Острый панкреатит осложнения острого холецистита
При несвоевременной диагностике или лечении острый холецистит приводит к развитию ряда тяжелых осложнений, которые в некоторых случаях могут приводить к опасным для здоровья и жизни последствиям. Специалисты классифицируют их, учитывая форму течения заболевания.
В этой статье мы ознакомим вас с возможными осложнениями острого холецистита. Вы сможете понять, к чему иногда приводит этот недуг и примете верное решение о необходимости своевременного обращения к врачу при развитии этого заболевания.
Почему развиваются осложнения
Несвоевременное обращение больного к врачу — одна из наиболее частых причин развития осложнений острого холецистита.
Приводить к развитию осложнений, возникающих при остром холецистите, могут следующие факторы:
- несвоевременное обращение к врачу;
- непрофессионализм специалиста;
- первопричиной развития острого холецистита является инфекционный агент;
- развитие перитонита;
- формирование кишечного свища;
- наличие воспалительного процесса в поджелудочной железе.
При неверной или несвоевременной диагностике холецистита заболевание может переходить в хроническую форму. В результате у больного могут возникнуть следующие последствия недуга:
- реактивный гепатит;
- реактивный панкреатит;
- перихолецистит и др.
Осложнения
Эмпиема желчного пузыря
При таком последствии недуга происходит накопление гнойного экссудата в полости желчного пузыря из-за закупоривания пузырного протока и инфекции бактериального происхождения. Из-за таких процессов у больного:
- поднимается температура до высоких показателей;
- возникают интенсивные боли;
- развиваются симптомы интоксикации.
Эмпиема желчного пузыря может выявляться при помощи следующих исследований:
- клинический анализ крови;
- бактериальный посев крови;
- УЗИ печени и желчевыводящих протоков.
Для лечения такого осложнения острого холецистита пациенту назначаются:
- антибактериальные препараты до и после хирургического вмешательства по холецистэктомии, вводящиеся внутривенно, а после стабилизации состояния – перорально;
- дезинтоксикационая терапия до операции.
В некоторых клинических случаях, когда состояние больного тяжелое, операцию откладывают до стабилизации пациента, а в качестве временной меры проводят декомпрессию желчного пузыря. Для этого необходима установка чреспеченочного дренажа, которая выполняется под рентгенологическим контролем.
Без своевременно проведенного хирургического лечения эмпиема желчного пузыря может приводить к наступлению летального исхода. Такой прогноз во многом зависит от наличия осложнений и стадии патологического процесса. В тех случаях, когда данное осложнение выявлено вовремя и у больного не были обнаружены признаки перфорации или заражения крови, исход может быть благоприятным.
Для предупреждения развития эмпиемы плевры должно проводиться своевременное лечение желчнокаменной болезни или хронического холецистита. Больным с состояниями иммунодефицита, сахарного диабета или гемоглобинопатиями следует проводить регулярные профилактические осмотры, включающие такие исследования, как УЗИ печени или органов брюшной полости.
Околопузырный абсцесс
Это осложнение острого холецистита может развиваться через 3-4 суток после начала воспаления желчного пузыря. У больного вокруг этого органа формируется воспалительный инфильтрат, который сначала выглядит как неплотно прилегающий к тканям конгломерат. На этом этапе патологического процесса абсцесс может легко удаляться хирургическим путем. На более запущенных стадиях сформировавшийся инфильтрат увеличивается в размерах, прорастает в окружающие ткани и его лечение становится более сложным.
При возникновении околопузырного абсцесса у больного возникают такие симптомы:
- боли в животе;
- рвота и тошнота;
- сухость во рту;
- повышение температуры с ознобом;
- боли при движении.
Если на фоне возникающего осложнения пациент принимает антибактериальные средства, то абсцесс может не проявляться ощутимыми симптомами. В таких случаях для выявления патологического процесса бывает недостаточно физикального осмотра и необходимо выполнение динамического УЗ-исследования.
Перфорация желчного пузыря
При таком осложнении происходит разрыв стенки органа. Содержащаяся в желчном пузыре жидкость может попадать в брюшную полость. Впоследствии у больного могут образовываться спайки, абсцесс брюшной полости, подпеченочный абсцесс и местный перитонит. Кроме этого, могут развиваться внутрипеченочные абсцессы и печеночная недостаточность.
