Острый панкреатит определение воз
Содержание:
- Определение
- Причины
- Симптомы
- Диагностика
- Профилактика
Определение
Острый панкреатит — остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.
Причина 3% случаев абдоминальной боли — заболевание острый панкреатит. Он поражает 2-28 человек на 100 000 населения и его частота может увеличиваться.
Причины
Острый панкреатит возникает вследствие ранней активации зимогенных гранул, высвобождающих протеазы, которые переваривают поджелудочную железу и прилежащие ткани. В норме у поджелудочной железы только слаборазвитая капсула, поэтому прилегающие структуры, включая общий жёлчный проток, двенадцатиперстную кишку, вены селезёнки и поперечную ободочную кишку, часто вовлекаются в воспалительный процесс. Тяжесть острого панкреатита зависит от баланса между активностью высвобождаемых протеолитических ферментов и антипротеолитических факторов.
Последние включают внутриклеточный белок, ингибирующий панкреатический трипсин, и циркулирующие β2-макроглобулин, а1-антитрипсин и ингибиторы Cl-эстеразы.
Причины острого панкреатита:
Частые (90% всех случаев):
- желчные камни;
- идиопатический;
- алкоголь;
- после ЭРХПГ.
Редкие:
- после хирургических вмешательств (абдоминальный, кардиопульмонарный доступ);
- травма;
- лекарственные препараты (азатиоприн, тиазидные диуретики, вальпроат натрия);
- метаболические (гиперкальциемия, гипертриглицеридемия);
- разделённая поджелудочная железа;
- дисфункция сфинктера Одди;
- инфекция (эпидемический паротит, вирус Коксаки);
- наследственные;
- почечная недостаточность;
- трансплантация органов (почки, печень);
- тяжёлая гипотермия;
- воздействие нефтехимических веществ.
Симптомы
Острый панкреатит обычно протекает умеренно: тенденцией к самоограничению, с минимальной дисфункцией органа и выздоровлением без серьёзных последствий. Тем не менее у некоторых пациентов развивается острый панкреатит тяжёлого течения с локальными осложнениями, такими как некроз, псевдокиста или абсцесс, и системными, приводящими к полиорганной недостаточности. Смертность в данной группе составляет примерно 30%.
Выраженная постоянная боль в верхней части живота иррадиирующая в спину в 65% случаев, нарастает 5 течение 15-60 мин. Часто отмечают тошноту и рвоту. При осмотре выявляют выраженную болезненность в эпигастральной области, но на ранних стадиях (в отличие от прободения язвы) отсутствуют защитное напряжение и симптом Щеткина-Блюмберга, потому что очаг воспаления расположен забрюшинно. Килечные шумы затихают или исчезают с развитием паралитического илеуса.
В тяжёлых случаях возникает гипоксия и развивается гиповолемический шок с олигурией. Изменение цвета кожных покровов по бокам (симптом Тернера) или околопупочной области (симптом Каллена) – признаки тяжёлого панкреатита с геморрагиями. Дифференциальную диагностику проводят с перфорацией внутреннего органа, острым холециститом и инфарктам миокарда.
Панкреатический асцит развивается, когда из разрушенного панкреатического протока его содержимое вытекает в полость брюшины. Истечение в грудную полость может формировать плевральный выпот или стать причиной образования плевропанкреатического свища.
Диагностика
Диагностика острого панкреатита основана на выявлении повышения активности амилазы или липазы в сыворотке и ультразвуковом или КТ-подтверждении увеличения поджелудочной железы. Стандартную рентгенографию проводят для исключения других заболеваний, таких как перфорация или обструкция, и для идентификации лёгочных осложнений.
Амилаза эффективно экскретируется почками и её активность может вернуться к норме через 24-48 ч. после начала заболевания. В этой ситуации диагноз может быть установлен выявлением повышенного отношения амилаза/креатинин в моче. Постоянно увеличенная активность амилазы в сыворотке позволяет предположить формирование псевдокисты. При панкреатическом асците повышена активность амилазы в перитонеальной жидкости. Активность амилазы в сыворотке также повышается (но не так сильно) при ишемии кишечника, перфорации пептической язвы и разрыве кисты яичника, в то же время активность изофермента амилазы слюны повышается при паротите.
Ультразвуковое сканирование подтверждает диагноз, хотя на ранних стадиях возможно незначительное увеличение железы. Ультразвуковое сканирование также используют, поскольку с его помощью можно выявить жёлчные камни, билиарную непроходимость или формирование псевдокисты.
КТ между 3-м и 10-м днём от поступления в стационаре используют для определения жизнеспособности поджелудочной железы. Для некротического панкреатита характерно ухудшение визуализации железы после внутривенного введения контрастного вещества. Газ в некротической ткани позволяет предположить об инфекции и предстоящем формировании абсцесса, в этом случае необходимо провести чрескожную аспирацию материала для бактериального посева и назначить соответствующие антибиотики. Вовлечение в воспалительный процесс ободочной кишки, кровеносных сосудов и других прилегающих структур лучше видно на КТ.
Некоторые исследования отражают тяжесть острого панкреатита и имеют важное прогностическое значение на момент их проведения. В дополнение последовательное определение концентрации С-реактивного белка (СРБ) используют для выявления прогрессирования. Пик СРБ > 210 мг/л. в первые 4 дня прогнозирует развитие тяжёлого острого панкреатита с 80% точностью. Заслуживает упоминание тот факт, что активность амилазы в сыворотке не имеет прогностического значения.
Профилактика
Ведение пациента с острым панкреатитом состоит из нескольких связанных между собой этапов:
- постановки диагноза и определения тяжести заболевания;
- раннего лечения (восстановления основных параметров) в зависимости от тяжести заболевания;
- выявление и лечение осложнений.
Цель — устранение лежащей в основе причины, особенно жёлчных камней.
Начальное лечение основано на обезболивании. Всех пациентов с тяжёлым течением заболевания необходимо лечить в отделениях интенсивной терапии. Для мониторинга пациентов с шоком используют доступ к центральной вене или катетер Сван-Ганца и мочевой. Пациенты с гипоксией нуждаются в кислороде. Тем, у кого развился респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), может понадобиться искусственная вентиляция лёгких. Гипергликемию корригируют с помощью инсулина, а гипокальциемию при отсутствии тетании — внутривенным введением кальция не требуется.
Назогастральная аспирация необходима только при развитии паралитического илеуса. Энтеральное питание через назоэнтеральный зонд следует начать на ранней стадии у пациентов с тяжёлым панкреатитом, так как они находятся в выраженном катаболическом статусе и нуждаются в питательной поддержке. Кроме того, энтеральное питание снижает эндотоксемию и тем самым может уменьшить системные осложнения. Также рекомендуется профилактика тромбоэмболии низкими дозами гепарина подкожно. В тяжёлых случаях исход может быть улучшен профилактическим назначением антибиотиков широкого спектра действия.
Пациенты с холангитом или желтухой, связанными с острым панкреатитом, должны пройти неотложную ЭРХПГ для диагностики и лечения холедохолитиаза. В менее тяжёлых случаях панкреатита с жёлчными камнями визуализация жёлчных путей (используя МРХ-ПГ) может быть проведена после разрешения острого периода. Если печёночные тесты вернулись к норме и ультразвуковое исследование не выявляет расширения билиарного дерева, предпочтительна лапароскопическая холецистэктомия с проведением внутриоперационной холангиографии, поскольку существует вероятность, что все камни общего жёлчного протока вышли. Если интраоперационная холангиограмма выявляет остаточные камни общего жёлчного протока, их удаляют при лапароскопическом исследовании протока или постоперационной ЭРХПГ. Холецистэктомию необходимо провести в течение 2 нед. после разрешения панкреатита для предотвращения дальнейших потенциально смертельных атак заболевания.
Неблагоприятные прогностические факторы при остром панкреатите (критерии Глазго):
- возраст >55 лет;
- рО2 <8 кПа (60 мм рт.ст.);
- число лейкоцитов >15х 109/л.;
- альбумин <32 г/л.;
- кальций сыворотки <2 ммоль/л. (8 мг/дл.) (корректированный);
- глюкоза >10 ммоль/л. (180 г/дл.);
- мочевина >16 ммоль/л. (45 мг/дл.) (после регидратации);
- аланинаминотрансфераза (АЛТ) >200 Ед/л.;
- лактатдегидрогеназа (ЛДГ) >600 Ед/л..
