Острый панкреатит и разрушение поджелудочной железы
Вопрос обзора
Как следует лечить людей с некротическим панкреатитом?
Актуальность
Поджелудочная железа — это орган в брюшной полости (животе), который секретирует несколько пищеварительных ферментов (вещества, которые обеспечивают и ускоряют химические реакции в организме) в протоковую систему поджелудочной железы, которые выделяются в тонкий кишечник. Она также содержит островки Лангерганса, которые секретируют несколько гормонов, включая инсулин (помогает регулировать сахар в крови). Острый панкреатит — внезапное воспаление поджелудочной железы, которое приводит к ее разрушению (некроз поджелудочной железы.) Некроз поджелудочной железы может быть инфицированным или неинфицированным (стерильным). Некроз поджелудочной железы может приводить к недостаточности других органов, таких как легкие и почки, и является жизнеугрожающим заболеванием. Основные виды лечения некроза поджелудочной железы включают в себя удаление мертвой ткани (удаление некротических тканей или некрэктомия), перитонеальный лаваж (вымывание мертвых тканей из брюшной полости), дренаж (установка трубки или «дренажа» для удаления скапливающейся вокруг поджелудочной железы жидкости), или первичный дренаж с последующей некрэктомией, при необходимости (так называемый, минимально инвазивный поэтапно возрастающий [«step-up»] подход). Минимально инвазивный поэтапно возрастающий подход может быть выполнен разными способами. Например, при минимально инвазивном поэтапно возрастающем подходе с видео-ассистированием, некрэктомия производится после периода дренирования с помощью операции через минимальный доступ, некрэктомия производится с помощью эндоскопа (инструмент, используемый, чтобы посмотреть внутрь брюшной полости).
Лучший способ лечения людей с некротическим панкреатитом не ясен. Мы стремились решить эту проблему путем поиска существующих исследований на эту тему. Мы включили все рандомизированные контролируемые испытания (клинические исследования, где люди случайным образом распределены в одну из двух или более групп лечения), результаты которых были опубликованы до 7 апреля 2015 года.
Характеристика исследований
Восемь испытаний, включающие 311 участников, соответствовали критериям включения в обзор, из которых 306 участников были включены в различные сравнения. Лечение, сравнивавшееся в пяти испытаниях, включало некрэктомию, перитонеальный лаваж и поэтапно возрастающий подход. Три других испытания сравнивали вариации в сроках некрэктомии и методах поэтапно возрастающего подхода. Участники испытаний имели инфицированный или стерильный некроз поджелудочной железы в результате различных причин.
Основные результаты
В целом, уровень краткосрочной смертности (смертность в течение короткого времени) был 30% и уровень серьезных неблагоприятных событий (побочных эффектов или осложнений) был 139 на 100 участников. Различия в краткосрочной смертности или в проценте людей с серьезными неблагоприятными событиями были неточными во всех сравнениях. Число серьезных неблагоприятных событий и неблагоприятных событий было меньше при минимально инвазивном поэтапно возрастающем подходе по сравнению с открытой некрэктомией. Осложнения в результате заболевания и лечения включали сердечную недостаточность (сердце не перекачивает достаточно крови по телу при соответствующем давлении), легочная недостаточность (легкие не удаляют продукты жизнедеятельности из крови) и заражение крови (микроорганизмы и их отравляющие вещества в крови). Процент людей с недостаточностью органов и средняя стоимость были ниже при минимально инвазивном поэтапно возрастающем подходе по сравнению с открытой некрэктомией. Число неблагоприятных событий было больше при минимально инвазивном поэтапно возрастающем подходе с видео ассистированием по сравнению с минимально инвазивным поэтапно возрастающим подходом с эндоскопическим ассистированием, но общее число выполненных процедур было меньше при минимально инвазивном поэтапно возрастающем подходе с видео ассистированием по сравнению с эндоскопическим минимально инвазивным возрастающим подходом. Различия в каких-либо других сравнениях по числу серьезных неблагоприятных событий, процент людей с недостаточностью органов, число неблагоприятных событий, длительность пребывания в больнице и пребывание в отделении интенсивной терапии были либо неточными, либо непоследовательными (несогласованными). Ни одно из испытаний не сообщало о долгосрочной смертности, инфицированном некрозе поджелудочной железы (в испытаниях, которые включали участников со стерильным некрозом), качестве жизни, связанном со здоровьем (которое измеряет физическое, умственное, эмоциональное и социальное функционирование), о проценте людей с неблагоприятными событиями, о необходимости дополнительных инвазивных вмешательств, о времени возвращения к нормальной активности и времени возвращения к работе.
