Острый панкреатит клиника осложнения
Различие
между острым и хроническим панкреатитом
основано на клинических критериях. При
остром панкреатите возможно восстановление
нормальной функции поджелудочной
железы; при хронической форме наблюдаются
неуклонное снижение функции и преобладание
болевого синдрома. Различают два
патологических типа острого панкреатита:
отечный и некротизирующий.
Этиология:
Наиболее частыми причинами острого
панкреатита в США являются алкоголь и
холелитиаз. Другие этиологические
факторы: травма живота; послеоперационный
или послеэндоскопический периоды
ретроградной холангиопанкреатографии;
метаболические (гипертриглицеридемия,
гиперкальциемия, почечная недостаточность);
наследственный панкреатит; инфекция
(эпидемический паротит, вирусный гепатит,
вирусы Коксаки, аскаридоз, Mycoplasma);
медикаменты (азатиоприн, сульфонами-ды,
тиазиды, фуросемид, эстрогены, тетрациклин,
вальпроевая кислота, пентами-дин);
васкулит (СКВ, некротизирующий ангиит,
тромботическая тромбоцитопени-ческая
пурпура); пенетрирующая язва желудка;
обструкция дуоденального сосочка
(региональный энтерит); pancreas
divisum.
Симптомы: Могут варьировать от
незначительной боли в животе до шока.
Обычные симптомы: 1) постоянная сверлящая
боль в середине эпигастрия, иррадиирующая
в спину и часто усиливающаяся в положении
на животе; 2) тошнота, рвота.
Физикальное
обследование: 1) невысокая лихорадка,
тахикардия, артериальная гипотензия;
2) эритематоз-ные кожные узелки,
обусловленные некрозом подкожной
жировой клетчатки; 3) хрипы в базальных
отделах легких, плевральный выпот (чаще
левосторонний); 4) болезненность и
ригидность при пальпации живота;
ослабление кишечных шумов, врач пальпирует
образование в верхней части брюшной
полости; 5) признак Кул-лена: синее пятно
в области пупка, вызванное гемоперитонеумом;
6) признак Тер-нера: сине-красно-фиолетовое
или зелено-коричневое окрашивание
боковых частей живота, вызванное распадом
гемоглобина в тканях.
Лабораторные
данные: 1. Активность амилазы в сыворотке
крови: значительное повышение (в 3 раза
выше нормы) фактически определяет
диагноз, если исключены заболевание
слюн-
ной железы и перфорация или
инфаркт кишечника. Однако нормальная
активность амилазы в сыворотке крови
не исключает диагноз острого панкреатита,
а степень увеличения не говорит о его
тяжести. Активность амилазы в типичных
случаях возвращается к норме в течение
48-72 ч.
2. Отношение клиренсов амилазы
и креатинина в моче используют в
дифференциальной диагностике между
панкреатитом и другими причинами
гиперамилаземии (макроамилаземия), тест
неэффективен при почечной недостаточности.
Исследуют одновременные значения
активности амилазы мочи и сыворотки
крови. Нормальная величина составляет
менее 4 %.
3. Активность липазы в сыворотке
крови — более специфичный показатель
поражения поджелудочной железы, который
остается повышенным в течение 7-14 дней.
4.
Другие тесты: гипокалъциемия встречается
примерно у 25 % больных. Часто наблюдается
лейкоцитоз (15 000-20 000/мкл). Гипертриглицеридемия
появляется в
15 % случаев и может быть
причиной ложнонормального значения
активности амилазы в сыворотке крови.
Типична гипергликемия. Показатели
билирубина, ЩФ и Ac AT ъ сыворотке крови
временно повышаются. Гипоалъбуминемия
и значительное повышение активности
ЛДГ в сыворотке крови связаны с повышением
летальности. Гипоксемия встречается у
25 % больных. Значение рН ниже 7,32 в
артериальной крови может вести к ложному
повышению активности амилазы в крови.
