Острый отечный панкреатит рекомендации

Протоколы диагностики и лечения
острого панкреатита

Острый панкреатит (ОП) характеризуется
развитием отёка поджелудочной железы
(отёчный панкреатит) или первично
асептического панкреонекроза
(деструктивный панкреатит) с последующей
воспалительной реакцией. Острый
деструктивный панкреатит имеет фазовое
течение, причём каждой его фазе
соответствует определённая клиническая
форма.

I фаза – ферментативная , первые
пять суток заболевания, в этот период
происходит формирование панкреонекроза
различной протяжённости, развитие
эндотоксикоза (средняя длительность
гиперферментемии составляет 5 суток),
а у части пациентов полиорганной
недостаточности и эндотоксинового
шока. Максимальный срок формирования
панкреонекроза составляет трое суток,
после этого срока он в дальнейшем не
прогрессирует. Однако при тяжёлом
панкреатите период формирования
панкреонекроза гораздо меньше (24-36
часов). Целесообразно выделять две
клинические формы: тяжёлый и нетяжёлый
ОП.

•  Тяжёлый острый панкреатит.
Частота встречаемости 5%, летальность
– 50-60%. Морфологическим субстратом
тяжёлого ОП является распространённый
панкреонекроз (крупноочаговый и
тотально-субтотальный), которому
соответствует эндотоксикоз тяжёлой
степени.

•  Нетяжёлый острый панкреатит.
Частота встречаемости 95%, летальность
– 2-3%. Панкреонекроз при данной форме
острого панкреатита либо не образуется
(отёк поджелудочной железы), либо носит
ограниченный характер и широко не
распространяется (очаговый панкреонекроз
– до 1,0 см). Нетяжёлый ОП сопровождается
эндотоксикозом, выраженность которого
не достигает тяжёлой степени.

II фаза – реактивная (2-я неделя
заболевания), характеризуется реакцией
организма на сформировавшиеся очаги
некроза (как в поджелудочной железе,
так и в парапанкреальной клетчатке).
Клинической формой данной фазы является
перипанкреатический инфильтрат.

III фаза – расплавления и секвестрации
(начинается с 3-ей недели заболевания,
может длиться несколько месяцев).
Секвестры в поджелудочной железе и в
забрюшинной клетчатке начинают
формироваться с 14-х суток от начала
заболевания. Возможно два варианта
течения этой фазы:

•  асептические расплавление и
секвестрация –
стерильный панкреонекроз;
характеризуется образованием
постнекротических кист и свищей;

•  септические расплавление и
секвестрация
– инфицированный
панкреонекроз и некроз парапанкреальной
клетчатки с дальнейшим развитием гнойных
осложнений. Клинической формой данной
фазы заболевания являются гнойно-некротический
парапанкреатит и его собственные
осложнения (гнойно-некротические затёки,
абсцессы забрюшинного пространства и
брюшной полости, гнойный оментобурсит,
гнойный перитонит, аррозионные и
желудочно-кишечные кровотечения,
дигестивные свищи, сепсис и т.д.).

Больных с диагнозом «острый панкреатит»
по возможности следует направлять в
многопрофильные стационары.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

1.2 Этиология и патогенез

1.         Острый алкогольно-алиментарный панкреатит – 55% .

2.         Острый билиарный
панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки
при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие
холелитиаза, иногда – от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз
и т.д.) – 35%.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

3.         Острый
травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том
числе операционной или после ЭРХПГ) 2 – 4 %.

4.         Другие
этиологические формы причины: аутоиммунные процессы, сосудистая
недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты (гипотиазид,
стероидные и нестероидные гормоны, меркаптопурин),  инфекционные
заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические
факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, анафилактический
шок), дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания
близлежащих  органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли
гепатопанкреатодуоденальной области) – 6 – 8%.

