Острый панкреатит рекомендации pdf

1.2 Этиология и патогенез

1.         Острый алкогольно-алиментарный панкреатит – 55% .

2.         Острый билиарный
панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки
при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие
холелитиаза, иногда – от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз
и т.д.) – 35%.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

3.         Острый
травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том
числе операционной или после ЭРХПГ) 2 – 4 %.

4.         Другие
этиологические формы причины: аутоиммунные процессы, сосудистая
недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты (гипотиазид,
стероидные и нестероидные гормоны, меркаптопурин),  инфекционные
заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические
факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, анафилактический
шок), дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания
близлежащих  органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли
гепатопанкреатодуоденальной области) – 6 – 8%.

Ведущая роль в патогенезе токсемии при остром панкреатите принадлежит
ферментам поджелудочной железы: трипсин, липаза, фосфолипаза – А2,
лизосомным ферментам, которые вызывают окислительный стресс, липидный
дистресс-синдром, тромбоз капилляров, гипоксию, ацидоз,
гиперметаболизм,повреждение мембран клеток и эндотелия.

а) ферменты поджелудочной железы: трипсин, химотрипсин, – вызывают протеолиз белков тканей;

б) фосфолипаза А2  разрушает мембраны клеток;

в) липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот
и, соединяясь с кальцием, приводит к липолитическому некрозу в
поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брыжейке тонкой и толстой
кишки;

г) эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу.

Вторичные факторы агрессии. Ферменты поджелудочной железы активируют
калликреин – кининовую системы с образованием биологически активных
веществ: брадикинин, гистамин, серотонин, которые приводят к увеличению
сосудистой проницаемости, нарушениям микроциркуляции, отеку, повышенной
экссудации и микротромбозу, ишемии,  гипоксии и ацидозу
тканей.

Третичные факторы. Макрофаги, мононуклеарные клетки, нейтрофилы на
фоне нарушений микроциркуляции, СВР,  гипоксии продуцируют цитокины
( интерлейкин 1,6 и 8, фактор некроза опухоли, фактор активации
тромбоцитов, простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов, оксида азота,
угнетению иммунного статуса.

Факторы агрессии четвертого порядка. Цитокины, ферменты, метаболиты
различной природы,  образующиеся в поджелудочной  железе,
жировой клетчатке, стенке кишечника, брюшной полости увеличивают
проницаемость стенки кишки, происходит транслокация кишечной флоры,
способствуют поступлению токсинов в портальный и системный кровоток и
лимфатическое русло с поражением органов мишеней: печени, легких, почек,
сердца, мозга, кишечника, слизистых желудка и кишечника. [2,3,5,6]

Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения».

Фазы острого панкреатита. Отечный (интерстициальный) панкреатит по
частоте занимает 80-85% в структуре заболевания. Характеризуется легкой
степенью тяжести заболевания и редким развитием локальных осложнений или
системных расстройств, фазового течения не имеет.

Некротический панкреатит (панкреонекроз) встречается у 15-20%
больных, клинически всегда проявляется средней или тяжёлой степенью
заболевания, имеет фазовое течение заболевания с  двумя 
пиками   летальности – ранней и поздней. После ранней фазы,
которая обычно продолжается в течение первых двух недель, следует вторая
или поздняя фаза, которая может затягиваться на период от недель до
месяцев.

— IА фаза, как правило, первая неделя заболевания. В этот период
происходит формирование очагов некроза в паренхиме поджелудочной железы
или окружающей клетчатке различного объёма и развитие эндотоксикоза.
Эндотоксикоз  проявляется легкими или глубокими системными
нарушениями  в виде органной (полиорганной) недостаточности.

Максимальный  срок формирования некроза в поджелудочной железе
обычно составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не
прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период его формирования
гораздо меньше (как правило, 24-36 часов). В брюшной полости происходит
накопление ферментативного выпота (ферментативные перитонит и
парапанкреатит), который является одним из источников эндотоксикоза.

Средняя степень тяжести течения заболевания проявляется преходящей
дисфункцией отдельных органов или систем. При тяжёлых формах заболевания
в клинической картине могут преобладать явления органной (полиорганной)
недостаточности: сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной
и др.

— IВ фаза, как правило, вторая неделя заболевания. Характеризуется
реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в
поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинически
превалируют явления резорбтивной лихорадки, формируется
перипанкреатический инфильтрат.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

•          асептическая
секвестрация –  стерильный панкреонекроз характеризуется
образованием изолированного скопления жидкости в области поджелудочной
железы и постнекротических псевдокист поджелудочной железы;

•          септическая
секвестрация возникает  при инфицировании некроза паренхимы
поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием
гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания является
инфицированный панкреонекроз, который может быть отграниченным
(абсцесс) или неотграниченным (гнойно-некротический парапанкреатит).