На ЭКГ выявляют изменения сегмента ST и
зубца Т.
Инструментальное обследование:
1. Рентгенография брюшной полости
выявляет изменения у 50 % больных, но они
не специфичны для панкреатита. Обычные
проявления включают общую или частичную
непроходимость кишечника и спазм
поперечной кишки. Метод эффективен для
исключения перфорации кишечника.
2.
УЗИ часто не позволяет оценить состояние
поджелудочной железы из-за скопления
газа в кишечнике, но выявляет желчные
конкременты, отек или увеличение
железы.
3. КТ позволяет верифицировать
диагноз панкреатита (отек поджелудочной
железы), а также прогнозировать и выявлять
поздние осложнения.
Дифференциальный
диагноз: С перфорацией кишки (особенно
пептической язвы), холециститом, острой
кишечной обструкцией, мезентериальной
ишемией, почечной коликой, ишемией
миокарда, расслаивающей аневризмой
аорты, ДБСТ, пневмонией и диабетическим
кетоацитозом.
Лечение: Большинство
случаев (90 %) разрешается за 3-7 дней.
Обычное лечение: 1) анальгетики (меперидин);
2) внутривенное введение жидкостей и
коллоидных растворов; 3) исключение
перорального питания; 4) устранение
гипокальциемии при ее наличии; 5)
антибиотики, если установлен инфекционный
генез заболевания. Не эффективны:
циметидин (или родственные препараты),
назогастральная аспирация, глюкагон,
перитонеальный лаваж и антихолинергические
средства. При панкреатите легкой и
средней степени тяжести спустя 3-6 дней
обычно начначают жидкую пищу. Молниеносный
панкреатит обычно требует интенсивного
введения жидкости и тщательного лечения
сердечно-сосудистого коллапса, дыхательной
недостаточности и инфекционного процесса
в поджелудочной железе. Ланаротомию с
удалением некротических тканей и
адекватный дренаж проводят, если у
больного продолжается ухудшение
состояния, несмотря на стандартную
терапию. Ранняя папиллотомия (до 3 дней)
зачастую облегчает состояние больных
с тяжелым панкреатитом, вызванным
желчными камнями.
Осложнения: Увеличение
летальности связано с дыхательной
недостаточностью, шоком, массивным
введением коллоидов, гипокальциемией
или кровоизлиянием в брюшину. Ранние
осложнения: шок, кровотечение из ЖКТ,
обструкция общего протока, иле-ус,
инфаркт или разрыв селезенки, ДВС-синдром,
некроз подкожной жировой клетчатки,
РДСВ, плевральный выпот, гематурия, ОПН,
внезапная слепота. Поздние осложнения:
1) флегмона поджелудочной железы
(уплотнение увеличенной воспаленной
поджелудочной железы), ее следует
заподозрить, если боль в животе, лихорадка
и гиперамилаземия длятся более 5 дней.
Присоединение вторичной инфекции может
вести к формированию абсцесса (см. ниже);
2) ложные кисты поджелудочной железы
развиваются в течение 1-4 нед у 15 % больных.
Боль в животе обычна, в верхней половине
живота определяют болезненное образование,
которое верифицируют с помощью У ЗИ
брюшной полости или КТ. При стабильном
состоянии и отсутствии осложнений
применяют поддерживающее лечение; если
процесс не разрешается в течение 6 нед,
под контролем КТ проводят аспирационный
дренаж с помощью иглы, хирургический
дренаж или резекцию. При распространении
псевдокистозного процесса или осложнениях
в виде кровоизлияния, разрыва или
абсцесса проводят хирургическое лечение;
3) абсцесс поджелудочной железы, чаще
вызываемый Е. coli. Его признаки: лихорадка,
лейкоцитоз, непроходимость кишечника
и быстрое ухудшение состояния больных,
выздоравливавших от панкреатита. Диагноз
инфекционного процесса в поджелудочной
железе устанавливают аспирацией с
помощью иглы под контролем КТ с получением
аспиратов из флегмоны и ложной кисты.
