Острый панкреатит при спиде

При ВИЧ-инфекции поражаются различные органы и системы, включая ЖКТ и ПЖ. Развитие ОП, ХП, саркомы Капоши или лимфомы ПЖ, вторичное по отношению к ВИЧ-инфекции, значительно утяжеляет прогноз пациента.

Эпидемиология

Данные о частоте поражения ПЖ у ВИЧ-инфицированных неоднозначны, что обусловлено различными механизмами повреждения ПЖ, частым латентным течением, применением разнообразных схем терапии, различным дизайном проводимых исследований, отличиями в критериях опенки вовлечённости ПЖ в патологический процесс и т.д.

Заболевания ПЖ у ВИЧ-инфицированных больных редко проявляются клинически, их чаще обнаруживают при аутопсии. Панкреатит развивается у 5% ВИЧ-инфицированных больных. У больных СПИДом частота вовлечения ПЖ в патологический процесс значительно выше и достигает 90%. Частота лекарственного ОП у больных СПИДом на фоне активной антиретровирусной терапии 3,2-14% за год.

Этиология и патогенез

У ВИЧ-инфицированных пациентов заболевания ПЖ могут развиваться независимо от СПИДа и как проявление этого синдрома. Наиболее часто при ВИЧ-инфекции ОП или ХП развиваются на фоне оппортунистических и других условно специфичных для СПИДа вирусных, бактериальных, грибковых и паразитарных инфекций.

Частота выявления вероятного возбудителя, потенцирующего развитие панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных, колеблется в широких пределах и составляет для микобактерии — 22%, цитомегаловируса — 9-14%, пневмоцисты — 9%, токсоплазмы — 13%, криптоспоридий — 2,6—5%. Также у больных СПИДом отмечены случаи саркомы Капоши и первичной лимфомы ПЖ, нередко сопровождающиеся вторичным панкреатитом в случае блока ГПП.

При ВИЧ-инфекции достаточно часто развивается холангиопатия, которая играет роль в формировании ХП. Кроме того, у определенной части пациентов с ВИЧ-инфекцией поражение ПЖ вызвано такими этиологическими факторами, как злоупотребление алкоголем и курение.

Одна из главных причин, способствующих развитию ОП у больных СПИДом, — токсическое воздействие ряда применяемых лекарственных препаратов. Ведущий механизм поражения ПЖ на фоне терапии нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы — приобретённая митохондриальная дисфункция, так как эти препараты ингибируют не только обратную транскриптазу ВИЧ, но и ДНК-полимеразу человека.

В связи с этим риск развития ОП прямо коррелирует с дозой любого антиретровирусного препарата; частота встречаемости и тяжесть течения панкреатита повышается при комбинированной противовирусной терапии и зависит от комбинации антиретровирусных препаратов. Кроме того, к факторам риска ОП на фоне антиретровирусной терапии относят пожилой возраст, наличие заболеваний печени и сердечно-сосудистой системы, длительное применения лекарств, а также повторные курсы антиретровирусной терапии.

Особенно часто ОП регистрируют при комбинациях индинавир + диданозин + ставудин и невирапин + зидовудин + диданозин, несколько реже — при комбинации диданозин + ставудин. Комбинация индинавир + диданозин + ставудин вызывает метаболические и липидные нарушения на клеточном уровне, которые увеличивают риск развития билиарного панкреатита. Такая комбинация препаратов способствует формированию билиарного сладжа, что в итоге может приводить к развитию панкреатита. Комбинация диданозин + ставудин способствуют развитию стеатоза печени, что в свою очередь приводит к ухудшению метаболизма индинавира и выражается в повышении уровней непрямого билирубина. Неметаболизированный индинавир изменяет рН жёлчи и осаждается в виде кристаллов в жёлчевыводящих путях.

Больным СПИДом часто назначают и другие препараты, характеризующиеся панкреатотоксичностью (фуросемид, тетрациклин, сульфаметоксазол + триметоприм, ламивудин, рифампицин, глюкокортикоиды).

