Острый аппендицит острый панкреатит
Необходимость в дифференциальной диагностике острого панкреатита и острого аппендицита чаще всего связана с наличием в начале заболевания аппендицитом болей в эпигастральной области.
В отличие от аппендицита, при остром панкреатите боли не только локализованы в эпигастрии, но и носят опоясывающий характер, отличаются выраженной интенсивностью, а так же сопровождаются многократной рвотой, которая не приносит облегчения. При остром панкреатите пальпация живота дает резкую болезненность в проекции поджелудочной железы (симптом Керте) в эпигастральной области, поколачивание в области левого реберно-позвоночного угла (симптом Мейо-Робсона) также вызывает резкую болезненность. Однако бывают случаи, когда эпига-стральная фаза заболевания при остром аппендиците затягивается, что может существенно затруднить дифференциальную диагностику.
Больной С. 64 лет был доставлен в клинику в воскресный день с диагнозом острый панкреатит. Заболел сутки назад. При поступлении предъявлял жалобы на боли в эпигастральной области умеренной интенсивности, тошноту. Рвоты не было. Страдает тиреотоксикозом в висцеролатической стадии. При осмотре выявлена болезненность в эпигастральной области,усиливающаяся при пальпации. Болей в правой подвздошной области и специфических аппендикулярных симптомов не выявлено.
Лейкоциты крови 10х109/л. Диастаза мочи 128 ед. по Вольгемуту. Подтвержден диагноз острого панкреатита отечной формы, начата консервативная терапия Спустя 14 часов после поступления в клинику боли распространились на весь живот, появилось напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах. Диагноз перитонита не вызывал сомнений, однако, его причина была не ясна Произведена лапароскопия. При лапароскопии обнаружен мутный выпот во всех отделах живота, в правой подвздошной ямке массивные фибринозные наложения, за счет которых образован рыхлый инфильтрат из слепой кишки и большого сальника.
Диагностирован распространенный перитонит аппендикулярного генеза. Произведена срединная лапаротомия, разделен рыхлый инфильтрат в подвздошной ямке, в котором располагался червеобразный отросток с перфорацией в области основания. Аппендэктомия, промывание брюшной полости, ушивание лапаротомной раны через все слои, швы завязаны на «бантики». Ближайшие сутки после операции состояние больного было тяжелым, но стабильным. Проводилась интенсивная инфузионная детоксикационная и антибактериальная терапия, симптоматическое лечение с учетом рекомендаций эндокринолога. Однако через 28 часов после операции у больного развился тиреотоксический криз и, несмотря на проводимое лечение, наступила смерть больного.
При проведении дифференциальной диагностики острого аппендицита с острым панкреатитом необходимо привлечение дополнительных методов исследования. Биохимическое исследование крови при наличии панкреатита позволяет выявить повышение уровня специфических ферментов — амилазы, трипсина, в более поздние сроки — липазы; в моче повышается содержание амилазы. Чрезвычайно ценную информацию позволяет получить УЗИ поджелудочной железы.
Размеры железы при остром панкреатите увеличиваются, контуры становятся размытыми, выявляется отек парапанкреатической клетчатки. Если УЗИ не позволяет разрешить диагностические проблемы, или нет возможности выполнить это исследование, то следующим диагностическим шагом должна быть лапароскопия.
Лапароскопическая диагностика острого панкреатита строится на косвенных признаках и точная верификация отечной формы острого панкреатита не возможна. При наличии панкреонекроза обнаруживаются весьма характерные признаки — бляшки жирового некроза (стеатонекроз) на большом сальнике и брыжейке кишечника, предбрюшинной клетчатке; геморрагический или «цвета чая» выпот в брюшной полости; стекловидный отек малого сальника и желудочно-ободочной связки, паракольной клетчатки.
Привлечение дополнительных методов исследования позволяет с высокой степенью достоверности подтвердить или отвергнуть наличие острого панкреатита.
Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Источник
Острый
панкреатит
имеет различное клиническое течение
и часто вызывает большие затруднения
в распознавании, так как напоминает
многие острые заболевания брюшной
полости, в том числе и острый аппендицит.
Острый
панкреатит, так же как и острый аппендицит,
начинается внезапными болями в
животе. Нередко этому заболеванию
сопутствует упорная рвота. Общее
состояние больного меняется соответственно
характеру анатомических изменений в
поджелудочной железе (отек, острый
некроз, абсцесс) и имеет все градации
от удовлетворительного до безнадежно
тяжкого. Картина крови также изменчива.
В
большинстве случаев при остром панкреатите
живот болезнен в верхнем отделе и
несколько вздут. Напряжение брюшных
мышц или отсутствует или слабо выражено,
главным образом в верхней половине
живота. Следовательно, в локализации
болей и мышечного напряжения при остром
панкреатите и остром аппендиците
имеются различия. Острый панкреатит
дает мучительные боли обычно в подложечной
области, которые и по интенсивности, и
по локализации не совпадают с болями
при остром аппендиците. Иногда появляются
боли в области спины слева, а при
ощупывании левого реберно-позвоночного
угла имеется болезненность (симптом
Мэйо-Робсона), чего не бывает при остром
аппендиците.
У
больных с острым панкреатитом болезненность
и признаки раздражения брюшины
определяются в верхних отделах живота,
что не характерно для острого аппендицита.
Вместе с тем, эти симптомы, имеющие
большое дифференциально-диагностическое
значение, становятся все менее и менее
надежными в поздних стадиях заболевания,
когда вся брюшная стенка болезненна, а
живот равномерно вздут.
При
остром панкреатите с ограниченным
некрозом поджелудочной железы обычно
не бывает разлитого перитонита. Больные
постепенно выходят из тяжелого состояния.
Иногда они на протяжении нескольких
недель жалуются на боли в верхнем отделе
живота и испытывают часто повторяющиеся
упорные рвоты. Если врач застает больного
в этой фазе развития острого
панкреатита, не видя начального периода
болезни, то может также возникнуть
предположение об остром холецистите
или остром аппендиците. Мысль об остром
аппендиците должна отпасть потому,
что у таких больных не бывает ни
воспалительного инфильтрата в правой
подвздошной области, что должно бы быть
по прошествии нескольких дней заболевания,
ни признаков раздражения брюшины
внизу живота.
В
диагностике острого панкреатита и
исключении сходных по клиническому
течению заболеваний видное место
занимает исследование мочи на диастазу.
Многие клиницисты (Н. Н. Самарин, Н.
И. Блинов и др.) считают повышение диастазы
пато-гномоничным признаком острого
панкреатита. Напротив, Г. М. Новиков и
А. Н. Новикова не придают большого
значения диастазурии как признаку не
постоянному и не патогномонич-ному. В
наблюдениях В. И. Колесова и Л. П. Григорьева
показано, что повышение диастазы в
моче бывает при остром панкреатите
не всегда и этот признак имеет лишь
относительное диагностическое значение.
В различные периоды острого панкреатита
содержание диастазы в моче может
колебаться в широких пределах, поэтому
важны многократные исследования мочи
на диастазу.
Исследование
диастазы мочи должно производиться
каждому больному с подозрением на
острый панкреатит. Однако имеет
диагностическое значение только
повышенное содержание диастазы в моче;
нормальный ее уровень не опровергает
диагноза острого панкреатита.
Конечно,
повышенное содержание диастазы в моче
значительно подкрепляет диагноз
острого панкреатита, но только при
наличии клинических признаков заболевания.
Итак,
дифференциация острого панкреатита и
острого аппендицита должна основываться
на учете тяжести заболевания,
тщательном
выяснении характера болей, разной
локализации болезненности живота и
напряжения брюшных мышц и определении
содержания диастазы в моче.
Н.
Н. Самарин обращал внимание на то, что
даже во время лапаротомии распознавание
острого панкреатита не всегда бывает
простым. Описан ряд наблюдений, когда,
вскрыв брюшную полость, хирурги не
вынесли убеждения об остром панкреатите.
Такие ошибки часто зависят от недостаточно
внимательного осмотра поджелудочной
железы и упорных, но бесплодных поисков
патологического очага в других участках
брюшной полости. Диагностической
ошибки особенно следует опасаться при
применении небольшого разреза брюшной
полости, предпринимаемого по поводу
предполагаемого острого аппендицита.
Из доступа Волковича-Мак-Бурнея трудно
произвести ревизию брюшной полости, а
осмотреть поджелудочную железу
невозможно. Если до операции не
возникало даже подозрений на острый
панкреатит, то хирург может упустить
исследование глубоко скрытой
поджелудочной железы. В таких случаях
виновником заболевания иногда
ошибочно считают червеобразный отросток
и удаляют его под предлогом катарального
аппендицита. К подобной ошибке толкают
отрицательные результаты ревизии
прочих органов брюшной полости, кроме
поджелудочной железы, которую как
раз и забывают осмотреть.
В
целях улучшения операционной диагностики
следует обращать внимание на пятна
жирового некроза, часто захватывающие
брюшину и прослойки жира, при остром
панкреатите. Обнаружение этого
признака наводит на мысль об остром
панкреатите и побуждает произвести
осмотр поджелудочной железы. Наконец,
при далеко зашедшем панкреатите может
быть геморрагический эксудат в
брюшной полости, что обычно находится
в резком контрасте с малыми изменениями
в червеобразном отростке и заставляет
искать причину патологического процесса
вне его.
При
необходимости осмотра поджелудочной
железы необходима верхняя срединная
лапаротомия.
Источник
Глава II. Клинические маски острого аппендицита
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ, ДИАГНОСТИРОВАННЫЙ КАК ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Наиболее тяжелые последствия в хирургии острого аппендицита могут быть в тех случаях, когда острый аппендицит диагностируют как острый панкреатит. Ошибочный
диагноз при остром аппендиците, протекающем под маской острого панкреатита, обусловливает проведение консервативного лечения обнаруженного «панкреатита»,
«усыпляет» бдительность хирурга и оправдывает его пассивность.
В большинстве случаев при других острых заболеваниях органов брюшной полости неправильно установленный диагноз все же обязывает хирурга произвести срочную
лапаротомию, во время которой ошибка диагностики может быть исправлена. Острый же панкреатит в большинстве случаев лечат консервативно с применением ингибиторов,
атропина, холода, внутрижелудочной гипотермии и голодания. В тех случаях, когда выявляют прогрессирование процесса, присоединение гнойной инфекции и перитонит,
возникают показания к лапаротомии по поводу панкреонекроза.
При ошибочном диагнозе острого аппендицита, протекающего под маской панкреатита, оперативное вмешательство может быть запоздалым: хирург обнаруживает ярко
выраженный перитонит, источником которого является просмотренный аппендицит.
Приводим наблюдение, иллюстрирующее такую форму клинического течения острого аппендицита, который в начале своего возникновения по симптоматике очень напоминал
панкреатит.
Больной 60 лет отметил появление нерезких тупых болей в эпигастральной области с иррадиацией за грудину. Врач службы
скорой помощи, осмотрев больного, решил, что больше всего данных о наличии инфаркта миокарда, и направил его для обследования в терапевтическое отделение.
В приемном отделении больному была сделана электрокардиограмма, диагноз инфаркта миокарда отвергнут. Вызван на консультацию хирург. Через 16 ч с момента
возникновения заболевания больной был направлен в хирургический стационар с диагнозом «холецистопанкреатит». Дежурный хирург отметил, что состояние больного при
поступлении средней тяжести, стонет от болей в животе. Живот умеренно вздут, при пальпации слегка напряжен, выявляется резкая болезненность в эпигастральной области
и в правом подреберье. Дежурный врач записал, что «в остальных отделах живот мягкий и менее болезненный». Симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный в
эпигастральной области и в правом подреберье. Симптомы Ровсинга, Ситковского нечеткие. Печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется, печеночная тупость
сохранена. Перистальтика отчетливая, газы отходят. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических явлений не было. Пульс 120 в минуту, температура тела
нормальная, количество лейкоцитов в крови 16,0 x 109/л. Диагноз: острый холецистопанкреатит. Назначено консервативное лечение.
На следующий день состояние больного средней тяжести. Жалобы на боли в верхней половине живота, живот умеренно вздут, болезненный при пальпации. Количество
лейкоцитов в крови 18,2 x 109/л, уровень амилазы в моче 16 ед. По-прежнему проводилось консервативное лечение по поводу острого панкреатита. На 3-й день
заболевания отмечено тяжелое состояние больного. Жаловался на сильные боли по всему животу. Живот вздут, ограниченно участвует в акте дыхания, напряжен и резко
болезнен при пальпации во всех отделах, больше справа. Перистальтика не выслушивается. Язык сухой, обложен. Пульс 92 в минуту, в крови лейкоцитов
12,0 x 109/л, нейтрофилов 86%. Диагноз: перитонит. Причина перитонита для лечащих врачей была неясна. Было высказано предположение о возможности
острого аппендицита, но предшествующее течение заболевания не давало, казалось бы, основания ставить подобный диагноз. Через 56 ч с момента возникновения
заболевания и после консервативного лечения в течение 1,5 сут больной был оперирован. Произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости выявлено небольшое
количество мутного выпота с колибациллярным запахом. Обнаружен рыхлый аппендикулярный инфильтрат с припаянным к нему большим сальником, который был легко отделен
от инфильтрата, после чего выделилось около 70 мл густого гноя с колибациллярным запахом.
Обнаружен червеобразный отросток с перфорационным отверстием у основания, произведена аппендэктомия. Брюшная полость осушена, введены антибиотики. Брюшная
полость тампонирована. Явления перитонита прогрессировали, и через 3 сут после операции больной умер.
Как видно из приведенной истории болезни, симптомы в начале заболевания в виде тупых болей за грудиной и в эпигастральной области дали основание врачам
думать об инфаркте миокарда, а потом о холецистопанкреатите у пожилого больного. Клинические проявления меньше всего были похожи на те, что наблюдаются у больных с
острым аппендицитом. Все внимание хирурга было обращено на резкую болезненность в эпигастральной области, хотя симптомов, характерных для панкреатита, не
наблюдалось. Не было, например, болей опоясывающего характера с типичной иррадиацией в поясницу и рвоты, которая, как правило, сопутствует панкреатиту. Все же
был установлен диагноз острого панкреатита. Уровень амилазы в моче ночью хирург не мог определить.
Причиной летального исхода, несомненно, явилась запоздалая операция из-за ошибочного диагноза, когда своеобразно протекавший острый аппендицит с преобладанием
болей в верхнем отделе живота в начале заболевания был расценен как холецистопанкреатит и соответственно проводилось консервативное лечение. Конечно, более
вдумчивое обследование больного с анализом клинических симптомов и дополнительными лабораторными исследованиями помогло бы правильно расценить характер заболевания.
Но ведь не зря говорится, что, пока не подумаешь о возможности другого заболевания, не будет и правильного диагноза.
Ошибки диагностики, когда острый аппендицит оценивают как острый панкреатит, сравнительно редки в хирургической практике, так как при этом острый аппендицит
должен протекать с преобладанием болевых ощущений в эпигастральной области или в мезогастрии. Но подобные маски острого аппендицита, может быть, не такие яркие,
не так четко выраженные и не совсем точно симулирующие панкреатит, все же существуют. После периода наблюдения хирург скорее всего сумеет разобраться в ситуации
и исправит ошибку. Но пока ведется наблюдение и уточняется диагноз, драгоценное время уходит, а задержка с установлением правильного диагноза может повлечь за
собой осложнения. Приведем пример.
Больная 50 лет среди полного здоровья ночью почувствовала боли в эпигастральной области и тошноту. Была неоднократная
рвота. Через 2,5 ч с момента возникновения заболевания с диагнозом острого аппендицита направлена в хирургический стационар.
При поступлении состояние больной расценено как удовлетворительное. Живот правильной формы, мягкий, отмечается болезненность при пальпации в эпигастральной
области. Симптомы Ровсинга, Сит-кобского, Образцова и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Печень не увеличена, дизурических явлений не было, симптом Пастернацкого
слева положительный. Пульс 76 в минуту, температура тела 37,8°С, количество лейкоцитов в крови 7,8 x 109/л. Выраженные боли в эпигастральной области,
многократную рвоту и положительный симптом Пастернацкого слева молодой дежурный врач расценил как симптомы острого панкреатита. Вызванный старший дежурный врач
согласился с этим диагнозом.
Больная оставлена под наблюдением, под кожу введены атропин и промедол, назначен холод на живот. На следующее утро (через 6 ч от начала заболевания) у больной
при пальпации живота появилась болезненность в правой подвздошной области, хотя самостоятельных болей не было. Нечетко выражены симптомы Ровсинга и Ситковского.
Больную осмотрел старший дежурный и диагностировал острый аппендицит.
Срочная аппендэктомия произведена через 9 ч с момента поступления в отделение и 13 ч от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозный аппендицит.
Если бы больную наблюдали дольше, последствия диагностической ошибки могли бы быть тяжелее. Больной с целью консервативного лечения «панкреатита» назначили
промедол и атропин, которые могли еще больше замаскировать картину острого аппендицита. Невысокий уровень амилазы в моче и сыворотке крови при предвзятом суждении
о диагнозе могут не насторожить врача, так как известно, что очень тяжелые деструктивные формы острого панкреатита иногда протекают с нормальным и даже пониженным
содержанием амилазы.
А. И. Сержанин (1967) подчеркивал опасность подобных диагностических ошибок и трудность дифференциальной диагностики между острым панкреатитом и острым
аппендицитом. По данным автора, из 3000 больных с острым аппендицитом, лечившихся в клинике, у 15 человек (5 мужчин и 10 женщин) острый аппендицит начинался с
явлений, которые трактовались как острый панкреатит: сильные боли в подложечной области, отдававшие в спину, поясницу, левую половину грудной клетки по типу
опоясывающих. Боли сопровождались тошнотой и многократной рвотой. Были выражены парез кишечника, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины. На операции у 9
больных обнаружен деструктивный аппендицит и у 6 — катаральный.
Необходимо отметить, что в последнее время наблюдается явная гипердиагностика острого панкреатита. Подобный диагноз ставят в тех случаях, когда острые боли
в верхнем отделе живота не слишком отчетливы и любые клинически неопределенные симптомы чаще расценивают как признаки острого панкреатита. Между тем, как это видно
из приведенных клинических примеров, острый аппендицит может протекать с выраженными болями в верхнем отделе брюшной полости и с обильной неоднократной рвотой в
начале заболевания. Эти проявления считаются нехарактерными для острого аппендицита, потому что крайне редко наблюдается подобная форма этого заболевания. Если же
учесть, что больные в пожилом и старческом возрасте могут быть очень полными, склонными к нарушению обмена веществ, с наличием в анамнезе холецистита, то можно
понять хирурга, почему он в первую очередь думает о панкреатите.
Хирург не должен забывать о крайней ответственности при постановке диагноза острого панкреатита. Установив подобный диагноз, ни в коем случае нельзя упускать
больного из поля зрения. Нужно повторно осматривать его, вновь оценивать всю симптоматику. Необходимо срочно определить уровень амилазы в моче и сыворотке крови.
При нормальном содержании амилазы необходимо дополнительно проверять состояние больного, помня о возможности «маски» какого-либо другого заболевания и атипичного
течения острого аппендицита. Думается, что подобная настороженность при остром панкреатите будет вполне оправданной.
Однако пассивное наблюдение в подобных сложных ситуациях недопустимо, необходимо применить дополнительные методы для верификации диагноза: лапароцентез или
лапароскопию. В качестве примера можно привести следующее наблюдение.
Больной Ш., 47 лет, отметил появление болей в эпигастральной области опоясывающего характера, интенсивность которых
возрастала, а также тошноту и рвоту. Через 20 ч от начала заболевания вызвал врача службы скорой помощи. Направлен в больницу с диагнозом «холецистопанкреатит».
Состояние при поступлении тяжелое. Отмечен акроцианоз, цианоз кожи живота. Живот вздут, слегка напряжен, резко болезнен во всех отделах. Резко выражен симптом
Щеткина-Блюмберга, положителен симптом Воскресенского. Перистальтика отсутствовала, газы отходили плохо. Мочеиспускание нормальное. Язык сухой, обложен. Пульс 112
в минуту. АД 180/110, температура тела 36,8°С. Количество лейкоцитов в крови 7,6 x 109/л, уровень амилазы в моче 16 ед., содержание сахара в крови
8,9 ммоль/л. Диагноз: острый панкреатит.
Больной осмотрен старшим дежурным хирургом, диагноз подтвержден. Начато консервативное лечение (атропин, промедол, холод). Ввиду предположения о возможности
деструктивного панкреатита и начинающегося перитонита (резко выраженные боли, пальпаторная болезненность, симптомы раздражения брюшины) решено произвести
лапароцентез.
Под местной анестезией по средней линии, чуть ниже пупка введен троакар, затем «шарящий» катетер, по которому под давлением стал выделяться мутный выпот.
Больному предложена срочная операция. Через 3,5 ч от момента госпитализации под эфирно-кислородным интубационным наркозом произведена срединная лапаротомия.
Выделилось около 300 мл мутного гнойного выпота с колибациллярным запахом. Выпот обнаружен во всех отделах живота. Серозная оболочка кишок гиперемирована, покрыта
нитями фибрина. В рану выведен илеоцекальный угол кишечника. Червеобразный отросток резко утолщен, длиной около 12 см, расположен медиально, распластан по задней
париетальной брюшине. Верхушка отростка до его средней трети черного цвета с несколькими перфорационными отверстиями небольшого диаметра. Произведена аппендэктомия.
Брюшная полость промыта диоксидином, введены антибиотики. В малый таз и к слепой кишке подведены тампоны. В первые дни после операции состояние больного было
тяжелым. Исход — выздоровление.
Виртуальные консультации
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
Последние сообщения
Реальные консультации
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Заметки на полях
Нажми на картинку —
узнай подробности!
Новости сайта
Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на
нашем форуме
05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная
HTML-версия МКБ-10 — Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума «Компас здоровья» — Библиотека сайта «Островок здоровья»
Источник