Лечение предусматривает терапию
антибиотиками и хирургический дренаж;
4) панкреатический асцит и плевральный
выпот обычно обусловлены разрывом
главного протока поджелудочной железы.
Лечение включает назогастральную
аспирацию и парентеральное питание на
протяжении 2-3 нед. При несостоятельности
медикаментозного лечения выполняют
панкреатографию с последующим
хирургическим вмешательством.
Осложнения.
Острый панкреатит может сопровождаться
многочис ленными осложнениями. Наиболее
тяжелыми из них являются:
1) гиповолемический
шок;
2) полиорганная, в том числе
острая почечная, недостаточность, появ
ляющаяся вследствие прогрессирования
синдрома системной реакции на воспаление
и развитие шока;
3) плевролегочные
осложнения, проявляющиеся дыхательной
недоста точностью в связи с развитием
шокового легкого, экссудативного
плеврита, ателектаза базальных отделов
легких, высокого стояния
диафрагмы;
4) печеночная
недостаточность (от легкой желтухи до
тяжелого острого токсического гепатита,
развивающегося вследствие перенесенного
шока и влияния токсичных ферментов и
белковых субстанций); этому способству
ют заболевание желчных путей и
сопутствующий им холангит;
5) абсцессы
поджелудочной железы и экстрапанкреатические
абсцессы в забрюшинной клетчатке,
появление которых обусловлено инфекцией,
легко развивающейся в очагах
некроза;
6) наружные панкреатические
свищи чаще образуются на месте стояния
дренажей или послеоперационной раны;
внутренние свищи обычно откры ваются
в желудок, двенадцатиперстную, тонкую
и толстую кишку;
7) распространенный
гнойный перитонит возникает при прорыве
пара-панкреатического гнойника в
свободную брюшную полость или транслока
ции бактерий из кишечника в свободную
брюшную полость, асептический
панкреатогенный перитонит становится
гнойным;
8) кровотечения,
возникающие вследствие аррозии сосудов
(кровь из брюшной полости выделяется
наружу через рану или по каналу дренажа).
Внутренние кровотечения чаще всего
являются следствием эрозивного га
стрита, стрессовой язвы, синдрома
Мэллори—Вейса, а также в связи с на
рушениями в системе гемостаза (коагулопатия
потребления).
К поздним осложнениям
панкреонекроза относятся псевдокисты.
Нек-ротизированная ткань поджелудочной
железы при обширном некрозе не
рассасывается полностью. Она инкапсулируется
и превращается в пост некротическую
псевдокисту благодаря формированию
соединитель нотканной капсулы вокруг
очага некроза. Содержимое кисты может
быть
стерильным или гнойным. Иногда
происходит спонтанное рассасывание
кист (чаще всего при ее сообщении с
выводными протоками поджелудоч ной
железы).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
При несвоевременном обращении к врачу и неправильном лечении развиваются опасные осложнения острого панкреатита, многие из которых требуют экстренной помощи.
При несвоевременном обращении к врачу и неправильном лечении развиваются опасные осложнения острого панкреатита.
Классификация осложнений острого панкреатита
Существует несколько видов осложнений:
- ранние и поздние;
- инфекционные и неинфекционные;
- местные и системные.
Ранние последствия заболевания могут развиться с появлением первых симптомов воспаления. Поздние осложнения наблюдаются через 1-2 недели с момента появления жалоб.
Поздние осложнения наблюдаются через 1-2 недели с момента появления жалоб.
Гнойные
При проникновении в ткани поджелудочной железы кишечной инфекции возможны следующие последствия:
- Перитонит. Характеризуется поражением передней брюшной стенки.
- Образование в органе абсцессов. Это ограниченные полости, внутри которых находится гной.
- Панкреонекроз (деструктивные изменения в тканях железы).
- Абсцессы забрюшинного пространства (полости с гноем).
- Парапанкреатит (гнойное поражение тканей, окружающих поджелудочную железу).
Перитонит характеризуется поражением передней брюшной стенки.
Исходом всего этого может стать сепсис (системная реакция с поражением других органов в результате проникновения в кровоток токсинов и бактерий).
Ранние
К ранним осложнениям заболевания относятся:
- гиповолемический шок (уменьшение объема плазмы с падением давления);
- дыхательная недостаточность;
- нарушение оттока панкреатического сока;
- психические расстройства;
- острый токсический гепатит (поражение печени);
- шоковое легкое;
- ателектаз (снижение плотности легочной ткани);
- экссудативный плеврит (поражение оболочки, покрывающей легкие);
- печеночная недостаточность;
- желтуха;
- образование тромбов;
- внутренние кровотечения.
К ранним осложнениям заболевания относится острый токсический гепатит (поражение печени).
Ранние осложнения панкреатита являются показанием к срочной госпитализации больного в стационар.
Поздние
Поздними осложнениями заболевания являются:
- панкреонекроз;
- образование гнойников;
- сепсис;
- формирование псевдокист (полостей с капсулой из соединительной ткани);
- злокачественное перерождение клеток;
- изменений в протоковой системе;
- свищи;
- развитие хронического панкреатита.
Поздними осложнениями заболевания являются формирование псевдокист (полостей с капсулой из соединительной ткани).
Исходом простого катарального поражения железы может стать гнойный панкреатит.
Постнекротические
При деструкции тканей в кровоток устремляются токсичные вещества. Они разносятся по организму, вызывая дисфункцию других органов (сердца, почек, легких, кишечника, желчного пузыря).
Причины осложнений острого панкреатита
Развитию деструктивного воспаления и вытекающих из этого последствий способствуют:
- позднее обращение к гастроэнтерологу;
- самолечение;
- игнорирование симптомов;
- асоциальный образ жизни (наркомания, алкоголизм);
- несоблюдение диеты во время лечения;
- использование лекарств в неправильной дозировке;
- несоблюдение кратности приема медикаментов;
- ошибочное использование ферментов в острую стадию заболевания.
Каждое осложнение имеет свой механизм развития. Гиповолемический шок возникает вследствие потери жидкости при многократной рвоте и диарее. Плазма в данном случае накапливается в просвете кишечника или в брюшной полости, тогда как ее объем в сосудах уменьшается. Реже причиной шока является кровотечение.
Причиной перехода заболевания в хроническую форму является массивная гибель железистых клеток. Это приводит к секреторной недостаточности органа.
Такое осложнение, как желтуха, встречается у людей при сочетании панкреатита с холециститом.
Желчные кислоты накапливаются в крови и попадают под кожу и видимые слизистые оболочки (склеры), тогда как должны поступать в просвет 12-перстной кишки.
Симптомы
Признаками образования абсцесса поджелудочной железы являются:
- наличие уплотнения при пальпации живота;
- лихорадка;
- частое сердцебиение;
- озноб;
- потливость;
- слабость;
- недомогание;
- привкус горечи во рту;
- рвота;
- тошнота.
Симптомы этого осложнения появляются в течение 1-2 недель с момента возникновения панкреатита. В случае развития сепсиса на фоне панкреатита наблюдаются:
- волнообразная или постоянная лихорадка;
- озноб;
- заострение черт лица;
- серый оттенок кожи;
- спутанность сознания;
- головная боль;
- падение давления;
- приглушенность сердечных тонов;
- ослабление пульса;
- частое дыхание;
- уменьшение диуреза;
- нарушение стула.
Данное осложнение может стать причиной комы. При развитии на фоне панкреатита токсического гепатита возможны:
- боль в области правого подреберья;
- боль в суставах;
- высокая температура;
- кровотечения и подкожные кровоизлияния;
- психические расстройства;
- гепатомегалия (увеличение печени);
- желтушность кожи;
- кожный зуд;
- потемнение мочи.