Качество доказательств
Общее качество доказательств было низким или очень низким для всех измерений, потому что испытания были с высоким риском смещений (например, предубеждение людей, которые проводили испытание и участники испытаний, которые предпочитали один вид лечения другому), и испытания были малыми. В результате, необходимы дальнейшие исследования по этой теме.
Заметки по переводу:
Перевод: Нурхаметова Диляра Фархадовна. Редактирование: Зиганшина Лилия Евгеньевна. Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia — Кокрейн Россия (филиал Северного Кокрейновского Центра на базе Казанского федерального университета). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: lezign@gmail.com
Источник
Панкреатит – это неинфекционное воспаление поджелудочной железы, которое может быть острым и хроническим.
Острый панкреатит может за несколько дней полностью разрушить поджелудочную железу, это одно из опасных для жизни состояний. Лечение панкреатита в случае острого воспаления проводится только в хирургическом стационаре, чтобы в случает необходимости можно было немедленно провести нужное вмешательство.
Хронический панкреатит проявляется менее выраженным воспалением, но периодически обостряется. Постепенно изменения в поджелудочной железе прогрессируют, и могут привести к необратимой потере её функции.
Функции поджелудочной железы
Поджелудочная железа выделяет пищеварительный сок с ферментами, и инсулин. Первая функция относится к внешней секреции, так как сок поджелудочной железы выходит в просвет двенадцатиперстной кишки. Выделение инсулина в кровь относится к функции внутренней секреции. Обе функции обеспечиваются клетками разного типа, поджелудочная железа считается комбинированным органом.
За счёт ферментов поджелудочной железы в основном происходит переваривание белков, также важную роль она играет в переваривании жиров и углеводов. Внутри железы ферменты находятся в неактивном состоянии, и меняют свою структуру уже при выходе в двенадцатиперстную кишку.
При панкреатите основное повреждающее действие на железу оказывают пищеварительные ферменты. Но также оказывает действие нарушение кровообращения и отёк.
Симптомы панкреатина могут быть похожи на аппендицит, кишечную инфекцию, почечную колику – то есть симптомы не всегда специфичны. Даже опоясывающая острая боль может восприниматься субъективно по-разному. А это и есть основной признак панкреатита на стадии сбора анамнеза. Поэтому при любых болях в животе необходимо полное обследование в первые часы, чтобы не упустить опасного для жизни состояния.
Причины панкреатита
Высокая вероятность развития панкреатита появляется при нерегулярном питании, когда периоды голода чередуются с периодами переедания, и в этом нет системы.
Панкреатит развивается в результате сбоя механизма активации ферментов поджелудочной железы, и она начинает переваривать сама себя. Возникает асептическое воспаление, то есть в процессе не участвуют микроорганизмы. Но в какой-то момент микроорганизмы могут присоединиться и повлиять на клиническую картину. При быстро развивающихся событиях развивается панкреонекроз и перитонит. Разрушаясь, поджелудочная железа выделяет токсины.
Одна из частых причин острого панкреатита или обострения хронического – злоупотребление алкоголем. Этиловый спирт усиливает выделение желудочного сока, и это в свою очередь стимулирует пищеварительную функцию поджелудочной железы. При этом алкоголь повышает тонус сфинктера Одди, который регулирует поступление желчи и секрета поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. Это затрудняет выход сока поджелудочной железы, и уже активированные её ферменты начинают агрессивно воздействовать на ткань самой железы.
Хронический панкреатит нередко становится следствием холецистита или желчекаменной болезни. Обе железы тесно связаны функционально, и находятся в непосредственной близости. Всё что происходит в одной из них оказывает сильное влияние на другую.
Стресс – одна из причин приступа панкреатита. Сильный стресс приводит к гиперстимуляции симпатоадреналовой системы, и это в свою очередь запускает цепочку патологических процессов во многих чувствительных органах, в том числе и в поджелудочной железе.
