Острый панкреатит рентгенологическая диагностика
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ — ПРИЧИНЫ
Желчные камни и злоупотребление алкоголем являются наиболее частыми причинами острого панкреатита (в 60-80% случаев). К другим причинам относятся тупая травма живота, ятрогенная травма (послеоперационная травма, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), гипертриглицеридемия, гиперкальциемия, индуцированная лекарственными средствами; инфекционные процессы (например, эпидемический паротит, цитомегаловирус), врожденные аномалии (панкреас дивизум, холедохоцеле), опухоль ампулярного отдела прямой кишки или поджелудочной железы, сосудистые аномалии (атеросклеротические эмболы, гипоперфузия, васкулит), кистозный фиброз и синдром Рейя. Эти причины составляют примерно 10% случаев острого панкреатита. Приблизительно у 10-25% пациентов не удается выявить основную причину.
ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Согласно пересмотренной атлантской классификации для постановки диагноза острого панкреатита требуются 2 из 3 следующих признаков:
- острая боль в верхних отделах живота, иррадиирующая в спину
- превышение уровня липазы или амилазы в сыворотке крови в 3 или более раз
- результаты методов визуализации указывают на классические признаки острого панкреатита.
Выделяют 3 степени тяжести острого панкреатита: легкая, умеренно-тяжелая и тяжелая.
- Легкая: отсутствие нарушения функции поджелудочной железы; местных, а также системных осложнений. Эпизод разрешается в течение недели, смертность встречается редко, а визуализация поджелудочной железы часто не требуется.
- Умеренно-тяжелая: отличается наличием кратковременного нарушения функции железы, а также системными осложнениями и/или кратковременной недостаточностью поджелудочной железы. Заболеваемость и смертность выше, чем в случае легкой формы острого панкреатита. Эпизод обычно длится не более 2-3 недель.
- Тяжелая: характеризуется стойким нарушением функции поджелудочной железы и местными, а также системными осложнениями. Смертность среди пациентов с тяжелым острым панкреатитом, который развивается на ранней стадии, более высокая (36-50%). Развитие некроза значительно утяжеляет прогноз.
Острый панкреатит — фото КТ. Деструктивный панкреатит с вовлечением головки поджелудочной железы. Головка поджелудочной железы увеличена, вокруг железы определяется воспаление и экссудация.
Местные осложнения острого панкреатита включают в себя скопление экссудата, образование псевдокисты, абсцесса, некроз поджелудочной железы, кровоизлияние, венозный тромбоз и образование псевдоаневризмы (см. изображения ниже). Псевдокиста представляет собой скопление панкреатического сока, заключенного в оболочку из фиброзной или грануляционной ткани. Псевдокиста не имеет истинной эпителиальной выстилки и часто сообщается с протоком поджелудочной железы. Абсцесс поджелудочной железы — это ограниченное скопление гноя внутри брюшной полости. Для развития как псевдокисты, так и абсцесса обычно требуется 4 или более недель от начала острого панкреатита Некроз поджелудочной железы представляет собой фокальные или диффузные области нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы; он обычно ассоциируется с некрозом парипанкреатической жировой клетчатки. Некроз обычно развивается в начале заболевания.
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Компьютерная томография с контрастным усилением (КТ-анигиография) является стандартным методом визуализации для оценки острого панкреатита и его осложнений. [9] Используя метод КТ без контрастного усиления, возможно установить диагноз и определить скопление жидкости, но невозможно выявить некроз поджелудочной железы или сосудистые осложнения.
КТ-анигиография позволяет полностью визуализировать поджелудочную железу и забрюшинное пространство, даже при закрытии ее подвздошной кишкой или бандажем в результате недавнего хирургического вмешательства. С помощью КТ-анигиографии можно выявить почти все основные абдоминальные осложнения острого панкреатита, такие как скопление жидкости, псевдокисты, абсцессы, венозный тромбоз и псевдоаневризмы. Кроме того, КТ-анигиография может использоваться для выполнения чрескожных / эндоваскулярных манипуляций, таких как диагностическая тонкоигольная аспирация или установка катетера. Выполнение КТ-анигиографии возможно и тяжелобольным, в том числе интубированным, пациентам. Наконец, результаты КТ-анигиографии можно использовать в качестве прогностического показателя тяжести острого панкреатита.
