Острый панкреатит дренирование сальниковой сумки

Хирургическое лечение острого панкреатита применяют лишь по особым показаниям: отсутствие эффекта от консервативной терапии, нарастание симптомов интоксикации и перитонита; выявление симптомов, указывающих на абсцесс поджелудочной железы или скопление гноя в полости малого сальника; сочетание панкреатита с деструктивной формой острого холецистита.

Существуют следующие типы оперативных вмешательств при остром панкреатите: тампонада и дренирование малой сальниковой сумки без рассечения брюшины над поджелудочной железой; тампонада и дренирование сальниковой сумки с рассечением брюшины, покрывающей поджелудочную железу; резекция некротически измененных отделов поджелудочной железы; биологическая тампонада большим сальником области поджелудочной железы; сочетание первых трех типов операций с вмешательствами на желчном пузыре, внепеченочных желчных протоках и фатеровом соске.

Существуют внутри- и внебрюшинные доступы к поджелудочной железе. Наиболее распространенным является верхне-срединная лапаротомия. Хороший доступ обеспечивает дополнительно поперечный разрез брюшной стенки, особенно в тех случаях, когда в период операции возникает необходимость в ревизии желчных путей.

Внутрибрюшинный доступ к поджелудочной железе может быть осуществлен одним из четырех путей. 1. Через желудочно-ободочную связку. Этот доступ наиболее удобен, поскольку позволяет осмотреть большую часть головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Кроме того, он создает лучшие условия для изоляции сальниковой сумки от остальных отделов брюшной полости. 2. Через печеночно-желудочную связку. Этот доступ менее удобен и его целесообразно применять лишь при гастроптозе. 3. Через брыжейку поперечной ободочной кишки. Ограниченные возможности осмотра всей поджелудочной железы, трудности последующего дренирования полости малого сальника определяют редкое применение этого доступа. 4. Путем мобилизации двенадцатиперстной кишки (Т. Кохер) и обнажения таким образом головки поджелудочной железы. Этот доступ к поджелудочной железе может явиться лишь дополнением к предыдущим.

Из внебрюшинных доступов к поджелудочной железе имеют значение лишь два: 1) правосторонняя люмботомия (ниже XII ребра и параллельно ему), позволяющая обнажить головку поджелудочной железы, и 2) левосторонняя люмботомия для подхода к телу и хвосту поджелудочной железы. Эти доступы особенно показаны для дренирования абсцессов и флегмон ретроперитонеального пространства и могут применяться как дополнительные к внутрибрюшинному.

Тампонада и дренирование сальниковой сумки без рассечения брюшины, покрывающей железу, не обеспечивают оттока токсических веществ, содержащих активированные ферменты и расплавленные ткани поджелудочной железы. Поэтому наибольшее распространение получила операция с рассечением брюшины над железой с последующей тампонадой и дренированием сальниковой сумки. Б. А. Петров и С. В. Лобачев рекомендуют рассекать брюшину над железой 2—4 продольными разрезами, идущими от головки до хвоста железы. В. А. Иванов и М. В. Молоденков дополнительно (особенно при деструктивных панкреатитах) отслаивают брюшину и обнажают переднюю, верхнюю и нижнюю поверхности железы, при этом участки некроза рассекают или иссекают.

Тампонада проводится обычными марлевыми либо резиново-марлевыми тампонами. Как правило, они подводятся к телу и хвосту поджелудочной железы и в верхнюю часть полости малого сальника. Поскольку рассечение капсулы поджелудочной железы с последующей тампонадой не всегда предотвращает прогрессирование процесса с последующим расплавлением ткани железы и образованием абсцессов забрюшинной клетчатки, ряд авторов (А. Н. Бакулев, В. В. Виноградов, С. Г. Рукосуев и др.) предлагают производить резекцию пораженного участка поджелудочной железы. Однако применение этой операции ограничено отсутствием четкой демаркационной линии поражения, возможностью последующего продолжения некроза. Михаилянц предложил ограничить оперативное вмешательство при панкреонекрозе лишь биологической тампонадой области поджелудочной железы (большим сальником), исходя из клинически установленной бактерицидной и пластической роли сальника.

Во время операции по поводу острого панкреатита проводится новокаиновая блокада области поджелудочной железы, корня брыжейки и малого сальника. Вводят 100—200 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением антибиотиков (пенициллин — 200 000— 300 000 БД, стрептомицин — 150 000— 200 000 ЕД).