Симптомы острого панкреатита
- Самый выраженный из всех симптомов – это боль, она имеет опоясывающий характер, распространяется на живот и спину. Боль при остром панкреатите очень интенсивная.
- Рвота без облегчения содержимым двенадцатиперстной кишки. Облегчение не наступает, так как причина нарушенного пищеварения находится вне желудка и кишечника. Рвота рефлекторная по большей части, но также связана с недостаточным количеством ферментов поджелудочной железы.
- Вздутие живота связано с рефлекторным повышением возбудимости пищеварительного тракта, проявляется не всегда.
- Резкая интоксикация проявляется высокой температурой, и может возникнуть подозрение на кишечную инфекцию. Но опоясывающая боль в сочетании с интоксикацией уже в первые сутки позволяет заподозрить панкреатит и подтвердить диагноз после детального обследования.
Обострение хронического панкреатита отличается по прогнозу и симптомам от острого панкреатита. Но при хронической форме заболевания может развиться острый панкреатит.
Осложнения острого панкреатита
До сих пор острый панкреатит очень часто приводит к смерти. Это вероятнее всего случается при деструктивных формах болезни (с интенсивным разрушением железы в первые несколько суток), или при поздней диагностике.
Панкреонекроз – осложнение и исход некротической формы панкреатита, или другой формы воспаления железы, которая в дальнейшем трансформируется в некротическую.
Одно из опасных осложнений панкреатита – перитонит, когда воспалённая железа разрушается и некротизированные ткани распространяются в брюшной полости.
Асцит – скопление жидкости в брюшной полости.
Нарушение оттока желчи, портальная гипертензия.
Осложнения со стороны лёгких, сердца, печени, почек.
Сахарный диабет I типа развивается при повреждении ткани поджелудочной железы и гибели основной массы островков Лангерганса (скоплений клеток, которые производят инсулин). Это необратимый процесс, и восстановить поджелудочную железу после гибели её тканей невозможно. Также, как вылечить диабет, который развился в связи с потерей островков Лангерганса.
После перенесенного острого панкреатита, на месте особенно интенсивной гибели тканей железы, образуются кисты. Это полости, которые выполняют функцию рубца, то есть удерживают железу в целости после потери массы клеток. В этих полостях нередко скапливается жидкость, которая может нагнаиваться и приводить к развитию воспаления другого рода.
Стадии панкреатита по M.Buchler
В 2009 г В 2009 г. M.Buchler и соавторы разработали классификацию хронического панкреатита по стадиям. Система учитывает клинические признаки панкреатита, и данные обследования.
Стадия А
Начальная стадия, симптомов практически нет, пищеварение не нарушено. Но в это время уже может быть слегка повышен сахар в крови, есть непереносимость жирных сортов мяса, сыра, некоторых других белковых и жирных продуктов.
Стадия В
Есть умеренно выраженные осложнения панкреатита, но нет сахарного диабета, кал без жировых включений.
Стадия С
Фиброз поджелудочной железы приводит к нарушениям её эндокринной и экзокринной функций. С1 – есть признаки сахарного диабета
С2 – нарушение пищеварительной функции поджелудочной железы
С3 – выражена недостаточность экзокринная или эндокринная, или обе вместе, и есть осложнения.
Диагностика панкреатита
- Общий анализ крови
- Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ)
- Определяют уровень амилазы и липазы
- Общий анализ мочи
- Анализ крови на сахар
- Коэффициент всасывания жиров, анализ кала
- Рентгенография брюшной полости
- УЗИ поджелудочной железы
- КТ с внутривенным болюсным контрастированием
- МРТ при изучении кист поджелудочной железы
- Эндосонография позволяет обнаружить ранние изменения в поджелудочной железе, пока ещё нет симптоов
Лечение острого панкреатита
Основной метод лечения острого панкреатита и обострения хронического – максимально возможный покой для железы. Врачи говорят «голод, холод и покой», когда речь идёт об эффективном лечении.
Обязателен постельный режим. Больной находится строго в постели, движения максимально ограничены.
На область поджелудочной железы кладут грелку со льдом, чтобы обеспечить снижение температуры в этой области. Это уменьшает интенсивность воспаления.