Наибольшая вероятность появления такого осложнения острого холецистита наблюдается у больных пожилого возраста с камнями в желчном пузыре с приступами колик и пациентов с атеросклерозом, серповидно-клеточной и гемолитической анемией, тяжелыми системными заболеваниями, сахарным диабетом.
При развитии перфорации у больного возникают следующие симптомы:
- длительно не устраняющийся болевой синдром в правом боку, отдающий в лопатку и правое плечо;
- появлении симптомов острого живота;
- высокая лихорадка;
- рвота желчью;
- тошнота;
- признаки печеночной недостаточности и гепаторенального синдрома;
- угнетение дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности;
- парез кишечника и его непроходимость.
При несвоевременности лечения данное осложнение может вызывать наступление летального исхода.
Для выявления перфорации желчного пузыря врач назначает УЗ-исследования, позволяющие выявить камни и выпот вокруг органа или развитие перитонита, внутрипеченочного или межпетельного абсцесса. При необходимости получения более детальной клинической картины проводится КТ или МСКТ исследуемых областей.
Для лечения прободения желчного пузыря больного немедленно переводят в палату отделения реанимации или операционную. На этапе подготовки к предстоящему хирургическому вмешательству пациенту проводится антибактериальная, инфузионная и обезболивающая терапия. Такие меры необходимы для частичного устранения полиорганной недостаточности, а после стабилизации состояния больного хирург проводит операцию.
Гнойный разлитой перитонит
При начальном развитии такой формы перитонита, возникающего на фоне острого холецистита, в брюшной полости формируется серозно-гнойный экссудат. Вначале почти у всех больных появляются боли в области живота и возникает рвота и тошнота. Однако при молниеносном или нехарактерном течении недуга такие жалобы пациента могут отсутствовать.
Из-за сильных болей больному приходится занимать в постели вынужденное положение, а у некоторых пациентов появляются признаки лихорадки. При осмотре врач может заметить умеренную напряженность живота и его неучастие в процессе дыхания. При прощупывании живота вначале определяется более активная перистальтика кишечника, но со временем она слабеет.
Спустя 1-3 суток состояние больного ухудшается из-за нарастания воспаления. У него появляется неукротимая рвота, приводящая к появлению фекальных масс в отделяемом из полости рта. Дыхание больного становится поверхностным, нарушается деятельность сосудов и сердца, живот вздувается, становится умеренно напряженным, отделение газов и каловых масс из кишечника прекращается.
На необратимой стадии гнойного перитонита кожа больного приобретает землистый оттенок и становится холодной на ощупь. Сознание нарушается до проявлений «сборов в дорогу» (пациент собирает воображаемые предметы, не реагирует на окружающее, ловит мошек перед глазами и т. п.), а показатели артериального давления и пульса почти не определяются.
Переход к стадии разлитого перитонита может быть молниеносным, и тогда отделить один этап развития патологического процесса от другого невозможно.
Для выявления признаков и симптомов гнойного перитонита врач назначает проведение анализов крови, УЗИ, ЭКГ и обзорную рентгенографию. При возникающих затруднениях в диагностике больному выполняется диагностическая лапароскопия. При таком исследовании врач может провести забор воспалительного экссудата для проведения посева на чувствительность возбудителя к антибактериальным препаратам. Если диагностическая лапароскопия не выполняется, то степень интенсивности воспаления определяется по показателям уровня лейкоцитов в крови.
Для устранения гнойного перитонита должно проводиться только хирургическое лечение. Перед вмешательством осуществляется медикаментозная подготовка больного, направленная на устранение анемии, нарушения баланса электролитов, дезинтоксикацию и подавление патогенной флоры.
Для обезболивания операций проводится общий наркоз, а само вмешательство может выполняться по классическим методикам или при помощи видеолапароскопической операции.
Гангрена желчного пузыря
При этом осложнении в полости желчного пузыря скапливается гнойное содержимое в больших количествах. Такое последствие острого холецистита вызывается обтурацией пузырного просвета, которая провоцируется инфекционным процессом бактериального характера.
При возникновении такого осложнения возникают боли в правом подреберье, повышается температура и развивается интоксикация. Кроме этого, у больного может наблюдаться желтушность склер.
