Основное звено патогенеза острого панкреатита
По данным В.С. Савельева и соавт., 2001
Стимуляция секреции + нарушение оттока
↓
Повреждение клеток
↓
Высвобождение цитокиназы
↓
Переход трипсиногена в трипсин:
↓
| Активация проэнзимов (в т.ч. липаз) | Выделение кининов из кининогена | Активация фосфолипазы А |
| Расщепление клеточных жиров на глицерин и желчные кислоты | Образование брадикинина, гистамина, серотонина | Высвобождение из мембран клеток токсических лизолецитина и лизокефалина |
| Образование жировых некрозов | Повышение проницаемости капилляров, нарушение микроциркуляции, ишемия, гипоксия, ацидоз, боль и генерализованная вазодилатация |
Основу патогенеза острого панкреатита составляют процессы местного и системного воздействия панкреатических ферментов и цитокинов различной природы. Ферментную теорию с основной ролью трипсина в патогенезе заболевания считают ведущей. Комбинация нескольких пусковых факторов в рамках полиэтиологичности острого панкреатита — основной момент внутриацинарной активации протеолитических ферментов и аутокаталитического переваривания поджелудочной железы. В цитоплазме ацинарной клетки наблюдается слияние зимогенных гранул и лизосомальных гидролаз («колокализационная теория»), вследствие которого активируются проферменты с последующим выходом протеаз в интерстиций поджелудочной железы. Активация трипсиногена и переход его в трипсин — мощный активатор всех остальных проэнзимов с формированием каскада тяжёлых патобиохимических реакций. Принципиально важным в патогенезе заболевания представляют преждевременную активацию ферментных систем, причём ранний механизм активации связан с повреждением клеточных мембран и нарушением трансмембранных взаимосвязей.
Один из реально существующих механизмов патогенеза панкреонекроза при повреждении ацинарной клетки — изменение концентрации ионов кальция в клетке и за её пределами, что приводит к активации трипсина. При увеличении концентрации ионов кальция в клетке инициируется внутриклеточный синтез фактора активации тромбоцитов (главного медиатора воспаления).
Другие механизмы аутоактивации ферментных систем в поджелудочной железе: нарушение равновесия в системе «фермент-ингибитор» или дефицит ингибиторов трипсина (альфа-1-антитрипсина или альфа-2-макроглобулина), развивающийся на фоне мутации соответствующего гена.
Трипсин — первичный активатор каскада тяжёлых патобиохимических реакций, но выраженность патологических реакций обусловлена действием интегральной совокупности всех ферментных систем поджелудочной железы (трипсина, химотрипсина, липазы, фосфолипазы А2, эластазы, карбоксипептидазы, коллагеназы и т.д.).
Активированные ферменты поджелудочной железы выступают в качестве первичных факторов агрессии, оказывают местное действие, поступают в забрюшинное пространство, брюшную полость, по воротной вене — в печень, по лимфатическим сосудам — в системный кровоток. Фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток, липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот, которые, соединяясь с кальцием, образуют элементы структуры жирового (липолитического) некроза в поджелудочной железе, клетчатке забрюшинного пространства и брюшине. Трипсин и химотрипсин вызывают протеолиз белков тканей, эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные структуры, что приводит к развитию геморрагического (протеолитического) некроза. Формирующиеся очаги некробиоза, некроза с перифокальной демаркационной зоной воспаления в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке первично асептические.
Важное звено патогенеза острого панкреатита — активация трипсином калликреин-кининовой системы с образованиемвторичных факторов агрессии: брадикинина, гистамина, серотонина. Это сопровождается увеличением сосудистой проницаемости, нарушениями микроциркуляции, формированием отёка в зоне поджелудочной железы и забрюшинном пространстве, повышенной экссудацией в брюшную полость.
К факторам агрессии третьего порядка, участвующим в патогенезе местной и системной воспалительной реакции, нарушений микроциркуляции и системной гемодинамики, сердечной и дыхательной недостаточности, относят синтез мононуклеарными клетками, макрофагами и нейтрофилами различных медиаторов воспаления (цитокинов): интерлейкинов 1, 6 и 8, фактора некроза опухолей, фактора активации тромбоцитов, непанкреатической формы фосфолипазы А2, простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов, оксида азота.
К провоспалительным цитокинам относят: фактор некроза опухолей, интерлейкины 1-бета и 6, а к противовоспалительным — интерлейкины 1 и 10. В начале заболевания концентрация всех медиаторов воспаления в поджелудочной железе, печени, лёгких, селезёнке и системной циркуляции увеличивается, что объясняет механизмы развития локальной, органной и системной воспалительной реакции.
Ферменты, цитокины и метаболиты различной природы, образующиеся при остром панкреатите в поджелудочной железе, забрюшинном пространстве, брюшной полости и просвете желудочно-кишечного тракта, быстро поступают в портальный кровоток и по грудному лимфатическому протоку — в системную циркуляцию с развитием панкреатогенной токсинемии. Первые органы-мишени на их пути из забрюшинного пространства к органам экстраабдоминальной локализации — печень и лёгкие, сердце, мозг и почки. Итог мощного цитотоксического действия этих биохимических соединений в начале заболевания — развитие панкреатогенного шока и полиорганных нарушений, определяющих степень тяжести состояния больного острым панкреатитом.
В патогенезе системных нарушений еще до развития септических осложнений имеет значение токсинемия бактериальной природы и, прежде всего, липополисахарид клеточной стенки грамотрицательных бактерий (эндотоксин), продуцируемый в просвете желудочно-кишечного тракта микрофлорой кишечника. При остром панкреатите перемещение эндогенной микрофлоры и эндотоксина грамотрицательных бактерий кишечника происходит в однотипных условиях функциональной (реже морфологической) несостоятельности метаболической и барьерной функции желудочно-кишечного тракта, ретикулоэндотелиальной системы печени и лёгких.
Перемещение эндогенной микрофлоры из желудочно-кишечного тракта в ткани поджелудочной железы и забрюшинного пространства — основное звено патогенеза деструктивного панкреатита. Этот процесс — связующее звено между начальной, «ранней» (доинфекционной), и последующей, «поздней» (септической), фазами острого панкреатита.
В патогенезе острого панкреатита выделяют две основные фазы. Первая фаза обусловлена формированием системной реакции в течение первых суток от начала заболевания, когда воспаление, аутолиз, некробиоз и некроз поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки носит асептический характер. В этих условиях в первую неделю заболевания в зависимости от степени выраженности патоморфологических нарушений возможно формирование следующих форм острого панкреатита:
при некробиозе, воспалении и отграничении процесса развивается острый интерстициальный панкреатит (отёчная форма);
при жировом или геморрагическом некрозе — стерильный панкреонекроз (некротический панкреатит).
Тяжесть состояния больного острым панкреатитом обусловлена патоморфологией заболевания и панкреатогенной токсинемией, панкреатогенным шоком и полиорганной недостаточностью. Своевременными лечебными мероприятиями патологический процесс можно купировать на этапе интерстициального панкреатита, тогда как в обратной ситуации он переходит в панкреонекроз.
При прогрессировании заболевания с исходом в панкреонекроз закономерен переход патологического процесса во вторую (септическую) фазу острого панкреатита, связанный с инфицированием зон некроза различной локализации на 2-3-й неделе заболевания. В этих условиях происходит повторная активация и репродукция аналогичных первой фазе медиаторов, триггер которых — токсины микроорганизмов, колонизирующих зоны некроза. В инфекционную фазу заболевания порочный круг патологических реакций составляет качественно новый этап формирования разнообразных инфицированных форм панкреонекроза и абдоминального сепсиса с септическим шоком и полиорганной недостаточностью. Средняя частота инфицирования при панкреонекрозе составляет 30-80%, что определяется распространённостью панкреонекроза, сроками от начала заболевания, характером консервативной терапии и тактикой хирургического лечения. Развитие инфекции при панкреонекрозе необходимо рассматривать как важный этап эволюции патоморфологического процесса.
Существует прямая зависимость между степенью распространённости некротического поражения и вероятностью инфицирования. Инфицированные формы некроза выявляют у каждого четвертого больного на первой неделе заболевания; практически у половины пациентов, страдающих панкреонекрозом на второй неделе; у каждого третьего больного деструктивным панкреатитом в период третьей и четвёртой недель от начала заболевания.
Наиболее частые возбудители панкреатогенной инфекции: кишечная палочка (26%), синегнойная палочка (16%), стафилококки (15%), клебсиелла (10%), стрептококки (4%), энтеробактер (3%) и анаэробы. Грибковая инфекция развивается спустя 2 нед и больше от начала развития панкреонекроза, что обусловлено длительностью предшествующей антибактериальной терапии.
Инфицирование изначально стерильных зон панкреонекроза обусловлено контаминацией условно-патогенной микрофлорой эндогенного (толстокишечного) и экзогенного (у оперированого больного по дренажам и тампонам из окружения палаты интенсивной терапии) происхождения.
Первые сообщения об остром панкреатите
1641 – Голландский врач van Tulp N. (Тульпиус) первым наблюдал абсцесс ПЖ при аутопсии.
1578 – Alberti S. – Самое первое описание секционного наблюдения острого воспаления поджелудочной железы.
1673 – Greisel первым описал клинический случай некроза поджелудочной железы , приведшего к смерти через 18 часов после начала заболевания и подтвержденного при аутопсии.
1694 – Diemenbroek I. наблюдал патологоанатомическую семиотику панкреонекроза у купца из Лейдена, страдавшего гнойным панкреатитом .
1762 – Stoerk описал клиническую картину «геморрагии в поджелудочную железу.
1804 – Portal описал наблюдения некроза и абсцесса поджелудочной железы.
1813 – Периваль наблюдал случай большого абсцесса поджелудочной жезазы.
1830 – Рекур продемонстрировал врачебному обществу препарат поджелудочной железы с множественными абсцессами.
1831 – Lawrence опубликовал наблюдение геморрагического панкреатита.
1842 – Claessen первым клинически распознал острый панкреатит
1842 – Карл Рокитанский изучил патологоанатомическую картину воспалительных заболеваний поджелудочной железы
1864 – Ancelet издал в Париже первое руководство по заболеваниям поджелудочной железы.
1865 – Карл Рокитанский подробно изучил патологическую анатомию геморрагического панкреатита.
1866 – Шписс описал случай смерти от «обширного кровоизлияния» в ПЖ.
1867 – Luke и Klebs первыми осуществили первую чрескожную пункцию ложной кисты поджелудочной железы , но больной вскоре умер.
1870 – Klebs — американский патологоанатом разработал самую первую классификацию острого панкреатита, оказавшуюся настолько удачной, что в работах его многочисленных последователей она подвергалась лишь разнообразным уточнениям.
1874 – Zenker описал « апоплексию» поджелудочной железы .
1881 – Tirsh и Kulenkampf предложили наружное дренирование постнекротических кист.
1882 – Американский хирург Bozeman успешно удалил панкреатическую кисту, симулировавшую большую кисту яичника.
1882 – Balser провел морфологические исследования жирового некроза при остром панкреатите.
1882 – Gussenbauer установил диагноз ложной кисты поджелудочной железы и произвел одномоментную цистостомию (марсупиализацию) ввиду невозможности ее иссечения ввиду близости ее к крупным сосудам.
1886 – Miculicz предложил выполнять марсупиализацию при панкреонекрозе и абсцессе поджелудочной железы.
1886 – Американский хирург Senn предложил оперативное лечение, т.к. был убежден, что хирургическое вмешательство положительно повлияет на исход заболевания при некрозе или абсцессе поджелудочной железы.
1889 – Reginald Fitz – патологоанатом Массачусетского Госпиталя в США предложил первую классификацию, включавшую пять форм острого панкреатита. Пропагандировал экстренное хирургическое вмешательство, в котором вскоре разочаровался, заявив, что «ранняя операция неэффективна и опасна».
1890 – Вышло в свет первое руководство по хирургическому лечению заболеваний поджелудочной железы ( Braun ).
1894 – Проблема острого панкреатита впервые обсуждалась на съезде хирургов Германии, на котором Керте предложил тактику неотложного хирургического вмешательства.
1895 – Издана первая монография посвященная патологической анатомии заболеваний поджелудочной железы ( Diekhoff ).
1896 – Австрийский патолог Chiari H . выдвинул гипотезу о значении «самопереваривания» в развитии некроза поджелудочной железы и парапанкреальной жировой клетчатки.
1897 – Русский хирург Мартынов А.В. защитил первую в России диссертацию, посвященную заболеваниям поджелудочной железы. Характеризуя трудность диагностики острого панкреатита, он писал: « При распознавании острого панкреатита «ошибка является правилом, тогда как правильный диагноз – исключением». Современный ему этап изучения заболеваний поджелудочной железы А.В.Мартынов называл «периодом знакомства с клинической стороной патологии».
1897 – Hale-White Н.Н. опубликовал отчет прозектуры Guy’s Hospital в Лондоне, включавший 142 наблюдения различных заболеваний поджелудочной железы и, практически, все варианты патологических изменений паренхимы и протоков этого органа.
1899 – Разумовский показал, что, несмотря на то, что летальный исход представляет обычный конец панкреатических геморрагий, в «известных случаях возможно и выздоровление».
1900 – Bessel-Hagen предложил дренирование кист поджелудочной железы путем цистогастростомии .
1901 – Opie E . L . и Halsted W . S . указали на этиопатогенетическую связь между холелитиазом и геморрагическим панкреатитом, сформулировав «теорию общего канала ».
Источник
Панкреатит диагностируют, когда по ряду причин воспаляется поджелудочная железа. Когда орган отекает – затрудняется отток ферментов, из-за чего ткани организма начинают самостоятельно перевариваться.
Невзирая на использование современных и эффективных методик лечения, смертность от панкреатита довольно высокая. При обычных видах болезни пациент умирает в 7-15% случаев, при деструктивных типах – до 70%.
Так как риск развития осложнений заболеваний поджелудочной очень велик, важно знать об этиологических особенностях и патогенезе панкреатита. Подробную информацию о болезни можно найти в презентации ниже.
Причины развития панкреатита
В 80% случаев факторы появления заболевания кроются в злоупотреблении алкоголем, патологиях желчного пузыря и протоков. В 45% случаев отмечается, что формированию воспаления поджелудочной способствуют холедохолитиаз, желчекаменная болезнь, сжимание каналов кистами и опухолями, кишечные патологии.
У каждого сопутствующего заболевания имеются свои причины развития. Однако все они приводят к возникновению острого панкреатита.
Ведущими факторами патогенеза панкреатита являются: затруднение выхода панкреатического фермента по протокам. Поэтому терапия основной болезни начинается с лечения всех сопутствующих патологий.
Этиология острого панкреатита преимущественно связана с хроническим алкоголизмом. В этом случае схема развития болезни заключается в дисфункции каналов печени и железы.
Алкогольные продукты повышают секрецию, делая выделения более вязкими. Это увеличивает давление в канале, что приводит к интоксикации поджелудочной, нарушает в ней ферментный синтез и расстраивает обменные процессы в печени.
Еще одной распространенной причиной появления панкреатита считается алиментарный фактор. В этом случае воспаление развивается, когда человек злоупотребляет мясной, жирной и жаренной пищей.
Реже патофизиология панкреатита запускает при ряде других причин:
- вирусные инфекции (свинка, вирус Коксаки, гепатит);
- генетическая предрасположенность (муковисцидоз);
- бактерии (микоплазма, кампилобактерии);
- язвы органов ЖКТ;
- травмирование поджелудочной железы;
- врожденные патологии развития органа;
- прием лекарственных средств (эстрогены, кортикостероиды, диуретики, Азатиоприн);
- расстройство метаболических процессов, вызванное наличие ряда болезней (васкулит, диабет, СПИД).
Также панкреатит развивается вследствие хирургического вмешательства, проводимого при патологиях поджелудочной и желчевыводящих протоков. Травмирование органа может произойти при дилатации стриктур, эндоскопии, протезировании, папиллотомии и прочих видах операций.
Послеоперационной панкреатит – осложнение хирургического лечения. Он возникает при повреждении протоков железы и их гипертензии.
К редким причинам воспаления поджелудочной относят глистную инвазию (заражение аскаридами), гиперпаратиреоидизм (патология паращитовидных желез) и отравление фосфорорганическими веществами.
К другими нечастым факторам появления болезни причисляют укус скорпиона и ишемию мезентериального бассейна, возникающую при формировании тромбов брыжеечной артерии.
Патогенез острого панкреатита
Уровень сахара
Мужчина
Женщина
Укажите Ваш сахар или выберите пол для получения рекомендаций
Острая фаза воспаления поджелудочной – это токсическая энзимопатия. Главным элементом развития болезни считается выделение из ацинарных клеток органа специфических ферментов (неактивные проферменты).
Процесс запускается из-за активной стимуляции экзокринной функции органа, увеличения давления или рефлюкса желчи в вирсунговом протоке, обтурации ампулы дуоденального сосочка.
Вследствие внутрипротоковой гипертензии стенки терминальных протоков становятся более проницаемыми, что активирует энзимы. Патогенез острого панкреатита приводит к запуску процессов самопереваривания, в котором участвуют липолитические ферменты (липаза, фосфолипаза А).
Примечательно, что липаза не затрагивает лишь здоровые клетки. Фосфолипаза А повреждает мембраны клеток, куда легко проникает липаза. Освобождение последней способствует усиленному расщеплению липидов и запускает деструктивные процессы. Из всех ферментов, сконцентрировавшихся в зоне воспаления, самой разрушительной для поджелудочной является эластаза гранулоцитов – это основное звено патогенеза острого панкреатита.
Результат воздействия ферментов – очаги липидного панкреонекробиоза. Возле этих областей в следствие воспаления образуется демаркационный вал, разграничивающий пораженные зоны со здоровыми тканями.
Когда патобиохимический процесс заканчивается на этой стадии, то развивается жировой панкреонекроз. Если вследствие скапливания в пораженных липазой панкреатоцитах жирных кислот изменяется рН (от 3.5 до 4.5), тогда трипсиноген, находящийся внутри клеток, преобразовывается в трипсин. Он запускает протеиназы и лизосомные ферменты, что приводит к протеолитическим необратимым изменениям в панкреатоцитах.
Эластаза растворяет сосудистые стенки и междольковые соединительные ткани перемычек. Это приводит к мгновенному распространению по поджелудочной железе и близлежащих органах ферментов самопереваривания.
Завершающим условием патогенеза острого воспаления паренхиматозного органа является заблаговременное активирование панкреатических ферментов. Под влиянием трипсина запускается ряд процессов, заканчивающихся патобиохимическим расстройством:
- активируются ферментные зимогены поджелудочной;
- повышается свертываемость крови;
- изменяется фибринолиз;
- стимулируется калликреин-клиновая система.
Помимо местных сбоев, вызванных патологическими расстройствами в паренхиматозном органе, происходит общее отравление организма.
Обширная интоксикация способствует поражению прочих органов – сердце, почки, печень и легкие.
Механизмы развития других видов панкреатита
Классификация панкреатита включает в себя разные виды заболевания. Их патогенез может несколько отличаться. Так, редкий калькулезный тип воспаления железы возникает, когда в пораженном выводном протоке образуются конкременты (углекислая и фосфорнокислая известь).
По виду последние напоминают маленькие камни или серо-белый песок. А патологические изменения в поджелудочной, где скапливаются конкременты, обусловлены воспалением и расширением выводного протока.
Патогенез алкогольной формы панкреатита заключается в том, что спиртное повышает тонус сфинктера Одди. Это препятствует оттоку экзокринного секрета и создает гипертензию в небольших протоках. Алкоголь оказывает ряд других негативных действий:
- Способствует попаданию энзимы в железу, что стимулирует протеолитические ферменты и запускает аутолиз клеток органа.
- Повышает выделение желудочного сока и соляной кислоты, увеличивающую выработку секретина, провоцирующего экзокринную гиперсекрецию в органе.
Патогенез билиарного панкреатита связан с попаданием желчи и поджелудочного сока. Такие процессы запускаются, когда в 12- перстной кишке и желчевыводящих путях поднимается давление. Исходя из этого было сформировано определение заболевания, как хронический воспалительный процесс, вызванный поражением печени и желчевыводящих путей.
Билиарный панкреатит может быть вызван морфологическими изменениям, происходящими в сфинктере Одди либо дуоденальном сосочке. Активность трипсина способствует лизису паренхимы и ее самоперевариванию.
При билиарной форме болезни все пораженные области железы зарастают фиброзной тканью. При отсутствии своевременного лечения орган перестает функционировать.
Генетическая разновидность патогенеза развивается при мутации генов, что передается по наследству. Сбой происходит при замене аминокислоты лейцина на валин.
Также наследственный панкреатит сопровождается дисфункцией трипсина в клетках. Вследствие этого поджелудочная железа начинает переваривать собственные ткани.
Аллергическая форма воспаления поджелудочной появляется преимущественно у пациентов, страдающих от сезонного ринита, крапивницы или бронхиальной астмы. Механизм развития этого вида болезни основывается на возникновении аллергической реакции, протекающей трехэтапно:
- сенсибилизация организма;
- формирование антител к возбудителю;
- поражение тканей паренхиматозной железы.
Развитию аутоиммунных процессов способствует множество факторов и изменений. Поэтому аллергический панкреатит имеет сложный механизма патогенеза.
Симптомы и лечение панкреатита
Определить панкреатит легче всего, когда он протекает в острой фазе. В этом случае клиническая картина болезни наиболее выраженная.
Ведущие симптомы воспаления поджелудочной – сильная постоянная боль в эпигастрие, часто иррадирующая в область левого подреберья, из-за чего пациент даже может потерять сознание. Дискомфорт усиливается, когда больной лежит или употребляет пищу.
Помимо болевых ощущений, панкреатиту сопутствует рвота, фебрильная температура, тошнота и пожелтение кожи. У ряда пациентов происходят кровоизлияния в зоне пупка. Еще больные жалуются на изжогу и метеоризм.
Отсутствие лечения острого воспаления поджелудочной приведет к развитию ряда опасных осложнений – диабет, брюшной сифилис, муковисцидоз, тромбоз сосудов. Поэтому лечение должно проводиться в стационаре под наблюдением врачей.
Главные цели терапии:
- ликвидация болезненных симптомов;
- удаление ферментов поджелудочной железы из кровяного потока;
- назначение специальной диеты.
Современный человек часто пренебрегает правилами полезного и сбалансированного питания, что приводит к появлению проблем с пищеварением. Поэтому важной составляющей лечения панкреатита является обеспечение спокойствия больному органу посредством лечебного голодания и диеты. В первый день госпитализации пациент нельзя ничего кушать, затем ему ставят капельницы с глюкозой и только потом он переходит на легкое питание.
Так как острому воспалению сопутствует боль – часто прописывают сильный анальгезирующий препарат. Также пациенту внутривенно вводят специальные растворы (Контрикал, Трасилол) для устранения интоксикации организма ферментами поджелудочной. При необходимости назначаются антибиотики и препараты кальция.
Если после недели медикаментозного лечения не наступает улучшения – проводится лапаротомия. В процессе операции хирург удаляет отмершие участки паренхиматозного органа. В экстренных случаях, при образовании псевдокисты (скопление отмерших тканей, ферментов) в поджелудочной, делается дренирование.
Информация об остром панкреатите предоставлена в видео в этой статье.
Уровень сахара
Мужчина
Женщина
Укажите Ваш сахар или выберите пол для получения рекомендаций
Последние обсуждения:
Источник
