смертности.
Иногда следствием болезни становится инвалидность. Так может произойти при сильной интенсивности заболевания или вследствие осложнений после хирургического вмешательства.
Шанс выжить повышается в случае раннего обращения за помощью и корректной терапии. После выздоровления человек пожизненно должен придерживаться специальной диеты, исключить прием алкоголя и обязательно бросить курить в том случае, если до болезни он был курильщиком.
На видео девушка рассказывает о своей истории болезни и жизни после операции.
Источник
Геморрагический панкреонекроз (код по МКБ 10 — К85) — крайне тяжелое заболевание поджелудочной железы, при котором происходит полное или частичное необратимое отмирание клеток органа. В большинстве случаев острая форма патологии развивается на фоне панкреатита, считается опасным для жизни и здоровья состоянием, поэтому требует экстренной госпитализации пациента.
Геморрагический панкреонекроз — это крайне тяжелое заболевание поджелудочной железы, при котором происходит полное или частичное необратимое отмирание клеток органа.
Виды
Классификация панкреонекроза производится на основании причин возникновения, характера течения и распространенности патологического процесса.
Острый
Острый панкреонекроз — патологическое состояние, характеризующееся стремительным развитием. Возникает у пациентов любого пола и возраста.
Риск развития опасных осложнений, приводящих к летальному исходу, в таком случае крайне высок.
Клиническая картина отличается наличием выраженных симптомов.
Алкогольный
Чаще всего заболевание диагностируется у лиц, страдающих алкоголизмом.
Чаще всего алкогольный панкреатит диагностируется у лиц, страдающих от чрезмерного употребления спиртных напитков.
Токсины, образующиеся в результате распада этилового спирта, накапливаются в тканях поджелудочной железы, провоцируя их разрушение. Первые признаки острой формы появляются на фоне алкогольного опьянения, сочетающегося с употреблением жирной пищи.
Тотальный
Тотальный панкреонекроз геморрагического характера считается крайне тяжелым заболеванием, при котором поражается более 90% тканей поджелудочной железы. Состояние пациента ухудшается в течение 1-3 суток даже при интенсивной терапии, к уже имеющемуся синдрому добавляются признаки полиорганной недостаточности.
Субтотальный
При этой форме заболевания наблюдается некроз 50-70% тканей поджелудочной железы. Этому способствует тромбообразование, протекающее на фоне нарушения кровообращения.
Прекращение питания тканей органа приводит к частичной гибели его клеток.
Пациентам с субтотальным панкреонекрозом показано хирургическое вмешательство с последующей заместительной терапией.
Если не удается лечить панкреатит консервативными методами или если железа нагноилась, в условиях стационара под общим наркозом проводят операцию.
Почему возникает геморрагический панкреонекроз
Развитию панкреонекроза способствуют следующие факторы:
- воспаление поджелудочной железы с нарушением ее функций и прекращением оттока панкреатического сока;
- интоксикация организма при систематическом употреблении спиртных напитков;
- частый заброс панкреатического сока в протоки поджелудочной железы, возникающий при желчнокаменной болезни;
- инфекционные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих протоков;
- тромбогеморрагический синдром, сопровождающийся свертыванием крови внутри сосудов;
- острые бактериальные и вирусные инфекции;
- длительный прием цитостатиков;
- радиационное облучение;
- аутоиммунные патологии (геморрагический васкулит);
- ишемическая болезнь сердца, вызывающая нарушение кровообращения во всех органах и тканях;
- травмы поджелудочной железы, в т. ч. осложнения хирургических вмешательств.
Независимо от причины возникновения панкреонекроза механизм его развития основывается:
- на поражении ацинус-секреторного центра, ответственного за выработку панкреатических ферментов;
- на повышении уровня содержания ферментов до критических значений. В таком случае вещества начинают разрушать ткани поджелудочной — гидролизировать белки;
- на повреждении стенок кровеносных сосудов. Накопление фермента эластазы в тканях приводит к кровоизлияниям. Гастроэнтерологи называют такое явление панкреатической аутоагрессией;
- на агрессивном воздействии трипсина и панкреатопептидазы — протеолитических ферментов, необходимых для расщепления белковой пищи;
- на сбое в гуморальном процессе контроля синтеза пищеварительных ферментов.
Симптомы
Клиническая картина панкреонекроза включает:
- острые, нестерпимые боли, локализованные в левой части эпигастральной области, отдающие в лопатку и плечо;
- чувство сухости во рту;
- появление густого светлого налета на языке;
- тошноту и рвоту, не приносящую облегчения;
- метеоризм, вздутие живота;
- жидкий стул;
- гиперемию или бледность кожи лица;
- раздажение брюшины, сопровождающееся появлением фиолетовых пятен на коже живота;
- резкие изменения артериального давления;
- тахикардию, одышку;
- нарушение диуреза;
- психические расстройства (двигательное возбуждение или заторможенность реакций).
Клиническая картина панкреонекроза включает резкие изменения артериального давления.
Диагностика
Диагноз панкреонекроз устанавливается на основании имеющихся симптомов, результатов аппаратных и лабораторных методов исследования. Это помогает точно определить форму патологии и отличить ее от других заболеваний пищеварительной системы, имеющих острое течение. Для уточнения диагноза назначается лапароскопическая операция, с помощью которой определяют степень поражения и оценивают состояние других органов брюшной полости.