Другие вспомогательные методы визуализации включают ультрасонографию (УЗИ), МРТ и ангиографию. Ультрасонография особенно информативна при диагностике желчных камней и наблюдении за псевдокистами. Это метод также может быть использован для выявления псевдоаневризмы поджелудочной железы. Диагностическая эффективность МРТ сопоставима с диагностической эффективностью КТ-ангиографии, хотя МРТ-исследование является более трудоемким и дорогостоящим. Ангиография в основном используется для диагностики сосудистых осложнений острого панкреатита.
Диагностическая тонкоигольная аспирация проводится для того, чтобы отличить инфицированные псевдокисты от неинфицированных, а также отличить абсцесс поджелудочной железы от инфицированного некроза. Аспират следует сразу же отправить на окраску по Граму и последующее аэробное, анаэробное и грибковые культивирование. Схемы лечения для этих организмов различаются.
Ограничения методов исследования
Применение КТ-ангиографии ограничено у пациентов с аллергией на внутривенный контраст или страдающих почечной недостаточностью. Пациенты с тяжелым острым панкреатитом часто требуют многократного сканирования для оценки динамики процесса и / или осложнений. Это требует значительных доз облучения.
Кроме того, КТ-ангиография гораздо менее чувствителена, чем ультрасонография, в диагностике желчных камней или камней желчных протоков, которые часто являются причиной острого панкреатита. Поэтому, при отсутствии желчных камней или камней желчных протоков по результатам КТ, необходимо выполнение ультрасонографии.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПРИ ПАНКРЕАТИТЕ
Обзорная рентгенография органов брюшной полости в прямой проекции является частью первоначальной диагностической работы при острой боли в животе. Результаты на снимках неспецифичны, но позволяют заподозрить острый панкреатит. К наиболее часто встречающимся рентгенологическим признакам, связанным с острым панкреатитом, относятся:
- Наличие воздуха в дуоденальном изгибе
- Симптом очертания контура «песочных часов», что представляет из себя локальное расширение проксимальной петли тощей кишки в левом верхнем квандранте
- Симптом «урезанного толстого кишечника» представляет собой только наличие изображения восходящей и поперечой части толстого кишечника.
В обзоре 73 случаев к другим рентгенологическим признакам также относятся затушевывание краев почки, увеличение плотности мягких тканей эпигастральной области, увеличение расстояния от желудка до поперечной ободочной кишки, деформация желудка, кальцификаты поджелудочной железы и плевральный выпот (обычно слева). Примечательно, что у пациентов с острым панкреатитом рентгенологическая картина ОБП может быть абсолютно нормальной.
Обзорная рентгенография при остром панкреатите показывает отсутствие воздуха в нисходящей ободочной кишке — симптом «урезанной кишечника».
КТ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ И ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ
КТ-сканирование брюшной полости и органов малого таза является стандартным методом визуализации для оценки острого панкреатита и его осложнений. Контраст необходимо водить как внутривенно, так и перорально. Протоколы визуализации различаются, но наиболее важным объединяющим моментом является получение тонких срезов во время пика артериальной перфузии поджелудочной железы. Обычно изображения могут быть получены спустя 30-40 секунд после введения йодированного контраста со скоростью 3-4 мл / с с использованием спиральной КТ. Некоторые авторы являются сторонниками использования воды в качестве отрицательного рентгенконтрастного вещества, так как барий при прохождении через двенадцатиперстную кишку может потенциально затенять камень с высокой плотностью.