При
прогрессировании гнойных осложнений инфицированный панкреонекроз может
иметь  собственные осложнения (гнойно-некротические затёки,
абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный перитонит,
аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи,
сепсис и  т.д.) с развитием эндотоксикоза инфекционного генеза,
органной (полиорганной) недостаточности. [2,4,8,9]

1.3 Эпидемиология

за период с 2000г. до 2009г. острый панкреатит уверенно
занимал первое место. В последние годы число больных острым панкреатитом
снизилось, однако, несмотря на снижение общего количества больных, доля
ОП в структуре заболеваний «острого живота» остаётся на довольно
высоком уровне (25%-35%), занимает второе место и уступает только
острому аппендициту.

1.5 Классификация

Классификация острого панкреатита Российского Общества Хирургов
(2014г.) разработана с учётом классификации Атланта–92 и её модификаций,
предложенных в г. Кочин в 2011г (Международная Ассоциация
Панкреатологов, International Association of Pancreatology) и
Международной рабочей группой по классификации острого панкреатита
(Acute Pancreatitis Classification Working Group) в 2012г.

1. Острый панкреатит лёгкой степени. Панкреонекроз при
   данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит) и
   органная недостаточность не развивается.
2. Острый панкреатит средней степени. Характеризуется
   наличием либо одного из местных проявлений  заболевания:
   перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста, отграниченный
   инфицированный панкреонекроз (абсцесс), – или/и развитием общих
   проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48
   часов).
3. Острый панкреатит тяжёлой степени. Характеризуется
   наличием либо неотграниченного инфицированного панкреонекроза
   (гнойно-некротического парапанкреатита), или/и развитием персистирующей
   органной недостаточности (более 48 часов).

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендовано выполнить общий анализ крови (развернутый)

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано выполнить биохимический анализ крови (развернутый)

• Рекомендовано выполнить бактериологическое исследование экссудата из
  брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к
  антибиотикам и другим лекарственным препаратам. (при хирургическом
  вмешательстве)

4. Реабилитация

• стол № 5п (панкреатический), при этом назначаются ферменты внутрь и прокинетики.
• Из физиотерапевтических процедур, направленных на уменьшение
  болевого синдрома, воспалительного процесса, отека поджелудочной железы,
  вторичных дискинезий, назначаются электрофорез с новокаином,
  амплипульс, диадинамические токи, ультразвуковая терапия, ДМВ-терапия.
• ЛФК проводится в щадящем режиме в фазе затихания обострения.

• стол № 5п (панкреатический);
• ферменты внутрь;
• прокинетики.

Физиотерапия для уменьшения болевого синдрома, воспаления, отека железы, вторичных дискинезий:

• электрофорез с новокаином;
• амплипульс;
• диадинамические токи;
• ультразвуковая терапия;
• ДМВ-терапия.

ЛФК в щадящем режиме в фазе затихания обострения.

Оглавление

1. Краткая информация2. Диагностика3. Лечение4. Реабилитация5. Профилактика

Приложение В. Информация для пациентов

• Острый панкреатит представляет собой воспаление поджелудочной
  железы (и иногда смежных тканей организма) в результате высвобождения
  активированных панкреатических ферментов. Наиболее частыми запускающими
  факторами данного процесса служат заболевания билиарного тракта и
  злоупотребление алкоголем.
• Проявления острого панкреатита могут быть как умеренными (боли в
  животе и рвота), так и тяжёлыми (панкреонекроз, приводящий к развитию
  системной воспалительной реакции с развитием шока и полиорганной
  недостаточности).
• Диагностика основана на клинической картине данного состояния, а также определении уровней амилазы и липазы в сыворотке крови.
• В случае появления длительной боли в животе не следует заниматься самолечением а следует обратится за помощью к специалистам.

1.1 Определение

Острый панкреатит (ОП) – первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов.