Тяжесть и прогноз ухудшаются с увеличением числа этих факторов. Наличие более 3 факторов предполагает тяжёлое течение.
Пациентам с формированием некротического панкреатита или абсцесса поджелудочной железы необходима срочная хирургическая резекция поджелудочной железы с последующим дренированием панкреатического ложа. Панкреатическую псевдокисту лечат дренированием в желудок, двенадцатиперстную или тощую кишку (Roux en Y). Подобные операции с использованием открытого доступа или эндоскопических методов обычно проводят по меньшей мере через 6 нед. после того, как созреет псевдокапсула.
Несмотря на недавние достижения в лечении, показатель летальности не изменился и составляет 10- 15%. Около 80% случаев лёгкого течения — с показателем летальности менее 5%; 98% смертей возникает в 20% тяжёлых случаев. Одна треть смертей происходит в первую неделю, обычно от полиорганной недостаточности. Позднее большинство пациентов умирают из-за сепсиса, особенно осложняющего инфицированный некроз.
Азиза:26.08.2013
Добрый день. Мне 20 лет, в апреле у меня было обострение гастрита,я начала принимать мотилиум,денол и ультоп в течение месяца. в конце июля назначили повторный курс ультопа и денола,я принимала их только 5 дней и перестала так как ультоп у меня вызвало обильное выпадение волос. Все это время меня беспокоила частое голодание,почти каждый час и изжога,ночью по 2-3 раза просыпалась от изжоги и пока не кушала изжога не уходила. Для меня сейчас самое удивительное то что я в последний месяц ничего не принимаю из лекарств,но соблюдаю строгую диету и изжоги нет уже 2 недели, частое голодание тоже прошло,сейчас уже как раньше в норме хочется кушать через 3-4 часа…что это может быть? я или выздоровела или там какие то изменение ? я проста ищу ответа
Добрый день еще раз. Интересно, а почему в первом своем сообщении Вы не указали все факты? Удаленно, без осмотра, без анализов, учитывая другие Ваши жалобы, никто Вам диагноз не поставит и окончательный вывод не сделает, ибо это противоречит принципам медицинской этики. Вам нужен очный врач и госпитализация, как я уже писал. Не интернет, а именно очный врач.
Источник
Острый панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Симптомы острого панкреатита: острая, нестерпимая боль в области живота. В зависимости от того, какая часть железы воспалена, локализация боли возможна в правом или в левом подреберье, в подложечной области, боль может быть опоясывающей. Хронический панкреатит сопровождается потерей аппетита, нарушением пищеварения, острыми болями (как при острой форме), возникающими после употребления жирной, острой пищи или алкоголя.
Общие сведения
Панкреатит – заболевание, характеризующееся развитием воспаления в ткани поджелудочной железы. По характеру течения панкреатит разделяют на острый и хронический. Острый панкреатит занимает третье место среди заболеваний брюшной полости острого течения, требующих лечения в хирургическом стационаре. Первое и второе место занимают острые аппендицит и холецистит.
Согласно данным мировой статистики, в год острым панкреатитом заболевает от 200 до 800 человек из миллиона. Это заболевание чаще встречается у мужчин. Возраст больных колеблется в широких пределах и зависит от причин развития панкреатита. Острый панкреатит на фоне злоупотребления алкоголем возникает в среднем в возрасте около 39 лет, а при панкреатите, ассоциированном с желчекаменной болезнью, средний возраст пациентов – 69 лет.
Острый панкреатит
Причины
Факторы, способствующие возникновению острого панкреатита:
- злоупотребление алкоголем, вредные пищевые привычки (жирная, острая пища);
- желчекаменная болезнь;
- инфицирование вирусом (свинка, вирус Коксаки) или бактериальное заражение (микоплазма, кампилобактерии);
- травмы поджелудочной железы;
- хирургические вмешательства по поводу других патологий поджелудочной железы и желчевыводящих путей;
- прием эстрогенов, кортикостероидов, тиазидных диуретиков, азатиоприна, других лекарственных средств с выраженным патологическим действием на поджелудочную железу (медикаментозный панкреатит);
- врожденные аномалии развития железы, генетическая предрасположенность, муковисцидоз;
- воспалительные заболевании органов пищеварения (холецистит, гепатит, гастродуоденит).