Ряд авторов предлагает после рассечения заднего листка брюшины и обнажения поджелудочной железы засыпать ее поверхность сухой плазмой (100—150 г), гемостатической губкой, сухими эритроцитами с добавлением антибиотиков. Целью местного применения сухих белковых препаратов является нейтрализация поступающих в брюшную полость ферментов панкреатического сока. Рекомендуют в последующем ежедневные введения через дренажную трубку в полость малого сальника этих белковых препаратов в кашицеобразном состоянии, а также ингибитора тразилола. Кроме того, его продолжают вводить капельным путем внутривенно до снижения диастазы в моче до нормальных цифр.

При операциях по поводу острого панкреатита, как правило, необходима ревизия желчных путей. При катарально воспаленном желчном пузыре показана холецистостомия. В случаях обнаружения деструктивной формы холецистита необходима холецистэктомия с дренированием желчного (общего желчного) протока. В некоторых случаях, когда во время операции обнаруживается сужение выходного отдела желчного протока, показана холедоходуоденостомия (см. Желчный пузырь, операции). Операция сфинктеротомии в этих случаях не нашла широкого применения в клинической практике из-за частых осложнении в послеоперационном периоде.

После операции необходимо проводить мероприятия, направленные на борьбу с интоксикацией, парезом кишечника, нарушениями сердечно-сосудистой системы и дыхания.        

1. Понятия об операциях при остром панкреатите. Способ дренирование сальниковой сумки

ПОНЯТИЯ ОБ ОПЕРАЦИЯХ ПРИ ОСТРОМ
ПАНКРЕАТИТЕ.
СПОСОБ ДРЕНИРОВАНИЕ САЛЬНИКОВОЙ
СУМКИ
Подготовила: студентка 422 гр
Мамедова Алмаз

2. Введение

◦ Чаще всего людям с данным заболеванием назначается
консервативное лечение. Операция при остром панкреатите
назначается когда терапия не помогает, а состояние здоровья
ухудшается. Хирургическое вмешательство также показано в случае
сочетания болезни с холециститом и развития перитонита.
Сопутствующие недуги живота тоже могут требовать оперативного
лечения.

3.

◦ Показания — острый
деструктивный
панкреатит с явлениями
перитонита.
◦ Доступ — верхняя
срединная лапаротомия

4. Какие операции проводятся при заболевании

◦ Экстренные. Проводятся в самом начале развития болезни. Это могут быть первые часы
и сутки. В срочном порядке оперируют больных с перитонитом, вызванным ферментами,
и острым панкреатитом, который начался из-за закупорки 12-перстной кишки.
◦ Отстроченные. Назначаются в том случае, когда омертвевшие ткани поджелудочной
начинают отторгаться от органа. Врач оперирует больного примерно через полторы-две
недели с момента начала болезни.
◦ Плановые. Хирург начинает оперировать больного только в том случае, когда острое
воспаление в поджелудочной железе прекратилось. Перед операцией пациент тщательно
обследуется, чтобы не начался рецидив приступа.

5.

• Малоинвазивными способами, к
которым относятся лапароскопия и
пункционное вмешательство с
дренажем, для чего делаются
небольшие проколы в стенках
брюшной полости. Оперативное
вмешательство такого вида
проводится для установки дренажа
при удалении выпота и
инфицированных жидкостей. Иногда
лапароскопию проводят как
предварительный этап перед
лапаротомией.

6.

7.

• Оперативное вмешательство обычно бывает следующим:
• Дистальная резекция. При ней происходит удаление тела
поджелудочной железы и ее хвоста. Проводится тем пациентам, у
кого не вся железа поражена.
• Субтотальная резекция. Помимо хвоста и тела, удаляется и часть
головки органа. Сохраняется несколько участков, расположенных
близко к 12-перстной кишке. Назначается такое оперативное
лечение тем больным, у кого поражена почти вся железа.
• Некрсеквестрэктомия. В ходе операции используют аппарат УЗИ и
рентгеноскопию. На образования с жидкостью в железе ставится
дренаж и удаляется содержимое. Затем с помощью более крупных
дренажных труб делается промывание и вакуумное отсасывание.
Затем устанавливаются мелкие дренажи, что помогает
заживлению раны медленными темпами.

8. Дренирование сальниковой сумки:

◦ чрезбрюшинный способ — рассекают желудочно-ободочную связку,
для чего желудок отводят кверху, а поперечную ободочную кишку
— книзу. Предварительно в брыжейку поперечной ободочной кишки
и печеночно-двенадцатиперстную связку вводят 0,25 % раствор
новокаина. Не рассекая капсулы, в окружающие железу ткани и
под покрывающую ее париетальную брюшину вводят 0,25%
раствор новокаина и 50000 ед. трасилола. К поджелудочной
железе, в сальниковую сумку, рыхло подводят 5-6 марлевых
тампонов и дренаж. Желудочно-ободочную связку зашивают и
подшивают к париетальной брюшине.

9. внебрюшинный способ. Разрез кожи ведут вдоль нижнего края XII ребра слева, послойно рассекают мягкие ткани поясничной области,

внебрюшинный способ. Разрез кожи ведут вдоль нижнего края
XII ребра слева, послойно рассекают мягкие ткани поясничной
области, расслаивают забрюшинную клетчатку до очага
поражения и подводят дренажи. При этом способе создается
отток, исключается возможность инфицирования брюшной
полости, предупреждается образование послеоперационных
сращений.

10.

Катетеризацию правой желудочно-сальниковой артерии
проводят для введения лекарственных веществ. В большом
сальнике, вблизи привратника, выделяют ствол правой
желудочно-сальниковой артерии. В ее просвет в
центральном направлении вводят катетер, конец которого
доводят до гастродуоденальной артерии. Перевязывают эту
артерию на уровне отхождения ее от печеночной артерии
(правильность положения катетера контролируется
введением в катетер 2-3 мл индигокармина, изменяющего
окраску органа). Дистальный конец катетера выводят через
кожную рану.

11.

Полуоткрытый» метод
дренирования при
панкреонекрозе
предполагает установку
трубчатых
многопросветных
дренажных конструкций
в комбинации с
дренажем Пенроза. В
этих условиях
лапаротомную рану
ушивают послойно, а
комбинированную
конструкцию дренажей
выводят через широкую
контрапертуру в
пояснично-боковых
отделах живота

12.

• Панкреатооментобурсос
тому формируют путем
подшивания
фрагментов желудочноободочной связки к
париетальной брюшине
в верхней трети
лапаротомной раны по
типу марсупиализации
(от лат. marsupium —
кошелек, сумка) и
дренированием всех
зон инфицированного
некроза дренажами
Пенроза (Penrose) в
комбинации с
многопросветными
трубчатыми
конструкциями .

13.

Во время операции по
поводу
панкреонекроза
производят вскрытие
сальниковой сумки
путем рассечения
желудочно-ободочной
связки. После ревизии
поджелудочной
железы и некрэктомии
в левой поясничной
области в проекции
между передней и
задней
подмышечными
линиями выполняют
люмботомию 3
длиной 5 см с
рассечением
париетального листка
брюшины (фиг. 1).

14.

Через этот разрез, забрюшинное пространство позади
селезеночного угла ободочной кишки в сальниковую
сумку снаружи вводят две полихлорвиниловые трубки
диаметром 10-12 мм с множеством боковых отверстий,
укладывая их параллельно по передней 1 и нижней 2
поверхности ПЖ от хвоста (А) до ее головки (Б).
Дренажные трубки выводят через небольшой разрез в
желудочно-ободочной связке вблизи печеночного угла
ободочной кишки с выведением их через брюшную
полость в правый верхнебоковой грансмускулярный
разрез брюшной стенки длиной 4 см наружу и
фиксируют концы дренажей к коже с обеих сторон, а
целостность желудочно-ободочной связки
восстанавливают отдельными узловыми швами.
Дополнительно дренируют брюшную полость
дренажными трубками 5, 6 и дренажами из перчаточной
резины 9 (фиг.2)

15.

◦ В случаях сочетания панкреонекроза с
перитонитом из боковых
трансмускулярных разрезов слева и
справа производят дренирование
боковых каналов брюшной полости 7,
8, правого подпеченночного, левого
поддиафрагмального пространств,
полости малого таза, брюшную
полость ушивают (фиг.3). В
послеоперационном периоде по
«сквозным» дренажам, подключенным
к активному аспиратору, проводят
проточное промывание сальниковой
сумки и забрюшинного пространства.

16. Список использованной литературы

◦ 1. https://www.ntpo.com/izobreteniya-rossiyskoy-federacii/medicina/hirurgiya/25552sposob-drenirovaniya-salnikovoj-sumki-pri-pankreonekroze.html
◦ 2. https://medread.ru/2799-2/25/
◦ 3. https://www.medkurs.ru/lecture4k/surgery_anatomy/sa40/6702.html