УЗИ
Эта диагностическая процедура позволяет определить распространенность панкреонекроза и характер изменений в тканях поджелудочной железы. Обязательным при диагностике заболевания является проведение УЗИ других органов брюшной полости.
Анализы
Для выявления панкреонекроза применяют:
- анализ крови на уровень трипсина, альфа-амилазы, эластазы, холестеролэстеразы;
- анализ мочи на трипсиноген;
- определение кислотности желудочного содержимого;
- анализ панкреатического секрета на ферменты и бикарбонаты;
- анализ кала на наличие остаточных жиров.
Для выявления панкреонекроза применяют анализ крови на уровень трипсина, альфа-амилазы, эластазы, холестеролэстеразы.
Лечение геморрагического панкреонекроза
При панкреонекрозе показана экстренная госпитализация в реанимационное отделение. Лечение направлено:
- на снятие болевого синдрома;
- на прекращение синтеза пищеварительных ферментов;
- на устранение спазмов;
- на восстановление проходимости панкреатических протоков;
- на снижение секреции желудочного сока и его кислотности;
- на предотвращение развития дегидратации и интоксикации организма;
- на профилактику осложнений, связанных с инфицированием брюшной полости.
В этих целях применяют хирургические вмешательства, лекарственные препараты, специальную диету, соблюдение постельного режима.
Лечение при панкреонекрозе направлено на снятие болевого синдрома.
Консервативная терапия
Схема медикаментозного лечения панкреонекроза включает применение следующих препаратов:
- Анальгетики и спазмолитики. Избавляют пациента от выраженного болевого синдрома. Наиболее эффективными считаются такие средства, как Папаверин, Платифиллин, Кетанов. Быстро устраняет боль введение раствора новокаина в сочетании с глюкозой в брюшинно-поясничные области. Реже применяется Промедол с Димедролом.
- Ингибиторы протеолитических ферментов (Гордокс, Рибонуклеаза, Контрикал). Внутривенное введение препаратов нейтрализует разрушительное действие панкреатического сока.
- Антацидные средства (Атропин, Квамател, Эфедрин). Снижают кислотность желудочного сока, применяются совместно с лечебным голоданием.
- Антибиотики (Цефалексин, Канамицин). Повышенные дозы препаратов препятствуют развитию перитонита и абсцесса.
Хирургическое
Решение о необходимости операции консилиум врачей принимает исходя из результатов консервативной терапии и общего состояния пациента. Если панкреонекроз не сопровождается развитием осложнений, достаточно лапароскопического дренирования брюшной полости. При накоплении геморрагического экссудата показан перитонеальный диализ — внутрибрюшное очищение крови. Тотальный панкреонекроз является показанием к панкреатэктомии (полному удалению поджелудочного органа).
Решение о необходимости операции консилиум врачей принимает исходя из результатов консервативной терапии и общего состояния пациента.
Диета
В первые дни болезни рекомендуется воздерживаться от приемов пищи, выходить из голодания необходимо постепенно.
Специальную диету придется соблюдать не только в период лечения, но и в течение всей жизни.
Питаются небольшими порциями, 5-6 раз в день. Пищу готовят на пару без добавления масла и специй, употребляют ее в теплом виде. Из рациона исключают алкоголь, жирные, жареные и острые блюда, кислые фрукты, газированные напитки.
Осложнения
В 20% случаев острый панкреонекроз сопровождается состоянием коллапса или комы, тяжелые психические расстройства возникают у каждого 4 пациента. Формирование поджелудочно-забрюшинного свища способствует проникновению панкреатического сока, отмерших тканей и геморрагического экссудата в брюшную полость. Это становится причиной нагноения брюшины и развития перитонита.
В 20% случаев острый панкреонекроз сопровождается психическими расстройствами.
Инвалидность
Первая группа инвалидности присваивается пациентам, перенесшим удаление поджелудочной железы, страдающим внутренними кровотечениями и тяжелыми нарушениями пищеварения. При отсутствии осложнений есть вероятность получения третьей группы. Образование наружных свищей, расстройства пищеварения средней степени — показания к присвоению второй группы инвалидности.
Прогноз жизни
Панкреонекроз геморрагического характера имеет крайне неблагоприятный прогноз. Даже при своевременном начале лечения в половине случаев наблюдается гибель пациента. При отказе от терапии этот показатель приближается к 100%.
Причины смерти
Главные причины внезапной, скоропостижной смерти при панкреонекрозе:
- септические осложнения, нарушающие функции всех органов;
- инфекционно-токсический шок, из-за которого инфекцию считают негативным фактором в течении патологии;
- необратимое изменение структуры поджелудочной железы;
- тотальный некроз тканей;
- реактивные изменения в пораженных тканях.
Панкреонекроз: причины, симптомы, лечение, диеты
Панкреонекроз излечим? | Доктор Мясников «О самом главном»
В вышеописанных ситуациях смерть наступает мгновенно либо через несколько суток. Крайне редко пациент проживает больше 2 недель.
Профилактика
Предотвратить развитие панкреонекроза помогает правильное питание, отказ от курения и употребления алкоголя, ведение активного образа жизни. Необходимо своевременное лечение заболеваний пищеварительной системы, удаление камней из желчного пузыря, восстановление функций поджелудочной железы.
Источник