Панкреонекроз: КТ-картина. Обратите внимание на тело поджелудочной железы, не накапливающее контрастное вещество. Также визуализируется скопление жидкости в перипанкреатическом пространстве, распространяющееся вперед от головки поджелудочной железы.
Типичные изменения на КТ включают локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы, гетерогенное усиление сигнала, нечеткий или рыхлый контур, нечеткое изображение перипанкреатической клетчатки с увеличением плотности ткани, утолщение фасций и наличие внутрибрюшинной или забрюшинной жидкости. Скопление жидкости чаще всего возникает в перипанкреатическом и переднем параренальном пространствах, однако может простираться от средостения до малого таза.
Осложнения заболевания, такие как псевдокисты, абсцесс, некроз, венозный тромбоз, псевдоаневризмы и кровоизлияния, также могут быть визуализированы с помощью КТ с контрастированием.
Псевдокиста визуализируется как овальное или круглое образование с плотностью, равной плотности воды, с тонкой или толстой стенкой, которое может давать усиление.
Абсцесс поджелудочной железы может проявляться в виде толстостенного образования, заполненного жидкостью с низким уровнем коэффициента ослабления, а также возможными включениями пузырьков воздуха с газовыми пузырьками или с плохо визуализируемой жидкостью со смешенной плотностью/аттеноацией /затуханием. Пузырьки воздуха не являются специфичным признаком инфекции, и подтверждение диагноза абсцесса поджелудочной железы обычно требует чрескожной тонкоигольной аспирации, которая позволяет подтвердить наличие гноя.
Гнойные осложнения острого панкреатита. Абсцесс поджелудочной железы. Большое, относительно хорошо отграниченное гетерогенное образование в области хвоста поджелудочной железы, содержащее пузырьки газа.
Некротическая ткань поджелудочной железы не дает котрастного усиления по сравнению со здоровой тканью после внутривенного введения контраста. Balthazar и др. отмечают, что нормальная ткань поджелудочной железы без введения контраста имеет число ослабления на КТ, равное 30-50 единиц Хаунсфилда (HU), и что после внутривенного введения контраста поджелудочная железа отображает ослабление в 100-150 HU. Локальная или диффузная четко отграниченная зона паренхимы, не дающая усиления (> 3 см в диаметре или> 30% от площади поджелудочной железы), считается верным КТ-признаком некроза. Следует отметить, что некроз поджелудочной железы может быть рентгенологически неотличим от абсцесса поджелудочной железы.
Венозный тромбоз может выглядеть как отсутствие усиления сигнала в перипанкреатических венах (например, селезеночной вене, воротной вене) или как дефект внутрипросветного заполнения.
Может также определяться сопутствующий варикоз желудка.
Псевдоаневризма обычно определяется в виде круглой структуры с четкими контурами с контрастным рисунком, аналогичным таковому в аорте и других артериях. Кровоизлияние появляется в виде скопления жидкости с высокой степенью ослабления. Активное кровотечение визуализируется как экстравазация контраста.
КТ-классификация острого панкреатита по Балтазару
КТ с контрастированием может использоваться для оценки тяжести острого панкреатита и определения прогноза. Balthazar и др. разработали систему классификации, согласно которой пациенты с острым панкреатитом классифицируются по следующим классам [30]:
• Класс A — нормальная поджелудочная железа
• Класс B — локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы
• Класс C — патология поджелудочной железы, связанная с инфильтрацией перипанкреатической клетчатки
• Класс D – одиночное скопление жидкости
• Класс E — два или более участка скопления жидкости
Течение панкреатита у пациентов, относящихся к классу А или В, легкое и без осложнений; большинство осложнений наблюдается у пациентов, относящихся к классам D или E.
