Острый гнойный панкреатит лечение
Гнойный панкреатит – это флегмонозное воспаление поджелудочной железы с формированием микро- или макроабсцессов в ее паренхиме. Является одной из самых тяжелых форм острого панкреатита. Наблюдаются изнуряющие опоясывающие боли в животе, тошнота, рвота, изжога, диарея, в тяжелых случаях – полиорганная недостаточность. Диагноз ставится на основании клинического осмотра, ультразвукового исследования, РХПГ и лапароскопии. Лечение осуществляется в условиях отделения реанимации, включает в себя инфузионную терапию, введение спазмолитиков и обезболивающих препаратов, ингибиторов протеаз, кардиотоников; при необходимости проводится хирургическое вмешательство.
Общие сведения
Гнойный панкреатит – грозное заболевание, развивающееся при сочетании нескольких этиологических факторов, приводящее к диффузному гнойному воспалительному процессу в ткани поджелудочной железы. Острый панкреатит – третье по частоте хирургическое заболевание, нуждающееся в неотложной оперативной помощи, после острого аппендицита и холецистита.
Среди всех вариантов острого воспаления поджелудочной железы гнойный панкреатит встречается у каждого десятого пациента. В целом патология поражает 0,02-0,08% населения мира ежегодно, подавляющее большинство пациентов – мужчины. Опасность заключается в высоком риске развития полиорганной недостаточности и последующего летального исхода при несвоевременной диагностике и начале лечения.
Гнойный панкреатит
Причины
Для развития гнойного панкреатита недостаточно только попадания инфекции в паренхиму поджелудочной железы, а требуется сочетание нескольких этиологических факторов. К предрасполагающим факторам гастроэнтерологи и абдоминальные хирурги относят употребление большого количества алкоголя (алкогольный панкреатит), курение, погрешности в питании, злоупотребление некоторыми лекарственными препаратами.
Благоприятным фоном могут служить заболевания гепатобилиарной системы, приводящие к нарушению оттока желчи: холелитиаз, холангиты, кисты, стенозы и опухоли желчевыводящих протоков (билиарный панкреатит); травмы и кисты поджелудочной железы. На фоне воздействия перечисленных факторов происходит повышение давления в желчных путях, что способствует ретроградному забросу панкреатического сока в протоки поджелудочной железы.
Патогенез
В основе патогенеза лежат сосудистые нарушения и преждевременная активация панкреатических ферментов. Собственные ферменты расплавляют ткань поджелудочной железы, вызывая асептическое воспаление. Из-за аррозии стенки мелких сосудов органа возникают множественные кровоизлияния в паренхиму (геморрагический панкреатит). При наличии очага хронической инфекции (холецистит, холангит, аппендицит, тяжелые бактериальные или вирусные заболевания и др.) бактерии по желчным путям, с током крови либо по лимфатическим сосудам попадают в ткань железы, вызывая ее инфицирование.
Чаще всего воспалительный процесс принимает диффузный характер, на его фоне формируется множество микроабсцессов, с течением времени сливающихся в большие гнойные полости. При вскрытии абсцессов гной может попадать в брюшную полость и кровоток, приводя к распространению воспаления на другие органы и системы. Для гнойного панкреатита, в отличие от абсцесса поджелудочной железы, характерно диффузное воспаление, множество гнойных очагов.
Попадание гноя, продуктов распада и ферментов поджелудочной железы в кровоток и брюшную полость приводит к значительной интоксикации, нарушению работы жизненно важных внутренних органов и в итоге к полиорганной недостаточности. Если не распознать гнойный панкреатит до этого этапа, не начать интенсивную патогенетическую терапию, поражение внутренних органов может стать необратимым, что в результате приведет к летальному исходу.
Симптомы гнойного панкреатита
От начала заболевания до появления яркой клинической картины панкреатита может пройти как несколько дней, так и несколько недель. Обычно первым клиническим признаком является панкреатическая колика – возникновение острой опоясывающей боли в верхней половине живота. Боль иррадиирует в спину, лопатки, за грудину. Интенсивность боли может быть настолько сильной, что иногда приводит к потере сознания. Часто боль сопровождается упорной рвотой, которая не приносит облегчения пациенту, возникает даже после глотка воды.
Рвота провоцирует повышение внутрибрюшного давления, вызывая заброс панкреатических соков в поджелудочную железу, из-за чего интенсивность боли после рвоты повышается еще больше. Пациент часто занимает вынужденное положение на боку с подтянутыми к груди коленями. Из-за нарушения деятельности поджелудочной железы развиваются симптомы диспепсии: тошнота, отрыжка, повышенный метеоризм, диарея. Стул жидкий, содержит непереваренные частички пищи и жиры. Сочетание тяжелого диспепсического, болевого и интоксикационного синдромов приводит к возникновению беспокойства, плаксивости, иногда – к развитию панкреатогенного психоза.
При прогрессировании процесса возникает динамическая кишечная непроходимость, проявляющаяся значительным вздутием живота, рвотой застойным содержимым. При пальпации живота в верхней половине отмечается резкая болезненность, возможно появление симптомов раздражения брюшины. На коже передней брюшной стенки выступают цианотичные пятна, заметен отек жировой клетчатки в области поясницы. На первых этапах развития заболевания температура тела субфебрильная, но после присоединения инфекции и диффузного воспалительного процесса отмечается значительная гипертермия.
Осложнения
Токсическое воздействие панкреатических ферментов на костный мозг проявляется выраженной тромбоцитопенией, анемией. В результате гнойного расплавления тканей поджелудочной железы и окружающих органов могут формироваться свищи, ферментативный перитонит, гнойный плеврит; аррозия крупных сосудов приводит к профузным кровотечениям; в результате воспалительного процесса возникают тромбозы и тромбофлебиты вен порто-кавальной системы. Возможно формирование септического процесса, в котором гнойный панкреатит служит первичным очагом.
Выраженная интоксикация приводит к поражению сердца – отмечается постоянная тахикардия, артериальная гипотензия. Токсический миокардит вызывает развитие тяжелой недостаточности кровообращения. Поражение легких может сопровождаться респираторным дистресс-синдромом, дыхательной недостаточностью. Прогрессирующая полиорганная недостаточность в итоге может привести к летальному исходу.
Диагностика
Диагностика может быть затруднена, если пациент обращается за медицинской помощью после развития осложнений. Обследование должно производиться в условиях стационара, при гнойном панкреатите средней тяжести — в отделении гастроэнтерологии или общей хирургии, при тяжелом состоянии больного – в отделении реанимации. При наличии характерного анамнеза (прием алкоголя, погрешности в питании) производится экстренная обзорная рентгенография органов брюшной полости, ультрасонография поджелудочной железы и желчных путей, магнитно-резонансная томография поджелудочной железы.
При проведении перечисленных исследований будет обнаружено увеличение размеров органа за счет отека, формирование множества гнойных полостей, отек и воспалительная инфильтрация забрюшинной клетчатки вокруг железы. В сальниковой сумке может быть виден выпот. К назначению ретроградной холангиопанкреатографии нужно подходить очень осторожно – данная процедура может привести к развитию панкреонекроза. РХПГ выполняется только для исключения закупорки общего желчного протока конкрементами, как причины гнойного панкреатита, либо после стабилизации состояния пациента. По показаниям назначается эзофагогастродуоденоскопия, МСКТ органов брюшной полости.
Обязательно проводятся динамические исследования по определению уровня ферментов поджелудочной железы в крови и моче. При затруднениях в диагностике рекомендуется диагностическая лапароскопия. Показаниями к этой операции являются развитие панкреатита, гипертензия в желчных путях, подозрение на панкреонекроз. Дифференцировать гнойный панкреатит следует с другой острой хирургической патологией: холециститом, аппендицитом, прободной язвой желудка и ДПК, кишечной непроходимостью, тромбоэмболией мезентериальных сосудов.