При прощупывании живота определяется увеличенный желчный пузырь, размеры которого не изменяются со временем. В любой момент он может разрываться и приводить к перитониту. В дальнейшем, если инфекция попала в кровь, то у больного развивается сепсис, который способен приводить к тяжелым исходам.
Для выявления гангрены желчного пузыря врач назначает пациенту ряд обследований, позволяющих оценить степень воспалительного процесса, интоксикации организма и обструкции органа. Для этого проводятся следующие исследования: УЗИ, клинические анализы и биохимия крови. В дальнейшем для выбора тактики терапии после операции назначается анализ для определения чувствительности к патогенной микрофлоре.
Для лечения гангрены желчного пузыря должно проводиться хирургическое лечение, направленное на удаление пораженного гнойным процессом органа. Кроме этого, больному назначаются антибиотики, подавляющие бактериальное воспаление. Если в ближайшие часы хирургическое вмешательство не может выполняться, то на фоне медикаментозной подготовки пациенту проводят декомпрессию желчного пузыря установленным в печень дренажом.
Панкреатит
Острый холецистит может приводить к развитию воспаления в ткани пожелудочной железы.
Возникающий на фоне острого холецистита панкреатит может провоцироваться активированием поджелудочных ферментов. Этот процесс приводит к воспалению тканей железы. При легком процессе пораженный орган поддается излечению, а при тяжелом – в железе происходят выраженные разрушительные процессы или местные осложнения, заключающиеся в омертвении, инфицировании или капсулизации. При тяжелом течении недуга окружающие железу ткани некротизируются и капсулируются абсцессом.
При развитии острого панкреатита у больного появляются боли интенсивного характера, они постоянны и при попытках лечь на спину становятся сильнее. Кроме этого, болевой синдром интенсивнее после приема пищи (особенно жирной, жареной или острой) и алкоголя.
Больной испытывает тошноту и у него может возникать неукротимая рвота. Температура тела повышается, а склеры и кожные покровы становятся желтушными. Также при остром панкреатите у больного могут появляться признаки нарушения пищеварения:
- вздутие живота;
- изжога;
- кровоизлияния на коже в области пупка;
- синюшные пятна на теле.
Для выявления острого воспалительного процесса в поджелудочной железе больному проводится исследование показателей крови и мочи. Для выявления структурных изменений выполняются инструментальные исследования: УЗИ, МРТ и МСКТ.
Лечение острого панкреатита заключается в купировании болей и назначении постельного режима. Для устранения воспалительных процессов назначаются:
- постельный режим и покой;
- голод;
- дезактиваторы ферментов;
- антибактериальная терапия.
Боли могут устраняться путем выполнения новокаиновых блокад и спазмолитических препаратов. Кроме этого, проводится дезинтоксикационная терапия. При необходимости – появлении камней, накоплении жидкости, некротизации и абсцедировании – больному выполняется хирургическая операция.
Успешность лечения панкреатита зависит от тяжести патологических изменений в тканях железы. Длительность терапии так же зависит от этих показателей.
В некоторых случаях острый панкреатит может вызвать развитие следующих осложнений:
- шоковая реакция;
- некроз железы;
- появление абсцессов;
- псевдокисты и возникающий впоследствии асцит.
Желчные свищи
Свищ желчного пузыря при остром холецистите может образовываться в редких случаях при длительном течении желчекаменной болезни. Такая патология возникает при несвоевременном выполнении хирургической операции и выявляется примерно у 1,5 % больных с калькулезным холециститом и конкрементами в желчном пузыре.
Дооперационное выявление свищей часто бывает затруднено отсутствием явных клинических проявлений. Иногда первым признаком такого патологического процесса становится появление крупных камней в кале или рвотных массах. Чаще попадание конкремента в пищеварительные органы приводит к возникновению кишечной непроходимости.
Развитие холангита может вызываться перемещением инфекции по свищу. Клинически такая патология сопровождается возникновением слабости, озноба, поносов и усиления болей. В отдаленном времени симптомы проявляются желтухой и токсическим холангитом.
При наружном свище желчного пузыря на передней брюшной стенке появляется открытый свищевой ход, из которого вытекает желчь, слизистые выделения и небольшие конкременты. В истечениях может наблюдаться гной, диспепсические явления и стеаторея, приводящие к исхуданию.