Патогенез экзокринной недостаточности ПЖ у больных с ВИЧ-инфекцией не отличается особенностями, за исключением более тяжёлого течения синдрома мальабсорбции, обусловленного повреждением оппортунистической флорой слизистой оболочки тонкой кишки. Со временем развивается атрофия ворсинок и гипертрофия крипт, что приводит к усугублению интестинальной мальабсорбции и развитию белково-энергетической недостаточности.

Механизм развития эндокринной недостаточности ПЖ у больных с ВИЧ-инфекцией такой же, как при панкреатитах другой этиологии. Частота и тяжесть сахарного диабета, за редким исключением, коррелирует с числом и частотой эпизодов ОП, длительностью течения ХП. В то же время необходимо отметить и ряд морфологических и патофизиологических особенностей, особенно при лекарственных и инфекционных поражениях ПЖ. Так, на фоне комбинированной терапией диданозин + тенофовир на фоне резкого снижения количества Т-лимфоцитов иногда возникает нерезистентный инсулинозависимый сахарный диабет.

Терапия ингибиторами протеаз (индинавир, нелфинавир, лопинавир, саквинавир и ритонавир) приводит к угнетению функции в-клеток, нарушая толерантность к глюкозе. Как следствие развивается инсулинорезистентность, наиболее выраженная в скелетной мускулатуре и жировой ткани. Механизмы данного феномена до конца не изучены. В ряде исследований отмечено повышение содержания ингибитора эндопептидаз, участвующих в трансформации проинсулина в инсулин. Соответственно, при этом было отмечено и повышение концентрации проинсулина в плазме крови.

При терапии ингибиторами протеаз отмечают повышение концентраций свободных жирных кислот в крови. Нелфинавир, саквинавир и ритонавир усиливают липолиз вследствие снижения резистентности к инсулину в жировой ткани. Описан синдром ВИЧ-липодистрофии— состояние, характеризующееся перераспределением жира в организме, потерями периферического и лицевого жира, дислипидемией и инсулинорезистентностью, связанное с лечением ингибиторами протеаз и нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. Предполагается, что изменения в метаболизме липидов могут частично вызывать снижение толерантности к глюкозе.

Патоморфология

Морфологические изменения ПЖ, в том числе её эндокринного, экзокринного аппаратов и интерстициальной ткани, а также протоковой системы, наблюдаются примерно у 20% ВИЧ-инфицированных больных. Патологические морфологические изменения в ПЖ при аутопсии выявляют в 90% случаев. Наиболее характерны следующие изменения ПЖ при ВИЧ инфекции:

• отсутствие грубых структурных изменений ПЖ;

• в 100% случаев умеренный аутолиз, проявляющийся уменьшением энзимогенных гранул (см. рис. 6-3);

• повышение содержания в клетках пигмента липофусцина (в 80% случаев);

• увеличение и расширение шероховатого эндоплазматического ретикулума (в 100% случаев);

• увеличение количества и размера митохондрий;

• уменьшение в объёме ядер ацинарных клеток (в 100% случаев), с периферической конденсацией хроматина и разрушением мембраны, что соответствует апоптозу.

Рис. 6-3. Электронная микрофотография ацинарных клеток поджелудочной железы при инфекции вирусом иммунодефицита человека. Уменьшение гранул зимогена (увеличение ×5700)

В целом гистологическая картина соответствует белковой дистрофии ПЖ. Среди патологии панкреатобилиарной протоковой системы наиболее часто встречается склерозирующий холангит, множественные диффузные, стриктуры и диффузная дилатапия ГПП.

Осложнённые формы поражения ПЖ при ВИЧ-инфекции встречаются достаточно редко. Случаи тяжёлого панкреонекроза. закончившиеся летальным исходом, крайне редки.

