Осмотр живота при язве желудка

В литературе приводятся данные ряда авторов, отражающие результаты исследования конституциональных особенностей больных язвенной болезнью. Так, по данным Ronlet и Frutiger, у 49% больных язвенной болезнью отмечено астеническое телосложение, у 41% — пикническое, у 8% — атлетическое и у 2% — диспластическое.

У больных язвенной болезнью нередко понижен вес. Как указывает С. М. Рысс, потеря в весе у ряда больных язвенной болезнью связана с 1) самоограничением в диете, 2) длительно продолжающимися болями, 3) потерей сна при ночных болях, 4) стойкой тошнотой и рвотой, 5) ситофобией, 6) осложнениями, такими, как кровотечение и стеноз привратника.

У больных язвенной болезнью определяются нарушения потоотделения, нередко по сегментам, соответствующим зонам кожной гиперестезии Захарьина-Геда. Температура тела обычно нормальная, однако в ряде случаев наблюдаются нарушения терморегуляции (нейроэндокринного генеза).

Язык часто покрыт беловатым налетом, видны разнообразные трофические нарушения. При сопутствующем гастрите — неприятный запах изо рта. В остром периоде и периоде стихания острых явлений обнаружены разнообразные микроскопические изменения слизистой оболочки языка — изменения окраски, отечность, десквамация эпителия, кровоизлияния в сосочки, налеты, явления хронического катарального гингивита. При гипацидной секреции преобладала атрофия нитевидных сосочков, при гиперацидном — гипертрофия нитевидных и грибовидных сосочков. В указанной области наблюдаются нарушения микроциркуляции. Описанные явления можно объяснить повышением проницаемости гистогематических барьеров у больных язвенной болезнью в период обострения. Изменения слизистой оболочки языка и желудка идентичны.

Осмотр живота. При наружном осмотре нередко видна характерная пигментация, вызванная злоупотреблением грелками.

При пальпаторном исследовании брюшной полости определяется разлитая, весьма поверхностная болезненность в области средней линии в эпигастрии, между мечевидным отростком и пупком, особенно выраженная при обострении заболевания. Иногда и без язвы у лиц астенической конституции боль возникает при давлении на аорту или вентральную поверхность позвоночного столба.

К ряду кожно-рефлекторных проявлений при язве желудка и язве двенадцатиперстной кишки Е. Л. Бабицкий присоединяет симптом «точечной» парестезии. Е. Л. Бабицкий утверждает, что «точки» парестезии (ощущение похолодания или жжения) на срединной линии и слева (реже справа) от нее в верхней половине расстояния между мечевидным отростком и пупком обычно соответствуют «нишам» желудка, а «точки» парестезии в нижней половине этого расстояния и преимущественно справа от срединной линии указывают на «ниши» двенадцатиперстной кишки. Эта методика перепроверялась применением электродермограммы. Механизм развития «точечной» кожной парестезии сводится к аксонрефлекторной реакции или сложному рефлексу с вовлечением в реакцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Болезненность, обнаруживаемая при глубокой пальпации, по-видимому, связана с раздражением париетальной брюшины, уменьшается в вертикальном положении и при глубоком вдохе. Положение на левом боку вызывает смещение болезненности влево. Shedrov при исследовании больных с язвами в области вертикальной части малой кривизны желудка отмечает боль под углом левой лопатки и левой подключичной области, временами иррадиирующую вправо, без болей, характерных для язвенной болезни.

Многие авторы описывали различные болевые точки, считавшие их патогномоничными для язвенной болезни. Таких описаний насчитывается несколько десятков. Пожалуй, лишь болевой пункт в месте рентгенологической проекции язвы заслуживает внимания. В период обострения язвы этот болевой пункт особенно отчетлив и по мере заживления язвы все менее заметен, но иногда сохраняется и после исчезновения «ниши».

При осмотре больных язвенной болезнью используется так называемая перкуторная болезненность по Менделю — зона ограниченной болезненности. При дуоденальных, а также пилорических язвах определяется болевая зона в правой половине подложечной области, справа от средней линии, до правого подреберья, при язвах желудка — малой кривизны — по средней линии и несколько влево от нее (желудочная перкуторная зона болезненности), при кардиальных язвах — у мечевидного отростка.

При обострении заболевания, особенно при пенетрирующих язвах, нередко определяется напряжение мышц передней брюшной стенки (мышечная защита), чаще в подложечной области, в правом верхнем квадранте живота при дуоденальной и в левом при желудочной язве.

Мы полагаем, однако, что диагностическое значение всех указанных болевых точек, зон болезненности не следует переоценивать.

При дуоденальных язвах с расположением язвенного дефекта на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки напряжение мышц, болезненность при перкуссии не наблюдаются.

При спаечных процессах, в частности, между желудком и двенадцатиперстной кишкой с печенью и желчным пузырем наблюдается описанная В. П. Образцовым зона тимпанического звука при перкуссии правой реберной дуги в области между правой срединно-ключичной и срединной линией и распространяющаяся на 4-5 см кверху.

При выраженной гиперсекреции и нарушениях желудочной эвакуации определяется шум плеска над желудком натощак и в течение длительного времени после приема пищи.

Состояние нервной системы. У больных язвенной болезнью наблюдаются изменения вкусовой чувствительности. При нервно-вегетативном типе язвенной болезни порог вкусовой чувствительности на кислое и соленое резко повышался, показатели вкусовой чувствительности на сладкое и горькое оставались в пределах нормы. При гастритическом типе язвенной болезни порог вкусовой чувствительности резко и стойко снижался и в период клинического улучшения вкусовая чувствительность не улучшалась.

Язвенной болезни нередко свойственны симптомы невроза — бессонница, возбудимость, головокружение, шум в ушах, «омертвление» и похолодание конечностей, понижение трудоспособности.

Однако все же остается нередко неясным, являются нарушения кортикальной деятельности первичными или возникают вторично на фоне язвенной болезни.

Язвенные больные характеризуются сильным неуравновешенным и слабым типом нервной системы, при этом сначала ослабевают процессы торможения, а позднее и возбуждения. Однако следует иметь в виду, что методики, применяемые в клинике для изучения типа высшей нервной деятельности, далеки от совершенства. Изменения вегетативной нервной системы определяются при язвенной болезни при помощи различных тестов, принятых в клинике. Реакция на подкожное введение гистамина у больных язвенной болезнью выражена значительно более интенсивно, чем у здоровых (диаметр покраснения до 14-24 см по сравнению с нормой — 5-6 см), особенно при дуоденальной локализации язвы. Наблюдаются и явления температурного невроза — длительный субфебрилитет.

Язвенная болезнь  как общее заболевание проявляется не только местными изменениями в гастро-дуоденальной системе, но и вовлечением в патологический процесс и других органов и систем.

Осмотр. Общее питание больных язвенной болезнью не нарушено. Похудание может наблюдаться в период обострения болезни (ограниченная диета, потеря сна при ночных болях, ситофобия, развитие осложнений). Язык у больного язвенной болезнью чист. Живот обычной конфигурации. При наличии стеноза привратника можно обнаружить в подложечной области перистальтические и антиперистальтические движения желудка. При длительном применении грелок — коричневую пигментацию кожи.

При поверхностной пальпации в периоде обострения язвенной болезни можно обнаружить болезненность в подложечной области различной локализации, а при вовлечении в патологический процесс брюшинного покрова — мышечное напряжение и положительный симптом Менделя. Обнаружение «шума плеска», особенно в правой
половине подложечной области (симптом Василенко), свидетельствует либо о нарушении эвакуаторной функции желудка, либо о значительной межпищеварительной желудочной секреции. При поверхностной пальпации следует исключить пупочную грыжу и грыжи белой линии живота, при которых могут возникать боли в животе. Однако наличие грыжи не исключает язвенную болезнь.

Глубокая методическая пальпация существенной помощи в диагностике язвенной болезни не оказывает. Описанные при язвенной болезни болезненные точки и зоны гиперестезии Захарьина — Геда имеют относительное диагностическое значение.

Секреторная функция желудка. Показатели функционального состояния главных желез, секреторной функции желудка и содержания мукопротеина и белковых фракций в желудочном соке различны при локализации язвы в желудке (тело и малая кривизна) и двенадцатиперстной кишке. При локализации язвы в желудке содержание соляной кислоты, пепсина, мукопротеинов и белковых фракций в желудочном соке у подавляющего числа больных в норме.