Ведущая роль в патогенезе токсемии при остром панкреатите принадлежит
ферментам поджелудочной железы: трипсин, липаза, фосфолипаза – А2,
лизосомным ферментам, которые вызывают окислительный стресс, липидный
дистресс-синдром, тромбоз капилляров, гипоксию, ацидоз,
гиперметаболизм,повреждение мембран клеток и эндотелия.

а) ферменты поджелудочной железы: трипсин, химотрипсин, – вызывают протеолиз белков тканей;

б) фосфолипаза А2  разрушает мембраны клеток;

в) липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот
и, соединяясь с кальцием, приводит к липолитическому некрозу в
поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брыжейке тонкой и толстой
кишки;

г) эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу.

Вторичные факторы агрессии. Ферменты поджелудочной железы активируют
калликреин – кининовую системы с образованием биологически активных
веществ: брадикинин, гистамин, серотонин, которые приводят к увеличению
сосудистой проницаемости, нарушениям микроциркуляции, отеку, повышенной
экссудации и микротромбозу, ишемии,  гипоксии и ацидозу
тканей.

Третичные факторы. Макрофаги, мононуклеарные клетки, нейтрофилы на
фоне нарушений микроциркуляции, СВР,  гипоксии продуцируют цитокины
( интерлейкин 1,6 и 8, фактор некроза опухоли, фактор активации
тромбоцитов, простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов, оксида азота,
угнетению иммунного статуса.

Факторы агрессии четвертого порядка. Цитокины, ферменты, метаболиты
различной природы,  образующиеся в поджелудочной  железе,
жировой клетчатке, стенке кишечника, брюшной полости увеличивают
проницаемость стенки кишки, происходит транслокация кишечной флоры,
способствуют поступлению токсинов в портальный и системный кровоток и
лимфатическое русло с поражением органов мишеней: печени, легких, почек,
сердца, мозга, кишечника, слизистых желудка и кишечника. [2,3,5,6]

Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения».

Фазы острого панкреатита. Отечный (интерстициальный) панкреатит по
частоте занимает 80-85% в структуре заболевания. Характеризуется легкой
степенью тяжести заболевания и редким развитием локальных осложнений или
системных расстройств, фазового течения не имеет.

Некротический панкреатит (панкреонекроз) встречается у 15-20%
больных, клинически всегда проявляется средней или тяжёлой степенью
заболевания, имеет фазовое течение заболевания с  двумя 
пиками   летальности – ранней и поздней. После ранней фазы,
которая обычно продолжается в течение первых двух недель, следует вторая
или поздняя фаза, которая может затягиваться на период от недель до
месяцев.

— IА фаза, как правило, первая неделя заболевания. В этот период
происходит формирование очагов некроза в паренхиме поджелудочной железы
или окружающей клетчатке различного объёма и развитие эндотоксикоза.
Эндотоксикоз  проявляется легкими или глубокими системными
нарушениями  в виде органной (полиорганной) недостаточности.

Максимальный  срок формирования некроза в поджелудочной железе
обычно составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не
прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период его формирования
гораздо меньше (как правило, 24-36 часов). В брюшной полости происходит
накопление ферментативного выпота (ферментативные перитонит и
парапанкреатит), который является одним из источников эндотоксикоза.

Средняя степень тяжести течения заболевания проявляется преходящей
дисфункцией отдельных органов или систем. При тяжёлых формах заболевания
в клинической картине могут преобладать явления органной (полиорганной)
недостаточности: сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной
и др.

— IВ фаза, как правило, вторая неделя заболевания. Характеризуется
реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в
поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинически
превалируют явления резорбтивной лихорадки, формируется
перипанкреатический инфильтрат.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

•          асептическая
секвестрация –  стерильный панкреонекроз характеризуется
образованием изолированного скопления жидкости в области поджелудочной
железы и постнекротических псевдокист поджелудочной железы;

Читайте также:  Препараты ферментов при панкреатите

•          септическая
секвестрация возникает  при инфицировании некроза паренхимы
поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием
гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания является
инфицированный панкреонекроз, который может быть отграниченным
(абсцесс) или неотграниченным (гнойно-некротический парапанкреатит).

При
прогрессировании гнойных осложнений инфицированный панкреонекроз может
иметь  собственные осложнения (гнойно-некротические затёки,
абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный перитонит,
аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи,
сепсис и  т.д.) с развитием эндотоксикоза инфекционного генеза,
органной (полиорганной) недостаточности. [2,4,8,9]

1.3 Эпидемиология

за период с 2000г. до 2009г. острый панкреатит уверенно
занимал первое место. В последние годы число больных острым панкреатитом
снизилось, однако, несмотря на снижение общего количества больных, доля
ОП в структуре заболеваний «острого живота» остаётся на довольно
высоком уровне (25%-35%), занимает второе место и уступает только
острому аппендициту.

1.5 Классификация

Классификация острого панкреатита Российского Общества Хирургов
(2014г.) разработана с учётом классификации Атланта–92 и её модификаций,
предложенных в г. Кочин в 2011г (Международная Ассоциация
Панкреатологов, International Association of Pancreatology) и
Международной рабочей группой по классификации острого панкреатита
(Acute Pancreatitis Classification Working Group) в 2012г.

  1. Острый панкреатит лёгкой степени. Панкреонекроз при
    данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит) и
    органная недостаточность не развивается.
  2. Острый панкреатит средней степени. Характеризуется
    наличием либо одного из местных проявлений  заболевания:
    перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста, отграниченный
    инфицированный панкреонекроз (абсцесс), – или/и развитием общих
    проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48
    часов).
  3. Острый панкреатит тяжёлой степени. Характеризуется
    наличием либо неотграниченного инфицированного панкреонекроза
    (гнойно-некротического парапанкреатита), или/и развитием персистирующей
    органной недостаточности (более 48 часов).

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендовано выполнить общий анализ крови (развернутый)

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

  • Рекомендовано выполнить биохимический анализ крови (развернутый)
  • Рекомендовано выполнить бактериологическое исследование экссудата из
    брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к
    антибиотикам и другим лекарственным препаратам. (при хирургическом
    вмешательстве)

4. Реабилитация

  • стол № 5п (панкреатический), при этом назначаются ферменты внутрь и прокинетики.
  • Из физиотерапевтических процедур, направленных на уменьшение
    болевого синдрома, воспалительного процесса, отека поджелудочной железы,
    вторичных дискинезий, назначаются электрофорез с новокаином,
    амплипульс, диадинамические токи, ультразвуковая терапия, ДМВ-терапия.
  • ЛФК проводится в щадящем режиме в фазе затихания обострения.
  • стол № 5п (панкреатический);
  • ферменты внутрь;
  • прокинетики.

Физиотерапия для уменьшения болевого синдрома, воспаления, отека железы, вторичных дискинезий:

  • электрофорез с новокаином;
  • амплипульс;
  • диадинамические токи;
  • ультразвуковая терапия;
  • ДМВ-терапия.

ЛФК в щадящем режиме в фазе затихания обострения.

Оглавление

1. Краткая информация2. Диагностика3. Лечение4. Реабилитация5. Профилактика

Приложение В. Информация для пациентов

  • Острый панкреатит представляет собой воспаление поджелудочной
    железы (и иногда смежных тканей организма) в результате высвобождения
    активированных панкреатических ферментов. Наиболее частыми запускающими
    факторами данного процесса служат заболевания билиарного тракта и
    злоупотребление алкоголем.
  • Проявления острого панкреатита могут быть как умеренными (боли в
    животе и рвота), так и тяжёлыми (панкреонекроз, приводящий к развитию
    системной воспалительной реакции с развитием шока и полиорганной
    недостаточности).
  • Диагностика основана на клинической картине данного состояния, а также определении уровней амилазы и липазы в сыворотке крови.
  • В случае появления длительной боли в животе не следует заниматься самолечением а следует обратится за помощью к специалистам.

1.1 Определение

Острый панкреатит (ОП) – первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов.

Этиологические формы панкреатита:

  • Острый алкогольно-алиментарный – 55%
  • Острый билиарный – 35%
  • Острый травматический 2 – 4 %
  • Другие этиологические формы – 6 – 8%

Список сокращений

АД – артериальное давление

https://www.youtube.com/watch?v=https:S73Nt6MTmvw

БДС – большой дуоденальный сосочек

БДУ – без дополнительного уточнения

БТ – базисная терапия

ГНПП —  гнойно-некротический парапанкреатит

ГО – гнойные осложнения

ДН – дыхательная недостаточность

ДПК – двенадцатиперстная кишка

Д-5 – диета № 5

КТ – компьютерная томография

ЛОП – лёгкий острый панкреатит

МСКТА – мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

МРТ – магниторезонансная томография

ОН – органная недостаточность

ОП – острый панкреатит

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ПА – панкреатический абсцесс

ПЖ – поджелудочная железа

ПИ – перипанкреатический инфильтрат

ПКПЖ – псевдокиста поджелудочной железы

ПН – почечная недостаточность

ПОН – полиорганная недостаточность

СОП – острый панкреатит средней степени

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ССВО – синдром системного воспалительного ответа

ССВР – синдром системной воспалительной реакции

ССН – сердечно-сосудистая недостаточность

ТОП – тяжёлый острый панкреатит

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФГДС — фиброгастродуоденоскопия

Х/О – хирургическое отделение

ЧГО – частота гнойных осложнений

ЧД – частота дыхания

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ-эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Термины и определения

—  пузырьки воздуха в зоне панкреонекроза, выявленные при компьютерной томографии;

—  положительный бакпосев аспирата, полученного при тонкоигольной пункции;

—  положительный бакпосев отделяемого, полученного при санирующей операции.

Инфицированный панкреонекроз («infected pancreatic necrosis»)  –
бактериально обсемененный некроз ткани поджелудочной железы и
забрюшинной клетчатки с гнойным их расплавлением и секвестрацией.
Инфицированный панкреонекроз, не имеющий отграничения от здоровых тканей
называется гнойно-некротический парапанкреатит.  Инфицированный панкреонекроз, имеющий отграничение от здоровых тканей, следует расценивать, как панкреатический абсцесс.

Некротический панкреатит (панкреонекроз, «pancreatic necrosis»)
– диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы под­желудочной
железы, которые, как правило, сочетаются с некрозом забрюшинной жировой
клетчатки.

Органная недостаточность («organ failure») –
определяется по наихудшему показателю одной из 3  систем органов
(сердечно-сосудистой, почечной и дыхательной) за 24-часовой период без
предшествующей органной дисфункции. Опре­деление производится по
соответствующим показателям шкалы SOFA (Sepsis-related Organ Failure
Assessment): превышение порога в 2 балла является основанием для
диагностирова­ния органной недостаточности:

  • сердечно-сосудистая недостаточность: необходимость инотропных препаратов
  • почечная недостаточность: креатинин {amp}gt;171 ?mol/L ({amp}gt;2.0 mg/dL)
  • дыхательная недостаточность: Pa02/Fi02 {amp}lt; 300 mmHg ({amp}lt;40 kPa).

Отёчный панкреатит («interstitial oedematous pancreatitis») – характеризуется диффузным (или иногда локальным) увели­чением поджелудочной железы из-за воспалительного отека.

Перипанкреатический инфильтрат («acute fluid сollection», «аcute necrotic collection») –
это экссудативно-пролиферативный воспалительный процесс в поджелудочной
железе и окружающих тканях, который сопровождается острым скоплением
жидкости (с панкреонекрозом или без панкреонекроза), располагающейся
внутри или около поджелудочной железы и не имеющей стенок из
грануляционной или фиброзной ткани.

Читайте также:  Панкреатит международная классификация болезней

Персистирующая органная недостаточность («persistent organ failure») – недостаточность одной органной сис­темы в течение 48 часов или более.

Полиорганная недостаточность («multiple organ failure») – недостаточность двух и более органных систем.

Псевдокиста поджелудочной железы («acute pseudocyst») –
это скопление жидкости (с секвестрами или без сек­вестров),
отграниченное фиброзной или грануляционной тканью, возникающее после
присту­па острого панкреатита. Возникает в сроки после 4-х недель от
начала заболевания, в фазе асептической секвестрации некротического
панкреатита.

Как правило, является исходом инфильтрата. Содержимое кисты
может быть асептическим и инфицированным. Бактериальная контаминация
содержимого кисты часто не имеет клинического проявления, но вероятность
её инфицирования всегда выше при наличии секвестров. Инфицированную
кисту более корректно называть панкреатическим абсцессом.

Стерильный панкреонекроз («sterile pancreatic necrosis») – панкреонекроз, который не содержит патогенной микрофлоры и не сопровождается развитием гнойных осложнений.

Транзиторная органная недостаточность («transient organ failure») –недостаточность одной органной системы в течение менее 48 часов. [1,2,3,4,5,6,7,8]

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Острый
панкреатит (ОП) – это первоначально асептическое воспаление
поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и
отдаленных органов, а также систем.

Источник

Год утверждения 2015

Профессиональные ассоциации:

  • Российское общество хирургов
  • Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика

1. Краткая информация

1.1 Определение

Острый панкреатит (ОП) – первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов.

1.2 Этиология и патогенез

Этиологические формы панкреатита:

  • Острый алкогольно-алиментарный – 55%
  • Острый билиарный – 35%
  • Острый травматический 2 – 4 %
  • Другие этиологические формы – 6 – 8%

Факторы агрессии

Первичные:

1. трипсин, химотрипсин вызывают протеолиз белков;
2. фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток;
3. липаза приводит к липолитическому некрозу в железе, клетчатке и брыжейке кишки;
4. эластаза разрушает стенку сосудов и соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу.

Вторичные:

активация калликреин–кининовой системы ферментами нарушает микроциркуляцию.

Третичные:

макрофаги, мононуклеары, нейтрофилы продуцируют цитокины, угнетающие иммунитет.

Четвертичные:

цитокины, ферменты, метаболиты увеличивают проницаемость стенки кишки, способствующую поступлению токсинов в кровоток и лимфу русло и поражающих органы-мишени.

Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения».

Фазы острого панкреатита:

  • Отечный (интерстициальный) панкреатит 80-85% — легкая степень с редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, не имеет фаз.
  • Некротический панкреатит (панкреонекроз) у 15-20%, средняя или тяжёлая степень, фазовое течение с 2 пиками летальности – ранней (по 1 недели фазы IА и IВ) и поздней (недели и месяцы).

I А фаза – до 3 суток формирование очагов некроза в паренхиме и развитие эндотоксикоза с полиорганной недостаточностью.

I В фаза — реакция организма на очаги некроза резорбтивной лихорадкой и формированием перипанкреатического инфильтрата.

II фаза – секвестрация асептическая и септическая.

1.3 Эпидемиология

Распространенность 32-389 на 1 млн. населения.

Смертность 6-12 на 1 млн. населения.

Общая летальность 2.5%-3.5%; послеоперационная 20%-25%

С 2009 года в структуре «острого живота» ОП сместился с 1 места на 2 с долей 25%-35%, уступив острому аппендициту.

1.4. Кодирование по МКБ-10

Острый панкреатит (K85):

К85.0 – Идиопатический острый панкреатит;

К85.1 – Билиарный острый панкреатит: желчнокаменный панкреатит;

К85.2 – Алкогольный острый панкреатит;

К85.3 – Медикаментозный острый панкреатит;

К85.8 – Другие виды острого панкреатита;

К85.9 – Острый панкреатит неуточнённый.

1.5 Классификация

  • ОП лёгкой степени — панкреонекроз не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.
  • ОП средней степени — с одним из местных проявлений (инфильтрат, псевдокиста, абсцесс), или/и развитие транзиторной — не более 48 часов органной недостаточности.
  • ОП тяжёлой степени — с либо не отграниченным инфицированным панкреонекрозом (гнойно-некротический парапанкреатит) или/и развитие персистирующей органной недостаточности.

2. Диагностика

Клинические проявления зависят от морфологической формы, фазы заболевания, тяжести синдрома системного воспалительного ответа и органной недостаточности.

Каждой фазе заболевания соответствует клинико-морфологическая форма, поэтому диагностика проводится в зависимости от фазы заболевания.

Шкала критериев первичной экспресс-оценки тяжести ОП (СПб НИИ СП, 2006г):

  • перитонеальный синдром;
  • олигурия (менее 250 мл за 12 часов);
  • кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
  • САД менее 100 мм.рт.ст;
  • энцефалопатия;
  • Hb более 160 г/л;
  • лейкоцитов более 14 х109/л;
  • глюкоза крови более 10 ммоль/л;
  • мочевина более 12 ммоль/л;
  • метаболические нарушения по ЭКГ;
  • вишнёвый или коричнево-чёрный ферментативный экссудат при лапароскопии/ лапароцентезе;
  • при лапароскопии распространённый ферментативный парапанкреатит, выходящий за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам;
  • распространённые стеатонекрозы при лапароскопии;
  • отсутствие эффекта от базисной терапии.

Оценка шкалы:

  • 5 признаков — с 95% вероятностью тяжёлая форма ОП.
  • 2-4 признака – ОП средней степени, госпитализация в ОРИТ.
  • 0 – 1 признак – лёгкая форма ОП, госпитализация в хирургическое отделение.

Для оценки органных и полиорганных дисфункций используют шкалу SOFA.

При невозможности определения тяжести ОП по шкалам — клинико-лабораторные критерии ОП:

  • признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО);
  • гипокальциемия <1,2 ммоль/л,
  • гемоконцентрация: Нb> 160г/л или Ht > 40 Ед., глюкоза > 10 ммоль/л;
  • СРБ >120мг/л;
  • шок (САД2 2
  • почечная недостаточность (олиго-анурия, креатинин >177 мкмоль/л);
  • печеночная недостаточность (гиперферментемия);
  • церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома);
  • желудочно-кишечное кровотечение (более 500мл/сутки);
  • коагулопатия (тромбоциты 

Срочное ЭПСТ с литоэкстракцией при вклинении камня большого дуоденального сосочка (БДС):

  • интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками;
  • быстро прогрессирующая желтуха;
  • отсутствие желчи в ДПК при ФГДС;
  • признаки билиарной гипертензии на УЗИ.

Показания к КТ/МСКТА (МРТ):

  • неясность диагноза и дифференциальная диагностика;
  • необходимость подтверждения тяжести по клиническим прогностическим признакам;
  • отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Сроки выполнения МСКТА (МРТ):

  • для диагностики панкреонекроза на 4 – 14 сутки заболевания;
  • при прогрессировании заболевания;
  • при отсутствии эффекта от лечения;
  • для уточнения локализации очагов нагноения перед дренирующими вмешательствами.

КТ–индекс тяжести панкреатита по Бальтазару не обязательное исследование, но используется для прогноза тяжести заболевания.

Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата в IВ фазе

Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка — признаки тяжёлого или среднетяжёлого панкреатита.

Определяют:

  • показатели синдрома системного воспалительного ответа: лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, увеличенное СОЭ, повышение фибриногена, СРБ и др.;
  • УЗ-признаки ПИ (сохраняющееся увеличение железы, нечёткость контуров и появление жидкости в клетчатке).
Читайте также:  Сколько от панкреатита до рака

Для мониторинга ПИ рекомендуется:

  • динамическое исследование клинико-лабораторных показателей;
  • не менее 2-х УЗИ на 2-й неделе заболевания;
  • в конце 2-й недели КТ зоны поджелудочной железы.

Возможные исходы к концу IВ фазы:

  • рассасывание сроком до 4 недель;
  • асептическая секвестрация панкреонекроза с формированием псевдокисты: стабилизация размеров ПИ при нормализации самочувствия и стихании ССВР на фоне гиперамилаземии;
  • септическая секвестрация (гнойные осложнения).

Протокол диагностики и мониторинга псевдокисты поджелудочной железы во II фазе заболевания в фазе асептической секвестрации

Постнекротическая псевдокиста формируется от 4 недель до 6 месяцев.

Критерии верификации кисты:

  • стихание ССВР на фоне гиперамилаземии;
  • на УЗИ/КТ к 5-й неделе в парапанкреальной клетчатке увеличение скопления жидкости с образованием стенок.

При отсутствии осложнений возможно амбулаторное лечение с УЗИ-мониторингом кисты каждые 2-4 недели.

Протокол диагностики гнойных осложнений во II фазе заболевания в фазе септической секвестрации

Инфицирование очага деструкции происходит в конце 2-й – начале 3-й недели.

При позднем поступлении, неадекватном лечении или слишком ранней операции, инфицирование может миновать период асептической деструкции («перекрест фаз»).

Инфицированный панкреонекроз:

  • отграниченный – панкреатический абсцесс (ПА);
  • не отграниченный – гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП).

Верификация гнойных осложнений:

  • прогрессия клинико-лабораторных показателей острого воспаления на 3-й неделе;
  • на МСКТА, МРТ, УЗИ нарастание девитализированных тканей и/или пузырьки газа;
  • положительная бактериоскопия и бакпосев аспирированного при тонкоигольной пункции.

Осмотр хирурга на первом часу госпитализации.

2.1 Жалобы и анамнез

Подозрение на острый панкреатит:

  • выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера;
  • многократная рвота;
  • напряжение мышц в верхней половине живота.

Часто симптомам предшествует обильный прием пищи или алкоголя, желчнокаменная болезнь.

Типичный болевой синдром обязателен, он интенсивный, стойкий, не купируется спазмолитиками и анальгетиками.

Начало ОП — время появления абдоминального болевого синдрома.

При выраженном болевом синдроме допустима инъекция спазмолитических и НПВС.

2.2 Физикальное обследование

Оценка общего состояния пациента.

Для острого панкреатита характерны:

  • олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
  • кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
  • САД менее 100 мм.рт.ст;
  • энцефалопатия;

Пальпация живота с оценкой перитониальных симптомов:

  • живот обычно мягкий во всех отделах;
  • небольшая резистентность или умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области;
  • положительный симптом Керте;
  • симптом Щеткина—Блюмберга вначале отсутствует или слабо выражен.

2.3 Лабораторная диагностика

  • Общий анализ крови (развернутый)
  • Биохимический анализ крови (развернутый)
  • Бактериологическое исследование экссудата брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам.

2.4 Инструментальная диагностика

Всем пациентам выполняют УЗИ органов брюшной полости.

Дополнительная визуализация в соответствии с протоколами диагностики ОП.

3. Лечение

Каждой фазе заболевания соответствует определённая клинико-морфологическая форма ОП, наиболее целесообразно рассматривать тактику лечения ОП в соответствующих фазах заболевания.

3.1 Консервативное лечение

Лечение острого панкреатита в IА фазе заболевания

Рекомендуется интенсивная консервативная терапия.

Лапаротомия показана лишь при развитии осложнений хирургического профиля, неустранимых минимально инвазивными технологиями.

I. Лечение ОП лёгкой степени

Госпитализация в хирургическое отделение.

Базисный лечебный комплекс:

  • голод;
  • зондирование и аспирация желудочного содержимого;
  • местная гипотермия (холод на живот);
  • анальгетики;
  • спазмолитики;
  • инфузионная терапия до 40 мл/1 кг веса с 24-48-часовым форсированным диурезом.

Базисную терапию усиливают ингибиторами панкреатической секреции.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 6 часов и, хотя бы ещё одном признаке шкалы экспресс оценки, констатируют среднетяжёлый (тяжелый) панкреатит.

При среднетяжелом (тяжелом) панкреатите лечение проводится в отделение реанимации и интенсивной терапии по протоколам III, IV.

II. Интенсивная терапия острого панкреатита средней степени

Госпитализация в ОРИТ, при отсутствии органной недостаточности и прогрессирования в течение суток возможен перевод в хирургическое отделение.

Основной вид лечения – консервативная терапия.

Базисный лечебный комплекс дополняется специализированным лечебным комплексом.

Специализированное лечение:

  • ингибиторы секреции поджелудочной железы, оптимально первые трое суток;
  • активная реологическая терапия;
  • инфузионная терапия не менее 40 мл/1 кг массы тела с форсированием диуреза при органной дисфункции (при отсутствии противопоказаний);
  • антиоксидантная и антигипоксантная терапия;
  • эвакуация токсических экссудатов по показаниям;
  • при ферментативном перитоните – санационная лапароскопия, допускается чрескожное дренирование под УЗ-наведением или лапароцентез.

Не рекомендуются антибиотики с профилактической целью.

III. Интенсивная терапия острого панкреатита тяжёлой степени

Госпитализация в ОРИТ.

Основной вид лечения – интенсивная терапия.

Базисный лечебный комплекс дополняется специализированным лечебным комплексом.

Рекомендуются:

  • экстакорпоральные методы детоксикации: плазмаферез; гемофильтрация
  • назогастральное зондирование для декомпрессии;
  • при возможности, назогастроинтестинальное зондирование – для ранней энтеральной поддержки;
  • коррекция гиповолемических нарушений;
  • эпидуральная блокада;
  • дезагрегантная антитромботическая терапия.

Не рекомендуются антибиотики с профилактической целью в первые трое суток заболевания.

Лечение IВ фазы, т.е. перипанкреатического инфильтрата

У большинства пациентов лечение консервативное.

Лапаротомия на 2-й неделе ОП только при неустранимых минимально инвазивными технологиями осложнениями хирургического профиля: деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.

Состав лечебного комплекса:

  • продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии;
  • лечебное питание стол № 5 (среднетяжёлый ОП);
  • нутриционная поддержка: пероральная, энтеральная или парентеральная (тяжёлый ОП);
  • системная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва — карбапенемы);
  • иммунотерапия (коррекция клеточного и гуморального иммунитета).

Поздняя (II) фаза (секвестрации)

Лечение ОП в фазе асептической секвестрации, т.е. лечения псевдокисты поджелудочной железы.

Не рекомендуется оперировать псевдокисты небольшого размера — менее 5см, динамическое наблюдение хирурга.

Псевдокисты большого размера — более 5см оперируют в плановом порядке при отсутствии осложнений.

Операция выбора незрелой псевдокисты (менее 6 мес.) — наружное дренирование.

Зрелая псевдокиста (более 6 мес.) подлежит оперативному лечению в плановом порядке.

Осложнения псевдокисты поджелудочной железы:

  • инфицирование;
  • кровотечение в полость кисты;
  • перфорация с прорывом в брюшную полость с развитием перитонита.
  • сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.

3.2 Хирургическое лечение

Ранняя (I) фаза

Лечение острого панкреатита в IА фазе заболевания.

Показание к лапароскопии:

  • перитонеальный синдром;
  • необходимость дифференциальной диагностики;
  • удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости.

Лапароскопические признаки ОП:

  • отёк корня брыжейки поперечной ободочной кишки;
  • выпот с высокой активностью амилазы — в 2-3 раза больше амилазы крови;
  • стеатонекрозы.

Лапароскопические признаки тяжёлого ОП:

  • геморрагический характер ферментативного выпота;
  • распространённые очаги стеатонекрозов;
  • обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки за пределами железы;

Верификация серозного («стекловидного») отёка в