Поскольку при ВИЧ-инфекции поражение ПЖ нередко вызвано оппортунистической флорой, при морфологическом исследовании ткани ПЖ можно выявить возбудитель, а в ряде случаев и определённые специфические изменения. При помощи световой микроскопии или иммуногистохимического метода могут быть выявлены лейшмании в макрофагах ацинусов ПЖ, а также антиген р24 к ВИЧ. Патоморфологическая картина при поражении ПЖ лейшманиями также соответствует белковой дистрофии.

Результаты аутопсийных исследований свидетельствуют о том, что питомегаловирус — наиболее частый патоген, поражающий ПЖ при СПИДе (14% случаев). Частота ОП, вызванного цитомегаловирусом у больных СПИДом достигает 3,1%. При цитомегаловирусном поражении ПЖ можно выявить включения вируса как в паренхиме ПЖ, так и в эпителиальных клетках БДС.

При криптоспоридиозе ПЖ отмечают поражение панкреатических протоков с ограниченной гиперпластической чешуйчатой метаплазией; поражения билиарного тракта при данном заболевании носят диффузный характер и проявляются холангитом.

При поражении ПЖ токсоттлазмой выявляют зоны некрозов ПЖ, иногда достаточно обширные; в панкреатических ацинусах — токсоплазменные цисты и псевдоцисты. При иммуногистохимическом исследовании в области некрозов могут быть обнаружены свободные паразитарные формы, или тахизоиты.

Mycobacterium tuberculosis вызывает диффузные или очаговые (чаще в головке ПЖ) дегенеративно-дистрофические изменения паренхимы ПЖ. Достаточно редко в ПЖ обнаруживают специфические туберкулёзные бугорки, солитарные туберкулы и каверны. Микроскопически могут быть выявлены многочисленные микроабсцессы ПЖ. У больных СПИДом наряду с поражением ПЖ отмечают диффузную ретроперитонеальную лимфаденопатию. Возможно образование локальных очагов кальцификации в ПЖ и перипанкреатических лимфатических узлах.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Острый панкреатит – это самопереваривание (аутолиз) тканей поджелудочной железы собственными пищеварительными ферментами. Таким образом, наименование заболевания («воспаление») не вполне корректно отражает суть патологического процесса – воспаление может иметь место, но оно присоединяется несколько позднее.

Если острый панкреатит не лечить или лечить неадекватными методами, возможен летальный исход – и не только потому, что промедление с квалифицированной помощью приводит к полному разрушению жизненно важного органа. Местные патологические изменения влекут тяжёлые гомеостатические нарушения – разрегуляцию нормальной деятельности всего организма.

Классификация

В основе классификации острого панкреатита лежат следующие особенности: причины, вызывающие заболевание (этиологические формы), и тяжесть течения заболевания.

Этиологические формы

• алиментарная (пищевая) и алкогольная;
• билиарная (связанная с состоянием желчевыводящей системы);
• травматическая;
• прочие.

Согласно этой классификации, можно выделить следующие причины острого панкреатита:

• Переедание и злоупотребление алкоголем (в том числе разовое) – причина алиментарной и алкогольной формы заболевания.
• Воспаление или отсутствие жёлчного пузыря и протоков, расположенных вне печени, а также камни общего протока провоцируют развитие билиарной формы.
• Травма поджелудочной железы, в том числе и ятрогенная, вызванная медицинским вмешательством (проведением хирургической операции или диагностической процедуры) приводит к травматической форме.

Причины развития прочих форм:

1. наличие аутоиммунного заболевания (васкулита, системной красной волчанки);
2. сосудистая недостаточность;
3. некоторые инфекционные заболевания (гепатиты, эпидимечиский паротит, цитомегаловирусная инфекция, мононуклеоз, ветряная оспа);

   Билиарная форма заболевания, связанная с наличием камней в желчном пузыре, чаще развивается у женщин

4. применение лекарственных препаратов (некоторых гормональных, антибактериальных, противоопухолевых, мочегонных средств);
5. воспалительные и опухолевые заболевания соседних органов, язвенная болезнь;
6. аллергия на химические агенты (в особенности проявление в виде анафилактического шока).