При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке все показатели намного превышают норму, за исключением количества мукопротеоз. Гиперсекреция желудочного сока у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обусловлена повышенной возбудимостью блуждающего нерва, повышенной функциональной деятельностью коры надпочечников, увеличением количества и повышенной чувствительностью обкладочных клеток.

Нормальные или сниженные показатели секреторной функции при язве желудка обусловлены снижением тонуса блуждающего нерва, нормальным функциональным состоянием коры надпочечников, нормальным или уменьшенным количеством обкладочных клеток, структурными нарушениями слизистой оболочки желудка (С. М. Рысс).

Следует подчеркнуть ценность исследования базальной (натощаковой) секреции в диагностике язвы двенадцатиперстной кишки. При наличии активной базальной секреции, характерных жалоб больного и негативных рентгенологических данных следует проводить противоязвенное лечение.

Методом распределительной хроматографии установлено, что аминокислотный состав желудочного содержимого при язвенной болезни почти не изменяется (у здоровых людей и у больных язвенной болезнью на хроматограмме обнаруживают в среднем 11 пятен).

Двигательная функция желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни нарушается в сторону повышения, что является ведущим фактором в механизме основных симптомов заболевания (боли, тошнота, рвота, изжога). Повышается тонус желудка и двенадцатиперстной кишки, усиливается их перистальтика, появляются волны III типа, извращается периодическая деятельность. Однако изменения моторики не специфичны для язвенной болезни и поэтому не могут служить диагностическим признаком заболевания, хотя известная закономерность изменений говорит о стадийности заболевания, а также является хорошим тестом для объективного суждения об эффективности проводимой терапии.

Нередко нарушение двигательной функции желудка при язвенной болезни проявляется усиленным замыканием привратника вплоть до пилороспазма, обусловливающего затруднение эвакуации. Последнее определяется рентгенологически и при исследовании желудочного содержимого.

Скрытые кровотечения (обнаруживаемые при исследовании кала) определяются свыше чем у половины больных в периоде обострения язвенной болезни. Выявление скрытых кровотечений имеет клиническое значение при динамическом наблюдении за течением язвенной болезни, а также при подозрении на рак (см. Кал).

Рентгенологические признаки язвенной болезни — см. ниже Рентгенодиагностика.

Гастроскопия при язвенной болезни — см. Гастроскопия.

Изменения крови при неосложненной язвенной болезни не встречаются. При локализации язвы в пилорическом отделе желудка или в двенадцатиперстной кишке нередко обнаруживают увеличение гемоглобина и количества эритроцитов. Повышенный эритропоэз, по-видимому, связан с усиленным образованием внутреннего антианемического фактора, так как повторные откачивания желудочного сока уменьшают эритропоэз. Кровотечение, пенетрация, обострение перивисцерита, злокачественные перерождения язвы сопровождаются ускорением РОЭ. Белая кровь, как правило, не изменяется, за исключением осложненных случаев язвенной болезни (воспаление, кровотечение).

Данные о состоянии обмена веществ при язвенной болезни противоречивы. Некоторые нарушения обмена веществ (белкового, витаминного), встречающиеся у больных язвенной болезнью, могут быть связаны с длительным применением щадящей диеты.

Печень и желчные пути. В большей части случаев при обострении язвенной болезни обнаруживают мелкие, обратимые изменения функции печени. При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке бывают дискинезии желчных путей, в дальнейшем способствующие развитию холецистита (см.). Присоединение холецистита изменяет клиническую картину язвенной болезни: извращается характер болей, появляется субфебрильная температура, ускоряется РОЭ.

Расстройства функции поджелудочной железы могут сопутствовать язвенной болезни, особенно при пенетрации в нее язвы.

Сердечно-сосудистая система при язвенной болезни обнаруживает тенденцию к гипотонии и брадикардии.

Нервная система. Общие невротические жалобы нередко занимают первое место у больных язвенной болезнью. К ним относятся: повышенная раздражительность, расстройство сна, неустойчивое настроение.