Острый деструктивный панкреатит патогенез
Острый панкреатит
— это остро протекающее асептическое
воспаление поджелудочной железы
демаркационного типа, в основе которого
лежат некробиоз панкреатоцитов и
ферментная аутоагрессия с последующим
некрозом и дистрофией железы и
присоединением вторичной гнойной
инфекции.
Острый панкреатит
— заболевание полиэтиологическое. К
предрасполагающим факторам прежде
всего относятся особенности анатомического
строения поджелудочной железы и тесная
связь сжелчно-выделительной
системой.
Имеют также значение аномалии развития,
сужение протоковой системы железы,
нарушение иннервации, сдавление соседними
органами. Важную роль играет систематическое
переедание, злоупотребление обильной,
особенно жирной, мясной и острой пищей
в сочетании с приёмом спиртных напитков.
Действие алкоголя на поджелудочную
железу является комплексным и состоит
из нескольких компонентов: усиления
панкреатической секреции, нарушения
проходимости панкреатического протока
вследствие отёка слизистой оболочки
двенадцатиперстной кишки и большого
дуоденального соска, что ведёт к повышению
давления в протоках поджелудочной
железы.
Наиболее частая причина
возникновения острого панкреатита
-холелитиаз.
Наличие конкрементов в желчных протоках
или желчном пузыре выявляется у 41-80 %
больных панкреатитом.
Объяснение этому
дал ещё в 1901 году Опие. Разработанная
им теория “общего канала” объясняет
развитие панкреатита при холелитиазе
возможностью заброса желчи в панкреатические
протоки при наличии конкрементов в
общей для панкреатического протока и
общего желчного протока ампулы.
В настоящее время
большинство учёных придерживаются
ферментативной теории патогенеза
острого панкреатита.
Для острого
панкреатита характерно фазовое развитие
местного патологического процесса. При
прогрессирующих формах панкреатита
первоначальная фаза серозного, а затем
геморрагического отёка сменяется фазой
паренхиматозного и жирового некроза,
после чего наступает фаза расплавления
и секвестрации омертвевших участков
поджелудочной железы и забрюшинной
клетчатки. Таким образом, эти три фазы
и создают три периода развития болезни.
Классификация
острого панкреатита
Формы острого
панкреатита:
I. Отёчный (интерстициальный)
панкреатит.
II. Панкреонекроз
стерильный
по характеру
некротического поражения: жировой,
геморрагический, смешанный;по распространённости
поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый,
субтотальный;по локализации:
головчатый, хвостовой, с поражением
всех отделов поджелудочной железы.
III. Инфицированный
панкреонекроз.
Осложнения
острого панкреатита:
1. Парапанкреатический
инфильтрат.
2. Панкреатический
абсцесс.
3. Перитонит:
ферментативный (абактериальный),
бактериальный.
4. Септическая
флегмона забрюшинной клетчатки:
парапанкреатической, параколической,
тазовой.
5. Арозивное
кровотечение.
6. Механическая
желтуха.
7. Псевдокиста:
стерильная, инфицированная.
8. Внутренние
и наружные дигестивные свищи.
Стадии развития
деструктивного панкреатита
1) Стадия
гемодинамических нарушений и
панкреатогенного шока –
начинается с начала болезни и продолжается
3-5 суток; в это время превалируют симптомы
ферментативной токсемии, чрезмерного
образования и накопления в крови
биологически активных веществ (различного
рода кининов, продуктов распада белковых
тел) в самой железе и окружающем
клетчаточном пространстве;
2) Стадия
функциональной недостаточности
внутренних органов,
когда именно в этот период клинического
течения панкреонекроза местные признаки
болезни выражены наиболее отчётливо,
хотя преобладают симптомы полиорганной
недостаточности, что в основном зависит
от площади поражения поджелудочной
железы (начинается с третьих
суток);
3) Стадия
местных осложнения —
парапанкреатический инфильтрат,
«незрелая» псевдокиста поджелудочной
железы, абсцесс или флегмона железы или
забрюшинной клетчатки, поддиафрагмальный
абсцесс илираспространённый
гнойный перитонит.
