Острый отечный панкреатит история

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÃÁÎÓ ÂÏÎ ÐÍÈÌÓ èì. Í.È. Ïèðîãîâà

Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ¹1

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Ô.È.Î: Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Îñòðûé îòå÷íûé ïàíêðåàòèò

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÈÁÑ: ÏÈÊÑ, ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ 2 ÔÊ, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñò, ÀÂà 3 ñò, ðèñê 4. ÍÊ- 2. Õðîíè÷åñêèé êîëèò. ÌÊÁ

Ìîñêâà,2012 ã

ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ

Æàëîáû áîëüíîãî

Æàëîáû íà îïîÿñûâàþùèå áîëè íîþùåãî õàðàêòåðà â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ëåâîì ïîäðåáåðüå, òîøíîòó, ãîðå÷ü âî ðòó, ãîëîâíóþ áîëü, âûðàæåííóþ ñëàáîñòü.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ12.09.12., êîãäà ó áîëüíîé âïåðâûå ïîÿâèëèñü óìåðåííûå áîëè â æèâîòå, íåñâÿçàííûå ñ ïðèåìîì ïèùè. Áîëè íîñÿò ïîñòîÿííûé õàðàêòåð. Áåñïîêîèò òîøíîòà. Ðàíåå çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëàñü. Ñàìîñòîÿòåëüíî íå ëå÷èëàñü.  òå÷åíèå íåäåëè áîëè ñòàëè íàðàñòàòü.  ñâÿçè ñ ñîõðàíåíèåì è óñèëåíèåì áîëåé â æèâîòå 19.09.12 ã.â. 15:00 ïî ñêîðîé ïîìîùè áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â 4-îå õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÃÊÁ ¹57.

ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ ÁÎËÜÍÎÃÎ

Çàìóæåì. Ñûí, 32 ëåò, çäîðîâ. Óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ îòðèöàåò. Î ïðèìåíåíèè íàðêîòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ ïî ìåäèöèíñêèì ïîêàçàíèÿì íå çíàåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íåò.

Ñåìåéíûé (íàñëåäñòâåííûé) àíàìíåç: íå îòÿãîù¸í.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Çà ðóáåæ è â ýïèäî÷àãè â òå÷åíèè ïîñëåäíèõ 3-õ ëåò íå âûåçæàëà, êîíòàêòîâ ñ èíôåêöèÿìè íå èìåëà; tbc, ìàëÿðèþ, ãåïàòèòû è òèôû — îòðèöàåò. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîù¸í.

Ëåêàðñòâåííàÿ íåïåðåíîñèìîñòü: íåò.

Ïðåäûäóùèå àïïåíäýêòîìèÿ. Îïåðèðîâàíà ïî ïîâîäó êèñòû ÿè÷íèêà. Òðàâìû: íå áûëî. ÈÁÑ: ÏÈÊÑ, ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ — 2 ÔÊ. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ — 3. ÍÊ — 2À. Ñ/ï ïåðåíåñåííûõ ÎÍÌÊ. Õðîíè÷åñêèé êîëèò. ÌÊÁ. Ìèêðîëèòû ïî÷åê. Êèñòà ñèíóñîâ ëåâîé ïî÷êè.

Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî

Îáùåå ñîñòîÿíèå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Íîðìîñòåíè÷åñêîãî òåëîñëîæåíèÿ, óìåðåííîãî ïèòàíèÿ. Êîæíûå ïîêðîâû óìåðåííî ÷èñòûå, â îáëàñòè ìîëî÷íûõ æåëåç èìåþòñÿ íåâóñû. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòûå, ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç âèäèìîé ïàòîëîãèè. Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,2 Ñ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ

Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ, ãðóäíàÿ êëåòêà â ìåñòå ïðîåêöèè ñåðäöà íå èçìåíåíà, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ, ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé íåò.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íà ïëîùàäè îêîëî 2,5 ñì.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ðåçèñòåíòíûé, âûñîêèé, ðàçëèòîé, óñèëåííûé. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà îïðåäåëÿåòñÿ:

Ïðàâàÿ: ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå,

Âåðõíÿÿ: â III ìåæðåáåðüå.

