Острый панкреатит по степени тяжести

Объективная оценка тяжести ОП, включающая три основных этапа, должна быть проведена у всех больных в течение первых 2 сут госпитализации для правильного выбора лечебной тактики. Первичная (исходная) оценка тяжести ОП подразумевает определение по клиническим данным лёгкой и/или средней (отёчная форма заболевания) и тяжёлой (панкреонекроз) степени на основании выявления выраженности местной симптоматики со стороны органов брюшной полости и её соответствия системным органным нарушениям. Только клиническую опенку ситуации не считают перфектной, так как точность и прогностическая значимость в этом случае составляют всего 50%.

Таблица 4-7. Оценка тяжести состояния больного при остром панкреатите по шкале RANSON

Примечание: коэффициент пересчёта в СИ равен 0,357;** Коэффициент в СИ равен 0,25.

Таблица 4-8. Шкала GLASGOW оценки тяжести состояния больного острым панкреатитом

Таблица 4-9. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (Шкала экстренной оценки физиологических функций)

На втором этапе определение тяжести заболевания производят на основе клинико-лабораторных шкал оценки параметров физиологического состояния больного ОП, позволяющих повысить точность прогнозирования исхода заболевания и развития постнекротических осложнений до 70-80%. Наиболее распространённые системы интегральной оценки тяжести состояния больного и прогноза острого панкреатита — шкалы Ranson (1974), Glasgow (1984) (см. табл. 4-7, 4-8) и Apache II (см. табл. 4-9—4-12).

Таблица 4-10. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкапа нарушения сознания GLASGOW)

Анализ прогностических критериев Рэнсона включает (как следует из таблицы) 11 показателей, каждый из которых оценивают в 1 балл. Показатель Рэнсона 0—2 балла соответствует лёгкому ОП (летальность менее 5%), 3—5 баллов — среднетяжёлому (летальность 15—20%), 6-11 баллов — тяжёлому течению (смертность 50%). Модификация критериев Рэнсона — система Глазго, включающая оценку 9-ти показателей через 48 ч после приступа ОП. Анализ прогностических критериев по системе Глазго проводят по аналогии с критериями Рэнсона.

Таблица 4-11. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкала возраста)

Другая система динамической оценки тяжести состояния пациента — APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), в которую входит частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление, частота дыхания, температура тела; гематокрит, содержание лейкоцитов, уровень натрия, калия, креатинина, рН или НС03-, РО2

Смертность также прямо зависит от распространения некроза и инфицирования. Серологический признак некроза — выраженное повышение уровня С-реактивного белка. Система А РАСНЕII обладает высокой прогностической значимостью, однако её ограничения очевидны — параметры, необходимые для анализа, можно получить лишь в учреждениях, оборудованных новейшим оборудованием для диагностики и динамического мониторинга за больным.

Оценка по шкале АРАСНЕ II складывается из суммы баллов по шкалам экстренной оценки физиологических функций, возраста, хронической патологии.

Таблица 4-12. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкала хронической патологии)

Примечание: NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация.

При значениях шкалы APACHE II более 9-ти баллов развитие панкреатита носит преимущественно деструктивный характер, а динамическая ежедневная оценка тяжести состояния больного с использованием этой шкалы позволяет объективно и дифференцированно обосновать вид комплексного лечения пациентов и показания к операции.

В целом шкала APACHE II высокоспецифична (90%) в отношении прогноза благоприятного исхода, но менее чувствительна (50—70%) относительно прогноза летального исхода. Более того, эта система приемлема для прогноза исхода и сравнительного анализа состояния групп больных, а не отдельных пациентов. Именно поэтому считают, что шкала APACHE II не рекомендована для прогностической оценки у конкретного пациента и не может быть основой рутинного применения дтя принятия решения в клинической практике.

Существует вполне обоснованное мнение, что на современном уровне точного прогнозирования ОП и его осложнений целесообразно определение уровня экспрессии IL-6, IL-10 и других цитокинов, эластазы нейтрофилов, пептида активации трипсиногена, прокальциотонина крови как исходно, так и в динамике заболевания. Однако трудоёмкость и стоимость биохимических лабораторных методов ограничивает их внедрение в широкую клиническую практику.

На третьем этапе оценка тяжести заболевания основана на определении масштаба и характера поражения ПЖ, забрюшинного пространства и брюшной полости при диагностике панкреонекроза на основании результатов лапароскопии, динамики УЗИ и КТ с внутривенным контрастированием.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Хронический панкреатит (ХП) – длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, с проявлениями в виде необратимых измененийструктуры органа, которые вызывают боль и/или стойкое снижение его функции.