Фазы течения
острого деструктивного панкреатита
Острый деструктивный
панкреатит имеет фазовое течение, причём
каждой его фазе соответствует определённая
клиническая форма.
I
фаза — ферментативная,
первые пять суток заболевания, в этот
период происходит формирование
панкреонекроза различной протяжённости,
развитие эндотоксикоза (средняя
длительность гиперферментемии составляет
5 суток), а у части пациентов полиорганной
недостаточности и эндотоксинового
шока. Максимальный срок формирования
панкреонекроза составляет трое суток,
после этого срока он в дальнейшем не
прогрессирует. Однако при тяжёлом
панкреатите период формирования
панкреонекроза гораздо меньше (24-36
часов). Целесообразно выделять две
клинические формы: тяжёлый и нетяжёлый
острый панкреатит.
Тяжёлый острый
панкреатит. Частота встречаемости 5%,
летальность — 50-60%. Морфологическим
субстратом тяжёлого острый
панкреатит является
распространённый панкреонекроз
(крупноочаговый и тотально-субтотальный),
которому соответствует эндотоксикоз
тяжёлой степени.Нетяжёлый острый
панкреатит. Частота встречаемости 95%,
летальность — 2-3%. Панкреонекроз при
данной форме острого панкреатита либо
не образуется (отёк поджелудочной
железы), либо носит ограниченный характер
и широко не распространяется (очаговый
панкреонекроз — до 1,0 см). Нетяжёлый острый
панкреатит сопровождается
эндотоксикозом, выраженность которого
не достигает тяжёлой степени.
II фаза —
реактивная (2-я
неделя заболевания), характеризуется
реакцией организма на сформировавшиеся
очаги некроза (как в поджелудочной
железе, так и в парапанкреальной
клетчатке). Клинической формой данной
фазы является перипанкреатический
инфильтрат.
III
фаза — расплавления и секвестрации (начинается
с 3-ей недели заболевания, может длиться
несколько месяцев). Секвестры в
поджелудочной железе и в забрюшинной
клетчатке начинают формироваться с
14-х суток от начала заболевания. Возможно
два варианта течения этой фазы:
асептические
расплавление и секвестрация —
стерильный панкреонекроз; характеризуется
образованием постнекротических кист
и свищей;септические
расплавление и секвестрация —
инфицированный панкреонекроз и некроз
парапанкреальной клетчатки с дальнейшим
развитием гнойных осложнений. Клинической
формой данной фазы заболевания являются
гнойно-некротический парапанкреатит
и его собственные осложнения
(гнойно-некротические затёки, абсцессы
забрюшинного пространства и брюшной
полости, гнойный оментобурсит, гнойный
перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные
кровотечения, дигестивные свищи, сепсис
и т.д.).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Патогенез острого панкреатита достаточно исследованная проблема, которая имеет важное значение в изучении заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Панкреатит, вопреки расхожему мнению, это не одно конкретное заболевание, а целая группа синдромов и патологических состояний, которые характеризуются воспалением поджелудочной железы. Кроме прочего, данное состояние характеризуется наличием дегенеративных процессов, то есть изменений тканей поджелудочной железы. Острый панкреатит, в свою очередь, это остро протекающее воспалительное заболевание, имеющее полиэтиологическую природу. Для того чтобы понять суть возникающих патологических процессов, следует знать о некоторых особенностях анатомии и физиологии поджелудочной железы.
Поджелудочная железа – часть пищеварительной системы человека. Это достаточно крупная железа, которая одновременно является железой внешней и внутренней секреции. С одной стороны, поджелудочная железа выделяет специфические ферменты, участвующие в процессе пищеварения, а с другой, производит гормоны, принимающие активное участие в обмене белков, жиров и углеводов. Таким образом, любые функциональные нарушения в работе поджелудочной железы приводят к серьезным проблемам в организме в целом. Секреты поджелудочной железы нейтрализуют кислую среду желудка, а потому нарушения в работе этой железы приводят, кроме прочего, к повышению кислотности и к проблемам связанным с этим.