Ëåâàÿ: â V ìåæðåáåðüåíà 1,5 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè

Ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà îïðåäåëÿåòñÿ:

Ïðàâàÿ: ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå

Âåðõíÿÿ: â IV ìåæðåáåðüå

Ëåâàÿ: â V ìåæðåáåðüå íà 1,0 ñì âíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè

Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ:

Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà 15ñì,

Äëèííèê ñåðäöà 16,5 ñì,

Âûñîòà ñåðäöà 9 ñì,

Øèðèíà ñåðäöà 12 ñì,

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 5,5 ñì.

ÀÓÑÊÓËÜÒÀÖÈß ÑÅÐÄÖÀ

îòå÷íûé ïàíêðåàòèò çàáîëåâàíèå ëå÷åíèå

Òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ðèòì ñåðäöà ïðàâèëüíûé. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 86 óä./ìèí.  I è IV òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè îò÷åòëèâåé âûñëóøèâàåòñÿ I òîí. Ïî õàðàêòåðó ïåðâûé òîí áîëåå ïðîäîëæèòåëüíûé è íèçêèé. Âî II, III, V òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè îò÷åòëèâåé âûñëóøèâàåòñÿ II òîí, áîëåå âûñîêèé è êîðîòêèé. Ñèñòîëè÷åñêèé è äèàñòîëè÷åñêèé øóìû, øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà îòñóòñòâóþò.

ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÀÐÒÅÐÈÀËÜÍÎÃÎ ÏÓËÜÑÀ

Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ÷àñòîòà 82 óä/ìèí, ïîëíûé, ÷àñòûé, íàïðÿæåííûé, áîëüøîé, áûñòðûé, ïðàâèëüíûé. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 130 / 90.

Îðãàíû äûõàíèÿ:

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå; îáîíÿíèå íîðìàëüíîå. Ãîëîñ ÷èñòûé, çâîíêèé. Ïàëüïàöèÿ â îáëàñòè êîðíÿ íîñà, ëîáíûõ è ãàéìîðîâûõ ïàçóõ áåçáîëåçíåííà. Ïðè ìàíóàëüíîì îáñëåäîâàíèè: ãîðòàíü íîðìàëüíîé ôîðìû, áåçáîëåçíåííà, ïðèïóõëîñòåé íåò.

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè öèëèíäðè÷åñêàÿ. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè, øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ âûðàæåíû íîðìàëüíî. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåæàò ê ãðóäíîé êëåòêå. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë îñòðûé. Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé, ÷èñëî äûõàíèé â ìèíóòó — 18. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèíõðîííî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.

Ïåðêóòîðíûé çâóê îäèíàêîâûé â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ëåãî÷íûõ ïîëåé, ÿñíûé ëåãî÷íûé. Âûñîòà âûñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ íàä ñîîòâåòñòâóþùèìè êëþ÷èöàìè — 3ñì, ñçàäè — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà.

Ýêñêóðñèÿ ëåãî÷íîãî êðàÿ ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè — 5 ñì. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî, ñèììåòðè÷íî ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî.

Ïðè àóñêóëüòàöèè: äûõàíèå æåñòêîå, â íèæíèõ äîëÿõ îáîèõ ëåãêèõ âûñëóøèâàþòñÿ åäèíè÷íûå ñóõèå õðèïû. Øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò. Ãîëîñîâîé øóì îäèíàêîâ ñ îáåèõ ñòîðîí.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ

Àïïåòèò ïîíèæåí, æàæäû íåò. Çà ñóòêè óïîòðåáëÿåò 1 ëèòð æèäêîñòè. Ãëîòàíèå ïèùè íå íàðóøåíî, áåçáîëåçíåííî. Ïðîõîæäåíèå ïèùè ïî ïèùåâîäó íå çàòðóäíåíî.