Поджелудочная железа осуществляет важные функции:

• секрецию большинства пищеварительных ферментов
• выработку инсулина (гормона, при недостаточности которого развивается сахарный диабет)

В мире наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, за последние 30 лет — более чем в 2 раза.

Причины развития панкреатита

Наиблее часто встречающаяся причина развития хронического панкреатита — употребление алкоголя, причем качество и сырье, из которого сделан напиток, не имеют значения.

Другие причины

Симптомы панкреатита

• боль в животе: обычно боль локализуется в эпигастрии и отдает в спину, усиливаясь после приема пищи и уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед
• тошнота, рвота
• диарея, стеаторея (жирный кал), увеличение объема каловых масс
• вздутие, урчание в животе
• потеря массы тела
• слабость, раздражительность, особенно «на голодный желудок», нарушение сна, снижение работоспособности
• симптом «красных капелек» — появление ярко-красных пятнышек на коже груди, спины и живота.

При появлении подобных симптомов рекомендуется пройти обследование для исключения хронического панкреатита.

Осложнения хронического панкреатита

При отстутствии лечения к возможным осложнениям хронического панкреатита относятся:

• сахарный диабет
• недостаточность витаминов (преимущественно А, Е, D)
• повышенная хрупкость костей
• холестаз (с желтухой и без желтухи)
• воспалительные осложнения (воспаление желчных протоков, абсцесс, киста и т.д.)
• подпеченочная портальная гипертензия (накопление жидкости в брюшной полости, увеличение селезенки, расширение вен передней брюшной стенки, пищевода, нарушение работы печени)
• выпотной плеврит (скопление жидкости в оболочках легких)
• сдавление двенадцатиперстной кишки с развитием кишечной непроходимости
• рак поджелудочной железы.

Степени тяжести хронического панкреатита

Различают три степени тяжести хронического панкреатита:

Легкая степень

Средняя степень

Тяжелое состояние

Наличие хронического панкреатита, вне зависимости от степени тяжести, требует немедленного обращения к врачу, так как без лечения и изменения образа жизни,
процесс будет неуклонно прогрессировать.

Диагностика панкреатита

В Клинике ЭКСПЕРТ существует алгоритм диагностики хронического панкреатита, который включает:

Лабораторные методы:

• выполняются клинический, биохимический анализ крови (особое значение имеет уровень ферментов поджелудочной железы в крови – амилазы, липазы)
• копрограмма — оценивается наличие в кале определенных веществ (жиры, мыла, жирные кислоты и т.д.). В норме они должны отсутствовать, а при хроническом панкреатите, из-за недостаточной выработки железой ферментов для расщепления этих веществ, остаются непереваренными и определяются в кале
• эластаза кала – фермент поджелудочной железы, уровень которого при недостаточной ее работе, снижается
• в определенных случаях важно определение маркеров рака
• При подозрении на наследственный генез заболевания, проводится генетическое обследование больного.

Инструментальные исследования

• УЗИ брюшной полости. Оцениваются признаки воспаления ткани поджелудочной железы, наличия камней в протоках, кальцинатов, кист, опухолей железы. Дополнительно определяются изменения со стороны других органов желудочно-кишечного тракта для исключения осложнений заболевания, а так же сопутствующей патологии.

• Эластография поджелудочной железы. Позволяет определить есть ли фиброз (уплотнение) поджелудочной железы, что является критерием тяжести структурных изменений органа.

  

  УЗИ с эластографией здоровой поджелудочной железы

• ФГДС. Визуализация двенадцатиперстной кишки необходима для оценки наличия воспаления в ней, а также косвенных признаков панкреатита. Требуется исключить воспаление и патологические образования (опухоль, дивертикул) области большого дуоденального соска (через него в двенадцатиперстную кишку поступает секрет поджелудочной железы, при его закупорке нарушается отток этого секрета, что ведет за собой воспаление тканей железы).
  Визуализация желудка и пищевода нужна для исключения эрозий, язв, воспаления в них. Патологические изменения в этих органах часто сочетаются с хроническим панкреатитом, являясь взаимно отягчающими состояниями.

• Дополнительно могут быть назначены КТ и МРТ брюшной полости с холангиографией, РХГП. Необходимы для подтверждения диагноза, а также назначаются при подозрении на наличие патологических образований в поджелудочной железе, закупорке протоков железы камнем, опухолью или кистой.

Лечение панкреатита

Основным лечением хронического панкреатита является диета и отказ от вредных привычек, изменение образа жизни, а также лекарственные препараты:

• средства, снижающие выработку желудком соляной кислоты (ингибиторы протонной помпы)
• ферментные препараты
• спазмолитики
• при наличии боли – анальгетики, НПВС; если боль чрезвычайно сильная и не устраняется этими препаратами, назначаются наркотические анальгетики.

Необходимо выявление в ходе первичного обследования патологии других органов ЖКТ (желчно-каменная болезнь, хронический холецистит, гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, гепатит, синдром избыточного бактериального роста, дисбиоз кишечника, болезни почек и др.), так как эти заболевания могут являться причиной и/или усугубляющими факторами хронического воспаления поджелудочной железы. В этом случае необходимо лечение других заболеваний желудочно-кишечного тракта. Решение о срочности и порядке лечение того или иного сопутствующего заболевания принимает лечащий врач.

Если лекарства, принимаемые больным по поводу других заболеваний, могут способствовать развитию болезни, решается вопрос о замене препаратов.

Все виды лекарственной терапии должен назначать и обязательно контролировать врач гастроэнтеролог.

При выявлении какого-либо механического препятствия оттоку желчи больному показано хирургическое лечение.

Прогноз

Хронический панкреатит представляет собой серьезное заболевание. Однако, при следовании рекомендациям врача-куратора по профилактике обострений (соблюдение диетических рекомендация, профилактические курс лечения и пр.) хронический панкреатит протекает «спокойно», без частых обострений и имеет благоприятный прогноз выживаемости.

При нарушении диеты, приеме алкоголя, табакокурении и неадекватном лечении прогрессируют дистрофические процессы в ткани железы и развиваются тяжелые осложнения, многие из которых требуют хирургического вмешательства и могут привести к летальному исходу.

Профилактика и рекомендации

Профилактика основана на устранении факторов риска, провоцирующих болезнь:

• своевременное лечение заболеваний, провоцирующих возникновения панкреатита
• устранение возможности хронических интоксикаций, способствующих развитию этого заболевания (производственных, а также алкоголизма)
• обеспечение рационального питания и режима дня.

Питание при хроническом панкреатите

При панкреатите все блюда делаются из нежирного мяса и рыбы – и то только в отварном варианте. Жареные продукты запрещены. Можно употреблять молочные продукты с минимальным процентом жирности. Из жидкости желательно пить только натуральные соки и компоты и чай.

Полностью исключить следует:

• все виды алкоголя, сладкие (виноградный сок) и газированные напитки, какао, кофе
• жареные блюда
• мясные, рыбные, грибные бульоны
• свинина, баранина, гусь, утка
• копчености, консервы, колбасные изделия
• соленья, маринады, пряности, грибы
• белокочанная капуста, щавель, шпинат, салат, редис, репа, лук, брюква, бобовые, сырые непротертые овощи и фрукты, клюква
• сдобные мучные, черный хлеб
• кондитерские изделия, шоколад, мороженое, варенье, кремы
• сало, кулинарные жиры
• холодные блюда и напитки

Продумать основы питания при хроническом панкреатите, составить диету и учесть пожелания и привычки пациента поможет квалифицированный врач диетолог.

Часто задаваемые вопросы

При хроническом панкреатите поджелудочная железа отмирает?

Хронический панкреатит представляет собой заболевание, характеризующееся воспалением и дистрофией с последующим развитием соединительной ткани в органе и нарушением пищеварительной и эндокринной функции. «Отмирание» железы называется панкреонекрозом и встречается при остром панкреатите, являясь смертельно опасным состоянием

Отчего развивается панкреатит, если я не пью?

Действительно, в большинстве случаев развитие панкреатита обусловлено действием алкоголя, но существуют и другие факторы: желчнокаменная болезнь, заболевания печени, характеризующиеся нарушением образования и оттока желчи, заболевания желудка и 12-перстной кишки, наследственность, сбой в иммунной системе, нарушение кровоснабжения органа, фоновые заболевания: вирусные гепатиты, гемохроматоз, муковисцидоз и пр.

Можно ли вылечить панкреатит?

Хронический панкреатит потому и называется хроническим, что полностью не вылечивается, но правильная врачебная тактика позволяет достичь многолетней ремиссии.

Может ли панкреатит привести к развитию сахарного диабета?

Да, длительное течение панкреатита может привести к развитию не только нарушению пищеварительной функции поджелудочной железы, но и изменению эндокринной с развитием сахарного диабета, особенно при наличии наследственной предрасположенности к сахарному диабету.

Важно ли соблюдать диету при панкреатите?

Соблюдение диеты является основополагающим фактором для достижения ремиссии.

Истории лечения

История №1

История №2