В некоторых случаях желчные свищи вызывают возникновение острой боли, шок, дыхательные нарушения, выделение крови и появление упорного кашля. При невозможности выполнения хирургической операции такие изменения способны привести к тяжелым последствиям и летальному исходу.
Выявление свища возможно при помощи обзорной рентгенографии и фистулографии. В некоторых случаях выполняется холедохоскопия. Иногда возникающая обтурационная непроходимость может определяться при помощи рентгенографии с применением контраста (ЭГДС). Для получения более детальной клинической картины выполняются анализы для выявления гипопротеинемии, гипербилирубинемии и гипокоагуляции.
Избавление от желчного свища может достигаться только путем операции. Для этого устраняется соустье между желчным пузырем и прилегающими тканями, тем самым обеспечивается нормальный отток желчи в просвет двенадцатиперстной кишки. Кроме этого, доктор проводит холецистэктомию.
Холангит
При неспецифическом воспалении желчных протоков на фоне острого холецистита возникает холангит. Он может провоцироваться бактериальными агентами, раздражением стенок желчных протоков активированными панкреатическими соками и склерозирующим холангитом. Также воспаление может вызываться холестазом.
Острый холангит начинается с лихорадки и резкого подъема температуры до высоких значений. У больного появляются сильные боли, отдающие в шею или лопатку. На фоне этих симптомов наблюдаются признаки общей интоксикации, прогрессирует слабость, возникают головные боли, понос, рвота и тошнота. При возникновении желтухи появляется зуд, который сильнее ощущается в ночное время.
Холангит может обнаруживаться при помощи анализирования данных биохимии крови, УЗ-исследования, ультрасонографии и КТ. Лечение возникающего осложнения заключается в проведении дезинтоксикационной и противовоспалительной терапии. Больной должен соблюдать постельный режим и отказаться от приема пищи. Кроме этого, выполняется декомпрессия желчевыводящих путей.
После проведения операции пациенту следует продолжать прием назначенных врачом медикаментозных средств. Некоторым больным назначается физиотерапия. Иногда для нормализации выделения желчи проводится хирургическая операция.
К какому врачу обратиться
Для предупреждения развития осложнений острого холецистита больному сразу же после возникновения признаков этого заболевания следует обратиться к гастроэнтерологу. При необходимости выполнения операции пациенту потребуется консультация абдоминального хирурга.
Осложнения острого холецистита могут возникать при отсутствии своевременного лечения или других сопутствующих патологиях. Предотвратить такие последствия может вовремя проведенная диагностика и постоянное наблюдение у врача, который вовремя может выявлять появление первых тревожных симптомов и их комплексов.
В программе «Жить здорово!» с Еленой Малышевой о симптомах острого холецистита (см. с 32:55 мин.):
Загрузка…
Посмотрите популярные статьи
Источник
Острый холецистит, одно из наиболее распространенных заболеваний и по частоте занимает второе место после аппендицита. Летальность составляет 6-10% . В возникновении острого холецистита ведущая роль играет инфекция.
В желчный пузырь инфекция попадает тремя путями:
1.Гематогенным
2.Лимфогенным
3.Энтерогенным.
При гематогенном пути инфекция попадает в желчный пузырь из общего круга кровообращения по системе общей печёночной артерии или из кишечного тракта по воротной вене и далее в печень.
Основными предрасполагающими моментами развития холецистита и желчекаменной болезни является.
1.Застой желчи в желчном пузыре и протоков.
2.Нарушение холестеринового обмена веществ.
Повышение холестерина в крови и желчи наблюдается при подагре, диабете, обильном питании жирной пищи, желтков. Желчно-каменная болезнь сопровождается образованием камней в желчном пузыре, желчных протоков.
Желчные камни образуются из составных частей желчи — холестерина, желчных пигментов.
Доминирующая роль в образовании камней играют.
1.Инфекция
2.Изменение состава желчи
3.Застой желчи.
По Ашофу камни различают:
1.Камни метаболического состояния:
а) холестериновые камни — состоят из холестерина, мало содержащего белка, бело-серого цвета, развиваются в здоровом пузыре.
б) пигментные камни, не содержащие холестерина, не тонут в воде. Они -множественные, содержат медь, темного цвета.
в) комбинационные камни развиваются, как асептические из холестерина, пигментации.
Классификация холецистита
1. Неосложнённый
2. Осложнённый
3. Калькулезный, без калькулезный
Неосложнённый:
- Катаральный
- Флегмонозный
- Гангренозный
Осложненный:
- Околопузырным инфильтратом.
- Околопузырном абсцессом.
- Прободение пузыря.
- Перитонитом.
- Механической желтухой.
- Холангитом.
- Наружным или внутренним желчным свищем.
- Острым панкреатитом.
Клиника острого холецистита
1.Сильная и постоянная боль в животе, локализуется в правом подреберье, с иррадиацией в правую подключичную область, плечо, лопатку или в поясничную область.
2. Тошнота, повторная рвота, которая не приносит облегчение и больному.
3. Повышение температуры тела.
4. Пульс 80 — 120 ударов в минуту.
Специфические острого холецистита:
а) Симптом Ортнера — боль при покалачивании правой реберной дуги ребрам ладони.
б) Симптом Кера — усиление боли при глубоком вдохе, когда пальпирующая
рука касается воспаленного желчного пузыря.
в) Симтом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья.
г) симптом Георгиевского-Мюссе — болезненность при пальпации между головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
д) клинический анализ крови — отмечается — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличении скорости оседания эритроцитов.
Дифференциальная диагностика
Отличить острый холецистит от:
1.Острого аппендицита
2.Острого панкреатита
3.Острой кишечной непроходимости
4. Прободной язвы желудка и 12 перстной кишки
5.Почечной колики
Лечебная тактика
Основные положения по лечебной тактика остром холецистите были выработаны на VI и дополнены на XV пленумах правления общества хирургов.
Согласно этим положениям тактика хирурга при остром холецистита должна быть активно-выжидательной.
Принципы активно-выжидательной лечебной тактики состоят в следующем:
1. Показанием к экстренной операции, которая выполняется в первые 2-3 часа с момента госпитализации больного является гангренозный и прободной холециститы.
2. Показанием к срочной операции, которая выполняется в течение 24-48 ч с момента поступления в стационар, является отсутствии эффекта от консервативного лечения.
3. При отсутствии симптомов интоксикации и местных перитонеальных явлений больным проводиться консервативное лечение. Оперативное лечение у данной категории больных выполняют в «холодном» периоде, не выписывая больных из стационара.
Консервативное лечение
Голод в течение 2-3дней.
2. Применение «пузырь» со льдом на область правого подреберья.
3. Промывания желудка.
4. Назначения спазмолитиков: но-шпа, атропин, платифиллин 3 раза в день.
5. Паранефральная блокада 0,25% раствором новокаина в количестве 80-100 мл.
6. Для коррекции нарушения метоболических процессов вводят внутривенно 1,5-2 литр инфузионных средств:
а) Раствор Рингера — Локка 500,0 мл
б) Глюкоза новокаиновая смесь 500 мл (новокаин 0,25% — 100-250 мл + глюкоза 5%- 250 мл ).
в) Гемодез 400,0 мл
г) 5% глюкоза 400,0 мл+ 4% −20-40 мл калий хлорид.
Хирургическое лечение
1. Холецистэктомия — удаления желчного пузыря является основной операцией при острым холецистите. Применяют два способа холецистэктомии: от шейки и от дна.
Оснащение лекции
Презентация лекции (Power Point)
а)демонстрирующих основных симптомов, классификацию
в)Набор хирургических инструментов для выполнения холецистэктомии.
г)Набор средств для консервативного лечения (спазмолитики, новокаин, шприцы)
Темы для самостоятельной работы студентов
а) Анатомо — физиологические особенности гепатобилиопан-креатической зоны.
б) Виды камней, способствующие факторы камнеобразования в)Ультразвуковая диагностика желчного пузыря и поджелудочной железы, значение рентгенологического исследования желчного пузыря.
г)компьютерная томография желчного пузыря и поджелудочной железы
д)пигментный обмен в печени, значение его в диагностике механической желтухи
е)механизм развития острого панкреатита у больных с желчекаменной болезнью
ж) механизм развития острого панкреатита у мужчин, злоупотребляющих алкоголем.
