Особенности течения хронического панкреатита
Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò, ïðîòåêàíèå ïðîãðåññèðóþùåãî âîñïàëèòåëüíî-äåñòðóêòèâíîãî çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Áåçáîëåâàÿ ôîðìà è âûðàæåííûé õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò. Ëå÷åáíûå ìåðû â ñëó÷àå ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ. Ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ äèåò è âîä.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
9
Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò
Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò ÿâëÿåòñÿ ïðîãðåññèðóþùèì âîñïàëèòåëüíî-äåñòðóêòèâíûì çàáîëåâàíèåì ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñ íàðàñòàþùèì çàìåùåíèåì îðãàíà ñîåäèíèòåëüíîé (ðóáöîâîé) òêàíüþ è îäíîâðåìåííî ñíèæåíèåì åãî ôóíêöèîíàëüíîé ñïîñîáíîñòè. Äëÿ çàáîëåâàíèÿ õàðàêòåðíî äëèòåëüíîå òå÷åíèå ñ ÷åðåäîâàíèåì îáîñòðåíèé è ðåìèññèé.
Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ðàçâèâàåòñÿ êàê ñëåäñòâèå èëè èñõîä îäíîãî èëè íåñêîëüêèõ ïðèñòóïîâ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. Îäíàêî ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ìîãóò áûòü òàêæå çàáîëåâàíèÿ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, ïå÷åíè, æåëóäêà, êèøå÷íèêà, èíôåêöèè, íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ, âûçâàííûå àòåðîñêëåðîçîì ñîñóäîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè, íàðóøåíèÿ â ïèòàíèè (îñîáåííî äåôèöèò áåëêà â ðàöèîíå), õðîíè÷åñêèé àëêîãîëèçì, áîëåçíè îáìåíà âåùåñòâ è äð. Êàê è ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå, â ïðîöåññå ôîðìèðîâàíèÿ íåáëàãîïðèÿòíûõ ïðè÷èííûõ ôàêòîðîâ çàáîëåâàíèÿ âîçíèêàþò óñëîâèÿ (ìåõàíèçìû) îäíîâðåìåííîãî ïîâûøåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà âûäåëÿåìîãî ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà) è íàðóøåíèÿ îòòîêà ïðîèçâåäåííîãî ñåêðåòà â ïðîñâåò äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ïðåæäåâðåìåííàÿ àêòèâàöèÿ ôåðìåíòîâ ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà (âíóòðè ïðîòîêîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû) ÿâëÿåòñÿ ãëàâíûì ïîâðåæäàþùèì ôàêòîðîì òêàíè îðãàíà, âîçíèêíîâåíèÿ, ïîääåðæàíèÿ è ïðîãðåññèðîâàíèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà (âîñïàëåíèÿ, äåñòðóêöèè). Îò ñèëû, ïðîäîëæèòåëüíîñòè åãî âîçäåéñòâèÿ, îò ÷àñòîòû è ðåãóëÿðíîñòè âîçíèêíîâåíèÿ çàâèñÿò îáøèðíîñòü è âûðàæåííîñòü ïîâðåæäåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, èíòåíñèâíîñòü è äðóãèå õàðàêòåðèñòèêè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà.
Çàáîëåâàíèå äëèòåëüíîå, òÿíåòñÿ ãîäàìè è ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ ðàçíîîáðàçíûìè ñèìïòîìàìè: îò ñëàáî âûðàæåííûõ áîëåé è ðàññòðîéñòâ ïèùåâàðåíèÿ äî òÿæåëåéøèõ áîëåâûõ ïðèñòóïîâ, áëèçêèõ ê êàðòèíå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ õðîíè÷åñêèé ðåöèäèâèðóþùèé ïàíêðåàòèò. Äëÿ ýòîé ôîðìû çàáîëåâàíèÿ õàðàêòåðíî âîëíîîáðàçíîå òå÷åíèå ñ ïåðèîäàìè îáîñòðåíèé è ðåìèññèé. Âî âðåìÿ îáîñòðåíèé çàáîëåâàíèÿ, ñâÿçàííûõ ÷àùå âñåãî ñ óïîòðåáëåíèåì àëêîãîëüíûõ íàïèòêîâ, ïîãðåøíîñòÿìè â äèåòå, âîçíèêàþò ïðèñòóïû áîëåé â ëåâîì ïîäðåáåðüå èëè îïîÿñûâàþùèå áîëè, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ òîøíîòîé, ðâîòîé, âçäóòèåì æèâîòà. Ïðèñòóïû ïîâòîðÿþòñÿ ÷åðåç ðàçëè÷íûå ïðîìåæóòêè âðåìåíè.  ïåðèîä ðåìèññèè ñèìïòîìû ïàíêðåàòèòà ñòèõàþò. Áîëåâàÿ ôîðìà çàáîëåâàíèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ ïîñòîÿííûìè áîëÿìè â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà, íåðåäêî îïîÿñûâàþùèìè, óñèëèâàþùèìèñÿ ïîñëå äèåòè÷åñêèõ íàðóøåíèé, óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ, ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê. Îòìå÷àþòñÿ ñíèæåíèå àïïåòèòà, òÿæåñòü è âçäóòèå â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà, ïåðèîäè÷åñêèå ïîíîñû.
Áåçáîëåâàÿ ôîðìà õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà äëèòåëüíîå âðåìÿ ìîæåò ïðîòåêàòü áåç âûðàæåííûõ êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, ïðîÿâëÿÿñü ëèøü ñèìïòîìàìè íåäîñòàòî÷íîé ôóíêöèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (îñòàòêè íåïåðåâàðåííîé ïèùè â èñïðàæíåíèÿõ, ãíèëîñòíûå è áðîäèëüíûå ïðîöåññû â êèøå÷íèêå, ïîíîñû), íàðóøåíèÿìè îáùåãî ïèòàíèÿ îðãàíèçìà (ïîõóäàíèå, óõóäøåíèå ïèòàíèÿ êîæè, ãèïîâèòàìèíîçû è äð.).