Чаще всего встречаются алиментарно-алкогольная и билиарная формы, причём первая превалирует у мужчин, вторая – у женщин.

Классификация по тяжести течения

Различают легкую (отечную) и среднетяжелую и тяжелую (деструктивные) формы.

Для лёгкой формы характерны следующие особенности:

• равномерный отёк органа без признаков воспаления в нём и прилежащей клетчатке;
• микроскопические очаги некроза, не визуализируемые при аппаратной диагностике;

• незначительные нарушения функций органа;
• отсутствие тяжёлых осложнений;
• быстрый адекватный ответ на консервативное лечение;
• полная регрессия патологических изменений.

Тяжёлые формы панкреатита сопровождаются:

• местными осложнениями деструктивного (разрушающего ткани) характера, затрагивающими только поджелудочную железу и прилежащие ткани;
• системными осложнениями со стороны отдалённых органов;
• необратимыми анатомическими дефектами и стойкой функциональной недостаточностью как поджелудочной железы, так и других органов.

Распространённость некротического процесса (гибель клеток) на поджелудочной железе в связи с деструктивным острым панкреатитом квалифицируется следующим образом:

1. мелкоочаговый панкреонекроз – поражение менее 30% органа;
2. крупноочаговый панкреонекроз – поражение 30-50%;
3. субтотальный панкреонекроз – поражение 50-75%;
4. тотальный панкреонекроз – поражение более 75%.

Клиническая картина

Если картина неосложнённых форм острого панкреатита примерно одинакова и заканчивается первой фазой заболевания, то течение тяжёлых форм может варьировать в зависимости от присоединённых осложнений.

Симптомы острого панкреатита

Признаки острого панкреатита в лёгкой форме:

• многократная рвота, не приносящая облегчения;
• интенсивная распирающая боль опоясывающего характера, распространяющаяся на эпигастральную область, левую верхнюю часть живота, поясницу;
• вздутие кишечника.

При тяжёлых формах перечисленные признаки могут дополняться следующими проявлениями:

• повышение температуры тела;
• бледность, синюшность или мраморность кожи;
• психическая заторможенность или, наоборот, возбуждение, бред;
• похолодание кистей и стоп;
• практически полное отсутствие перистальтики кишечника (парез).

Фазы острого панкреатита

В течение заболевания выделяют три фазы:

• токсическую (ферментную), которая длится пять суток;
• фазу реактивных воспалений длительностью с шестых суток до двух недель;
• фазу расплавления и отделения (секвестрации) некротической ткани, наступающую с третьей недели от дебюта заболевания.

В первой фазе формируются некротические очаги, состояние больного может ухудшаться ввиду ферментативного эндотоксикоза — попадания в кровоток большого количества ферментов и метаболитов. Для этой фазы характерны осложнения, связанные с интоксикацией, нарушением функций удалённых органов. У пациентов с лёгкими формами ранних осложнений не наблюдается.

Наиболее тяжёлые формы осложнений развиваются у больных с субтотальным и тотальным панкреонекрозом.

Во второй фазе развивается закономерная воспалительная реакция на некротические очаги в поджелудочной железе, околопанкреатической клетчатке и брюшине. Это воспаление асептическое (неинфекционное), организм таким образом избавляется от погибших клеток. Реактивное воспаление обычно сопровождается высокой температурой.

В третьей фазе окончательно формируются секвестры – участки омертвевшей ткани в поджелудочной железе и прилежащих тканях. Эти очаги обычно отграничены от здоровых клеток грануляционной тканью и формируют так называемые ложные (постпанкреатические) кисты. В лёгких случаях микроочаги панкреонекроза подвергаются саморассасыванию. Крупные псевдокисты могут существовать годами и являются источником осложнений.

Такие образования особенно подвержены инфицированию и нагноению. Третья фаза – период гнойных осложнений.

Осложнения

Острый панкреатит может осложняться местными и системными патологическими изменениями. Местные осложнения поражают как собственно поджелудочную железу, так и забрюшинную клетчатку. Они разделяются на асептические и гнойные.

Асептические осложнения

К ним можно отнести:

• стерильный панкреонекроз (омертвение клеток без нагноения);
• острые жидкостные скопления (в отличие от кисты не имеющие грануляционной «сумки»);
• псевдокисты поджелудочной железы;
• ферментативный перитонит (асептическое воспаление брюшины), сопровождающийся выпотом в брюшную полость — асцитом.

Гнойные осложнения

Среди главных следует выделить:

• ретроперитонеонекроз, или забрюшинная флегмона;
• абсцесс поджелудочной железы;
• инфицированный панкреонекроз;
• инфицированная псевдокиста;
• инфицированный перитонит;
• аррозивное (в результате поражения стенки сосуда в связи с гнойным процессом) кровотечение;
• панкреатический свищ, который выходит наружу или внутрь брюшины, кишки (другого органа) и выводит гнойное содержимое нагноившейся кисты.

Гнойные осложнения являются основной причиной смертности в третьей фазе. Забрюшинная флегмона и инфицированный панкреонекроз могут формироваться в более ранние сроки.

При распространённом панкреонекрозе септические осложнения могут присоединиться уже в первой-второй фазе.

Системные осложнения

Под системными осложнениями подразумевается поражение отдалённых органов и систем, в их число входят:

• ферментативный шок (полиорганная недостаточность, обусловленная ферментативным эндотоксикозом);
• почечно-печёночная недостаточность;
• сердечно-сосудистая недостаточность;
• острое нарушение дыхания (респираторный дистресс-синдром);
• гидроторакс (выпот в плевральную полость);
• ТЭЛА (тромбоэмболия лёгочной артерии);
• сепсис;
• ДВС-синдром;
• энцефалопатия вследствие отёка, ишемии, геморрагического инсульта головного мозга;
• образование стресс-язв желудка и двенадцатиперстной кишки с перфорацией (нарушением целостности стенки) и кровотечением;
• панкреатогенный сахарный диабет.

Большинство перечисленных осложнений чаще всего являются причиной неблагоприятного исхода в первой фазе (кроме сепсиса, который является тяжёлым, нередко смертельным, осложнением третьей фазы).

Диагностика

Диагноз устанавливается по результатам клинико-анамнестического, лабораторного и инструментального исследования (УЗИ, компьютерной томографии, МРТ, эзофагогастродуоденоскопии). В случае необходимости выполняется диагностическая лапароскопия.

Ни один из лабораторных или инструментальных методов не позволяет провести точный дифференциальный диагноз между отёчной формой острого панкреатита и панкреонекрозом. Однако по результатам их совокупного применения можно достаточно чётко определить степень тяжести заболевания и прогнозировать исход. Для этого существуют разнообразные таблицы (шкалы), где каждому результату присваивается определённый балл. Их сумма сравнивается с эталонной, характерной для той или иной формы панкреатита.

Такая методика позволяет быстро установить предварительный диагноз на догоспитальном этапе, назначить адекватное ситуации лечение и доставить больного в нужное отделение стационара. Впоследствии диагноз неоднократно уточняется.

Лечение острого панкреатита

После установления диагноза острый панкреатит лечение необходимо начинать немедленно, в условиях стационара.

Доврачебная помощь

Следует немедленно вызвать врача. До его приезда необходимо обеспечить покой.

Не рекомендуется, а по мнению некоторых врачей, недопустимо, применять болеутоляющие средства самостоятельно.