Лечение гнойного панкреатита
Терапию рекомендуется проводить в условиях отделения абдоминальной хирургии или реанимации. Консервативное лечение требует соблюдения принципа «холод, голод и покой» — именно он гарантирует стихание воспалительного процесса, эффективность консервативной терапии при данном заболевании. Лечебное голодание приводит к угнетению выработки ферментов поджелудочной железы, купированию болевого синдрома. Также для снижения интенсивности боли рекомендуется прикладывание пузыря со льдом к верхней половине живота. Постельный режим обязателен, так как пациенты находятся в состоянии сильной интоксикации.
Проводится высокообъемная инфузионная терапия в сочетании с форсированным диурезом для выведения из кровотока токсинов, снижения уровня ферментов поджелудочной железы, уменьшения отека органа. В состав инфузионной терапии обязательно включаются ингибиторы протеолитических ферментов (апротинин), а при снижении уровня глюкозы на фоне деструкции ткани поджелудочной железы – концентрированные растворы сахаров. Для коррекции водно-электролитных нарушений требуется введение растворов солей, кальция, магния.
Сильные боли при гнойном панкреатите обусловлены не только ферментативным расплавлением тканей органа, но и сдавлением отечной поджелудочной железы ее плотной капсулой. С обезболивающей целью назначаются спазмолитики, наркотические анальгетики. Обязательным в лечении является использование антибиотиков. При развитии полиорганной недостаточности назначаются глюкокортикоиды, кардиотропные препараты, другие средства для коррекции жизненно важных функций организма.
Наличие диффузного воспалительного процесса в поджелудочной железе требует хирургического лечения. По показаниям проводится лапароскопическая холецистэктомия, рассечение капсулы поджелудочной железы с дренированием абсцессов. В тяжелых случаях используется развернутое оперативное вмешательство — некрэктомия поджелудочной железы, дренирование брюшной полости.
Прогноз и профилактика
Прогноз гнойного панкреатита всегда очень серьезен из-за сопутствующих ему тяжелых осложнений. Даже после выздоровления такие пациенты требуют длительного наблюдения гастроэнтеролога, серьезного восстановительного лечения. Профилактика заключается в полном отказе от алкоголя и курения, соблюдении режима питания, своевременном лечении хронических заболеваний гепатобилиарной системы (холелитиаз, холецистит и др.).
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Гнойный панкреатит представляет собой серьезное заболевание, сопровождающееся острым воспалением поджелудочной железы. Чаще всего воспалительный процесс приводит к образованию на пораженном органе гнойных абсцессов.
Острый панкреатит на сегодняшний день занимает третье место в рейтинге острых заболеваний брюшной полости, требующих незамедлительного лечения в условиях хирургического стационара. Первое место в данном рейтинге занимает острый аппендицит, а второе – острый холецистит. Согласно мировой статистике, ежегодно острый панкреатит обнаруживается у 200-800 человек из 1 миллиона. Чаще всего данное заболевание выявляется у лиц мужского пола.
Гнойный панкреатит встречается в 10-15 % случаев развития острого панкреатита и характеризуется крайне тяжелым состоянием пациента с высоким риском летального исхода. В основном заболевание возникает как незамедлительная реакция в ответ на различные этиологические факторы, в частности, пищевую интоксикацию, нервно-сосудистые расстройства и т.д.
В большинстве случаев в клинике гнойного панкреатита наблюдается сочетание нескольких факторов. Сама по себе инфекция, проникнувшая в протоки поджелудочной железы, не может вызвать такую серьезную патологию. Обычно воспалительный процесс развивается на фоне нарушения целости поджелудочной железы – ее железистой ткани, протоков и сосудов.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Причины гнойного панкреатита
Гнойный панкреатит может развиться по целому ряду причин. Это могут быть как врожденные аномалии поджелудочной железы, так и различные воспалительные заболевания пищеварительных органов.
Самые распространенные причины гнойного панкреатита:
- злоупотребление алкоголем (хронический и острый алкоголизм);
- различные интоксикации;
- инфицирование вирусом (паротит, гепатиты B и C);
- бактериальное заражение;
- желчекаменная болезнь;
- заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язва, гастродуоденит);
- аппендицит;
- прием лекарственных средств, патологически воздействующих на поджелудочную железу: антибиотиков, иммуносупрессантов, эстрогенов, азатиоприна, а также кортикостероидов и тиазидных диуретиков;
- хирургические вмешательства и различные травмы поджелудочной железы;
- генетическая предрасположенность.
Острое воспаление поджелудочной железы, в результате которого развивается гнойный панкреатит, согласно главной медицинской теории, развивается вследствие повреждения клеток данного органа ферментами, которые преждевременно активизировались. При нормальной работе поджелудочной железы происходит выработка пищеварительных ферментов в их неактивной форме. Они активизируются, находясь в пищеварительном тракте. Однако под воздействием различных патологических факторов ферменты могут активизироваться непосредственно в поджелудочной железе, что приводит к самоперевариванию ее тканей. Результатом такого процесса становится отек ткани, острое воспаление, поражение сосудов паренхимы поджелудочной железы, развитие абсцессов, т.е. гнойного панкреатита.
Патологический процесс часто распространяется на брюшину и забрюшинную клетчатку, петли кишечника, сальники другие близлежащие ткани. Наблюдаются выраженные нарушения жизнедеятельности в виде появления вторичных воспалений в других органах и возникновения дистрофические расстройств.
[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]
Симптомы гнойного панкреатита
Гнойный панкреатит дает о себе знать снижением аппетита, к которому присоединяются частая отрыжка, сухость во рту, икота, вздутие живота и тошнота. Поскольку при развитии гнойного панкреатита нарушается функционирование органов пищеварения, больной сильно худеет. Постоянным процессом, сопровождающим данное заболевание, является рвота.
Другие симптомы гнойного панкреатита:
- приступообразные боли в животе ‒ чаще всего в подложечной области (режущие, тупые, судорогообразные, опоясывающие, нарастающие);
- учащение пульса;
- озноб;
- повышение температуры вследствие интоксикации;
- появление одышки;
- снижение артериального давления;
- вздутие живота;
- диарея или задержка стула;
- резкое ухудшение самочувствие больного;
- выраженный лейкоцитоз.
Прогрессирующее течение заболевания провоцирует ухудшение состояния человека, ‒ изнурительная боль изматывает его. Любое движение, кашель, глубокий вздох вызывают приступ невыносимой боли, иногда приводящей к шоковому состоянию.
Кожные покровы могут покрываться пятнами цианоза (симптом Куллена), чаще всего – в околопупочной области и на боковых участках живота. Из-за прорыва гноя в брюшную полость может развиться перитонит, что, в свою очередь, повышает риск летального исхода.
Острый гнойный панкреатит
Гнойный панкреатит может протекать в острой форме, ‒ это наиболее тяжелая форма заболевания, которая наблюдается довольно редко, всего лишь у 10-15 % больных. Отличительной чертой острого гнойного панкреатита является чрезвычайно высокий уровень летального исхода.
Острый гнойный панкреатит в большинстве случаев развивается в результате нервно-сосудистых расстройств или пищевых отравлений. В единичных случаях первопричинами заболевания были сифилис, тиф или паротит. Заболевание протекает на фоне сильных, изнуряющих болей в верхней части живота, нередко приводящих к шоку и коллапсу. При болевом шоке лицо человека становится пепельно-серым, а пульс практически не прощупывается. Кроме того, приступ сопровождается вздутием живота, тошнотой и рвотой. При этом ощущается напряжение брюшных мышц.
Многие медицинские эксперты сходятся во мнениях, что развитие острого гнойного панкреатита провоцируют нескольких болезнетворных факторов. Проникновение инфекции – не единственная причина, важно наличие соответствующей среды: поврежденных сосудов, железистой ткани, протоков. Активация липаза и трипсина приводит к нарушению кровообращения. Из других факторов можно выделить болезни желудка, неправильное питание, травму поджелудочной железы.
[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]
Диагностика гнойного панкреатита
Гнойный панкреатит диагностируется путем изучения в лабораторных условиях анализа крови (общего, развернутого, биохимического) и мочи, проведения рентгенографии брюшной полости, а при необходимости – других медицинских исследований. Высокий уровень лейкоцитов (лейкоцитоз), выброс ферментов поджелудочной железы, ‒ в частности, увеличение показателя амилазы, ускорение СОЭ, повышение либо снижение уровня сахара в крови – это типичная картина развития гнойного панкреатита. Рентгенография брюшной полости может показать наличие признаков пареза (непроходимости) кишечника, метеоризма толстой кишки, а также высокое положение диафрагмы.
Диагностика гнойного панкреатита также проводится с помощью ультразвукового исследования поджелудочной железы, в результате которого отмечается увеличение органа в размерах из-за сильнейшего воспаления. Кроме того, наблюдаются кисты и очаги абсцессов. Иногда для более точной диагностики требуется осмотр больного органа через специальный инструмент – лапароскоп, т.е. проводится лапароскопия поджелудочной железы.
В целом диагноз «гнойный панкреатит» ставится на основании клинических данных. При развитии гнойного панкреатита отмечается преобладание явлений абсцессного «расплавления» поджелудочной железы. Обнаружение заболевания требует немедленной госпитализации больного человека. Пациентов с таким диагнозом помещают в отделение реанимации.
[33], [34], [35], [36], [37], [38]
Лечение гнойного панкреатита
Гнойный панкреатит – заболевание, которое требует неотложной помощи и постоянного врачебного наблюдения пациента исключительно в условиях больничного стационара.
Лечение гнойного панкреатита при наблюдении катаральных (отечных) фаз заболевания заключается в придерживании больным строгого постельного режима, зондированном промывании желудка холодной водой. Больному прописывают щелочное питье, грелку со льдом на живот и голод. Посредством капельниц и инъекций в организм вводят обезболивающие препараты, спазмолитики (но-шпу, баралгин, папаверин и пр.), а также мочегонные средства для снятия отечности. Назначают гепарин, новокаин и новокаиновые блокады, реополиглюкин; для снижения панкреатической секреции чаще всего применяется алмагель, ранисан, трасилол, циметидин и др.
Тяжелая форма гнойного панкреатита (переход воспалительного процесса в деструктивную форму) с кровоизлияниями и образованием в тканях поджелудочной железы множества абсцессов требует срочного оперативного вмешательства. Основная задача хирургической операции – очистить организм от токсинов, предотвратить обезвоживание организма и остановить разрушение железы посредством отграничения воспалительного процесса. Противопоказанием к проведению операции может стать крайне тяжелое состояние пациента, которого невозможно вывести из шока.
Оптимальным решением оперативного лечения является лапаротомия – проведение операции путем разреза брюшной стенки, что позволяет добраться до гнойников и осторожно удалить их. На фоне операции осуществляется постоянное сканирование, а также контроль состояния пациента методами визуализации – КТ, рентгеноскопией, УЗИ. Если у пациента одновременно наблюдается гнойное воспаление желчного пузыря, ему может быть сделана холецистэктомия (удаление желчного пузыря), либо холецистостомия (наружное дренирование желчного пузыря).
Профилактика гнойного панкреатита
Гнойный панкреатит можно предотвратить, если следовать профилактическим мерам. Прежде всего, человек должен постоянно следить за состоянием своего здоровья, включая своевременное выявление и эффективное лечение различных заболеваний ЖКТ, холециститов, желчнокаменной болезни. При диагностировании любого заболевания внутренних органов, включая поджелудочную железу, необходимо пройти полный курс лечения, соблюдая все предписания лечащего врача. При первых же симптомах развития желудочно-кишечного заболевания (тошноте, рвоте, диарее, изжоге, болях в подреберье, желудке и других местах) следует обратиться к врачу за консультацией.
Профилактика гнойного панкреатита заключается также в борьбе с перееданием, ожирением, злоупотреблением спиртными напитками. Важно придерживаться диеты, если наблюдаются патологические изменения в работе органов пищеварения, поджелудочной железы, желчного пузыря. С этой целью лучше всего подойдет диета, богатая углеводами, т.е. содержащая рис, нежирное молоко, белые сухари, творог, фруктовые соки.
Очень важно придерживаться правил рационального питания, отказаться от вредных привычек, включая курение, алкоголь, употребление наркотиков. Помогает избежать осложнений и обострений заболеваний желудочно-кишечного тракта санаторно-курортное лечение.
Прогноз гнойного панкреатита
Гнойный панкреатит очень важно вовремя выявить, чтобы максимально снизить риски летального исхода. Поскольку тяжелые формы заболевания могут стоить человеку жизни.
Прогноз гнойного панкреатита всегда очень серьезен. Осложнения, возникающие при остром панкреатите, в основном связаны с выбросом в кровь огромного количества ферментов поджелудочной железы и ядовитых продуктов ее распада (панкреонекроз). Интоксикация организма и сильнейший болевой синдром при приступе вызывают у больного шок – опасное для жизни состояние. Грозным осложнением данного заболевания также является ферментативный разлитой перитонит, имеющий асептический характер и развивающийся на фоне переизбытка ферментов поджелудочной железы, которые оказывают агрессивное воздействие на брюшину.
Тяжелая интоксикация организма, которая наблюдается при течении острого панкреатита, опасна тем, что может привести к возникновению острой почечной и печеночной недостаточности, развитию желтухи, изъязвлению слизистой желудка, отеку легких в результате токсической пневмонии, а также психозам токсического генеза. Нужно подчеркнуть, что на течение и дальнейший прогноз гнойного панкреатита существенно влияет прием алкоголя. Если больной, несмотря на диагностирование тяжелой формы заболевания, продолжает употреблять спиртное, риски летального исхода увеличиваются вдвое.
Необходимо помнить, что основной причиной смерти пациентов при гнойном панкреатите является сильная интоксикация организма в сочетании с гнойно-септическими осложнениями. В особо запущенных случаях развивается сепсис. Прогноз гнойного панкреатита значительно ухудшается из-за поздних осложнений данного заболевания. Чаще всего ‒ это абсцесс брюшной полости, сепсис, флегмона забрюшинной клетчатки и пилефлебит.
Летальный исход при гнойном панкреатите
Гнойный панкреатит, прежде всего, опасен тем, что может привести к смерти. Тяжелая степень интоксикации организма больного человека вызывает поражение не только самой поджелудочной железы, но и других жизненно важных органов – головного мозга, почек, сердца, легких. В кровь всасываются продукты распада тканей и ферменты, провоцируя быстрое отравление всего организма. Именно по этой причине возникает высокий риск летального исхода.
Летальный исход при гнойном панкреатите наблюдается в 10-15 % от общего количества случаев заболевания. Если вначале поражения внутренних органов из-за острого панкреатита носят очаговый характер, то с развитием заболевания воспаление стремительно «атакует» практически весь организм, приводя к его сильнейшей интоксикации. Самочувствие больного ухудшается с каждой минутой, принося невыносимые страдания. В большинстве случаев смерть больного возникает из-за несвоевременного диагностирования. В результате, патогенетическая терапия не дает желаемых результатов, поскольку применяется слишком поздно.
Гнойный панкреатит – опасное заболевание, требующее неотложного врачебного вмешательства. Поэтому так важно своевременно выявить недуг, чтобы успеть спасти жизнь человека.
Важно знать!
Геморрагический панкреонекроз – крайне тяжелая патология поджелудочной железы, при которой происходит процесс быстрого и практически необратимого отмирания ее клеток.
Читать далее…
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