Патогенез
В развитии острого воспаления поджелудочной железы согласно самой распространенной теории основным фактором выступает повреждение клеток преждевременно активированными ферментами. В нормальных условиях пищеварительные ферменты вырабатываются поджелудочной железой в неактивной форме и активизируются уже в пищеварительном тракте. Под воздействием внешних и внутренних патологических факторов механизм выработки нарушается, ферменты активизируются в поджелудочной железе и начинают переваривание ее ткани. Результатом становится воспаление, развивается отек ткани, поражаются сосуды паренхимы железы.
Патологический процесс при остром панкреатите может распространяться на близлежащие ткани: забрюшинную клетчатку, сальниковую сумку, брюшину, сальник, брыжейку кишечника и связки печении ДПК. Тяжелая форма острого панкреатита способствует резкому повышению уровня различных биологически активных веществ в крови, что ведет к выраженным общим нарушениям жизнедеятельности: вторичные воспаления и дистрофические расстройства в тканях и органах – легких, печени, почках, сердце.
Классификация
Острый панкреатит классифицируется по степени тяжести:
- легкая форма протекает с минимальным поражением органов и систем, выражается в основном интерстициальным отеком железы, легко поддается терапии и имеет благоприятный прогноз к быстрому выздоровлению;
- тяжелая форма острого панкреатита характеризуется развитием выраженных нарушений в органах и тканях, либо местными осложнениями (некроз тканей, инфицирование, кисты, абсцессы).
Тяжелая форма острого панкреатита может сопровождаться:
- острым скоплением жидкости внутри железы либо в околопанкреатическом пространстве, которые могут не иметь грануляционных или фиброзных стенок;
- панкреатическим некрозом с возможным инфицированием тканей (возникает ограниченная или разлитая зона отмирающей паренхимы и перипанкреатических тканей, при присоединении инфекции и развитием гнойного панкреатита повышается вероятность летального исхода);
- острой ложной кистой (скоплением панкреатического сока, окруженным фиброзными стенками, либо грануляциями, которое возникает после приступа острого панкреатита, формируется в течение 4 и более недель);
- панкреатическим абсцессом (скопление гноя в поджелудочной железе или близлежащих тканях).
Симптомы острого панкреатита
Характерные симптомы острого панкреатита.
- Болевой синдром. Боль может локализоваться в эпигастрии, левом подреберье, носить опоясывающий характер, иррадиировать под левую лопатку. Боль носит выраженный постоянный характер, в положении лежа на спине усиливается. Усиление боли происходит и после приема пищи, особенно – жирной, острой, жареной, алкоголя.
- Тошнота, рвота. Рвота может быть неукротимой, содержит желчь, не приносит облегчения.
- Повышение температуры тела.
- Умеренно выраженная желтушность склер. Редко – легкая желтуха кожных покровов.
Кроме того, острый панкреатит может сопровождаться диспепсическими симптомами (метеоризм, изжога), кожными проявлениями (синюшные пятна на теле, кровоизлияния в области пупка).
Осложнения
Опасность острого панкреатита заключается в высокой вероятности развития тяжелых осложнений. При инфицировании воспаленной ткани железы бактериями, обитающими в тонком кишечнике, возможен некроз участков железы и возникновение абсцессов. Это состояние без своевременного лечения (вплоть до хирургического вмешательства) может закончится летальным исходом.
При тяжелом течении панкреатита может развиться шоковое состояние и, как следствие, полиорганная недостаточность. После развития острого панкреатита в ткани железы могут начать формироваться псевдокисты (скопления жидкости в паренхиме), которые разрушают структуру железы и желчных протоков. При разрушении псевдокисты и истечении ее содержимого возникает асцит.
Диагностика
Диагностику панкреатита гастроэнтерологи осуществляют на основании жалоб, физикального осмотра, выявления характерных симптомов. При измерении артериального давления и пульса зачастую отмечают гипотонию и тахикардию. Для подтверждения диагноза служат лабораторные исследования крови и мочи, МСКТ и УЗИ органов брюшной полости, МРТ поджелудочной железы.
- Биохимия крови. При исследовании крови в общем анализе отмечаются признаки воспаления (ускорена СОЭ, повышено содержание лейкоцитов), в биохимическом анализе крови обнаруживают повышение активности панкреатических ферментов (амилаза, липаза), возможна гипергликемия и гипокальциемия. Может отмечаться билирубинемия и повышения активности печеночных ферментов.
- Биохимия мочи. Проводят определение концентрации ферментов в моче. При диагностировании острого панкреатита берут биохимический анализ мочи и определяют активность амилазы мочи.
- Инструментальные методы. Визуальное исследование поджелудочной железы и близлежащих органов (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет выявить патологические изменения паренхимы, увеличение органа в объеме, обнаружить абсцессы, кисты, наличие камней в желчных протоках.
КТ ОБП. Признаки острого панкреатита: отек, диффузная неоднородность структуры поджелудочной железы.
Дифференциальную диагностику острого панкреатита проводят с:
- острым аппендицитом и острым холециститом;
- перфорациями полых органов (прободные язвы желудка и кишечника);
- острой кишечной непроходимостью;
- острым желудочно-кишечным кровотечением (кровоточащая язва желудка и 12п. кишки, кровотечение из варикозных вен пищевода, кишечное кровотечение);
- острый ишемический абдоминальный синдром.
Лечение острого панкреатита
При остром панкреатите показана госпитализация. Всем пациентам предписан постельный режим. Основными целями терапии является снятие болевого синдрома, снижение нагрузки на поджелудочную железу, стимуляция механизмов ее самовосстановления.
Терапевтические меры:
- новокаиновая блокада и спазмолитики для снятия выраженного болевого синдрома;
- голод, лед на область проекции железы (создание локальной гипотермии для снижения ее функциональной активности), питание осуществляют парентеральное, желудочное содержимое аспирируют, назначают антациды и ингибиторы протонной помпы;
- дезактиваторы панкреатических ферментов (ингибиторы протеолиза);
- необходимая коррекция гомеостаза (водно-электролитного, кислотно-основного, белкового баланса) с помощью инфузии солевых и белковых растворов;
- дезинтоксикационная терапия;
- антибиотикотерапия (препараты широкого спектра действия в больших дозировках) в качестве профилактики инфекционных осложнений.
Хирургическое лечение
Хирургическая тактика показана в случае выявления:
- камней в желчных протоках;
- скоплений жидкости в железе или вокруг нее;
- участков панкреатического некроза, кист, абсцессов.
К операциям, проводимым при остром панкреатите с образованием кист или абсцессов, относятся: эндоскопическое дренирование, марсупиализация кисты, цистогастростомия и др. При образовании участков некроза, в зависимости от их размера, проводят некрэктомию или резекцию поджелудочной железы. Наличие камней является показанием к операциям на протоке поджелудочной железы.
К хирургическому вмешательству могут прибегать и в случае сомнений в диагностики и вероятности пропустить другое хирургическое заболевание, требующее хирургического лечения. Послеоперационный период подразумевает интенсивные меры профилактики гнойно-септических осложнений и восстановительную терапию.
Лечение легкой формы панкреатита, как правило, не представляет трудностей, и положительная динамика отмечается уже в течение недели. Для излечения от тяжелой формы панкреатита требуется заметно больше времени.
Прогноз и профилактика
Прогноз при остром панкреатите зависит от его формы, адекватности терапии и наличия осложнений. Легкая форма панкреатита обычно дает благоприятный прогноз, а при некротических и геморрагических панкреатитах высока вероятность летального исхода. Недостаточное лечение и несоблюдение врачебных рекомендаций по диете и режиму могут привести к рецидивам заболевания и развитию хронического панкреатита.
Первичной профилактикой является рациональное здоровое питание, исключение алкоголя, острой, жирной обильной пищи, отказ от курения. Острый панкреатит может развиться не только у лиц, регулярно злоупотребляющих алкоголем, но и как следствие однократного приема спиртосодержащих напитков под жирную, жареную и острую закуску в больших количествах.
Источник