Это обусловлено следующими причинами:

• при тяжёлых формах обычные анальгетики из домашней аптечки вряд ли купируют болевой синдром;
• при лёгких формах применение обезболивания может смазать картину, затруднив диагностику;
• пероральный приём лекарств (как и еда, питьё) может усугубить тяжесть состояния ввиду усиления секреции панкреатического сока.

Самолечение в домашних условиях недопустимо. Острый панкреатит должен лечить квалифицированный специалист. Только такое условие минимизирует вероятность возможных осложнений с неблагоприятным исходом.

Лечение острого панкреатита в лёгкой форме

Лечить отёчный острый панкреатит можно консервативными методами в хирургическом отделении стационара. В таких случаях важно снизить секрецию панкреатического сока и нейтрализовать панкреатические ферменты. Больным обычно назначаются:

• полный голод в течение двух-трёх дней;
• удаление содержимого желудка;
• внутривенные инфузии;
• антиферментные препараты;
• антигистаминные препараты (H2-блокаторы);
• спазмолитические средства;
• обезболивание (нестероидные противовоспалительные средства).

Курение в первые дни также категорически запрещено. В некоторых случаях врачи запрещают курение только по той причине, что это вредная привычка. Однако в данном случае запрет вполне обоснован, даже одна выкуренная сигарета может неблагоприятно повлиять на течение острого панкреатита: любое раздражение рецепторов полости рта приводит к отделению панкреатического сока, особенно богатого ферментами.

С третьего-четвёртого дня можно принимать в небольших количествах еду – протёртые крупяные отвары, сладкий некрепкий чай, чёрствый хлеб. Позднее назначается стол №5п.

Лечение тяжёлых форм панкреатита

Ввиду развития у таких больных ферментативного эндотоксикоза, обусловливающего недостаточность целого ряда органов, их следует лечить в отделении интенсивной терапии.

Лечение панкреонекрозов может включать как консервативные, так и хирургические методы.

Принципы терапии панкреонекрозов:

• профилактика и лечение инфекционных осложнений (антибактериальные препараты);
• снятие интоксикации (инфузионная терапия, плазмаферез, кишечный лаваж и энтеросорбция);
• медикаментозная защита почек, печени, мозга (диуретики, гепатопротекторы, антигипоксанты, антиоксиданты, витамины, глюкокортикостероиды, кислород);
• коррекция гемодинамических показателей (кардиотоники, заменители плазмы, блокаторы кальциевых каналов);
• лечение и предупреждение респираторных осложнений (антибактериальные препараты, лёгочные сурфактанты, кислород, лечение плеврального выпота, искусственная вентиляция лёгких);
• профилактика ДВС-синдрома и тромбоэмболий (антикоагулянты, антиоксиданты, кислород);
• иммунозаместительная терапия при сепсисе (иммуноглобулины, гипериммунная плазма);

• парентеральное питание;
• зондовое питание;
• обезболивание (опиоидные анальгетики, эпидуральная аналгезия).

Большинство поздних осложнений необходимо лечить хирургическими методами. Показания к хирургическому лечению:

• гнойные осложнения;
• некроз и перфорация полых органов (кишки, желудка);
• аррозивное кровотечение;
• закупорка камнем большого дуоденального сосочка и общего жёлчного протока.

Профилактика острого панкреатита

Часто легче избежать заболевания, чем лечить. Это особенно касается наиболее распространённой формы острого панкреатита – алкогольной (алиментарной). К профилактическим мероприятиям относятся:

• следует избегать злоупотребления спиртным и переедания (особенно жирных блюд);
• своевременное лечение жёлчнокаменной болезни;
• профилактика и своевременное лечение общих инфекционных заболеваний.

Острый панкреатит – опасное заболевание, осложнения которого могут приводить к инвалидности и летальному исходу. Лечить его должны квалифицированные специалисты. В случае своевременно оказанной и адекватной медицинской помощи 90% больных излечивается полностью.

Об алиментарных и алкогольных причинах острого панкреатита, смотрите в видео: