Осложнения острого панкреатита pdf

Московская
медицинская академия им.И.М. Сеченова

Кафедра факультетской
хирургии № 2 лечебного факультета

Утверждено

УМС ММА им И.М. Сеченова

Экспертная группа

«Хирургические болезни и парахирургические
специальности»

МОСКВА 2010

Составители: доцент
В.Г. Агаджанов, доцент Э.Г. Османов,

доцент А.Г. Натрошвили

Под редакцией
профессора А.М. Шулутко, профессора В.И.
Семикова

Острый панкреатит

1.
Мотивация. Частота
заболеваемости острым панкреатитом
существенно вариирует составляя от
100-200 (Голландия, Англия) до 700-800 (Финляндия,
США) случаев заболевания на 1 миллион
населения в год; такой разброс связан
с разной распространенностью в популяциях
двух основных этиологических факторов
– желчекаменной болезни и злоупотребления
алкоголем, а также различиями в
интерпретации диагностических критериев.

С 60-х годов до
настоящего времени частота выявления
панкреатита увеличилась примерно в 1,5
раза, что объясняют как улучшением
диагностики (ферментная диагностика,
ультразвуковая и рентгеновская
компъютерная томография), так и абсолютным
ростом заболеваемости. Более того, в
связи с уменьшением частоты аутопсий
в последние десятилетия вполне вероятна
недооценка истинного роста заболеваемости
панкреатитом, особенно его тяжелых
форм: до 30-40% случаев панкреонекроза с
летальным течением не диагносцируется
прижизненно.

В госпитальной
практике частота панкреатита вариирует
от 2 до 9%, тяжелые формы наблюдаются в
5-10% случаев верифицированного панкреатита.
Осложнения развиваются со средней
частотой в 25%. Публикуемые современные
показатели летальности не превышают
5% для всех атак острого панкреатита и
20% для его тяжелых форм. Существенное
снижение летальности по сравнению с
70-80-ми годами (общая летальность 11-15%,
при тяжелых формах до 30-50%) есть главное
достижение двух последних десятилетий;
оно достигнуто созданием новой концепции
патогенеза острого панкреатита, точной
диагностикой инфицированного
панкреонекроза, достижениями
консервативного лечения, радикально
уменьшившими раннюю летальность, и
пересмотром стратегии оперативного
лечения – отказом от ранних операций
и агрессивным лечением инфицированного
панкреонекроза – существенно улучшившим
результаты хирургического лечения.

2. Цель
изучения темы. Обучиться
диагностике и знать принципы лечения
острого панкреатита.

3. Целевые
задачи:

а) правильно
оценивать данные анамнеза;

б) знать клиническую
симптоматологию острого панкреатита
и его осложнений;

в) знать и уметь
правильно трактовать значения лабораторных
методов исследования (клинический
анализ крови и мочи, биохимический
анализ крови, определение стеркобилина
в кале и т.д.);

г) обучиться
диагностическим приемам и методам
лечения заболеваний, указанных в перечне
необходимых знаний и умений студентов.

4. Перечень
   необходимых знаний и умений студента

Студент должен
знать:

а) этиопатогенез
заболевания;

б) классификацию;

в) характерные
жалобы больных;

г) клиническую
симптоматологию;

д) возможности и
методы амбулаторного обследования и
лечения больных (общеклинические
анализы, трактовка данных специальных
инструментальных методов исследования);

е) возможности
специальных методов обследования
больных;

ж) научиться
проводить дифференциальную диагностику;

з) научиться
планировать лечение больных (консервативное
и оперативное);

и) знать принципы
консервативного лечения больных острым
панкреатитом и его осложнениями;

к) знать принципы
оперативных вмешательств при остром
панкреатите и его осложнениях;

л) знать принципы
послеоперационного ведения больных;

м) знать принципы
профилактики и лечения осложнений;

н) знать принципы
реабилитации больных и правильно
оценивать их трудоспособность.

Студент должен
уметь правильно
сформулировать диагноз, уметь оценить
состояние больного и выбрать необходимое
лечение.

5. Ориентировочная
основа действий студентов по диагностике
и лечению

1. прежде чем
приступить к изучению заболеваний
поджелудочной железы вам необходимо
вспомнить анатомо-физиологические
сведения о гепатобилиарной системе.

2. Знание этиологии
и патогенеза заболеваний этой области
поможет вам лучше ориентироваться в
вопросах тактики и лечения больных.

3. Вы принимаете и
осматриваете больного, который жалуется
на боли в левом верхнем квадранте живота.

Прочтите о методах
обследования больных.

4. Однако этого
недостаточно для установления клинического
диагноза. Прочтите о специальных методах
обследования больных острым панкреатитом
и его осложнениями.

5. Обратите внимание
на изменение лабораторных данных, а так
как у больного имеется желтушность
склер, проведите соответствующий
дифдиагноз.

6. Получив необходимую
информацию о больном, правильно
сформулируйте диагноз. За разъяснением
обратитесь к «Классификации часто
встречающихся хирургических заболеваний».

7. Теперь необходимо
обдумать план лечения.

8. Почитайте, какие
методы лечения рекомендуют различные
авторы.

9. Ваш больной
поправилась. Прежде чем дать ему совет
о режиме питания и труда, ознакомьтесь
с литературными сведениями.

5. Список
рекомендуемой литературы:

1) Учебник М.И.
Кузина.

2) «Некротизирующий
панкреатит» М.И. Прудков, А.М. Шулутко,
Ф.В. Галимзянов, С.А. Чернядьев. Екатеринбург
2005 г.

3) «Механическая
желтуха. Хронический панкреатит» Р.М.
Евтихов и соавт. Москва-Иваново-Киров
1999 г.

4) Руководство по
неотложной хирургии органов брюшной
полости под редакцией В.С. Савельева.
Москва 2004 г.

5) Патофизиология
органов пищеварения. Д.М. Хендерсон.
Москва 2001 г.

6) «Боль в животе».
Л.М. Найхус, Д.М. Вителло, Р.Э. Конден.
Москва 2000 г.

7) Острый панкреатит
и травмы поджелудочной железы. Р.В.
Вашетко и соавторы. Санкт-Петербург
2004 г.

7) Тесты и ситуационные
задачи для программированного обучения
по хирургическим болезням. В. С. Савельев
и соавторы. Москва-Пермь 2005 г.

6. План
занятий по теме «Острый панкреатит»:

а) Вводная беседа

б) Тестовый контроль
исходного уровня знаний

в) Самостоятельная
курация больных острым панкреатитом

г) Клинический
разбор больных с преподавателем

д) Разбор и
обоснование современных методов лечения
острого панкреатита

е) Выводы и домашнее
задание

Учебные элементы
по теме «Острый панкреатит»

1.Классификация

— легкий острый
панкреатит (острый отечный панкреатит,
интерстициальный панкреатит)

— тяжелый острый
панкреатит:

острые жидкостные
скопления

панкреонекроз

инфицированный
панкреонекроз

панкреатогенный
абсцесс

инфицированная
псевдокиста

полиорганная
недостаточность

2. Патолого-морфологические
изменения

3. Этиология

— алкоголь

— ЖКБ

— травма

4. Патогенез

5. Клинические
симптомы

— боли в верхнем
левом квадранте живота

— рвота

— температурная
реакция (необязательно)

— цианоз кожи живота
(симптом Холстеда)

— цианоз боковых
стенок живота (симптом Турнера)

— цианоз пупка
(симптом Грюневальда)

— желтушность в
области пупка (симптом Кулена)

— фиолетовые пятна
на туловище (симптом Мондора)

— болезненность и
резистентность на 6-7 см выше пупка
(симптом Керте)

— исчезновение
пульсации надчревного отдела аорты
(симптом Воскресенского)

— сердечно-сосудистые
проявления

— явления динамической
кишечной непроходимости

— перитонеальные
симптомы

— болезненная
резистентность в левом реберно-позвоночном
углу (симптом Мейо-Робсона)

