Острый панкреатит медицинские сайты

Острый панкреатит — заболевание, в основе которого лежит аутолиз поджелудочной железы, обусловленный активацией ферментов в протоках. Этиология. Заболевания желчевыводящих путей отмечают в 60% случаев, однако теория общего канала Одди подтверждается только в 1-2% случаев; чаще подобная этиологическая зависимость объясняется тесными связями лимфатических коллекторов и переходом воспаления по лимфатическим сосудам. Причинами острого панкреатита могут быть прием алкоголя, чрезмерное употребление богатых жирами продуктов, холецистит и холедохолитиаз, дивертику-литы двенадцатиперстной кишки и др.

Патогенез. В результате повышения давления в протоках поджелудочной железы (стимуляция в сочетании с нарушением оттока) происходит повреждение клеток, цитокиназа активирует трипсиноген, переходящий в трипсин. Последний является активатором большей части проэнзимов: химотрипсина, эластазы, коллагеиазы, фосфолипазы А. Именно фосфолипаза А освобождает из фосфолипидов клеточных мембран лизолецитин и лизокефалин, обладающие сильным цитотоксическим действием. Трипсин выделяет также из кининогена тканей и крови полипептиды и кинины. Активированные кинины обусловливают боль и генерализованную вазодилатацию, являющуюся одной из причин гиповолемического шока. Активные липазы, расщепляя клеточные жиры на глицерин и желчные кислоты, приводят к развитию тяжелых дистрофических изменений в тканях, способствуют образованию участков жировых некрозов (стеатонекрозов) непосредственно в ткани железы, клетчатке, окружающей железу, отдаленных тканях и органах. Активные кинины вызывают резкое повышение проницаемости капилляров, стаз, микроциркулятор-ный блок с полным прекращением перфузии по капиллярам, ишемию, гипоксию, ацидоз, нарушение гемокоа-гуляции с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием и последующей коагулопатией потребления. При остром панкреатите смерть в течение первых нескольких дней обычно обусловлена нарушением функционирования сердечно-сосудистой системы (с неподдающимся лечению шоком и почечной недостаточностью), дыхательной недостаточностью (с гипок-семией и иногда респираторным дистресс-синдромом взрослых). В 10% случаев острый отечный панкреатит переходит в геморрагический или жировой некроз поджелудочной железы. При этом происходит инфицирование нежизнеспособной ткани железы, обычно вызываемое грамотрицательными микроорганизмами и сопровождающееся летальностью до 80-90%.

Симптомы, течение. Чаще заболевают женщины в возрасте 30-60 лет. Заболевание начинается чаще после обильной еды. Внезапно возникает сильная боль распирающего характера. Локализация боли разнообразна и зависит от основной локализации изменений поджелудочной железы: эпигастрий, подреберья, чаще боль имеет опоясывающий характер. Рвота неукротимая, не приносящая облегчения. В начале заболевания температура нормальная или суб-фебрильная. Положение тела вынужденное — с приведенными к животу ногами. Отмечается цианоз кожных покровов, может быть иктеричность склер, тахикардия, снижение АД. Иногда отмечается ограниченный цианоз в боковых отделах живота (симптом Грея Тернера) или в области пупка (симптом Куллена), обусловленный распространением кининовых систем по забрюшинной клетчатке или круглой связке печени. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот несколько вздут. В начале заболевания живот мягкий, может быть легкое напряжение мышц в эпигастрий и болезненность по ходу поджелудочной железы (симптом Керте). Довольно часто определяется болезненность в левом реберно-позвоночном углу (синдром Мейо —Робсона). Симптомы раздражения брюшины становятся положительными при развитии панкреато-генного ферментативного перитонита. В крови — высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение гематокрита (обезвоживание), повышение амилазы (диастазы) сыворотки в моче. Резкое снижение цифр амилазы крови в сочетании с ухудшением состояния больного указывает на развитие панкреонекроза. У 10-20% больных развивается пече-ночно-почечная недостаточность. Плохим прогностическим признаком является повышение сахара в крови и моче, снижение кальция сыворотки ниже нормы. Рентгенологически определяется высокое стояние левого купола диафрагмы, в плевральной полости слева может быть уровень жидкости, в легком — ателектазы. При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости обнаруживают признаки паралитической кишечной непроходимости, развернутую петлю двенадцатиперстной кишки.

Диагноз основывается на данных анамнеза, объективного исследования, ультразвукового исследования брюшной полости, лапароскопии (одновременно она может носить и лечебный характер), компьютерной томографии.

Лечение. С самого начала проводят комплексную терапию: борьбу с болью, ферментной токсемией, коррекцию гидроионных расстройств, кислотно-основного состояния. Для борьбы с ферментной токсемией используют: 1) угнетение внешнесекреторной функции железы путем аспирации желудочного содержимого и промывания желудка холодным содовым раствором, атропинизации (осторожно, у больных алкоголизмом возможны психозы), внутрижелудочной гипотермии; 2) введение спазмолитиков, обеспечивающее эвакуацию ферментов естественным путем; 3) выведение попавших в кровеносное русло ферментов: форсированный диурез, лимфосорбция, плазмаферез; 4) инактивацию ферментов ингибиторами протеаз (контрикал, тразилол и др.), однако они активны только в первые часы заболевания; необходимо введение очень больших доз, при возникновении некроза ткани железы использование их бессмыленно; 5) высокоэффективным является подавление экзокринной функции поджелудочной железы введением препаратов соматостатина (сандоста-тина, октреотида). Для профилактики и лечения вторичных воспалительных изменений назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорина 3-4 поколения). Хирургическое лечение показано: при сочетании панкреатита с острым деструктивным холециститом, при панкреатогенном перитоните и невозможности лапароскопического дренирования брюшной полости, при инфицированном панкреонекрозе, особенно сопровождающемся гнойным пар»апаикреатитом или флегмоной заб.рюшинного пространства. При этом часто возникает необходимость в повторных хирургических вмешательствах для удаления секвестров поджелудочной железы. Осложнения. Частым осложнением является формирование абсцесса сальниковой сумки. После стихания ферментной токсемии вновь ухудшается состояние больного: высокая температура, усиление болей, живот мягкий, болезненный в эпигастрии и поясничной области, нередко пальпируется инфильтрат соответственно локализации абсцесса.

Диагноз уточняют при повторных рентгенологических исследованиях брюшной полости: оттеснение желудка, скопление жидкости в левой плевральной полости, уровень жидкости иод диафрагмой. При УЗИ брюшной полости обнаруживают уплотнение в зоне поджелудочной железы и полостное образование.

Лечение оперативное — вскрытие асбцесса и дренирование его через люмботомический разрез. Другие осложнения: кровотечение, сепсис,, шок, плевропульмональный синдром, сдавление общего желчного протока с развитием механической желтухи, перитонит.

Псевдокиста поджелудочной железы является поздним осложнением острого панкреатита, формирующимся иногда через несколько месяцев или лет после перенесенного острого панкреатита или травмы поджелудочной-железы. Стенками кисты являются плотная фиброзная ткань и стенки соседних органов. Симптомы: чувство тяжести и распирающая боль в животе, увеличение размеров живота и видимое на глаз образование, при пальпации плотное и практически неподвижное, безболезненное. Температура нормальная, если не произошло нагноения кисты. При контрастном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости можно определить оттеснение соседних органов и расположение кисты. Помощь оказывает ультразвуковое исследование. Использование ретроградной панкреатографии нецелесообразно в связи с возможностью нагноения кисти. Лечение оперативное (но не ранее чем через 2 мес после перенесенного острого панкреатита): чаще производят цистоантероанастомоз на выключенной по Ру петле кишки или цистогастроа-настомоз. При локализации псевдокисты в хвосте поджелудочной железы возможна резекция хвоста вместе с кистой. Наружное дренирование кисты может приводить к формированию наружного панкреатического свища.

Прогноз при своевременном и адекватном лечении кисты благоприятный.

Хронический панкреатит — хроническое часто рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит сужение или закупорка панкреатических протоков, камнеобразование. Часто является результатом острого панкреатита, при длительном течении заболевания возникает экзо- и эндокринная недостаточность поджелудочной железы. Первично-хронический панкреатит возникает при желчнокаменной болезни, аллергиях, алкоголизме, эндокринопатиях.

Клинические проявления не выражены и часто определяются только в конечной стадии при возникновении экзокриниой недостаточности с нарушением пищеварения или инсу-линзависимого сахарного диабета. Симптомы: приступообразная или постоянная боль нарастающей интенсивности в верхней половине живота с иррадиацией в поясницу и надплечье. В ряде случаев развивается механическая желтуха за счет сдавления общего желчного протока. При безболевой форме возникает нарушение питания и сахарный диабет. При осмотре: больные пониженного питания, лежат с приведенными к животу коленями. При пальпации живота — ригидность мышц и болезненность в эпигастрии, очень редко удается прощупать болезненное образование. Возможна иктеричность кожи. Иногда вследствие сдавления или тромбоза селезеночной вены возникает спленомегалия. При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости по ходу поджелудочной железы можно обнаружить кальцинаты, а при контрастном исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки — оттеснение задней стенки антралыюго отдела и развернутую подкову кишки. Эффективна в диагностике ретроградная панкреатохолангиография, ультразвуковое исследование поджелудочной железы. Дифференциальный диагноз проводят с раком поджелудочной железы, что часто представляет затруднения даже в момент операции, в связи с чем применяют пункционную биопсию. Лечение зависит от характера ведущего патогенетического звена заболевания: при сочетании с желчнокаменной болезнью производят холецистэктомию. При сужении панкреатических протоков выполняют их ретроградное дренирование путем панкреатикоею-ностомии. При индуративном панкреатите, сопровождающемся выраженным болевым синдромом, показана субтотальная панкреатэктомия.

Прогноз серьезный, часты рецидивы заболевания, даже после оперативного лечения.

Источник

Острый панкреатит — острое воспаление поджелудочной железы.

Причины острого панкреатита

алкоголизм (прежде всего у молодых мужчин, в 20-40-летнем возрасте, в среднем после 8-10 лет приема алкоголя), частота панкреатита у алкоголиков лежит между 0,9 и 0,95%
билиарный панкреатит: желчно-каменная болезнь, стеноз Papilla Vateri, прежде всего у женщин на 40-60 году жизни, опухоли в области Papilla Vateri или юкста- или парапапилярные опухоли, дуоденальный дивертукул (застой вследствие нарушения моторики сосочка), Pancreas divisum
пищевые эксцессы
травмы и последствия травм, послеоперационно (например, распространенный рак желудка, который должен быть отпрепарирован от поджелудочной железы), ятрогенно (эндоскопически, при ЭРПХ), трансплантационный панкреатит
нарушения обмена веществ (гиперпаратиреоидизм), нарушения жирового обмена, гемохроматоз, гиперкапьцемия, уремия, беременность
инфекции (свинка, инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит, вирус коксаки, микоплазменные пневмонии, сальмонеллез, бруцеллез, стафилококки, стрептококки) — прежде всего у взрослых
системные заболевания: системная красная волчанка, синдром Sjörgen, болезнь Behcet, Panartritis nodosa, ишемия при атеросклерозе, злокачественная гипертония, гипотермия
медикаменты: азатиоприн, глюкокортикоиды, хлортиазид, фуросемид, сульфонамиды, тетрациклины, эстрогены, вальпороиновая кислота, L-аспарагиназа
идиопатический (в 10-20% случаев без ясной причины — иммунологический?)

Наиболее частая причина у мужчин алкоголь (40% случаев), у женщин: заболевания желчевыводящих путей (50% случаев).

Патогенез острого панкреатита

Алкогольный острый панкреатит вызывает токсическое разрушение клеток, активацию ферментов уже в клетке, разрушение паренхимы (саморасплавление ткани).

Билиарный острый панкреатит возникает из-за застоя панкреатического секрета в панкреатическом протоке вследствие камней или опухоли, активация панкреатического секрета происходит в самой поджелудочной железе.

Саморасплавление вследствие активации ферментов: трипсин, химотрипсин вызывают отек, некроз и кровотечение, липаза в соединении с желчными кислотами вызывает некроз жировой ткани, эластаза воздействует на сосуды и способствует кровотечению, фосфолипаза А образует лизолецитин из лецитина, что имеет цитотоксическое действие.

Не всегда имеется корреляция между клинической картиной и имеющимися морфологическими изменениями, при легком течении возможно полное восстановление.

Классификация острого панкреатита: (Майнцевская классификация)

стадия I: отечный панкреатит хорошо поддается консервативной терапии, прогноз хороший, летальность около 0-5%
стадия II: осложненный панкреатит с ограниченными некрозами, плохо поддается консервативной терапии, начинающаяся шоковая симптоматика, частичная кишечная непроходимость, лейкоцитоз, падение кальция в сыворотке крови
стадия III: субтотальный или тотальный некроз железы, диффузный геморрагический некроз, шок, прогрессирующее ухудшение состояния, несмотря на интенсивную терапию, летальность 50-90%

Морфологическая классификация (ультразвук или КТ) по Klose

стадия А: увеличение органа, перипанкреатический эксудат, (Bursa или параренально)
стадия В: локализованный некроз органа, асцит, абсцессы, кровотечения, некрозные дорожки
стадия С: как стадия В, но еще субтотальный или тотальный некроз поджелудочной железы

Симптомы

клиника острого живота
характер боли: прогрессирующая, в течение нескольких часов доходит до максимума, длится от часов до нескольких дней, редко безболевые формы (в 5-10% случаев)
локализация боли: в верхней половине при остром панкреатите, отдает в спину, опоясывающая боль
тошнота, рвота, отсутствие аппетита, повышенная температура, эластичное напряжение живота (резиновый живот), уменьшение кишечных шумов
метеоризм при частичной кишечной непроходимости, асцит
общая реакция: сосудистая реакция вследствие потери жидкости, если воспаление распространяется за поджелудочную железу — скопление жидкости на некрозных дорожках (забрюшинное пространство, желудок, тонкий и толстый кишечник), шок, почечная недостаточность, легочная недостаточность, кома
желтуха при поражении желчных путей

Диагностика

Анамнез (камни, алкоголь) и клиническое обследование: боль в области живота, инициально доскообразный живот, затем «резиновый живот» (в 50% случаев), метеоризм (рефлекторный паралич, прежде всего, в эпигастрии), отек забрюшинного пространства — отечность в боковых отделах живота, возможна пальпация болезненной «опухоли» (геморрагии, псевдокисты). Аускультаторно: уменьшение или отсутствие кишечных шумов.

Симптом Cullen: красно-коричневое или коричневое окрашивание области пупка (отечное пропитывание тканей при тяжелых формах панкреатита).

Симптом Grey-Tumen как Cullen только в боковых отделах живота (плохой прогностический признак).

Точка Boas: болезненная точка в левом реберно-позвоночном углу на уровне 12 грудного позвонка.

Лабораторное обследование: амилаза и липаза повышены (в плазме крови и несколько позже в моче (амилаза), но отсутствует корреляция к выраженности процесса, возможны так же нормальные показатели).

С-реактивный белок: поднимается в зависимости от развития некроза. Кальций отлагается в область некроза, чем ниже кальций, тем больше некроз. Прогнозирующим является также повышение а-1-антитрипсина и понижение а-2-микроглобулина.

Лейкоцитоз со сдвигом влево. При холестазе повышение прямого билирубина.

Глюкоза крови коррелирует с тяжестью некроза (возникновение диабета из-за массивного некроза, так как 10% клеток островков Лангерганса достаточно для регуляции глюкозы).

Критерии Ranson: гипергликемия > 200 mg/dl, лейкоцитоз > 16.000/mm3, гипокальцемия < 2 mmol и индексы течения заболевания такие как, снижение гемотокрита > чем на 10%, щелочной эксцесс > 4 mval и рО2 < 60 mmHg являются прогностически плохими параметрами. Больше трех выше названных параметров, геморрагический асцит и метгемоглобин > 5% в сыворотке крови указывают на некротический панкреатит.

УЗИ: величина (диффузное увеличение), инфильтрация, реакция окружающих тканей (нечеткие границы панкреатического ложа, асцит, плеврит), желчные протоки, камень в области Papilla Vateri (билиарный панкреатит), псевдокисты, некрозы. Сонография хороша для контроля течения заболевания.

Рентген: обзорный снимок брюшной полости при остром панкреатите в положении на левом боку показывает отложение кальция в поджелудочной железе, тени камней в желчных путях, признаки паралитической кишечной непроходимости. Обзорный снимок грудной полости: ателектазы, плеврит слева, осложненная базальная пневмония КТ- брюшной полости: отек, увеличение поджелудочной железы, отложение солей кальция, как признак рецидивирования воспалительного процесса. Введение контрастного вещества (ангио-КТ) — какие органы или части органов кровоснабжаются ? Некрозы, кисты, состояние забрюшинного пространства?

ЭРПХГ: если имеется камень (холестаз в лабораторных показателях, УЗИ), то нужна папиллотомия. Применение ЭРПХГ при других формах панкреатита является спорным (вследствие возможности ятрогенного панкреатита).

Дифференциальная диагностика острого панкреатита:

пенетрирующая, перфорирующая язва, аппендицит, кишечная непроходимость. Volvulus (заворот кишечника)
острый холецистит, желчная колика, почечная колика, застой при раке поджелудочной железы
мезентериальный инфаркт, инфаркт селезенки, расслаивающаяся аневризма брюшной аорты
эмболия легких, инфаркт миокарда, особенно задней стенки (острый панкреатит может вызывать изменения в ЭКГ [отрицательный Т])
непанкреатогенное повышение амилазы: гепатит после операций на брюшной полости, внематочная беременность, почечная недостаточность, микроамилаземия

Лечение

Консервативное лечение острого панкреатита

Острый отечный панкреатит — максимальная консервативная терапия в отделении интенсивной терапии, абсолютный голод (выключение панкреатической стимуляции), парентеральное питание, желудочный зонд для отсасывания желудочного содержимого и Н2 блокаторы (Ranitidin, Zantic), для того, чтобы желудочный сок не стимулировал секрецию поджелудочной железы.

Восполнение жидкости (около 4 литров в день для улучшения кровоснабжения непораженной ткани в зависимости от артериального, центрально-венозного давления, температуры).

Восполнение электролитов (К, Ca, Na, Cl) соответственно потребности Анальгезия: при умеренных болях Pethidin (Dolantin), при сильных болях: Procain 2 гр./день и дополнительно Pethidin (Dolantin) 50 мг внутривенно, 50-100 мг подкожно или внутримышечно каждые 3-4 часа (опиаты нельзя, так как они ведут к повышению давления в протоках вследствие спазма сфинктера).

Профилактика инфекции с помощью антибиотиков при повышении температуры, в некоторых клиниках антибиотико-профилактика проводится в качестве регулярного мероприятия Гемодиализ или плазмаферез: для удаления токсических медиаторов при развитии недостаточности нескольких органов. Инсулин показан при гипергликемии > 250 mg/dl. При переходе к нормальному питанию — дача панкреатических ферментов. Дополнительные медикаменты: Calcitonin, Somatostatin, блокаторы карбонангидразы, глюкагон для снижения гормональной секреции, Aprotinin, Trasylol, все эти медикаменты снижают в достаточной степени тяжесть течения и летальность.

При билиарном панкреатите при желчно-каменной болезни: ЭРПХГ и эндоскопическая папиллотомия (ЕРТ) с удалением камней.