Balthazar и др. дополнительно разработали КТ-индекс тяжести (CTSI) для острого панкреатита, который сочетает в себе класс панкреатита с масштабом некроза поджелудочной железы. [30] В зависимости от класса острого панкреатита, а также степени некроза поджелудочной железы пациенту начисляются баллы. Большее количество баллов получают пациенты с более высоким классом панкреатита и более обширным некрозом. Смертность среди пациенты с CTSI 0-3 составляет 3%, а частота осложнений — 8%. Смертность среди пациенты с CTSI 4-6 составляет 6%, а частота осложнений — 35%. Смертность в случае CTSI 7-10 составляет 17%, а осложнения развиваюмся в 92% случаев.
Класс острого панкреатита и баллы, ему соответствующие:
• Класс A — 0 баллов
• Класс B — 1 балл
• Класс C — 2 балла
• Класс D — 3 балла
• Класс E — 4 балла
Степень некроза и баллы, ему соответствующие:
• Нет — 0 баллов
• Степень 0,33 — 2 балла
• Степень 0,5 — 4 балла
• Более 0,5 — 6 баллов
Установлено, что двухфазная абдоминальная КТ, выполненная в первые 72 часа или позднее после появления симптомов острого панкреатита, не является более информативной для оценки тяжести панкреатических и экстрапанкреатических изменений по сравнению с монофазной КТ, однако эффективная доза облучения при монофазном исследовании меньше на 36 %.
Ложнопозитивные и ложнонегативные результаты КТ
Поджелудочная железа может показаться неизмененной примерно у 25% пациентов с легким течением панкреатита. В острой фазе панкреатита у небольшоого числа пациентов возможен ложноположительный диагноз некроза из-за массивного отека интерстиция и вазоконстрикции сосудистых аркад. Повторная КТ в течение нескольких дней может показать нормальное контрастирование поджелудочной железы.
МРТ ПРИ ПАНКРЕАТИТЕ
Хотя КТ уже давно является основным методом визуализации острого панкреатита и его осложнений, МРТ также является отличным альтернативным способом для его диагностики. МРТ является альтернативой в ситуациях, когда у пациента имеются противопоказания к проведению КТ, например, в случае аллергии на контраст или почечной недостаточности.
МРТ поджлудочной железы. МР-признаки острого панкреатита: отек, жидкость в парапанкреатической клетчатке. Некроз поджелудочной железы.
Для оценки некроза поджелудочной железы может быть использовано болюсное введение контрастных препаратов гадолиния. Качество визуализации верхних отделов брюшной полости дополнительно улучшается с использованием поверхностных катушек с фазированной решеткой и методов подавления сигнала от жировой ткани.
Картина морфологических изменений острого панкреатита на КТ и МРТ схожа.
Поджелудочная железа может быть увеличена локально (обычно головка поджелудочной железы) или диффузно. Острые воспалительные изменения проявляются в виде нитей низкой интенсивности сигнала в окружающей перипанкреатической клетчатке.
Также могут быть выявлены осложнения острого панкреатита. Кровоизлияния характеризуются укорочением Т1 или высокой интенсивностью сигнала на T1-взвешенных последовательностях с подавлением сигнала от жировой ткани. Скопление жидкости в перипанкреатическом пространстве, псевдокисты и абсцессы распознаются по их высокой интенсивности сигнала на T2-взвешенных последовательностях. Деваскуляризованные или некротические участки поджелудочной железы не дают усиления при динамических изображениях с гадолинием. МРТ также может превосходить КТ при обнаружении областей стерильного некроза поджелудочной железы, которые выглядят на КТ как псевдоксисты.
МРТ эквивалентно КТ-сканированию в оценке локализации и степени воспалительных изменений перипанкреатических тканей и скоплений жидкости. Кроме того, МРТ оказалась эквивалентной при оценке степени некроза поджелудочной железы. Chalmers и др. установили, что МРТ более информативно, чем КТ, при определении характера скоплений жидкости и визуализации желчных камней.
ВТОРОЕ МНЕНИЕ ПРИ КТ И МРТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Иногда результаты КТ и МРТ остаются сомнительными или недостоверными. Например, в ряде случаев бывает сложно отличить панкреатит от рака поджелудочной железы. При сомнении в диагнозе (например, трудностях в дифференцировании опухолевых и воспалительных изменений железы) рекомендуется второе мнение по исследованию. Второе мнение — это повторный анализ снимков врачом экпертного уровня, который специализируется на данной проблеме. Получить экспертную расшифровку диска МРТ или КТ можно с помощью службы Национальной телерадиологической сети.
Текст составлен на основе материалов https://emedicine.medscape.com/article/371613-overview#showall
Читать подробнее о Втором мнении
Читать подробнее о телемедицине
Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов
Источник
Для диагностики панкреонекроза и его разнообразных форм используют комплекс инструментальных методов, включающий УЗИ, лапароскопию, КТ, МРТ, пункции зон некроза различной локализации под контролем УЗИ и КТ, ЭРХПГ. Повторное применение этих методов обследования позволяет чётко верифицировать динамику клинико- патоморфологических форм деструктивного панкреатита.
Ультразвуковое исследование.
Ультразвуковые признаки острого панкреатита достаточно разнообразны, что определяется распространённостью процесса в самой поджелудочной железе, различных отделах забрюшинной клетчатки и брюшной полости, фазой заболевания и сроками развития патологического процесса. В течение первых суток заболевания при УЗИ выявляют увеличение размеров поджелудочной железы, неровность её контуров, эхонеоднородность структуры, наличие свободной жидкости в сальниковой сумке или жидкостных образований в забрюшинном пространстве и/или брюшной полости.
При ограниченном и обширном некротическом поражении поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки ультразвуковая картина характеризуется многообразием эхосемиотики, которая определяется локализацией некротического и жидкостного компонента очага деструкции, его суммарной распространённостью в забрюшинной клетчатке и брюшной полости.
Большое значение приобрело УЗИ в своевременной диагностике ферментативного (I фаза заболевания) или инфицированного (II фаза заболевания) перитонита. При этих осложнениях можно обнаружить экссудат в отлогих местах брюшной полости, между петлями кишечника, в области ворот печени, селезёнки, в перипузырном пространстве и области малого таза. Свободная жидкость чаще локализована в одной области брюшной полости при ограниченном характере панкреонекроза, а при распространённом процессе может занимать все её отделы. Увеличение в диаметре петель кишечника, заполненных жидким содержимым или воздухом, отсутствие или выраженное ослабление моторики и эвакуации по кишечнику особенно в местах наибольшего скопления жидкости в брюшной полости — ультразвуковые признаки распространённого перитонита.
Ультразвуковой метод диагностики незаменим в своевременной оценке состояния желчевыводящих путей при остром панкреатите, что, несомненно, влияет на тактику и выбор лечебных мероприятий. Локализация воспалительного или некротического процесса в области головки поджелудочной железы определяет увеличение размеров жёлчного пузыря, расширение гепатикохоледоха и внутри печёночных жёлчных протоков. Стенки жёлчного пузыря, как правило, не изменены, а его просвет содержит некоторое количество гиперэхогенной взвеси или конкременты различного диаметра.
Лапароскопия — метод экстренной дифференциальной диагностики острого панкреатита с другими неотложными заболеваниями органов брюшной полости. Метод не имеет альтернативы при отсутствии возможности проведения УЗИ либо когда это исследование неинформативно. Лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости при наличии панкреатогенного ферментативного перитонита остаётся операцией выбора в асептическую фазу некротического процесса.
Достоверный признак панкреонекроза при лапароскопии — очаги стеатонекроза на малом и большом сальнике, гепатодуоденальной связке и на париетальной брюшине. Частота выявления стеатонекротических образований при выполнении лапароскопии в первые трое суток заболевания составляет 75% и не зависит от распространённости забрюшинной деструкции. Довольно часто наличие стеатонекротических пятен (бляшек) сочетается с наличием в брюшной полости серозного или геморрагического выпота.