 ñëó÷àÿõ âûðàæåííîãî îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ïîêàçàíî ëå÷åíèå â ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ãàñòðîýíòåðîëîãè÷åñêèõ ñòàöèîíàðàõ, ãäå ìîæíî èñïîëüçîâàòü âåñü êîìïëåêñ ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ ìåäèêàìåíòîçíîãî, äèåòè÷åñêîãî, ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîãî è äðóãîãî ëå÷åíèÿ. Ïðîâåäåíèå êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè îñòàëüíûõ áîëüíûõ ìîæåò áûòü îñóùåñòâëåíî â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ, íî ëèøü â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà êîììóíàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ ñîîòâåòñòâóþò íåîáõîäèìûì òðåáîâàíèÿì: âîçìîæíîñòü õîðîøåãî óõîäà çà áîëüíûì, âûïîëíåíèå äèåòè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèé, ïðîâåäåíèå íàçíà÷åííûõ ìåäèöèíñêèõ ïðîöåäóð, ñïîêîéíàÿ ïñèõîëîãè÷åñêàÿ îáñòàíîâêà è ïð.  ïðîòèâíîì ñëó÷àå áîëüíûõ, êàê ïðàâèëî, ãîñïèòàëèçèðóþò.
Ùàäÿùèé ðåæèì ëå÷åíèÿ, çàêëþ÷àþùèéñÿ â óñëîâèÿõ ôèçè÷åñêîãî è ïñèõè÷åñêîãî ïîêîÿ, ÿâëÿåòñÿ îñíîâîé äëÿ ýôôåêòèâíîãî âîçäåéñòâèÿ âñåõ îñòàëüíûõ ôàêòîðîâ àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Ýòî îñîáåííî âàæíî ïðè áîëåâîé ôîðìå çàáîëåâàíèÿ, êàêàÿ áû ñòåïåíü àêòèâíîñòè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà íè áûëà. Ó ýòîé êàòåãîðèè ïàöèåíòîâ ïîñòîÿííûå, òåì áîëåå ñèëüíûå áîëè ñïîñîáñòâóþò âîçíèêíîâåíèþ ðàçäðàæèòåëüíîñòè, ïñèõè÷åñêîé íåóñòîé÷èâîñòè, áûñòðîé ñìåíå íàñòðîåíèÿ, ÷òî ñëåäóåò ó÷èòûâàòü è ðàññìàòðèâàòü êàê ïðîÿâëåíèå áîëåçíåííîãî ñîñòîÿíèÿ ïðè óõîäå çà áîëüíûì. Íà áîëüíîãî íåáëàãîïðèÿòíî âëèÿþò øóì â ïîìåùåíèè, ãäå îí íàõîäèòñÿ, ñóåòà è èçëèøíÿÿ îïåêà îêðóæàþùèõ ëþäåé, ìíîãî÷èñëåííûå ïîñåùåíèÿ ñîñëóæèâöåâ, äðóçåé è ðîäñòâåííèêîâ, äðóãèå ñèòóàöèè, íå îáåñïå÷èâàþùèå ïîêîÿ.  ýòèõ óñëîâèÿõ ÷óâñòâèòåëüíîå âîñïðèÿòèå áîëåé ñóùåñòâåííî ïîâûøàåòñÿ, ñòàíîâèòñÿ îñîáåííî ìó÷èòåëüíûì, ïëîõî ïåðåíîñèìûì.
 ïåðèîä îñòðûõ ÿâëåíèé ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ ïîñòåëüíûé ðåæèì ÿâëÿåòñÿ âàæíûì ëå÷åáíûì ôàêòîðîì.  ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè áîëüíîãî õðîíè÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì êðîâîîáðàùåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû óëó÷øàåòñÿ, ñîçäàþòñÿ áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ õîðîøåãî îòòîêà ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñåêðåòà, óñòðàíÿåòñÿ ñïàçì ïðîòîêîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ïðåèìóùåñòâåííî ïîñòåëüíûé ðåæèì ñëåäóåò ñîáëþäàòü íà ïðîòÿæåíèè âñåãî âðåìåíè ñîõðàíåíèÿ áîëåé â æèâîòå è âûðàæåííûõ ðàññòðîéñòâ ïèùåâàðåíèÿ. Ðàñøèðåíèå ðåæèìà äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè äîëæíî îñóùåñòâëÿòüñÿ ïîñòåïåííî çà ñ÷åò ïîâûøåíèÿ íàãðóçîê ëå÷åáíîé ôèçè÷åñêîé êóëüòóðû. Çàíÿòèÿ óòðåííåé ãèãèåíè÷åñêîé ãèìíàñòèêîé ïî ðåêîìåíäàöèè ëå÷àùåãî âðà÷à äîëæíû äîïîëíÿòüñÿ èíäèâèäóàëüíîé ïðîãðàììîé ëå÷åáíîé ãèìíàñòèêè. Ïðèíöèï èíäèâèäóàëèçàöèè ïåðèîäà ðàñøèðåíèÿ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê îñîáåííî îòâåòñòâåí è äîëæåí ïðîâîäèòüñÿ ïðè äåòàëüíîì ñîãëàñîâàíèè ñ âðà÷îì ó áîëüíûõ ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïï, êîãäà õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò ñîïóòñòâóåò èëè îñëîæíÿåò çàáîëåâàíèÿ ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåìû, äðóãèõ îðãàíîâ.
Ìåñòíîå òåïëî â âèäå ãðåëêè (ëó÷øå ýëåêòðè÷åñêîé) íà îáëàñòü ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ è ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü ñëåâà ñïîñîáñòâóåò óìåíüøåíèþ áîëåé ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå.
Ïðèìåíåíèå ãðåëîê ìîæåò áûòü îïðàâäàíî òîëüêî ïîñëå îñìîòðà áîëüíîãî âðà÷îì, óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà ðåöèäèâà õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà è èñêëþ÷åíèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, ïðè êîòîðûõ ìåñòíîå òåïëî ïðîòèâîïîêàçàíî.
Ñ ýòîé öåëüþ íà îòìå÷åííûå çîíû ìîãóò áûòü íàëîæåíû ãîð÷è÷íèêè èëè ïåðöîâûé ïëàñòûðü, íå òðåáóþùèé çàìåíû â òå÷åíèå 1—2 ñóò.
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå íå òðåáóåò êîììåíòàðèåâ. Íàçíà÷åíèå ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ íîñèò ñóãóáî èíäèâèäóàëèçèðîâàííûé õàðàêòåð, çàâèñèò îò î÷åíü ìíîãèõ ìîìåíòîâ, îöåíèòü êîòîðûå ñïîñîáåí âðà÷ ó ïîñòåëè êîíêðåòíîãî áîëüíîãî. Ïåðå÷åíü ïðåäïèñûâàåìûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, èõ äîçèðîâêà è îñîáåííîñòè ïðèåìà íå ìîãóò áûòü îäèíàêîâûìè ó áîëüíûõ ñ ïîõîæèìè ìåæäó ñîáîé ñîñòîÿíèÿìè è êëèíè÷åñêèìè ôîðìàìè õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà. Ïîýòîìó ñàìîëå÷åíèå, òàê æå êàê ëå÷åíèå ïî ñîâåòó äðóãèõ áîëüíûõ, ìîæåò ïðèíåñòè íåïðåäñêàçóåìûé îòðèöàòåëüíûé ðåçóëüòàò, åñëè íå òðàãåäèþ.
Îñîáîå âíèìàíèå â êîìïëåêñå ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé äîëæíî áûòü óäåëåíî äèåòå. Çàäà÷à ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ — ìàêñèìàëüíî ùàäèòü ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó ïóòåì èñêëþ÷åíèÿ èç ðàöèîíà ïðîäóêòîâ, âîçáóæäàþùèõ åå ñåêðåòîðíóþ äåÿòåëüíîñòü è ñòèìóëèðóþùèõ êèñëîòîîáðàçîâàíèå â æåëóäêå. Âìåñòå ñ òåì äèåòà äîëæíà ñîäåðæàòü äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî âèòàìèíèçèðîâàííûõ êîìïîíåíòîâ ïèòàíèÿ, âåùåñòâ, âîññòàíàâëèâàþùèõ íàðóøåííûå îáìåííûå ïðîöåññû â îðãàíèçìå. Áîëüíûå õðîíè÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì ïëîõî ïåðåíîñÿò æèðíóþ åäó, óñèëèâàþùóþ áîëü è ïîíîñ. Íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ íåïåðåíîñèìîñòü ñàõàðà è ìîëîêà. Ïëîõî âîñïðèíèìàþòñÿ äàæå íåáîëüøèå êîëè÷åñòâà àëêîãîëÿ, æàðåíûå è êîï÷åíûå ïðîäóêòû, îñòðûå áëþäà, êðåïêèé êîôå, ñâåæåâûïå÷åííûå èçäåëèÿ èç ñäîáíîãî òåñòà, õîëîäíûå íàïèòêè.
Ïðèíöèï îñóùåñòâëåíèÿ ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå íà ýòàïå ïîñòñòàöèîíàðíîé ðåàáèëèòàöèè ïîñëå îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèÿ èäåíòè÷åí òàêîâîìó ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå (ñì. ðàçäåë «Îñòðûé ïàíêðåàòèò»), ò.å. ðàñøèðåííûé âàðèàíò äèåòû ¹ 5ï íàçíà÷àåòñÿ íà ñðîê íå ìåíåå 2—3 ìåñ ïîñëå âûïèñêè áîëüíîãî èç ñòàöèîíàðà, à çàòåì ïðè îòñóòñòâèè áîëåé è âûðàæåííûõ ðàññòðîéñòâ ïèùåâàðåíèÿ áîëüíûå ïåðåâîäÿòñÿ íà äèåòè÷åñêîå ïèòàíèå ïðèìåíèòåëüíî ê ñòîëó ¹ 15.
Íåñêîëüêî äðóãîé ïîäõîä äîëæåí áûòü ïðèìåíåí ê áîëüíûì õðîíè÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì, òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ ó êîòîðûõ ïðèâåëî ê ôóíêöèîíàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, âûðàæàþùåéñÿ â ïîíîñå (îáèëüíûé æèäêèé ñòóë), áîëüøîì êîëè÷åñòâå íåïåðåâàðåííûõ îñòàòêîâ ïèùè â êàëå, ïîõóäàíèè è äðóãèõ ïðîÿâëåííûõ íàðóøåíèÿõ îáìåííûõ ïðîöåññîâ.  ðàññìàòðèâàåìûõ ñëó÷àÿõ ùàäÿùèé âàðèàíò äèåòû ¹ 5ï ñìåíÿþò òðåòüèì ñêîððåêòèðîâàííûì âàðèàíòîì äèåòû, ïðåäëîæåííûì ïðîô. Ñêóÿ, ðóêîâîäèòåëåì Ëàòûøñêîãî ðåñïóáëèêàíñêîãî öåíòðà ãàñòðîýíòåðîëîãèè è äèåòîëîãèè. Êîëè÷åñòâî æèðà ïðè ýòîì óìåíüøàåòñÿ äî 80 ã â ñóòêè, ÷àñòü æèâîòíîãî æèðà (íå áîëåå 30 %) çàìåíÿåòñÿ ðàñòèòåëüíûìè ìàñëàìè.
Ñîêðàùàåòñÿ êîëè÷åñòâî êëåò÷àòêè (õëåá ãðóáîãî ïîìîëà, îâîùè, ôðóêòû), òàê êàê îíà óñèëèâàåò ìîòîðíóþ äåÿòåëüíîñòü êèøå÷íèêà, çíà÷èòåëüíî óõóäøàåò âñàñûâàíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà âàæíûõ äëÿ îðãàíèçìà ìèêðîýëåìåíòîâ è äðóãèõ õèìè÷åñêèõ âåùåñòâ (íàïðèìåð, öèíêà), äåôèöèò êîòîðûõ è òàê èìååò ìåñòî ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå.  ðàöèîí ââîäÿòñÿ ïðîäóêòû, áîãàòûå êàëèåì (îâîùíûå ñîêè, îñîáåííî ìîðêîâíûé; êîìïîò èç ñóøåíûõ ôðóêòîâ íà êñèëèòå), êàëüöèåì (ìîëî÷íûå ïðîäóêòû), æåëåçîì (ïîñòíîå ìÿñî) è âèòàìèíàìè. Êîëè÷åñòâî áåëêîâ óâåëè÷èâàåòñÿ äî 130 ã â ñóòêè, îñîáåííî ïðè ïîõóäàíèè áîëüíûõ.
Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ, îñîáåííî ïîæèëîãî âîçðàñòà, òå÷åíèå õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ñî÷åòàåòñÿ ñ òÿãîñòíûìè íàðóøåíèÿìè ìîòîðíîé ôóíêöèè êèøå÷íèêà â âèäå çàïîðîâ. Îñíîâíàÿ ïàíêðåàòè÷åñêàÿ äèåòà Ì 5ï (ðàñøèðåííûé âàðèàíò) èíäèâèäóàëèçèðóåòñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì: óâåëè÷èâàåòñÿ êîëè÷åñòâî îâîùåé è ôðóêòîâ â ðàöèîíå; ïîâûøàåòñÿ ñîäåðæàíèå æèðîâ â ðàöèîíå (îíè ïðåïÿòñòâóþò âîçíèêíîâåíèþ áðîäèëüíûõ ïðîöåññîâ â êèøå÷íèêå; óìåíüøàåòñÿ êîëè÷åñòâî óãëåâîäîâ, â îñîáåííîñòè ëåãêîóñâîÿåìûõ (ñàõàð, ñëàäêèå áëþäà, êàøè è äð.). Ýòèì áîëüíûì êðàéíå íåîáõîäèìû ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà è ñàìîìàññàæ êèøå÷íèêà.
Íà ýòàïå ïîñòñòàöèîíàðíîé ðåàáèëèòàöèè î÷åíü âàæíîå çíà÷åíèå äëÿ áëàãîïðèÿòíîãî òå÷åíèÿ âîññòàíîâèòåëüíûõ ïðîöåññîâ ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå èìååò êîìïëåêñ ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé ïî ïîâîäó ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé âíóòðåííèõ îðãàíîâ: æåë÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû, æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, êèøå÷íèêà, ïî÷åê, ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåìû è äð.  êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå ëå÷àùèé âðà÷ äàåò îïòèìàëüíûå ðåêîìåíäàöèè, ëå÷åáíàÿ çíà÷èìîñòü êîòîðûõ áóäåò òåì âûøå, ÷åì áîëüøå âîçìîæíîñòåé îñóùåñòâèòü èõ â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ, ÷åì áîëüøå íàâûêè áîëüíûõ ïî èõ âûïîëíåíèþ. Ê ïîñëåäíèì îòíîñÿòñÿ ñëåïûå çîíäèðîâàíèÿ æåë÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû (òþáàæè), ãðåëêè, ïàðàôèíîâûå àïïëèêàöèè, î÷èñòèòåëüíûå è ëå÷åáíûå êëèçìû, ìèêðîêëèçìû, âàííû è äðóãèå ìåòîäû.
Âíóòðåííåå ïðèìåíåíèå áóòûëî÷íûõ ìèíåðàëüíûõ âîä â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ ìîæåò ñóùåñòâåííî óëó÷øèòü ýôôåêòèâíîñòü êàê ðåàáèëèòàöèè, òàê è ïðîôèëàêòèêè ïðè äàííîì çàáîëåâàíèè. Áîëüíûì õðîíè÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì ðåêîìåíäóþòñÿ ìàëîìèíåðàëüíûå âîäû ïðè òåìïåðàòóðå 37—42 °Ñ (ïî 100 ìë 2—3 ðàçà â äåíü çà 30—90 ìèí äî åäû â çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè). Ïðè âûðàæåííîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñåêðåòîðíîé ôóíêöèè öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷àòü òåïëûå âîäû ñðåäíåé ìèíåðàëèçàöèè çà 15—20 ìèí äî åäû. Ñòåïåíü ñòèìóëèðóþùåãî âëèÿíèÿ íà àêòèâíîñòü ïàíêðåàòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ çàâèñèò îò õèìè÷åñêîãî ñîñòàâà ìèíåðàëüíîé âîäû. Íàèáîëåå ýôôåêòèâíû õëîðèäíî-ãèäðî-êàðáîíàòíî-ñóëüôàòíî-íàòðèåâî-êàëüöèåâûå âîäû (òèïà «Íàðçàí») ìàëîé è ñðåäíåé ìèíåðàëèçàöèè, à òàêæå ðàäîíîâûå âîäû. Âûñîêîìèíåðàëèçîâàííûå, õîëîäíûå âîäû íå ïîêàçàíû, òàê êàê îíè ìîãóò âûçâàòü ñïàçì ïàíêðåàòè÷åñêèõ ïðîòîêîâ, óñèëèòü ìîòîðíóþ äåÿòåëüíîñòü êèøå÷íèêà è ñïðîâîöèðîâàòü îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ.
Ïðîäîëæèòåëüíîñòü âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ (ðåàáèëèòàöèÿ) — âåñüìà èíäèâèäóàëüíàÿ îñîáåííîñòü òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ, à ïîýòîìó íå ìîæåò áûòü îäèíàêîâîé äàæå ó äâóõ áîëüíûõ ñ âåñüìà ïîõîæèìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè çàáîëåâàíèÿ. Ïîëíàÿ ñòàáèëèçàöèÿ ïðîöåññà, çàâåðøåíèå îáîñòðåíèÿ è ïåðåõîä áîëåçíè â áëàãîïðèÿòíóþ ñâîþ ôàçó — ðåìèññèþ — çíàìåíóþò ñîáîé îêîí÷àíèå ïåðèîäà âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ è õîðîøèé ýôôåêò ïîñëåäíåãî. Ðåàáèëèòàöèÿ ïðîäîëæàåòñÿ äî òåõ ïîð, ïîêà ëå÷àùèé âðà÷ íå êîíñòàòèðóåò íàñòóïëåíèÿ ðåìèññèè. Èíîãäà íà ýòî óõîäÿò ìíîãèå ìåñÿöû, îñîáåííî ó áîëüíûõ, íå ïîëíîñòüþ âûïîëíÿþùèõ ðåêîìåíäàöèè ñïåöèàëèñòà ïî ëå÷åíèþ è ïðîôèëàêòèêå çàáîëåâàíèÿ.
Èìåííî â ïðåäóïðåæäåíèè îáîñòðåíèé è ïðîãðåññèðîâàíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà (âòîðè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà çàáîëåâàíèÿ) è çàêëþ÷åí âåñü ñìûñë ñîâìåñòíîé ðàáîòû âðà÷à è áîëüíîãî, íàïðàâëåííîé íà óëó÷øåíèå ïðîãíîçà çàáîëåâàíèÿ, ñîõðàíåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè ïàöèåíòà, ïðîäëåíèå åãî æèçíè.  îñíîâå âòîðè÷íîé ïðîôèëàêòèêè äîëæíî íàõîäèòüñÿ äèñïàíñåðíî-äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå áîëüíîãî ó÷àñòêîâûì òåðàïåâòîì èëè ãàñòðîýíòåðîëîãîì ñ ðåãóëÿðíûìè (íå ðåæå 1 ðàçà â 6 ìåñ) ïëàíîâûìè ïîñåùåíèÿìè ñïåöèàëèñòîâ.  ïðîöåññå òàêîãî êîíòàêòà âðà÷ îöåíèâàåò õàðàêòåð òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ, óòî÷íÿåò è âíîñèò êîððåêòèâû (ïðè íåîáõîäèìîñòè) â ïðîãðàììó àìáóëàòîðíîãî ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè, äàåò äîïîëíèòåëüíûå ðåêîìåíäàöèè ïî ñîáëþäåíèþ ðåæèìà òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè è îòäûõà, ðåøàåò ìíîæåñòâî äðóãèõ âîïðîñîâ.
Ðàçóìååòñÿ, çàïëàíèðîâàííûå âñòðå÷è áîëüíîãî è âðà÷à íå èñêëþ÷àþò âíåî÷åðåäíûõ ïîñåùåíèé (ïðè íåîáõîäèìîñòè) ïàöèåíòîì ïîëèêëèíèêè èëè ãàñòðîýíòåðîëîãè÷åñêîãî öåíòðà. Áîëåå òîãî, ïåðâûå ïðèçíàêè óõóäøåíèÿ ñàìî÷óâñòâèÿ, ïîÿâëåíèå íîâûõ ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ èëè óñèëåíèå èìåþùåéñÿ ñèìïòîìàòèêè äîëæíû ïîñëóæèòü ïîâîäîì ê íåìåäëåííîìó îáðàùåíèþ ê âðà÷ó. Òîëüêî ïðè ýòîì óñëîâèè ãðàìîòíûå ðåêîìåíäàöèè è íàçíà÷åíèÿ âðà÷à ñìîãóò ïðåäîòâðàòèòü íàäâèãàþùååñÿ îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ èëè ñâîåâðåìåííî (íà ðàííåì ýòàïå) ïðåðâàòü åãî.
Âî èçáåæàíèå ðåöèäèâà áîëåçíè êàæäûé áîëüíîé äîëæåí õîðîøî çíàòü óñëîâèÿ è ïðè÷èíû, ñïîñîáñòâîâàâøèå âîçíèêíîâåíèþ ó íåãî õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà, áûòü äîñòàòî÷íî ãëóáîêî è ãðàìîòíî îñâåäîìëåííûì â îñîáåííîñòÿõ òå÷åíèÿ ñâîåãî çàáîëåâàíèÿ, èìåòü ÷åòêèå ïðåäñòàâëåíèÿ î ôàêòîðàõ, íåáëàãîïðèÿòíî âëèÿþùèõ íà îðãàíèçì è âûçûâàþùèõ îáîñòðåíèå áîëåçíåííîãî ïðîöåññà, óìåòü ïðåäîòâðàùàòü ïîâðåæäàþùåå äåéñòâèå èõ. Íåñîìíåííî, â ïåðâóþ î÷åðåäü ðå÷ü èäåò î ïðè÷èíàõ ôîðìèðîâàíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà è î òåõ èç íèõ, êîòîðûå ñîõðàíèëèñü è ïðîäîëæàþò áîëåçíåòâîðíî âëèÿòü íà îðãàíèçì ïàöèåíòà, óãëóáëÿÿ è òàê òÿæåëûå ðàññòðîéñòâà. Âñåì áîëüíûì ñëåäóåò ïåðåñìîòðåòü ñâîå îòíîøåíèå ê àëêîãîëþ, ê ëþáûì ñïèðòíûì íàïèòêàì è ïîëíîñòüþ èõ èñêëþ÷èòü. Ïðè íàëè÷èè çàáîëåâàíèé æåë÷íîãî ïóçûðÿ è æåë÷íûõ ïóòåé òðåáóåòñÿ òùàòåëüíîå âûïîëíåíèå âñåõ ðåêîìåíäàöèé ïî ëå÷åíèþ è ïðîôèëàêòèêå èõ.  ñëó÷àÿõ àëëåðãè÷åñêîãî ìåõàíèçìà â ðàçâèòèè õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ñëåäóåò ñêðóïóëåçíî ïðîâîäèòü ïðîòèâîàëëåðãè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ, èçáåãàòü êîíòàêòîâ ñ àëëåðãèçèðóþùèìè ôàêòîðàìè âíåøíåé ñðåäû (íåïåðåíîñèìûå ïèùåâûå ïðîäóêòû, õèìè÷åñêèå âåùåñòâà, çàïàõè, øåðñòü æèâîòíûõ, ïûëü è äð.), ñâîéñòâåííûìè äàííîìó áîëüíîìó. ïàíêðåàòèò õðîíè÷åñêèé ðåöèäèâ ëå÷åíèå
 ïðîôèëàêòèêå îáîñòðåíèé õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà âàæíàÿ ðîëü ïðèíàäëåæèò óïîðÿäî÷åíèþ æèçíè áîëüíîãî. Îñîáîå çíà÷åíèå â ýòîì îòíîøåíèè ïðèîáðåòàþò ðàçóìíîå ÷åðåäîâàíèå òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè ñ ïîëíîöåííûì îòäûõîì. Ðàññòðîéñòâà íåðâíîé ñèñòåìû íåáëàãîïðèÿòíî âëèÿþò íà ôóíêöèè îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ, â òîì ÷èñëå íà ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó. Ïîýòîìó åæåäíåâíûå âûåçäû çà ãîðîä â âûõîäíûå äíè, îòäûõ íà ïðèðîäå ìîãóò ÿâèòüñÿ â îïðåäåëåííîé ìåðå ëå÷åáíûì ôàêòîðîì ó ýòèõ áîëüíûõ, îñîáåííî â ïåðâûå ìåñÿöû è ãîäû îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèÿ.  ïåðèîäû îòïóñêîâ òàêæå íåîáõîäèìî ñîçäàòü âñå óñëîâèÿ äëÿ ïîëíîöåííîãî îòäûõà. Íåìàëîâàæíóþ ïîìîùü â ýòîì îòíîøåíèè ñïîñîáíî îêàçàòü ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå, êîòîðîå ñî÷åòàåò â ñåáå îòäûõ è öåëåíàïðàâëåííóþ òåðàïèþ.