Большому разрешено принимать только воду, вся пища и напитки строго запрещены. Это позволяет загасить секреторную функцию поджелудочной железы и снизить скорость разрушения её тканей.
Лечение хронического панкреатита сочетает диету и дробное питание, приём успокоительных средств. рекомендуется полностью отказаться от алкоголя. одновременно могут быть назначены миотропные спазмолитики, чтобы нормализовать секреторную функцию поджелудочной железы.
Назначают ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-рецепторов гистамина. Противовоспалительные средства снижают активность разрушения железы.
При купировании болевого синдрома могут быть использованы антидепрессанты.
Все препараты при панкреатите должен назначать врач согласно клинической картине и результатам анализов.
Оцените материал:
Источник
О такой болезни, как панкреатит, скорее всего, слышали многие, особенно люди среднего и старшего возраста. Но как именно и почему она появляется? Какие имеет формы, симптомы и последствия? Как диагностируется и, самое главное, что делать при ее появлении? Ответы на эти вопросы мы дадим в нашей статье.
Что такое панкреатит и какой он бывает?
Название заболевания «панкреатит» произошло от греческого слова pancreatitis, которое, в свою очередь, состоит из двух частей: pancreas — поджелудочная железа и itis — воспаление. Воспаление поджелудочной железы может вызывать целая группа заболеваний, при этом в клинической практике выделяют две формы панкреатита — острый и хронический. У мужчин панкреатит диагностируется реже, чем у женщин. Кроме того, заболеванию чаще подвержены пожилые люди и лица, страдающие избыточным весом.
Острый панкреатит — это воспалительное поражение поджелудочной железы, вызванное ферментативным аутолизом, или самоперевариванием. Ферменты, вырабатываемые железой, из-за воспаления не могут попасть в двенадцатиперстную кишку и начинают активно действовать в самой поджелудочной, разрушая ее. Чаще острый панкреатит проявляется только в виде воспалительного процесса и отеков того или иного отдела поджелудочной железы, но иногда на смену воспалению приходит фиброз или атрофия, некроз, нагноение, множественные кровоизлияния и абсцессы.
На заметку
Острый панкреатит был выделен как отдельное заболевание в 1870 году Э. Клебсом, а в 1889 году американский врач Р. Фитц впервые диагностировал острый панкреатит при жизни больного[1].
Хронический панкреатит встречается чаще, чем острый: в Европе количество случаев заболевания составляет 25 человек на 1000 ежегодно. В нашей стране регистрируется около 60 тысяч заболевших в год[2]. Обычно хронический панкреатит выявляется у пациентов среднего или пожилого возраста. Врачи различают два типа хронического панкреатита — первичный и вторичный. При первичном типе воспалительный процесс изначально локализуется именно в поджелудочной железе. Вторичный, или сопутствующий, панкреатит всегда возникает на фоне другого заболевания — гастрита, язвенной болезни, желчнокаменной болезни, холецистита, гастрита и других.
При остром панкреатите функционирование поджелудочной железы может практически полностью восстановиться. При хроническом типе заболевания периоды обострения чередуются с ремиссией, но в целом функция поджелудочной железы постоянно снижается.
Что такое ферментная недостаточность поджелудочной железы?
Это разновидность пищевой непереносимости некоторых видов продуктов питания. Она возникает из-за дефицита ферментов, отвечающих за расщепление белков, жиров и углеводов. В результате нарушается пищеварительная функция организма: проявляется ряд определенных симптомов. У людей это заболевание диагностируется чаще, чем хронический панкреатит, но на протяжении долгого времени оно может протекать практически бессимптомно.
Ферментная недостаточность может быть врожденной и приобретенной. Врожденная недостаточность возникает на фоне какого-либо генетического дефекта, нарушающего нормальную работу поджелудочной железы. Приобретенная ферментная недостаточность чаще является результатом развития какого-то заболевания, при этом в подавляющем большинстве случаев причиной нарушения служит панкреатит, из-за которого в тканях поджелудочной железы развиваются патологические процессы, приводящие к ее атрофии и фиброзу. Поджелудочная железа в результате либо перестает вырабатывать ферменты в необходимом количестве (первичная, или экзокринная, недостаточность), либо по каким-то причинам они не активируются, попав в тонкий кишечник (вторичная недостаточность).
Симптомами экзокринной ферментной недостаточности являются жидкий, обильный стул, наличие в каловых массах непереваренных комочков пищи, появляющихся в результате недостаточного количества ферментов поджелудочной железы. Кроме того, из-за развития белково-энергетической недостаточности возникает авитаминоз, анемия и обезвоживание. Возможно резкое снижение массы тела, появление изжоги, тошноты, вздутия живота и рвоты.
Ферментная недостаточность без адекватного лечения может привести к истощению организма, а в редких случаях — даже к летальному исходу.
Какими симптомами проявляется панкреатит?
Для разных форм панкреатита характерны и разные симптомы.
При острой форме заболевания ведущим и постоянным симптомом считается сильная боль в верхней части живота. Если поражена вся железа, то боль может иметь опоясывающий характер. Иногда отмечается иррадиация боли в область сердца или за грудину. Интенсивность болевых ощущений напрямую зависит от степени повышения давления в протоках поджелудочной железы и в общем желчном протоке, от степени раздражения рецепторов. Из-за сильной боли пациент испытывает беспокойство и пытается менять положение тела, не получая при этом облегчения.
Важно!
Хотя боль и является основным симптомом, по ее интенсивности нельзя судить о стадии поражения поджелудочной железы, поскольку при наступлении некроза нервных окончаний боль может ослабевать.
Второй симптом острого панкреатита — тошнота и рвота, не приносящая больному облечения. В первых ее порциях наблюдается остатки пищи, а в последующих только слизистое содержимое желудка и желчь.
Кожа больного часто становится бледной, холодной, покрывается липким потом. Нередко острый панкреатит сопровождается появлением механической желтухи из-за повреждения общего желчного протока желчными камнями. Температура тела повышается вместе с развитием заболевания. Возможно учащение пульса, повышение давления.
При хроническом панкреатите наблюдается боль в надчревной области или левом подреберье, иногда она иррадиирует в спину или принимает опоясывающий характер. Интенсивность боли усиливается в положении лежа на спине, а в некоторых случаях ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне вперед. Нередко боль иррадиирует в область сердца, левую лопатку или плечо, а также в подвздошную область. Характер боли и ее интенсивность могут быть различными: постоянная боль, боль после приема пищи или приступообразная боль.
Нередко в дополнение к боли возникают диспепсические расстройства, особенно они характерны при обострении или тяжелом течении заболевания. Наблюдается отрыжка, повышенное слюноотделение, тошнота, рвота, вздутие живота. Из-за развития ферментной недостаточности возникает снижение массы тела больного, а при тяжелых формах возможно появление депрессии, ипохондрии и прочих симптомов.
Возможные причины панкреатита
Острый панкреатит возникает из-за повреждения ацинозных (отвечающих за синтез и секрецию пищеварительных ферментов) клеток поджелудочной железы, повышенного выделения панкреатического сока и затруднения его оттока. В результате ферменты активируются в самой железе и возникает острый панкреатит. Повреждение ацинозных клеток может быть вызвано открытой или закрытой травмой живота, оперативными вмешательствами на органах брюшной полости, отравлениями, тяжелыми аллергическими реакциями, острыми расстройствами кровообращения поджелудочной железы из-за тромба, эмболии или сдавления сосудов.
Кроме того, острый панкреатит может быть спровоцирован заболеваниями желчных протоков, в частности забросом желчи в проток поджелудочной железы. Избыточное употребление пищи с высоким содержанием жиров и углеводов также может стать причиной возникновения заболевания. При этом к разрушению ацинозных клеток приводит и недостаток белковой пищи, даже при ненарушенном оттоке панкреатического сока.
В возникновении острого панкреатита могут сыграть роль и эндокринные нарушения (беременность, длительное лечение кортикостероидами), нарушение жирового обмена и некоторые инфекционные и аллергические заболевания.