и)ингибиторы ферментов поджелудочной железы
а) Дать понятие об остром холецистите и панкреатите, их место и значение в современной хирургии.
б) Изложить: этиология и патогенез острого холецистита и панкреатита в)Изложить: современная классификация острого холецистита и панкреатита.
г) Дать: характеристику: клиническая симптоматика и диагностика. д)Изложить: инструментальная диагностика холецистита и панкреатита. с)Изложить: лечебная тактика
1.Консервативное.
2.Хирургическое лечение.
ж) Изложить профилактика нагноительных процессов в брюшной полости операционной раны.
Ожидаемые результаты:
После прослушивания лекции студенты должны:
а) Знать возникновение острого холецистита и панкреатита.
б) Знать современные теории возникновения острого холецистита и панкреатита.
в) Знать этиология и патогенез острого холецистита и панкреатита.
г) Знать классификации острого холецистита и панкреатита.
д) Знать клиническая симптоматика.
ж) Знать специфические симптомы острого холецистита и панкреатита.
з) Знать диагностика острого холецистита и панкреатита.
и) Знать особенности течения острого холецистита и панкреатита у больных пожилого и старческого возраста.
к) Знать дифференциальная диагностика острого холецистита и панкреатита.
л) Знать осложнение острого холецистита и панкреатита.
м) Знать инструментальная диагностика острого холецистита и панкреатита.
н) Знать лечебная тактика острого холецистита и панкреатита.
о) Знать консервативное лечение острого холецистита и панкреатита.
п) Знать хирургическое лечение острого холецистита и панкреатита.
Содержание
а) Общая характеристика понятий острого холецистита и панкреатита.
б) О значении этих тем для будущих врачей — стоматологов.
в) Анатомия внепеченочных путей, роль пигментного обмена печени, причины образования камней.
г) Методы исследования:
- Дуоденальное зондирование
- Рентгенологическое исследование,
- УЗИ.
д) Связь с приёмом жирной пищи, клинико-биохимическое данные, классификация, клиническая картина, купирования приступа и лечение, осложнение, механическая желтуха.
ж) Анатомия и физиология поджелудочной железы.
з) Методы исследования.
и) Острый панкреатит: связь с употреблением алкоголя у мужчин.
к) Этиопатогенез.
л) Классификация, клинико-биохимические данные.
м) Клиническая картина консервативного лечения.
н) Показание к операции, осложнение острого панкреатита.
Контрольные вопросы:
а) Какая внешнесекреторная деятельность поджелудочной железы и печени. Участие этих органов в процессе пищеварения.
б)Жирная пища как причина острого холецистита.
в)Какова клиническая картина острого холецистита?
г)Какие мероприятия необходимо сделать для купирование приступа острого холецистита?
д)Операция выбора при желчекаменной болезни.
е) Что в начале происходит при остром панкреатите: аутолиз и потом воспаление или воспаление, а потом аутолиз и некроз?
ж) Механизм активации трипсиногена, т.e. перехода в трипсин. п)Какие клинико-морфологические формы острого панкреатита существует?
р)Какова типичная клиническая картина острого панкреатита?
м)Какие ингибиторы ферментов поджелудочной железы Вы знаете?
н)Что надо делать при отечной форме острого панкреатита.
Литература:
1. М.И.Кузин — Учебник «Хирургические болезни» 1986г.
2. Ян. Нелюбович — Книга «Острые заболевание органов брюшной полости» М Медгиз., 1961 (перевод с польского)
3. Имре Литтманн — Книга «Оперативная хирургия» 1982г.
4. .Н.Напалков — Учебник «Хирургические заболевание» М Ленинград.,
1969г.
5. Н.И.Блинов — Книга «Ошибка, опасности и осложнения в хирургии». 1975г.
6. П.Силич- Книга «Хирургия кишечника» М.Бухарест.1979г.
7. Ш.И.Каримов — Учебник «Хирургик касалликлар» Тошкент, 1991г.
8. С.М.Агзамходжаев-Учебник «Хирургик касалликлар», Тошкент 1991г.
9. О.Б.Милонов — Книга «Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии»- М.,Москва, 1990г.
10. Р.Конден, Л.Найхус — Книга «Клиническая хирургия»-Практика. Москва.1998г.
Источник