Проявлениями перитонита на фоне воспаления поджелудочной железы являются:
- рвота желудочным содержимым, а затем каловыми массами и желчью;
- вздутие живота;
- разлитая боль в животе, которая усиливается при кашле, чихании и движениях;
- отсутствие перистальтики кишечника;
- вынужденная поза на боку с прижатыми ногами;
- бледность кожи;
- сухость губ и слизистых оболочек;
- лихорадка;
- частый пульс;
- чувство страха;
- падение артериального давления.
В случае развития у человека такого осложнения, как панкреонекроз, наблюдаются:
- опоясывающая, интенсивная боль;
- рвота желчью и кровью, не облегчающая состояние человека;
- синюшные пятна на животе;
- нарушение ориентации в пространстве;
- спутанность сознания (сопор, ступор, кома);
- задержка газов и стула;
- лихорадка.
В случае развития у человека такого осложнения, как панкреонекроз, наблюдается кома.
Диагностика
Для оценки состояния поджелудочной железы и выявления осложнений со стороны других органов понадобятся:
- УЗИ органов брюшной полости. Безопасный и наиболее простой метод диагностики. Позволяет оценить состояние желчного пузыря, печени, селезенки, почек и поджелудочного органа.
- Магнитно-резонансная или компьютерная томография. Наиболее достоверный метод исследования.
- Физикальный осмотр. Включает в себя осмотр кожи и слизистых пациента, пальпацию живота, простукивание и выслушивание сердечных и легочных тонов.
- Измерение артериального давления.
- Подсчет частоты дыхания и сердцебиения.
- Измерение температуры тела.
- Общий и биохимический анализы крови. Часто выявляют ускорение СОЭ, высокий уровень лейкоцитов, повышение амилазы, липазы, сахара и печеночных ферментов.
- Анализ мочи.
- Посев на стерильность. Необходим при подозрении на сепсис.
- Электрокардиография.
- Рентгенография легких.
- Осмотр брюшной полости с помощью лапароскопа посредством прокола.
- Допплерометрия (ультразвуковое исследование сосудов).
- Эластография (измерение плотности и эластичности тканей).
При подозрении на дыхательную недостаточность на фоне панкреатита могут проводиться: спирометрия (измерение показателей внешнего дыхания с помощью спирометра), пикфлоуметрия (измерение скорости выдоха), измерение ЖЁЛ (жизненной емкости легких), исследование газового состава крови и кислотно-щелочного состояния.
Лечение осложнений
Схема лечения определяется врачом. При необходимости требуется консультация других специалистов (кардиолога, хирурга, пульмонолога, гепатолога). Лечение бывает консервативным и хирургическим. Его главными задачами являются:
- снижение ферментативной активности поджелудочной железы;
- устранение симптомов;
- восстановление нарушенных функций других органов;
- ликвидация инфекции;
- нормализация дыхания, состояния крови, сердцебиения и пищеварения;
- дезинтоксикация.
Задачей лечения является ликвидация инфекции.
Лечение может включать в себя инфузионную терапию, применение медикаментов, оксигенотерапию и очищение организма методом гемодиализа или плазмафереза.
Хирургическое
Показаниями к операции являются следующие осложнения панкреатита:
- абсцессы;
- кисты;
- панкреонекроз;
- камни желчных протоков;
- скопление жидкости вокруг железы;
- перитонит.
Показаниями к операции являются камни желчных протоков.
Наиболее часто проводятся следующие вмешательства:
- удаление некротических тканей;
- остановка внутрибрюшного кровотечения;
- наружное дренирование;
- резекция (частичное удаление) поджелудочной железы;
- иссечение стенок кисты;
- удаление камней.
При осложнениях панкреатита могут выполняться открытые и эндоскопические операции. Последние отличаются меньшей травматизацией тканей и лучшим косметическим дефектом.