При панкреатических псевдокистах: 50% исчезает самостоятельно в течение 6 месяцев. При величине > 10 см самостоятельное исчезновение нереально, нужны повторные пункции под контролем ультразвука или оперативное дренирование (цистоеюностомия). Показания к операции: персистирующие кисты > 5-8 см после 6 недель (при этой величине в 50% случаев возникают осложнения). Проводится операция наложения панкреатической фистулы наружу в остром случае — марсупиализация (например, с помощью пункции под контролем КТ или УЗИ или подшивания стенки кисты к брюшной стенке). Лучше внутреннее дренирование с помощью фистулы к тонкому кишечнику – цистоеюностомия. Кисты при остром панкреатите надо отличать от истинных кист: муковисцидоз, эхинококк, поликистоз поджелудочной железы (врожденный), муцинозная цистоаденома (потенциально злокачественна).

При абсцессе поджелудочной железы или суперинфекции псевдокист — пункции под контролем УЗИ и определение возбудителя для направленной антибиотикотерапии.

Оперативное лечение острого панкреатита

Показание для оперативного лечения — острый некрозный панкреатит с распространением на соседние органы («резиновый живот», перитонит), абсцедирование некрозов, обширные некрозы, сепсис, образование асцита вследствие попадания секрета в брюшную полость при некрозе протоков или если состояние пациента в течение первых 2-3 дней ухудшается, а также при подозрении на злокачественный процесс.

Оперативный доступ: верхняя поперечная лапаротомия, вскрытие Bursa omentalis и некроэктомия, повторные промывания (промывной отсасывающий дренаж до 12 литров в день) панкреатического ложа через дренаж, релапаротомии с помощью замка в виде молнии (временное закрытие брюшной полости).

При необходимости частичная резекция поджелудочной железы при распространенных некрозах (высокая летальность).

Лечение острого панкреатита в фазе восстановления: парентеральное питание в течение 1-й недели; затем чай, сухари. При отсутствии жалоб: слизистое питание, сокращение инфузионной терапии. Питание с 8-9-го дня: картофельное пюре, молоко, лапша, нежирный кефир, прекращение инфузионной терапии. Питание с 10-14-го дня: дополнительно мясо. 4-8 недель избегать приема трудно перевариваемой пищи с повышенным содержанием жира, жареное, капусты, острых приправ. Отказ от приема алкоголя при отечном панкреатите минимум на 6 месяцев, при некрозной форме на всю жизнь.

Оральная дача ферментов: для быстрого редуцирования пищи в острую фазу и при начале энтерального питания. После 8 недель ферментные препараты показаны только в случае нарушения процессов всасывания (снижение химотрипсина в стуле, стеаторея, патологический панкреолаурил-тест).

Прогноз при остром панкреатите

Отечная форма: чаще полное выздоровление (летальность максимально 5%), после некрозэктомии с программированным лаважем Bursa omentalis (летальность 10%), общая летальность около 10-15%. При геморрагическо-некротизирующей форме (степень III) смертность 25-50%.

Осложнения острого панкреатита

некроз поджелудочной железы (острый некротический панкреатит) с плохим прогнозом, забрюшинный некроз жировой клетчатки
псевдокисты образуются в области рубцов (инфекционных, травматических или как следствие острого или хронического панкреатита (достигают до 10 см)
кровотечение, сдавление селезеночных вен, холедоха, аррозия A. gastroduodenalis, смещение желудка, 12-перстной кишки, толстого кишечника, образование фистул с соседними органами, перфорации, кровотечения, инфицирование, блокада оттока лимфы, асцит, плеврит
желудочно-кишечное кровотечение при аррозии сосудов, тромбоз селезеночных вен
шок с почечной недостаточностью, острая респираторная недостаточность, коагулопатия потребления, частичная кишечная непроходимость, острая недостаточность нескольких органов
образование абсцессов, секвестрация, сепсис
переход в хронический панкреатит

Профилактика панкреатита: отказ от алкоголя, лечение основного заболевания

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Источник