Несомненным лидером в списке причин, вызывающих хронический панкреатит, является чрезмерное употребление алкоголя[3]. В России панкреатиты, вызванные алкоголизмом, выявляются примерно у 30 % больных. Также привести к развитию хронической формы панкреатита могут:
- новообразования поджелудочной железы;
- дуоденит;
- псевдокисты поджелудочной железы;
- стеноз большого дуоденального сосочка;
- травмы и оперативные вмешательства на поджелудочной железе.
Как диагностируется воспаление поджелудочной железы?
Диагностика панкреатита обычно трудностей не представляет, поскольку его симптомы всегда довольно ярко выражены. Тем не менее для точной постановки диагноза врач в обязательном порядке проводит целый ряд исследований.
Диагностика панкреатита включает:
- Физикальное исследование: осмотр языка пациента, пальпация передней стенки брюшной полости.
- Лабораторная диагностика:
- Общий клинический анализ крови для выявления признаков воспаления по увеличению СОЭ, количеству лейкоцитов и прочее;
- Общий клинический анализ мочи для определения присутствия в ней амилазы;
- копрограмма — анализа кала на наличие остатков непереваренной пищи;
- биохимический общетерапевтический анализ крови для определения уровня ферментов поджелудочной железы;
- бактериологическое исследование экссудата брюшной полости (проводится во время операции).
- Инструментальные исследования: Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, рентгенография, целиакография, эзофагогастродуоденоскопия, дуоденоскопия, диагностическая лапароскопия — по показаниям.
Как правило, хронический панкреатит сложнее диагностировать, чем острый, поэтому врачи большое значение придают опросу пациента, из которого можно сделать выводы о характере и типе боли, о режиме питания и наличии вредных привычек.
Что делать при ферментной недостаточности поджелудочной железы?
При остром панкреатите и обострении хронической формы заболевания лечение должно проводиться в стационаре под контролем врача. На начальной стадии лечения пациенту полностью запрещено принимать пищу, для купирования боли назначают обезболивающие средства и спазмолитики. Кроме того, рекомендуется полный покой, холод на живот для замедления производства поджелудочной железой пищеварительных ферментов. В некоторых случаях рекомендовано откачивание желудочного содержимого для снижения нагрузки на железу. В сложных ситуациях проводится хирургическая операция вплоть до удаления пораженного органа. При затруднении оттока секрета поджелудочной железы возможно эндоскопическое вмешательство — удаление камней из протоков поджелудочной железы, расширение протока различными способами.
Внимание!
Прием ферментных препаратов в острый период панкреатита противопоказан!
При хроническом панкреатите без обострения и вызванной им ферментной недостаточности лечение в первую очередь должно быть направлено на поддержку способности организма полноценно переваривать пищу. Для этого пациенту назначают ферментные препараты на основе панкреатина, содержащего протеазу, липазу, альфа-амилазу, трипсин, химотрипсин. Заместительная терапия не может восстановить саму поджелудочную железу, но вполне способна взять на себя работу, с которой железа не справляется. С помощью заместительной ферментной терапии организм больного способен усваивать питательные вещества из пищи в течение многих лет.
Кроме того, действие этих препаратов способно постепенно купировать болевой синдром за счет механизма обратного торможения выработки ферментов: панкреатин в лекарственной форме поступает в просвет двенадцатиперстной кишки, и протеаза инактивирует холецистокинин-релизинг-фактор, что приводит к снижению холецистокинина в крови и панкреатической секреции (по принципу «обратной связи»). Если же заместительная терапия на основе панкреатина недостаточна, то стимуляция выработки ферментов железой продолжается, ускоряется аутолиз, повышается внутрипротоковое давление и усиливается боль.
Ферментная терапия не только замещает дефицит необходимых ферментов, но и минимизирует секреторную функцию поджелудочной, обеспечивая органу функциональный покой.
Очень важно избавиться от привычек, провоцирующих заболевание, — от злоупотребления алкоголем, курения и нездорового питания.
До сих пор лечение панкреатической ферментной недостаточности остается достаточно сложной задачей, нуждающейся в комплексном подходе. Выбор схемы лечения специалисты рекомендуют делать индивидуально — с учетом степени недостаточности и выраженности эндокринных расстройств и болевого синдрома у пациента. Только знание лечащим врачом принципов ферментной заместительной терапии позволяет выработать адекватную тактику лечения и определить прогноз для пациента.
Источник