Диета и лечебное питание
В первые 1-2 дня развития острого панкреатита и ранних осложнений требуется временное голодание.
Рекомендуется пить минеральную воду без газов. Вскоре больным назначается диета №5. Она незаменима при развитии осложнений со стороны желчного пузыря и печени. Из меню исключаются жирные и жареные блюда, газированные напитки, сдобные и кондитерские изделия, маринады, копчености, соления и спиртное. Питание должно быть дробным, 4-6 раз в день. Рекомендуется употреблять продукты отварными, тушеными, полужидкими или запеченными.
В тяжелых случаях требуется парентеральное питание. При развитии осложнений для ускорения выздоровления полезны фрукты, овощи, ягоды и зелень. Они богаты витаминами и минералами. При появлении гиповолемического шока и сепсиса нужно пить больше чистой воды. Это способствует выведению микробов и их токсинов из крови.
При появлении гиповолемического шока и сепсиса нужно пить больше чистой воды.
Народные средства
Народные средства при развитии осложненного панкреатита малоэффективны. Они используются с разрешения врача и как дополнение к медикаментозной или радикальной терапии. Возможно употребление отваров и настоев на основе календулы, хвоща, ромашки, зверобоя и других трав.
Медикаментозное
При развитии осложнений на фоне панкреатита могут применяться:
- Антибиотики широкого спектра. Позволяют устранить воспаление железы. Эффективны при гнойных осложнениях и сепсисе. Антибиотики могут вводиться инъекционным способом и местно. После установления возбудителя проводится корректировка лечения. Наиболее часто назначаются карбапенемы, фторхинолоны и цефалоспорины.
- Солевые и полиионные растворы.
- Диуретики (Лазикс).
- Наркотические и ненаркотические анальгетики.
- НПВС.
- Спазмолитики (Но-шпа, Дротаверин);
- Ингибиторы протеиназ плазмы (Апротекс). Позволяют снизить выработку ферментов поджелудочной железой.
- Кардиотонические и гипертензивные препараты (Дофамин-Дарница и Допамин Солвей). Назначаются при шоке, сопровождающемся падением давления.
- Тромболитики. Показаны при свежих тромбах.
- Адреномиметики (Адреналина гидрохлорид-Виал, Эпиджект). Показаны при гипотензии на фоне бактериемии и сепсиса.
- Гепатопротекторы (Эссенциале Форте Н, Гептрал). Применяются при токсическом гепатите.
- Желчегонные (Урсосан).
- Седативные. Используются при возбуждении.
- Анестетики (Новокаин). Применяются в качестве обезболивающего средства во время проведения блокад.
- Производные витамина K (Викасол). Показаны при кровотечениях.
При развитии осложнений на фоне панкреатита можно принимать Но-шпа.
Если осложнения сопровождаются лихорадкой, то назначаются жаропонижающие (Панадол).
Особенности осложнений острого панкреатита у детей
Осложнения у детей развиваются реже. В случае панкреонекроза возможны: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, вторичный сахарный диабет и шок. Нередко развиваются гнойные осложнения. В тяжелых случаях возможен летальный исход.
Специфика у женщин
У женщин панкреатит часто осложнен желчнокаменной болезнью. При гнойных осложнениях высока вероятность воспаления половых органов (матки, придатков, влагалища) с развитием эндометрита, кольпита и сальпингоофорита.
Профилактика
С целью профилактики осложнений нужно своевременно обращаться к гастроэнтерологу, не заниматься самолечением и выполнять все рекомендации врача.
Острый панкреатит
Острый панкреатит симптомы
Острый панкреатит
Острый панкреатит
Прогноз жизни
Прогноз при осложненном панкреатите относительно неблагоприятный. Он определяется правильностью и своевременностью лечения, возрастом пациента и сопутствующей патологией. При абсцессах выживаемость после операции составляет около 50%. При сепсисе риск летального исхода равен 15-50%.
Источник