Для распространённого панкреонекроза патогномонично значительное количество геморрагического выпота, в том числе выделяемого из брюшной полости в течение 3-5 сут после её дренирования, а также обширное (по флангам толстой кишки и малого таза) пропитывание забрюшинного пространства.
Применение видеолапароскопии расширило спектр оперативных манипуляций в брюшной полости и забрюшинном пространстве: санации (динамические) брюшной полости при панкреатогенном перитоните, наложение декомпрессивной холецистостомы при билиарном панкреатите, ревизия сальниковой сумки, парапанкреальной и околоободочной клетчатки и выполнение этапных некрэктомий или секвестрэктомий через сформированную лапароскопическим методом оментобурсостому.
КТ на сегодняшний день считают «золотым диагностическим стандартом» в диагностике панкреатита (точность до 90%). Она позволяет получить разностороннюю информацию о состоянии поджелудочной железы и различных областей забрюшинного пространства, особенно при панкреонекрозе.
Некротические поражения поджелудочной железы визуализируются уже в течение 24-48 ч от начала заболевания. К 3-4-м суткам от начала заболевания чётко обозначается зона деструкции с последующими незначительными изменениями, что свидетельствует об окончательном формировании некроза. В дальнейшем некротический очаг претерпевает различные трансформации в зависимости от направленности процессов расплавления, отторжения, секвестрации, инфицирования и организации с формированием большого многообразия патологоанатомических вариантов в различные сроки от начала заболевания.
КТ, в отличие от УЗИ позволяет чётко дифференцировать плотные некротические массы от экссудативных образований различной степени «зрелости» (острое жидкостное образование, абсцесс, псевдокиста), представляет информацию об их взаиморасположении, вовлечении в воспалительно-некротический процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и отделов желудочно-кишечного тракта.
КТ при панкреонекрозе предполагает соблюдение следующих правил.
Во-первых, за несколько часов до исследования больной принимает внутрь или ему по зонду вводят в желудок водный раствор йодсодержащего контрастного препарата. Исследование проводят по определённому протоколу, включающему два этапа. Первый этап исследования включает бесконтрастную КТ в целях оценки перипанкреальных изменений. Следующий этап протокола — выполнение КТ с контрастным усилением для оценки объёма некроза поджелудочной железы. Сериограммы выполняют на 40-й (исследование органа) и 65-й (оценка венозной фазы) секундах после начала внутривенного введения контрастного препарата.
КТ можно неоднократно использовать как в целях визуальной оценки состояния забрюшинного пространства в динамике заболевания, так и для выполнения диагностических пункций некротических тканей и жидкостных образований при подозрении на их инфицирование. Результаты КТ определяют выбор рационального доступа (лапаротомия или лапароскопия), позволяют планировать объём ревизии забрюшинного пространства, выбор дренирующего вмешательства, оценить их эффективность в различные сроки послеоперационного периода.
Повторная КТ при комплексном лечении панкреонекроза позволяет получить объективную информацию о распространённости патологического процесса в самой поджелудочной железе и различных отделах забрюшинного пространства. Это особенно необходимо при крайней степени тяжести состояния больного, сохранении или прогрессировании полиорганных нарушений и системной воспалительной реакции в течение 3 сут базисной консервативной терапии.
Тактика использования инструментальных методов.
В течение первых 3 сут заболевания, в фазе активной ферментной токсинемии, выраженных расстройств системной гемодинамики и микроциркуляции, панкреатогенного шока, наиболее оправданно применение ультрасонографии и лапароскопии. Кардинальные признаки распространённого процесса — явления полисерозита и забрюшинного целлюлита (табл. 47-1).
Таблица 47-1. Критерии распространённой забрюшинной деструкции, выявляемые с помощью различных методов визуальной диагностики
| Длительность заболевания | Визуализационные методы обследования | ||
| УЗИ | Лапароскопия | КТ | |
| 1-3 суток | Свободная жидкость в брюшной и грудной полости | Свободная жидкость в брюшной полости. Геморрагический характер экссудата. Высокий темп экссудации из брюшной полости. | — |
| 5-7 суток | Эхонеоднородность структуры органа | — | |
| 2 недели | | — | Парапанкреальный и параколический инфильтрат |
| > 2 недель | Объёмные жидкостные образования забрюшинной локализации | — | Объёмные жидкостные образования забрюшинной локализации |
К окончанию 1-й — началу 2-й недели заболевания оптимально использование УЗИ в динамике и КТ с прицельным выявлением острых жидкостных образований в различных отделах забрюшинной клетчатки с оценкой «индекса КТ тяжести».
Начиная со 2-й недели заболевания с каждой последующей неделей существования распространённого деструктивного процесса, претерпевающего этапы расплавления и секвестрации, прогрессивно увеличивается вероятность инфицирования. В эти сроки эволюции панкреонекроза КТ и УЗИ позволяют дифференцировать жидкостные образования от мягкотканных воспалительно-некротических масс, но не обеспечивают своевременную диагностику стерильного или инфицированного характера деструкции. Метод ранней и точной диагностики стерильного панкреонекроза и его септических осложнений — чрескожная пункция под контролем УЗИ или КТ с немедленной окраской мазка по Граму с последующим бактериологическим исследованием для определения вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.
Необходимо учитывать, что клинические границы между стерильным и инфицированным панкреонекрозом (особенно при распространённом характере поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки) размыты. Это может повлечь за собой не всегда обоснованное хирургическое вмешательство в доинфекционную фазу заболевания, либо, наоборот, приводит к запоздалой операции при несвоевременно диагностированной панкреатогенной инфекции. Наиболее точный способ верификации факта инфицирования — пункционная биопсия жидкостных образований забрюшинной локализации под контролем ультразвукового аппарата с микроскопическим (немедленным) и бактериологическим (отсроченным) исследованием биоматериала.
Показание к чрескожной диагностической пункции — клиническая картина системной воспалительной реакции, подтверждённая данными лабораторных исследований (увеличение лейкоцитов в крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, концентрации С-реактивного белка и прокальцитонина более чем на 30% от исходного уровня).
Результаты доказательных исследований показывают, что метод обладает высокой чувствительностью (83-100%), специфичностью (93-100%) и положительной прогностической значимостью (88-100%). Этот метод экспертной диагностики малоинвазивен, безопасен (количество осложнений минимально).
Вопрос о показаниях к ЭРХПГ и эндоскопической папиллотомии при панкреонекрозе остаётся предметом продолжающейся дискуссии. Результаты четырёх рандомизированных исследований по этой проблеме противоречивы, что обусловлено различным удельным весом больных с панкреонекрозом, осложнённым или неосложнённым синдромом механической желтухи. Вместе с тем при панкреатите, возникшем в результате ущемления камня в большом сосочке двенадцатиперстной кишки, эти методы могут быть жизнеспасающими.
МРТ в последние годы прогрессивно развивается. В неотложной панкреатологии и в оценке степени выраженности забрюшинных поражений она не уступает КТ с контрастным усилением. Преимущества МРТ перед контрастной КТ при панкреонекрозе заключаются в лучшей дифференциации мягкотканных (некроз) и жидкостных образований, локализованных в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, несравненно более точной диагностике состояния билиарного (холедохолитиаз) и панкреатического трактов (несостоятельность при некрозе), а также в меньшей лучевой нагрузке на медперсонал.
Рентгенологические диагностические методы не утратили своего значения у больных с панкреонекрозом и, в первую очередь, в дифференциальной диагностике деструктивного панкреатита, перфорации полого органа и механической кишечной непроходимости. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости неспецифическими симптомами панкреонекроза можно считать пневматизацию поперечно-ободочной кишки, небольшие уровни жидкости в тонкой кишке. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить плевральный выпот и базальный ателектаз, подъём купола диафрагмы, чаще всего синхронные с поражением соответствующей области забрюшинной клетчатки.
B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневиг
Источник