Этиологические формы панкреатита:

• Острый алкогольно-алиментарный – 55%
• Острый билиарный – 35%
• Острый травматический 2 – 4 %
• Другие этиологические формы – 6 – 8%

Список сокращений

АД – артериальное давление

https://www.youtube.com/watch?v=https:S73Nt6MTmvw

БДС – большой дуоденальный сосочек

БДУ – без дополнительного уточнения

БТ – базисная терапия

ГНПП —  гнойно-некротический парапанкреатит

ГО – гнойные осложнения

ДН – дыхательная недостаточность

ДПК – двенадцатиперстная кишка

Д-5 – диета № 5

КТ – компьютерная томография

ЛОП – лёгкий острый панкреатит

МСКТА – мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

МРТ – магниторезонансная томография

ОН – органная недостаточность

ОП – острый панкреатит

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ПА – панкреатический абсцесс

ПЖ – поджелудочная железа

ПИ – перипанкреатический инфильтрат

ПКПЖ – псевдокиста поджелудочной железы

ПН – почечная недостаточность

ПОН – полиорганная недостаточность

СОП – острый панкреатит средней степени

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ССВО – синдром системного воспалительного ответа

ССВР – синдром системной воспалительной реакции

ССН – сердечно-сосудистая недостаточность

ТОП – тяжёлый острый панкреатит

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФГДС — фиброгастродуоденоскопия

Х/О – хирургическое отделение

ЧГО – частота гнойных осложнений

ЧД – частота дыхания

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ-эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Термины и определения

—  пузырьки воздуха в зоне панкреонекроза, выявленные при компьютерной томографии;

—  положительный бакпосев аспирата, полученного при тонкоигольной пункции;

—  положительный бакпосев отделяемого, полученного при санирующей операции.

Инфицированный панкреонекроз («infected pancreatic necrosis»)  –
бактериально обсемененный некроз ткани поджелудочной железы и
забрюшинной клетчатки с гнойным их расплавлением и секвестрацией.
Инфицированный панкреонекроз, не имеющий отграничения от здоровых тканей
называется гнойно-некротический парапанкреатит.  Инфицированный панкреонекроз, имеющий отграничение от здоровых тканей, следует расценивать, как панкреатический абсцесс.

Некротический панкреатит (панкреонекроз, «pancreatic necrosis»)
– диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы под­желудочной
железы, которые, как правило, сочетаются с некрозом забрюшинной жировой
клетчатки.

Органная недостаточность («organ failure») –
определяется по наихудшему показателю одной из 3  систем органов
(сердечно-сосудистой, почечной и дыхательной) за 24-часовой период без
предшествующей органной дисфункции. Опре­деление производится по
соответствующим показателям шкалы SOFA (Sepsis-related Organ Failure
Assessment): превышение порога в 2 балла является основанием для
диагностирова­ния органной недостаточности:

• сердечно-сосудистая недостаточность: необходимость инотропных препаратов
• почечная недостаточность: креатинин {amp}gt;171 ?mol/L ({amp}gt;2.0 mg/dL)
• дыхательная недостаточность: Pa02/Fi02 {amp}lt; 300 mmHg ({amp}lt;40 kPa).

Отёчный панкреатит («interstitial oedematous pancreatitis») – характеризуется диффузным (или иногда локальным) увели­чением поджелудочной железы из-за воспалительного отека.

Перипанкреатический инфильтрат («acute fluid сollection», «аcute necrotic collection») –
это экссудативно-пролиферативный воспалительный процесс в поджелудочной
железе и окружающих тканях, который сопровождается острым скоплением
жидкости (с панкреонекрозом или без панкреонекроза), располагающейся
внутри или около поджелудочной железы и не имеющей стенок из
грануляционной или фиброзной ткани.

Персистирующая органная недостаточность («persistent organ failure») – недостаточность одной органной сис­темы в течение 48 часов или более.

Полиорганная недостаточность («multiple organ failure») – недостаточность двух и более органных систем.

Псевдокиста поджелудочной железы («acute pseudocyst») –
это скопление жидкости (с секвестрами или без сек­вестров),
отграниченное фиброзной или грануляционной тканью, возникающее после
присту­па острого панкреатита. Возникает в сроки после 4-х недель от
начала заболевания, в фазе асептической секвестрации некротического
панкреатита.

Как правило, является исходом инфильтрата. Содержимое кисты
может быть асептическим и инфицированным. Бактериальная контаминация
содержимого кисты часто не имеет клинического проявления, но вероятность
её инфицирования всегда выше при наличии секвестров. Инфицированную
кисту более корректно называть панкреатическим абсцессом.

Стерильный панкреонекроз («sterile pancreatic necrosis») – панкреонекроз, который не содержит патогенной микрофлоры и не сопровождается развитием гнойных осложнений.

Транзиторная органная недостаточность («transient organ failure») –недостаточность одной органной системы в течение менее 48 часов. [1,2,3,4,5,6,7,8]

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Острый
панкреатит (ОП) – это первоначально асептическое воспаление
поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и
отдаленных органов, а также систем.