Анатомия поджелудочной железы
Поджелудочная железа взрослого человека представляет собой удлиненное образование, которое расположено несколько сзади желудка. Данный орган имеет серовато-розовый цвет и длину около 22 сантиметров. Весит поджелудочная железа примерно 70-90 граммов. В анатомическом строении железы принято выделять три структурных элемента: головку, шейку и хвост. Головка железы располагается в изгибе двенадцатиперстной кишки, тело примыкает задней поверхностью к позвоночному столбу и имеет треугольную форму, а хвост простирается до самой селезенки.
Формирование поджелудочной железы начинается еще в эмбриональном периоде (примерно 3 неделя беременности) и полностью заканчивается у детей 5-6 года жизни. У новорожденных поджелудочная железа имеет малый размер и достаточно подвижна.
Этиология острого панкреатита
Острый панкреатит является одним из трех заболеваний ЖКТ, которые наиболее распространены в практика врачей-гастроэнтерологов и требуют лечения в стационаре. Количество людей, страдающих данным заболеванием, ежегодно растет, а их возраст становится все более юным. По мнению специалистов, причина такого положения кроется в том, что молодые люди все реже придерживаются принципов здорового образа жизни и диетического питания. Среди наиболее распространенных причин возникновения острого панкреатита у пациентов среднего возраста отмечается злоупотребление алкоголем и вредные пищевые привычки. Острая, соленая и другая “агрессивная” пища, которая употребляется с завидной регулярностью, может стать причиной развития заболевания или рецидива уже имеющейся патологии.
Кроме того, существует еще ряд этиологических причин, способных спровоцировать обострение заболевания:
- наличие в анамнезе желчнокаменной болезни;
- бактериальное поражение органов желудочно-кишечного тракта;
- различные общие инфекционные заболевания;
- травмы железы;
- хирургические вмешательства по поводу различных патологических состояний желчевыводящих путей;
- воспалительные заболевания органов пищеварения;
- системный и длительный прием некоторых лекарственных препаратов (диуретиков, кортикостероидов, азатиоприна и т.д.);
- врожденные или приобретенные аномалии развития железы;
- тяжелые аутоиммунные заболевания (муковисцидоз и другие);
- генетическая предрасположенность пациента и т.д.
Патогенез острого панкреатита
Патогенез острого панкреатита – это достаточно сложная цепь изменений, которые затрагивают не только поджелудочную железу, но и весь организм в целом. Какие механизмы начинают работать при наличии вышеупомянутых факторов и почему возникает данное патологическое состояние? Прежде всего, стоит отметить, что любая из причин развития панкреатита провоцирует нарушение тока панкреатического сока и активное образование ферментов данной железы. То есть возникает следующая ситуация: поджелудочная железа активно вырабатывает ферменты, но их естественный ток нарушен.
Таким образом, возникает панкреатический блок – состояние, способное привести к следующим серьезным последствиям:
- спазм сфинктера поджелудочной железы;
- рефлюкс (неправильное или ретроградное движение) дуоденального содержимого;
- отек сосочков;
- рефлюкс желчи;
- активация образования ферментов и т.д.
Нарушенный, по вышеуказанным причинам, отток секреторного содержимого поджелудочной железы приводит к тому, что возникает повышенное гидростатическое давление в протоках поджелудочной железы. Именно гипертензия (повышенное давление) разрушающе действует на клетки поджелудочной железы, что и приводит к возникновению острого воспалительного процесса. Патогенез острого панкреатита сопровождается сильным отеком тканей, а также поражением сосудов железы.
Кроме прочего, ферментное содержимое воспаленной поджелудочной железы имеет свойство попадать в общий кровоток. Именно это становится причиной ряда общих нарушений состояния пациента. Попадая в кровь, ферменты поджелудочной железы повреждают глобулины и различные белки сыворотки крови. При этом образуется большое количество продуктов распада, которые разносятся кровотоком во все органы и системы человека, что приводит к нарушению их функций и даже разрушению. Именно в связи с тем, что в кровь попадают продукты распада, у пациентов, страдающих данным заболеванием, часто наблюдаются признаки общей интоксикации организма (повышение температуры тела, тошнота и рвота, нарушение общего соматического состояния и другие). Также интоксикация нередко становится причиной состояний, угрожающих не только здоровью, но и жизни пациента.
Как проявляется острый панкреатит?
Острый панкреатит имеет массу самых разнообразных симптомов, но наиболее распространенный из них – это сильный болевой синдром. Боль имеет такую интенсивность, что пациенты нередко теряют сознание. Кроме того, боль носит постоянный характер и тенденцию усиливаться в положении лежа и после приема пищи.
Болевой синдром может локализоваться в области эпигастрия, иметь опоясывающий характер, отдавать в левое подреберье или постоянно быть в этой области. Кроме сильной боли, характерными диагностическими признаками острого панкреатита являются:
- тошнота;
- неукротимая рвота, не приносящая пациенту должного облегчения;
- резкое повышение температуры тела до фебрильных показателей;
- желтушность кожных покровов различной интенсивности.
У некоторых пациентов наблюдаются кровоизлияния в области пупочного кольца, а также вздутие живота, изжога и другие клинические симптомы. В клиническом течении заболевания отмечается некоторая цикличность. В первые сутки у пациентов наблюдается сильный болевой синдром, что является основным диагностическим признаком. На вторые сутки боль становится менее интенсивной, но нарастают явления общей интоксикации. На 5-6 сутки наступает улучшение, но опасность составляют вторичные поражения и гнойные осложнения заболевания.
Следует заметить, что острый панкреатит – это серьезное заболевание, которое при отсутствии адекватной терапии может привести к летальному исходу или возникновению серьезных осложнений. Наличие симптомов острого панкреатита должно стать для пациента поводом немедленно вызвать скорую помощь. Данное заболевание в большинстве случаев подлежит лечению в условиях специализированного стационара, а в особо тяжелых клинических случаях требует хирургического вмешательства.
https://www.youtube.com/watch?v=EdAuCbVF7RU
Не стоит забывать, что именно несвоевременное обращение к врачам часто становится причиной непоправимых последствий.
Источник
4.1. Классификация, статистика
В
хирургической литературе представлено
свыше 40 классификаций панкреатита. В
отечественной литературе наиболее
часто используется классификация,
рекомендованная V
съездом хирургов РСФСР (1978), к основу
которой положен морфологический принцип:
1.
Отечный панкреатит.
2.
Жировой панкреонекроз.
3.
Геморрагический панкреонекроз.
4.
Гнойный панкреатит.
Все
шире хирургами обсуждается вопрос о
целесообразности использования в
практической работе классификации,
основанной на выделении внутрибрюшных
и системных осложнений острого панкреатита
с учетом фазового развития воспалительного
и деструктивного процессов (Атланта,
1992). Она включает следующие формы:
1.
Отечная форма (интерстициальный)
панкреатит.
2.
Стерильный панкреонекроз.
3.
Инфицированный панкреонекроз.
4.
Панкреатогенный абсцесс.
5.
Псевдокиста (инфицированная псевдокиста).
На
IX
Всероссийском съезде хирургов,
состоявшемся в сентябре 2000 г. в Волгограде,
была предложена классификация, в основу
которой положена стадийная трансформация
зон некротической деструкции и развития
осложнений в зависимости от
распространенности и характера поражения
поджелудочной железы и забрюшинной
клетчатки под влиянием фактора эндогенного
и экзогенного инфицирования. В данной
классификации выделены:
Формы
острого панкреатита: I.
Панкреатит отечный (интерстициальный).
2. Панкреатит некротический (панкреонекроз)
стерильный:
• по
характеру некротического поражения:
жировой, геморрагический, смешанный;
• по
распростаненности поражения: мелкоочаговый,
крупноочаговый;
• по
локализации: поражение головки, тела,
хвоста, всех отделов поджелудочной
железы.
III.
Панкреатит некротический (панкреонекроз)
инфицированный.
Осложнения
острого панкреатита: I.
Парапанкреатический инфильтрат. П.
Панкреатогенный абсцесс.
III.
Перитонит: ферментативный (абактериальный),
бактериальный.
IV.
Септическая флегмона забрюшинной
клетчатки: парапанкреатиче-ской,
параколической, паранефральной, тазовой.
V.
Аррозивное кровотечение.
VI.
Механическая желтуха.
VII.
Псевдокиста: стерильная, инфицированная.
VIII.
Внутренние и наружные свищи
желудочно-кишечного тракта. Отечный
панкреатит является начальной стадией
панкреонекроза.
Панкреонекроз
может иметь смешанный характер: жировой
некроз и геморрагический с преобладанием
того или иного компонента.
Гнойный
панкреатит является по существу
терминальной фазой панкреонекроза
— результатом инфицирования омертвевших
тканей. Однако с практической точки
зрения в условиях клиники и при определении
объема лечебных мероприятий выделение
данной формы оправдано.
При
гнойном панкреатите, а также при
панкреонекрозе в фазе токсемии
необходимо оценить распространенность
и характер перитонита.
В
оценке поражения поджелудочной железы
следует выделять формы с ограниченным
или обширным поражением.
В
свою очередь, очаги некроза могут быть
мелко- и крупноочаговыми. Необходимо
учитывать также причины панкреонекроза,
которые могут носить первичный (например,
алкогольный панкреатит) и вторичный
характер (следствие заболеваний
желчных путей, двенадцатиперстной
кишки). Для практических целей можно
использовать расширенную классификацию,
основанную на анализе экспериментальных
данных, результатов патологоанатомических
и хирургических находок с учетом причин
перитонита. В целом она может быть
представлена следующей схемой:
/.
ПО
ЭТИОЛОГИИ:
1.
Первичный панкреатит (алкогольный,
автономный).
2.
Вторичный панкреатит:
а)
билиарный;
б)
папиллопанкреатит (связанный с
заболеваниями большого дуоденаль -ного
сосочка и периампулярной области);
в)
дуоденопанкреатит (дуоденостаз);
г)
контактный (язвенная болезнь,
посттравматический).
//.
ПО
РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА:
1.
Очаговый (отграниченный).
2.
Субтотальный.
3.
Тотальный.
III.
ПО ХАРАКТЕРУ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ:
А. Отечный панкреатит (интерстициальный).
Б.
Панкреонекроз (деструктивный панкреатит).
1.
Геморрагический:
а)
мелкоочаговый;
б)
крупноочаговый.
2.
Жировой:
а)
мелкоочаговый;
б)
крупноочаговый.
3.
Смешанный:
а)
мелкоочаговый;
б)
крупноочаговый.
IV.
ПО ТЕЧЕНИЮ:
А.
Абортивный и прогрессирующий.
V.
ОСЛОЖНЕНИЯ:
1.
Дегенеративные (инфильтрат, киста).
2.
Панкреатогенный перитонит (серозный,
геморрагический, гнойный —
местный,
общий —
асцит-перитонит).
3.
Гнойные:
а)
абсцесс поджелудочной железы;
б)
абсцесс сальниковой сумки;
в)
абсцесс забрюшинной клетчатки и брюшной
полости;
г)
флегмона забрюшинной клетчатки;
д)
апостематозный панкреатит.
4.
Висцеральные:
а)
свищи наружные и внутренние —
панкреатические,
желчные, желудоч —ные,
кишечные, панкреатожелудочные,
дуоденальные, панкреатобронхи -альные,
плевральные;
б)
аррозивные кровотечения, окклюзивные
поражения сосудов.
Вопрос
о классификации гнойных осложнений
имеет важное значение, так как
приводимые в литературе цифры летальных
исходов практически несопоставимы
вследствие различной оценки распространения
и характера гнойного процесса как в
самой железе, так и в забрюшинной
клетчатке. В. Bittner
et
al.
(1988) на основании патогенеза и клинического
течения различают абсцесс поджелудочной
железы и инфицированный
панкреонекроз.
Абсцесс железы возникает в поздней фазе
острого панкреатита; инфицированный
панкреонекроз — при инфицировании и
распространении инфекции в некротизированных
тканях железы. При инфицированном
панкреонекрозе значительно чаще
встречается легочная и почечная
недостаточность. Летальность при нем
составляет 32%, а при абсцессе поджелудочной
железы — 22%. Каждый автор старается
использовать собственную классификацию,
что существенно затрудняет сопоставление
и сравнение материала.
С
нашей точки зрения, целесообразно
выделять отграниченные гнойники разной
локализации и различного характера
поражения, апостематозный процесс и
флегмону. Распространение гнойного
процесса по клетчатке требует уточнения:
парапанкреатическая неотграниченная
гнойная инфильтрация (флегмона); по
правому, левому боковому каналу
(параколическое поражение), с
распространением в заднее средостение,
в малый таз, брыжейку тонкой и толстой
кишки.
По
течению панкреатит следует делить на
следующие фазы:
1.
Фаза токсемии, гемодинамических
нарушений и панкреатогенного шока —
1-5-е сутки).
2.
Фаза постнекротического инфильтрата
(функциональной недостаточности
паренхиматозных органов) — 6-12-е сутки.
3.
Фаза гнойных осложнений (гнойной
интоксикации).
На
основании анамнеза и объективного
обследования больного не всегда
удается точно определить все параметры
классификации. В ряде случаев это
возможно только на операции или секционном
столе. Однако, использование
гастродуоденоскопии, лапароскопии,
УЗИ, компьютерной томографии (КТ)
позволяет точно определить причину
острого панкреатита, оценить степень
поражения паренхимы и выявить осложнения
панкреонекроза.
Статистические
данные
По
данным В.М. Воскресенского (1951), в
отечественной литературе с 1892 по 1941 г.
опубликовано всего 200 сообщений,
посвященных острому панкреатиту. С
середины пятидесятых годов прошлого
века отмечается повышение частоты
заболеваемости острым панкреатитом. В
структуре острых заболеваний органов
брюшной полости панкреатит занимает
третье место после аппендицита и
холецистита. Ежегодно эти больные
составляют 4,5-10% от всех госпитализированных
больных с острой хирургической патологий.
B.C.
Маят (1980), Ю.А. Нестеренко (1999) и B.C.
Савельев и со-авт. (2000) отметили увеличение
числа случаев деструктивного панкреатита
(более 15-30%). При панкреонекрозе у 40-70%
больных происходит инфицирование
некротических очагов. Инфекционные
осложнения являются причиной смерти
80% больных деструктивным панкреатитом.
По
данным Г.Н. Аюкигитова (1974), панкреатит
составляет 11,8% от нсех хирургических
заболеваний. На женщин приходится 80,4%
случаев, па мужчин —-19,6%, причем мужчины
в возрасте до 40 лет страдают панкреатитом
в 2 раза чаще, чем женщины, в основном в
связи со злоупотреблением алкоголем.
Соотношение мужчин и женщин с
панкреонекро-зом составляет 1:1. По нашим
данным, среди больных с панкреонекрозом
мужчин было 65,1%, женщин — 34,9%. По Е.Б.
Колесникову (1988), соотношение мужчин
и женщин выглядит как 1:4. Возраст
большинства больных острым панкреатитом
— от 21 до 60 лет. По данным М. Pouyet
et
al.
(1983), средний возраст больных панкреатитом
— 54,3 года. По нашим данным до 1980 г.,
больных в возрасте от 15 до 60 лет было
55%, в период с 1990-2000 г. подавляющее
большинство больных были люди
трудоспособного возраста (97,2%).
Сравнительно редко острый панкреатит
встречается у детей и юношей. M.R.
Eishelberger
et
al.
(1982) наблюдали 24 больных панкреатитом
в возрасте от 2 до 18 лет.
Больные
с отеком поджелудочной железы составили
66,2%, панкреонекрозом — 33,8%. При этом
больных с геморрагическим панкреонекрозом
было 58,5%. Гнойные осложнения у больных
с панкреонекрозом в течение последних
двадцати лет ежегодно выявляются в
27,5-43,1% случаев. J1
егкое течение острого панкреатита
наблюдалось у 61 % больных, средней степени
тяжести — у 26,6%, тяжелое — у 12,4%. В
последние годы, по нашим данным,
увеличивается число пациентов с обширными
поражениями поджелудочной железы.
До 1989 г. обширные поражения железы
выявились менее чем у половины
больных, к концу двадцатого столетия
относительное число таких пациентов
выросло до 60,4-98,9%.
Источник