Ïðîâåäåíèå êóðîðòíîãî ëå÷åíèÿ ðåêîìåíäóåòñÿ áîëüíûì ñ ëåãêîé è ñðåäíåé òÿæåñòè ôîðìàìè õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà â ôàçå ðåìèññèè èëè íåïîëíîé ðåìèññèè. Òÿæåëûå ôîðìû çàáîëåâàíèÿ, à òàêæå âñå ôîðìû õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà â ôàçå îáîñòðåíèÿ äëÿ êóðîðòíîãî ëå÷åíèÿ ïðîòèâîïîêàçàíû. Õàðàêòåðèñòèêà êóðîðòîâ è ñàíàòîðèåâ, ïðåäíàçíà÷åííûõ äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì, ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ äëÿ íàïðàâëåíèÿ â íèõ ïðèâåäåíû â ðàçäåëå «Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ëå÷åíèþ áîëüíûõ íà êóðîðòàõ è â ìåñòíûõ ñàíàòîðèÿõ».
Áîëüíûì ñî ñðåäíåé ñòåïåíüþ òÿæåñòè òå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ðåêîìåíäóþòñÿ ïðîôèëàêòè÷åñêèå îñìîòðû òåðàïåâòîì ïîëèêëèíèêè èëè ãàñòðîýíòåðîëîãîì íå ðåæå 3—4 ðàç â ãîä. Âî èçáåæàíèå âîçìîæíûõ îáîñòðåíèé çàáîëåâàíèÿ, óãðîæàþùèõ óõóäøåíèåì ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ, â ïåðèîäû (âðåìåíà ãîäà), èíäèâèäóàëüíî íàèáîëåå íåáëàãîïðèÿòíûå äëÿ òå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà, êàê ïðàâèëî, ïðîâîäÿòñÿ êóðñû ïðîòèâîðåöèäèâíîãî ëå÷åíèÿ. Ýòè êóðñû (2—3 â ãîä) ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 1.5—2.0 ìåñ îáû÷íî âêëþ÷àþò ëå÷åáíîå ïèòàíèå (ðàñøèðåííûé âàðèàíò äèåòû ¹ 5ï), îáëåã÷åííûé õàðàêòåð ïðîôåññèîíàëüíîé è èíîé òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè, íàçíà÷åíèå ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ â ïîëèêëèíèêå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, à òàêæå ìåäèêàìåíòîçíóþ òåðàïèþ ïî ïîêàçàíèÿì. Áîëüíûì õðîíè÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì ñ òÿæåëûì òå÷åíèåì ïîêàçàíî ïðîâåäåíèå êðóãëîãîäè÷íîãî ïðîòèâîðåöèäèâíîãî ëå÷åíèÿ. Íàëè÷èå ó ýòîãî êîíòèíãåíòà ïàöèåíòîâ ïîñòîÿííûõ èëè ðåöèäèâèðóþùèõ áîëåé â æèâîòå, ðàññòðîéñòâ ïèùåâàðåíèÿ êàê ïðîÿâëåíèå íàðóøåíèé âíåøíåñåêðåòîðíîé ôóíêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñâèäåòåëüñòâóåò î íåîáõîäèìîñòè òðóäîóñòðîéñòâà áîëüíûõ ñ îñâîáîæäåíèåì îò ðàáîòû, ñâÿçàííîé ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé. Ïðè ïîêàçàíèÿõ îáîñíîâàí èõ âðåìåííûé ïåðåâîä íà èíâàëèäíîñòü II èëè III ãðóïïû â çàâèñèìîñòè îò ÷àñòîòû îáîñòðåíèé, òÿæåñòè ïîðàæåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è ñòåïåíè íàðóøåíèé åå ôóíêöèé. Ê ýòîé âûíóæäåííîé ìåðå áîëüíûì ñëåäóåò îòíîñèòüñÿ ñ ïîíèìàíèåì, ðàññìàòðèâàÿ åå êàê îäèí èç íåîáõîäèìûõ âàðèàíòîâ îõðàíèòåëüíîãî ðåæèìà, íàèáîëåå öåëåñîîáðàçíûé íà äàííîì ýòàïå òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Хронический панкреатит (ХП) — динамическая, плохо поддающаяся диагностике болезнь, эволюция которой обусловлена прогрессированием деструкции ткани поджелудочной железы (ПЖ) и возникновением осложнений. Динамическое наблюдение позволяет определить факты, влияющие на темп прогрессирования, стадию, характер и эффективность лечебных мероприятий. Большинство исследователей рассматривает ХП как прогрессирующее заболевание с повторяющимися обострениями хронического воспаления, развитием склероза и фиброза, приводящего к замещению секреторной ткани железы соединительной тканью и снижению внешнесекреторной функции ПЖ [2, 4]. Ведущими симптомами в клинической картине ХП являются боли и признаки недостаточности экзокринной функции ПЖ [3, 5].
Функционально-анатомической единицей ПЖ является ациноцит (ацинарная клетка). Они составляют от 70% до 90% клеточной массы ПЖ, собраны в альвеолярные образования разнообразной формы (ацинусы), которые состоят из 20–50 ацинарных клеток. Ацинусы между собой связаны протоковой системой ПЖ. Ациноциты синтезируют и секретируют в полость протоков белковый секрет, состоящий на 98% из ферментов: трипсина, химотрипсина, эластазы, коллагеназы, липазы, обладающих протео- и липолитической активностью. В ацинарных клетках и протоках ПЖ протеазы находятся в неактивной форме (трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза), и только после поступления панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки под влиянием энтерокиназ, цитокиназ кишечного сока и трипсина они переходят в активную форму. Из всего комплекса протеолитических ферментов особое положение занимает трипсин, который способен активировать сам себя и другие протеолитические ферменты, в том числе фосфолипазу. Секрет в протоках ПЖ содержит электролиты и бикарбонаты, его рН = 7,5–8,8. Максимум активности протеаз отмечен при рН = 7,0–8,0. Часть ферментов может быть активирована в зоне рН = 4,5–6,0, при сохранении протеолитической активности [7, 8].
Ткань ПЖ защищена от самопереваривания тем, что протеолитические ферменты синтезируются в неактивной форме. В клетке они находятся в зимогенных гранулах, и, кроме того, протеолитические ферменты прочно связаны с ингибиторами. В просвет протоков они поступают в неактивной форме. Но любое препятствие продвижения секрета (анатомическое сужение протоков, гипертензия, потеря «текучести» секрета ПЖ, наличие физического препятствия — камни, опухоль) может быть причиной внутрипротоковой активации протеолитических ферментов и аутолиза ткани ПЖ [11].
Транзиторное повышение уровня панкреатических ферментов (в два раза и более) во время болевого приступа указывает на наличие препятствия в протоках. Фармакотерапия в первую очередь должна быть направлена на снятие спазма гладкой мускулатуры. С этой целью используют ряд препаратов, обладающих спазмолитическим эффектом. Антихолинергические средства блокируют мускариновые рецепторы на постсинаптических мембранах органов-мишеней и, как следствие, снимают мышечный спазм. Часто используются спазмолитики: Метацин, Платифиллин, Бускопан и другие. Однако при приеме препаратов данной группы может наблюдаться ряд общеизвестных побочных эффектов.
Миотропные спазмолитики снижают тонус и двигательную активность гладкой мускулатуры. Основными представителями данной группы препаратов являются папаверин, дротаверин. Наиболее эффективным миотропным спазмолитиком в последнее время считается мебеверин (Дюспаталин) — мышечно-тропный, антиспастический препарат, который, блокируя натриевые каналы, обладает прямым действием на гладкую мускулатуру.
В контроле моторики и периферийной чувствительности участвуют многочисленные нейромедиаторы. Возмущающим эффектом для нарушения деятельности центральной нервной системы (ЦНС) (внутренний фактор) является воздействие внешних факторов — стресс, вызывающий чувство тревоги, социальная неустроенность, а на этом фоне любое нарушение диеты, употребление алкоголя, курение замыкают патогенетический «порочный круг», способствуя возникновению или поддержанию патологического процесса в ткани ПЖ.
ЦНС через ее вегетативный отдел выполняет координирующую функцию, вовлекая в этот процесс свои трансмиттеры: ацетилхолин (Ах) и серотонин (5-НТ) [9, 10], которые являются не только регуляторами воспаления и регенерации, но и стимуляторами секреторной активности ПЖ. У больных ХП, находящихся на стационарном лечении в ЦНИИГ, установлено повышенное содержание Ах и 5-НТ в крови. Нарушение регуляторных взаимоотношений является неблагоприятным фактором, влияющим на пато- и саногенез как острого, так и хронического панкреатита.
Серотонин играет важную роль в нарушениях моторики и в появлении висцеральной гиперчувствительности, наблюдающихся при этой патологии. Выделяемый локально из мастоцитов и энтерохромаффинных клеток, серотонин воздействует на рецепторы 5-НТ1 и 5-Т3, вызывая состояния висцеральной гиперчувствительности.
Несколько подтипов рецепторов 5-НТ располагаются не только на уровне нервных окончаний, но также и в клетках гладкой мускулатуры, иммунных клетках и энтероцитах.
Повышение активности холинергического нейронального контура энтеральной нервной системы приводит к усилению стимулирующего влияния серотонина на гладкие мышцы, меняя возбудимость всей функциональной системы, которая обеспечивает реализацию перистальтического рефлекса как нейронных сетей, так и гладких мышц.
Серотонин регулирует давление в протоковой системе путем действия на гладкомышечные волокна сфинктера Одди, поэтому преимуществом использования Дюспаталина при консервативном лечении ХП является то, что гладкомышечные сокращения подавляются не полностью, сохраняется нормальная перистальтика после подавления гипертонуса. Дюспаталин имеет преимущества: 1) избирательно действует на билиарный тракт и кишечник; 2) системные эффекты отсутствуют; 3) двойной механизм действия — устраняет спазм и не вызывает гипотонию; 4) действует только на гладкомышечную клетку; 5) не имеет атропиноподобного эффекта; 6) медленное высвобождение из капсул при пассаже по кишечнику (пролонгированное действие, минимум 12 часов) [3].
Для снижения болевого синдрома при обострении ХП используются и панкреатические ферменты. Обезболивающий эффект их связан (только в период обострения ХП, вариант А согласно классификации Лазебник Л. Б., Винокуровой Л. В. [1]) с тем, что попадание ферментов ПЖ, особенно трипсина, в двенадцатиперстную кишку приводит к разрушению регуляторных белков — релизинг-пептидов. Разрушение этих стимуляторов экзогенными ферментами снижает панкреатическую секрецию, что уменьшает давление в протоках и паренхиме ПЖ. Эталон по сочетанию и соотношению ферментативных препаратов — Креон (панкреатин) [2]. Креон является не только «золотым стандартом» ферментного препарата для заместительной терапии (вариант В и С течения ХП), но и эффективен для купирования панкреатической боли (вариант А). Положительное действие Креона по купированию боли осуществляется не только через релизинг-пептиды, но и через продукты гидролиза пищевых веществ [2, 3].
Таким образом, использование как ферментативных препаратов, так и спазмолитиков патогенетически обосновано при купировании болевого синдрома у больных ХП.
Классификация M-ANNHEIM (табл. 1) предусматривает выделение клинических стадий ХП [13].
Течение ХП разделяют на две фазы: бессимптомную и с наличием клинических проявлений, которая делится на четыре стадии (I, II, III, IV), в каждой из которых выделяют подстадии, включаются случаи с развитием тяжелых осложнений.
Одним из основных клинических проявлений ХП является абдоминальная боль, которая связана со сложным многоуровневым взаимодействием ноцицептивной и антиноцицептивной систем, возбуждение которых зависит от количества нейромедиаторов, дисбаланса нейрогормональной регуляции и структурных изменений ткани ПЖ. Обострение ХП на ранних стадиях заболевания сопровождается выраженным болевым синдромом, повышением 5-НТ и Aх, и секреторная активность осуществляется за счет Aх. При развитии склероза, фиброза, кальциноза, формировании кист и псевдокист остается высоким уровень 5-НТ и Aх, но секреторная активность регулируется за счет 5-НТ. Снижается роль парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Стимуляция секреторной активности ПЖ переходит на автономный тип регуляции, что является прогностически неблагоприятным фактором, так как способствует прогрессированию заболевания и формированию осложнений. При сопоставлении выявленных клинических, морфологических и лабораторных данных, как уже указывалось, выделено три варианта течения ХП [1] (табл. 2).
По интенсивности боли, длительности заболевания больных можно разделить на три группы. При сравнении этих двух параметров выявлена обратная зависимость между ними: чем больше длительность заболевания, тем выраженность боли меньше. В настоящее время для оценки наличия, степени и локализации боли в клинике используются психологические, психофизиологические и нейрофизиологические методы, большинство из которых основаны на субъективной оценке своих ощущений самими пациентами. Наиболее простыми способами количественной характеристики боли являются ранговые шкалы [6, 8, 12]. Числовая ранговая шкала состоит из последовательного ряда чисел от 0 до 10. Пациентам предлагается оценить свои болевые ощущения цифрами от 0 (нет боли) до 10 (максимально возможная боль).
Учитывая вышеизложенные данные, а также результаты клинических, инструментальных, лабораторных и морфологических исследований, были выделены три варианта течения хронического панкреатита.
Вариант А — длительность заболевания менее 5 лет, выраженный болевой синдром, уровень панкреатической эластазы кала (Е-1) снижен незначительно, но достоверно (р < 0,05), отмечается повышение содержания в крови Aх (р < 0,05) и 5-НТ (р < 0,05), высокий уровень провоспалительных цитокинов, умеренное повышение холецистокинина (ХЦК) и снижение секретина. В ткани ПЖ выявляются воспаление и отек.
Вариант В — длительность заболевания от 5 до 10 лет, значительно снижается уровень Е-1 (ниже 100 мкг/г), болевой синдром умеренный, начинает преобладать 5-НТ (р < 0,05) как стимулятор секреторной активности ПЖ. Остаются высоким ХЦК и низким секретин. Дальнейшее прогрессирование фиброзных изменений, выявляется кальциноз в ткани ПЖ.
Вариант С — длительность заболевания от 10 и более лет, мало выраженный болевой синдром, дальнейшее повышение концентрации 5-НТ, что приводит к декомпенсации регуляторных механизмов секреторной активности ПЖ. Сохраняется повышение ХЦК и снижение секретина. Защитные свойства слизи двенадцатиперстной кишки снижаются. На фоне снижения уровня эндогенного инсулина в 30% случаев развивается клиническая картина сахарного диабета. Таким образом, лечение ХП необходимо проводить с учетом того, что на первой стадии заболевания ферментная терапия в большей степени применяется для снятия болевого синдрома, а на более поздних стадиях в качестве заместительной терапии. Дозы ферментных препаратов назначаются индивидуально в зависимости от степени тяжести внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Высокое содержание ферментов, в первую очередь, соотношение колипаза/липаза > единицы, наряду с наличием кислотоустойчивой оболочки, является обязательным условием, предъявляемым к современным ферментным средствам. Эталоном в этом отношении является препарат Креон, в котором соотношение колипазы/липазы оптимально (1,9) [2, 14].
Литература
Винокурова Л. В., Трубицына И. Е., Лазебник Л. Б. и др. Варианты течения хронического алкогольного панкреатита // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007. № 6. С. 6–9.
Губергриц Н. Б. Панкреатическая боль. Как помочь больному. М.: Медпрактика-М, 2005. 175 с.
Губергриц Н. Б., Загоренко Ю. А. Хронический алкогольный панкреатит //Ученые заметки. Материалы 2-го междисциплинарного российского конгресса. Человек, алкоголь, курение и пищевые аддикции,24–25 апреля 2008, c. 16–26.
Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы. Рук-во для врачей. М.: Медицина, 1995. 512 с.
Козлов И. А. Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Диагностика и хирургическое лечение. Автореферат дис. уч. ст. доктора мед. наук. М.,2005.46 с.
Кукушкин М. Л., Хитров Н. К. Общая патология боли. М.: Изд. Медицина, 2004. 141 с.
Маев И. В., Самсонов А. А. Болезни двенадцатиперстной кишки. М.: МЕДпресс, 2005. 511 с.
Маев В. И., Казюлин А. Н., Кучерявый Ю. А. Хронический панкреатит. М.: Москва, 2005. 504 с.
Трубицына И. Е., Дроздов В. Н., Руть М. В. Вариации и частота распределения количественного значения ацетилхолина холинестеразной активности в сыворотке и крови у здоровых лиц // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007. № 3 С. 78–81.
Уголев А. М., Тимофеева Н. М., Груздков А. А. Адаптация пищеварительной системы / Физиология адаптационных процессов: Рук. по физиологии. М.: Наука. 1986. С. 371–480.
Amman R. W. A clinically based classification system for alcoholic chronic pancreatitis summary of an international workshop on chronic pancreatitis // Pacreas. 1997. Vol. 14. P. 215–221.
Bonior J. et al. Does endotoxemia in the infant rats modulate apoptosis in the pancreatic acinar cells? // Pancreatology. 2008. Vol. 8 (3). P. 298.
Schneider A., Lohr J. M., Singer M. V. The M-ANNHEIN — classification of chronic pancreatitis: Introduction of a unifying classification system based on revien of previous classification of the disease // J. Gastroenterol. 2007. Vol. 42. P. 101–119.
Rudmann Ed. M. A. Creon. Hannover (Germeany): Solvay Pharmaceuticals GmbH, 2000. 84 p.
Л. В. Винокурова, кандидат медицинских наук
И. Е. Тубицына, доктор медицинских наук
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
Контактная информация об авторах для переписки: gastroenter@rambler.ru
Варианты течения хронического панкреатита
Купить номер с этой статьей в pdf
Источник