Çàïàõà èçî ðòà íåò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.

ßçûê íîðìàëüíîé ôîðìû è âåëè÷èíû, ðàñïîëîæåí ïî ñðåäíåé ëèíèè, áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíûé, íå îáëîæåí, ñîñî÷êè íå âûðàæåíû, ñëèçèñòàÿ áåç äåôåêòîâ.

Æèâîò ëàäüåâèäíîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷åí, íå âçäóò; ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà íå âûÿâëåíà.

Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ óìåðåííî áîëåçíåííà, çàùèòíîãî íàïðÿæåíèÿ ìûøö æèâîòà íåò. Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ òîæå óìåðåííî áîëåçíåííà, çàùèòíîå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, íîâîîáðàçîâàíèÿ, èíôèëüòðàòû íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà ïîëîæèòåëüíûé.

Ïðè ñêîëüçÿùåé ãëóáîêîé ìåòîäè÷åñêîé ïàëüïàöèè îáîäî÷íîé êèøêè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî: âîñõîäÿùàÿ, íèñõîäÿùàÿ è ñèãìîâèäíàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà ïàëüïèðóþòñÿ â âèäå áåçáîëåçíåííûõ ïîäâèæíûõ òÿæåé 4ñì â äèàìåòðå, ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ðîâíûìè êîíòóðàìè. Øóìà ïëåñêà íåò.

Ïàëüïàöèÿ (ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ) â îáëàñòè æåëóäêà óìåðåííî áîëåçíåííà, øóìà ïëåñêà íå âûÿâëÿåòñÿ.

Ïðè ïàëüïàöèè ïåðåäíå-íèæíèé êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ðîâíûé, ýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Ãðåêîâà-Îðòíåðà, Ìåðôè, Ìþññè-Ãåîðãèåâñêîãî îòðèöàòåëüíû.

Ïàëüïàöèÿ â òî÷êàõ ïðîåêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû óìåðåííî áîëåçíåííàÿ, èíôèëüòðàòû, îïóõîëåâèäíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ñèìïòîìû Âîñêðåñåíñêîãî, Øîôôàðà, Äåæàðäåíà, Ìåéî-Ðîáñîíà ïîëîæèòåëüíûå.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Äëèííèê ñåëåçåíêè — 11 ñì, ïîïåðå÷íèê 6ñì.

Ïðè ïåðêóññèè â ñèììåòðè÷íûõ îòäåëàõ æèâîòà çâóê îäèíàêîâûé, òèìïàíè÷åñêèé, èìååòñÿ óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïåðêóññèè.  îòëîãèõ ìåñòàõ æèâîòà ïðèòóïëåíèÿ ïðè ïåðêóññèè íå âûÿâëåíî.

Âåðõíÿÿ ïåðêóòîðíàÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè: ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè — 5 ìåæðåáåðüå, ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 6 ðåáðî, ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — 7 ðåáðî; íèæíÿÿ ãðàíèöà: ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — íà 3 ñì íèæå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà, ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — íà 1,5 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 11-10-9ñì.

Àóñêóëüòàòèâíî: êèøå÷íàÿ ïåðèñòàëüòèêà íîðìàëüíàÿ, ïàòîëîãè÷åñêèõ êèøå÷íûõ øóìîâ íåò.

Èñïðàæíåíèÿ îôîðìëåííûå, îáû÷íîé îêðàñêè, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ âûäåëåíèé.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

Âèçóàëüíî îáëàñòü ïî÷åê íå èçìåíåíà. Ïðè áèìàíóàëüíîé ïàëüïàöèè â ãîðèçîíòàëüíîì è âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè ïî÷êè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå. Ìî÷à æåëòîãî öâåòà. Äèóðåç äîñòàòî÷íûé.

Ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå: Ñîçíàíèå: ÿñíîå. Ïàìÿòü è èíòåëëåêò íå ñíèæåíû.

Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ: Íåâðîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé íå îáíàðóæåíî.

Âàãèíàëüíîå èññëåäîâàíèå: Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ðàçâèòû ïî æåíñêîìó òèïó. Ïðè áèìàíóàëüíîì èññëåäîâàíèè øåéêà ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííà. Ìàòêà íå óâåëè÷åíà õîðîøî íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðèäàòêè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñâîäû íå èíôèëüòðèðîâàíû. Âûäåëåíèÿ îáû÷íûå, ñëèçèñòûå.

Ðåêòàëüíîå èññëåäîâàíèå: Ïåðèàíàëüíàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà.  àíàëüíîì êàíàëå ãåìîððîèäàëüíûå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Òîíóñ ñôèíêòåðà ñîõðàíåí.  àìïóëå ïðÿìîé êèøêè íåò îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé. Ïåðåäíÿÿ ñòåíêà íå íàâèñàåò, íå èíôèëüòðèðîâàíà, áåçáîëåçíåííà. Íà ïåð÷àòêå — ñëåäû êàëà îáû÷íîé îêðàñêè.

Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé (îïîÿñûâàþùèå áîëè íîþùåãî õàðàêòåðà â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è â ëåâîì ïîäðåáåðüå, òîøíîòà, ñëàáîñòü), äàííûõ àíàìíåçà (ïîñòåïåííîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ, áûñòðîå ïðîãðåññèðîâàíèå ñèìïòîìîâ), äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ (ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü â ýïèãàñòðèè, â òî÷êàõ ïðîåêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû; ïðè ïåðêóññèè òàêæå îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü îáëàñòè æèâîòà) ìîæíî ïðåäïîëîæèòü äèàãíîç: Îñòðûé îòå÷íûé ïàíêðåàòèò.

Îñíîâíîé äèàãíîç: Îñòðûé îòå÷íûé ïàíêðåàòèò.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè;

2. Á/õ àíàëèç ìî÷è;

3. Á/õ àíàëèç êðîâè;

4. Ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà;

5. ÓÇÈÎÁÏ;

6. Ðåíòãåíîãðàììà îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè è îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè íà óðîâíè;

7.ÝÊÃ, êîíñóëüòàöèÿ òåðàïåâòà.

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè

Íâ- 149,5 ã/ë,

Ýðèòðîöèòû -4.9*10 ã/ë,

Ãåìàòîêðèò — 11,6

öâåòîâîé ïîêàçàòåëü- 0,9

Ëåéêîöèòû — 3,8 *10 u/k

Ýîçèíîôèëû — 1,0%

Ïàëî÷êî-ÿäåðíûå íåéòðîôèëû — 1,0%

Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 57,0%

Ìîíîöèòû- 11,0%

Ëèìôîöèòû — 30,0 %

ÑÎÝ — 11,0 ìì/÷.

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è:

Öâåò — æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü — íåïîëíàÿ

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü — 1025,0

Ðåàêöèÿ-êèñëàÿ

Ñàõàð-îòðèöàòåëüíî

Áåëîê — îòðèöàòåëüíî

Ëåéêîöèòû- 8 — 10â ïîëå çðåíèÿ.

Ýðèòðîöèòû 0-1 â ïîëå çðåíèÿ

Êàë íà ÿ/ãëèñòîâ — îòðèöàòåëüíî.

3.Á/õ êðîâè

îáù.áåëîê- 68,0ã/ë

õîëåñòåðèí- 5,2 ììîëü/ë

áèëèðóáèí- 20,7 ìêìîëü/ë

4.Ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà (RW) — îòðèöàòåëüíî.

5. ÓÇÈ

Çàêëþ÷åíèå: Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

6.ÝÊÃ

Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ. ÝÎÑ-ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå. Çàìåäëåíèå À — ïðîâîäèìîñòè. Íàðóøåíèå âíóòðè-æåëóäî÷êîâîé ïðîâîäèìîñòè. Óìåðåííûå èçìåíåíèÿ â ìèîêàðäå ËÆ.

ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (îïîÿñûâàþùèå áîëè íîþùåãî õàðàêòåðà â ýïèãàñòðèè è â ëåâîì ïîäðåáåðüå), íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà (ïîñòåïåííîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ, áûñòðîå ïðîãðåññèðîâàíèå ñèìïòîìîâ), íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü â ýïèãàñòðèèè â îáëàñòè ïðîåêöèè òî÷åê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû; ïðè ïåðêóññèè æèâîòà òàêæå îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü), íà îñíîâàíèè äàííûõ îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî îáùåêëèíè÷åñêèìè ìåòîäàìè (ÓÇÈ — èçìåíåíèÿ ïå÷åíè è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ÝÊà (ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ, çàìåäëåíèÿ À — ïðîâîäèìîñòè), ìîæíî ïðåäïîëîæèòü äèàãíîç: Îñòðûé îòå÷íûé ïàíêðåàòèò.

Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Îñòðûé îòå÷íûé ïàíêðåàòèò.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç:

Îñòðûé îòå÷íûé ïàíêðåàòèò íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ: ïåíåòðèðóþùåé ÿçâîé æåëóäêà è 12- ïåðñòíîé êèøêè, îñòðûì õîëåöèñòèòîì, îñòðîé îêêëþçèåé àðòåðèé èëè âåí ìåçåíòåðèàëüíîãî áàññåéíà, îñòðûì èíôàðêòîì ìèîêàðäà.

Êàðòèíó îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ìîæåò ñèìóëèðîâàòü îáîñòðåíèå ïåíåòðèðóþùåé ÿçâû æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.  ýòèõ ñëó÷àÿõ âñåãäà ñëåäóåò ïðèäàâàòü äîëæíîå çíà÷åíèå ñèìïòîìàì îáîñòðåíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè. Íî ïðè óâåëè÷åíèè óðîâíÿ àìèëàçû â êðîâè èëè ìî÷å è ñèìïòîìàõ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà èñêëþ÷èòü åãî ïðàêòè÷åñêè íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì.

Èçâåñòíî, ÷òî íàèáîëåå òðóäíûì ìîìåíòîì äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà (îòå÷íîé ôîðìû) è îñòðîãî àïïåíäèöèòà ÿâëÿþòñÿ íà÷àëüíûå ñðîêè çàáîëåâàíèÿ, êîãäà ñèìïòîìàòèêà çàáîëåâàíèÿ âûðàæåíà åùå íåäîñòàòî÷íî, ëèáî ÷åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê ðàñïîëîæåí êçàäè — â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè èëè îêîëî æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Êëþ÷åâûìè ìîìåíòàìè äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà â ýòèõ ñèòóàöèÿõ ÿâëÿåòñÿ ëàáîðàòîðíàÿ ôåðìåíòíàÿ äèàãíîñòèêà, óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå è ëàïàðîñêîïèÿ.

Îñòðûé õîëåöèñòèò âûçûâàåò ñåðüåçíûå ïðîáëåìû â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ñ îñòðûì ïàíêðåàòèòîì ïðè ðàçâèòèè ñèìïòîìîâ ðàñïðîñòðàíåííîãî ïåðèòîíèòà.  ïîëüçó îñòðîãî äåñòðóêòèâíîãî õîëåöèñòèòà ñâèäåòåëüñòâóåò ïðåèìóùåñòâåííî ëîêàëèçàöèÿ áîëåé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñ èððàäèàöèåé â ïðàâóþ ëîïàòêó è ïëå÷î, ïàëüïèðóåòñÿ áîëåçíåííûé óâåëè÷åííûé æåë÷íûé ïóçûðü, áîëè ïðàêòè÷åñêè íèêîãäà íå ëîêàëèçóþòñÿ ñëåâà, îòñóòñòâóåò óêàçàíèå íà èõ îïîÿñûâàþùèé õàðàêòåð. Ïàíêðåîíåêðîçó ìîæåò ñîïóòñòâîâàòü ðàçâèòèå îñòðîãî ôåðìåíòàòèâíîãî õîëåöèñòèòà. Äèàãíîñòè÷åñêèå ïðîáëåìû ðàçðåøàþòñÿ ïðè âûïîëíåíèè ôåðìåíòíîé äèàãíîñòèêè, ÓÇÈ è ëàïàðîñêîïèè.

Ïðè óùåìëåíèè êîíêðåìåíòà â äèñòàëüíîì îòäåëå õîëåäîõà êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ñîîòâåòñòâóþò êàðòèíå îñòðîãî õîëåöèñòî ïàíêðåàòèòà («êðèêà ïàïèëëû»): áîëüíîé ìå÷åòñÿ è ñòîíåò îò áîëè, «íå íàõîäèò ñåáå ìåñòà», áîëè âîçíèêàþò âíåçàïíî â âåðõíèõ îòäåëàõ æèâîòà, ñèëüíûå, íîñÿò îïîÿñûâàþùèé õàðàêòåð, ñîïðîâîæäàþòñÿ ìíîãîêðàòíîé ðâîòîé, îçíîáîì, ðàçâèòèåì ñèíäðîìà æåëòóõè, õîëàíãèòà è äèíàìè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Ïðè ýòîì îïðåäåëÿåòñÿ ìûøå÷íîå íàïðÿæåíèå è ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà â âåðõíèõ îòäåëàõ æèâîòà. Îïòèìàëüíûì àëãîðèòìîì äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ÿâëÿåòñÿ ôåðìåíòíàÿ äèàãíîñòèêà, îïðåäåëåíèå â êðîâè óðîâíÿ áèëèðóáèíà è åãî ôðàêöèé, ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû, ÀëÀò, ÀñÀò, ÓÇÈ, âûïîëíåíèå ýíäîñêîïè÷åñêîé ðåòðîãðàäíîé õîëàíãèîãðàôèè, ïàïèëëîòîìèè ñ ýêñòðàêöèåé êîíêðåìåíòà.

Îñòðàÿ îêêëþçèÿ (òðîìáîç, ýìáîëèÿ) ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ â îòëè÷èå îò îñòðîãî ïàíêðåàòèòà âîçíèêàåò ÷àùå âñåãî ó áîëüíûõ ïîæèëîãî âîçðàñòà, ñòðàäàþùèõ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûìè çàáîëåâàíèÿìè, ìåðöàòåëüíîé àðèòìèåé. Ïðè ýòîì áîëü â æèâîòå íàðàñòàåò áûñòðî, êàê ïðè ïåðôîðàöèè ãàñòðîäóîäåíàëüíîé ÿçâû. Áîëü è íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ìîãóò áûòü ðàçëèòûìè. Õàðàêòåðåí ëåéêîöèòîç, äîñòèãàþùèé 20-30 õ 109/ë. Èíîãäà íàáëþäàåòñÿ ñòóë ñ ïðèìåñüþ êðîâè. Àìèëàçóðèÿ è óâåëè÷åíèå àêòèâíîñòè ËÄà â öåëÿõ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè èìååò îòíîñèòåëüíîå çíà÷åíèå, ïîñêîëüêó ïîâûøàåòñÿ ïðè íåêðîçå êèøêè. Äèàãíîñòè÷åñêèå ñîìíåíèÿ ðàçðåøàþòñÿ ïðè ïðîâåäåíèè ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî èëè àíãèîãðàôè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.

Ïðîâåäåíèå äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ñ èíôàðêòîì ìèîêàðäà è îñòðûì ïàíêðåàòèòîì (ïàíêðåîíåêðîçîì) ñòðîèòñÿ íà îñíîâàíèè àíàëèçà ÝÊÃ, èññëåäîâàíèÿ áèîõèìè÷åñêèõ ìàðêåðîâ îñòðîãî ïîâðåæäåíèÿ ìèîêàðäà (êðåàòèíèí ôîñôîêèíàçà), óðîâíÿ àìèëàçû êðîâè è ìî÷è, ëèïàçû êðîâè. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ ïàíêðåîíåêðîçà ìîãóò íàáëþäàòüñÿ èçìåíåíèÿ íà ÝÊà (äåïðåññèÿ ñåãìåíòà Ò âî II è III îòâåäåíèÿõ, äâóõôàçíîñòü âîëíû Ò â I è III îòâåäåíèÿõ), êîòîðûå îòðàæàþò ôóíêöèîíàëüíûå èçìåíåíèÿ â ñåðäå÷íîé ìûøöå.

Ïëàí ëå÷åíèÿ:

Áîëüíîìó ïîêàçàíî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå. Êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ äîëæíà âêëþ÷àòü ñëåäóþùèå ïðåïàðàòû: öèòîñòàòèêè, àíàëüãåòèêè, àíòèáèîòèêè, íèòðàòû (íèòðîãëèöåðèí), èÀÏÔ (ýíàëàïðèë), áåòà1 — àäðåíîáëîêàòîð (ýãèëîê), âèòàìèíû, èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ (5 % 200,0, èíñóëèí 4 ÅÄ è ôèç. ðàñòâîð 400,0.

ÄÍÅÂÍÈÊ

Ñîñòîÿíèå ñòàáèëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Æàëîáû íàóìåðåííûå áîëè â ëåâîì ïîäðåáåðüå.

Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìû ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè.  ëåãêèõ äûõàíèå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ -18 óä/ìèí. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû. ×ÑÑ — 64 / ìèí. Ðâîòû íå áûëî. Æèâîò íå âçäóò, ìÿãêèé, íåçíà÷èòåëüíî áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðèè. Ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü ñîõðàíåíà. Ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Äèóðåç äîñòàòî÷íûé. Ãàçû íå îòõîäÿò.

Çàêëþ÷åíèå: Ñóæäåíèÿ î äèàãíîçå ïðåæíèå, ïðîäîëæèòü êîíñåðâàòèâíóþ òåðàïèþ è íàáëþäåíèå.

Ñîñòîÿíèå ñòàáèëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Æàëîáû íà óìåðåííûå áîëè â ëåâîì ïîäðåáåðüå. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè.  ëåãêèõ ïðîñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ — 78 óä/ ìèí. ÀÄ — 138/30 ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðèè, ëåâîì ïîäðåáåðüå, áîëè èððàäèðóþò â ïîÿñíèöó. Ïåðèòîíåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò. Ñòóë îôîðìëåííûé. Äèóðåç äîñòàòî÷íûé.

Çàêëþ÷åíèå: Ñóæäåíèÿ î äèàãíîçå ïðåæíèå, ïðîäîëæèòü êîíñåðâàòèâíóþ òåðàïèþ è íàáëþäåíèå.

ÝÏÈÊÐÈÇ

Áîëüíàÿ, 82 ëåò. 19. 09. 12 ã. â 15: 00 ïîñòóïèëà ïî ñêîðîé ïîìîùè â 1-îå õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÃÊÁ ¹57 ñ ïîäîçðåíèåì íà îñòðûé îòå÷íûé ïàíêðåàòèò. Ïðè ïîñòóïëåíèè îáñëåäîâàíà â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå: ÓÇÈ (èçìåíåíèÿ ïå÷åíè è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû), ÝÊà (ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ, çàìåäëåíèå À — ïðîâîäèìîñòè), ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòü â ýïèãàñòðèè è â òî÷êàõ ïðîåêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû; ïðè ïåðêóññèè îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè æèâîòà. Ïîñëå ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé, íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà è æàëîá (îïîÿñûâàþùèå áîëè íîþùåãî õàðàêòåðà â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è â ëåâîì ïîäðåáåðüå) áûë âûñòàâëåí äèàãíîç: Îñòðûé îòå÷íûé ïàíêðåàòèò. Íà ôîíå êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè èìååòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru