Справочник болезней

«Врачу вовсе не обязательно верить в медицину — больной верит в нее за двоих» Жорж Элгози

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Хроническое заболевание с повреждением слизистого и подслизистого слоя желудка или двенадцатиперстной кишки под воздействием соляной кислоты, пепсина и H.pylor.

ФАКТОРЫ РИСКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

 •  Helicobacter pylori.

 •  Курение.

 •  Наследственность.

Этиология гастродуоденальных язв

причины гастродуоденальных язв

НПВП — нестериодные противовоспалительные препараты. Charpignon C, et al. Alim Pharm Ther. 2013;38:946–54.

ПАТОГЕНЕЗ

Факторы агрессии
 •  Helicobacter pylori.

 •  Гиперпродукция соляной кислоты.

 •  Нарушение гастродуоденальной моторики.

Факторы защиты
 •  Слизистый барьер.

 •  Адекватное кровоснабжение.

 •  Активная регенерация.

Helicobacter pylori

Хеликобактер пилори

Yutaka Tsutsumi, Fujita Health University School of Medicine.

ПРИЧИНЫ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ ЯЗВ

 •  Лекарства (НПВП, кортикостероиды).

 •  Стресс.

 •  Другие заболевания (цирроз печени, хроническая обструктивная болезнь легких).

 •  Синдром Золлингера-Эллисона (гастрин-продуцирующая опухоль).

КЛИНИКА БОЛИ

 •  Боль в эпигастрии,

 •  через 1–3 ч после приема пищи,

 •  ночная,

 •  облегчается приемом пищи, антацидами,

 •  обострения весной и осенью (язва антральная, двенадцатиперстной кишки).

Эндоскопия

язвенная болезнь

ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ (Maastricht V)

 •  Фиброгастродуоденоскопия (с биопсией на рак при язве желудка и H.pylori): 2 биоптата из привратника, 2 из средней части тела, 1 из инцизуры.

 •  Тесты H.pylori эндоскопические: быстрый уреазный, гистология.

 •  Тесты H.pylori неэндоскопические: дыхательный уреазный (13C, тест выбора), антиген в кале, серологический (при валидизации).

 •  Тесты H.pylori (дыхательный уреазный, антиген в кале) повторить через 4 нед после эрадикации.

Осложнение язвенной болезни

Пенетрация язвы фундального отдела желудка с фистулой и пневмоперикардом

Пенетрация язвы фундального отдела желудка с фистулой и пневмоперикардом.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТЕСТА HELICOBACTER PYLOR

 •  Активная язвенная болезнь или в анамнезе, если не проводилась эрадикация H.pylori.

 •  Лимфома из лимфоидной ткани слизистой оболочки желудка.

 •  Эндоскопическая резекция рака желудка на ранней стадии.

 •  Диспепсия с неинвазивными тестами у пациентов до 60 лет без симптомов тревоги.

 •  Длительный прием аспирина или НПВП.

 •  Необъяснимая железодефицитная анемия после исключения других причин.

 •  Иммунная тромбоцитопения.

 •  Подтверждение эрадикации у пациентов с инфекцией H.pylori (≥30 сут после лечения, без ингибитора протонной помпы (иПП)).

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

 •  Локализация: желудок, двенадцатиперстная кишка.

 •  Морфология: число повреждений, размеры.

 •  Факторы риска: ассоциированная с Н.pylori, НПВП, идиопатическая.

 •  Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация.

Читайте также:  Препараты от язв в желудке

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Ds: Язвенная болезнь желудка, без Н.pylori, язвы малой кривизны язвы 5х5 мм, 18х22 мм. [K25]

Ds: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с Н.pylori. [K26]

Ds: Язвы желудка, ассоциированные с аспирином. [K28]
Осложнение: Желудочно-кишечное кровотечение. [Y45.1]
Сопутствующий Ds: ИБС. Стабильная стенокардия II ФК.

Ds: Рак тела желудка, низкодифференцированная аденокарцинома, Т3NхM1, метастазы в печень и легкие, IV стадия. [C16.2]
Фоновый Ds: Язвенная болезнь желудка с Н.pylori.

Действие ингибитора протонной помпы

Действие ингибитора протонной помпы

Суточная рН-грамма желудка.

ЛЕЧЕНИЕ

 •  Идиопатическая: омепразол 20 мг 2 раза, пантопразол 40 мг 2 раза, 2–4 нед.

 •  Лекарственная: отмена/замена препарата, иПП, ребамипид 100 мг 3 раза.

 •  Инфекция Н.pylori: эрадикация Н.pylori по схеме.

Рост резистентности к H.pylori

Рост резистентности к H.pylori

Gatta L, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2018;47:1261–9.

ЛЕЧЕНИЕ Helicobacter pylori (Maastricht V, Toronto Consensus)

• иПП + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг + метронидазол 500 мг двукратно.
• иПП + амоксициллин 1000 мг + левофлоксацин 500 мг двукратно.
• иПП + метронидазол 500 мг + тетрациклин 500 мг + висмута субцитрат 120 мг 4 раза.
• Омепразол 40 мг + амоксициллин 1000 мг + рифабутин 50 мг 3 раза (FDA).
• Продолжительность терапии 14 сут.

Эрадикация H.pylori и риск рака желудка

Эрадикация H.pylori и риск рака

Ford A, et al. BMJ 2014;348.

ЭРАДИКАЦИЯ H.PYLORI ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА ЖЕЛУДКА (Maastricht V)

 •  Стратегия «выявляй и лечи» в областях с высоким риском рака желудка.

 •  Стратегия «выявляй и лечи» у пациентов с повышенным риском рака желудка.

 •  Эндоскопический скрининг возможен при повышенном риске рака желудка среди населения или у данного пациента.

 •  Выраженные предраковые повреждения (атрофия/кишечная метаплазия) требуют наблюдения с эндоскопической оценкой стадий.

Риск гастродуоденальных кровотечений при разных формах аспирина

Аспирин и гастродуоденальные кровотечения

Kelly J et al. Lancet. 1996;348:1413.

ПРОФИЛАКТИКА

 •  Отказ от курения.

 •  Избегать ульцерогенных лекарств (НПВП, кортикостероиды, клопидогрел).

 •  При частых или тяжелых обострениях: постоянный прием ИПП.