— клиника острого
холецистита

6. Лабораторные и
инструментальные методы диагностики

— общий анализ
крови

— определение
ферментов поджелудочной железы в моче
и крови

— биохимия крови

— ОЦК, гематокрит
и ЦВД

— определение
сахара крови

— УЗИ брюшной
полости

— КТ

— МРТ

7. Осложнения

— перитонит

— абсцессы

— забрюшинная
флегмона

— плеврит

— перикардит

— кровотечение

— киста

— острый холецистит

— прободная
гастродуоденальная язва

— острая кишечная
непроходимость

— острое нарушение
мезентериального кровообращения

— острая почечная
недостаточность

— полиорганная
недостаточность

8. Дифдиагноз

— острый холецистит

— кишечная
непроходимость

— острый аппендицит

— осложненная
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки

9. Консервативное
лечение

— покой

— местная гипотермия

— снятие болей и
нормализация нейровегетативных функций

— борьба с нарушениями
гомеостаза

— поддержание
функций жизненно важных органов

— инактивация
ферментов поджелудочной железы

— антибиотикотерапия

— контроль диуреза

10. Показания к
оперативному лечению

11. Оперативная
тактика

— лапароскопия

— малоинвазивное
лечение

— дренирование под
УЗ- контролем

— лапаротомия,
вскрытии забрюшинной флегмоны,
дренирование забрюшинного пространства
и брюшной полости

12. Исходы

— выздоровление

— летальный исход.

Часть 1 (топографо-анатомические данные, физиология, терминология, классификация, этиология, патогенез, патанатомия) проф. В.В. Жебровский

Проблема
острого панкреатита является одной из
актуальнейших в экстренной хирургии.
Это связано не только с тем, что заболевание
очень распространено, но и с тем, что
оно сложно в диагностике и в выборе
лечебной тактики. Несмотря на то, что
клиническая картина и характер
морфологических изменений в поджелудочной
железе при остром панкреатите описаны
около 300 лет назад, и в последние годы
возникают и исчезают различные концепции
этиологии и патогенеза этого заболевания,
предлагаются и отвергаются разнообразные
тактико-технические направления лечения.

Хирурги
разных поколений внесли весомый вклад
в развитие учения об этом заболевании:
В.С. Савельев, В.С. Маят, М.И. Кузин, Ю.М.
Панцирев, В.М. Буянов, В.И. Филин, А.А.
Шалимов, О.Б. Милонов. В Крымском
медицинском институте этой проблемой
на протяжении многих лет занимается
профессор Тоскин К.Д. Профессором В.М.
Сегаловым разработан и внедрён метод
комплексного лечения острого панкреатита
с применением 5-фторурацила; профессор
Н.Н. Волобуев является одним из авторов
метода трансумбиликальных инфузий
антиферментных препаратов при остром
панкреатите.

В
последние годы вопросы лечебной тактики
у больных острым панкреатитом подверглись
существенным изменениям: стала более
целенаправленной и патогенетически
обоснованной консервативная терапия,
унифицированы показания к отдельным
методам инструментальной диагностики
и различным видам хирургических
вмешательств. Более широкое применение
получили прямые операции на поджелудочной
железе при деструктивных формах острого
панкреатита.

Краткий топографо-анатомический очерк

Поджелудочная
железа представляет собой образование
треугольно-призматической формы. Тело
её обычно имеет три отчётливо выраженные
поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю,
головка и хвост — только две: переднюю
и заднюю. На нижней поверхности головки
по верхнему краю нижней горизонтальной
части двенадцатиперстной кишки
располагается крюковидный отросток.
Длина поджелудочной железы составляет
в среднем 16-17 см, ширина в области головки
— 5 см, в области тела — 3,5 см, хвоста — 0,6-2
см. Масса поджелудочной железы — 70-90 г.

Поджелудочная
железа расположена на уровне первого
поясничного позвонка на границе брюшной
полости и забрюшинного пространства и
топографо-анатомически тесно связана
с забрюшинными органами и сосудами:
правыми почечными сосудами и началом
воротной вены, верхними брыжеечными
сосудами, аортой и началом грудного
протока, селезёночной и нижней брыжеечной
венами, солнечным сплетением, левыми
почкой, надпочечником и почечными
сосудами.

Собственная
фасция поджелудочной железы представляет
собой полупрозрачную пластинку, которая
неодинаково окружает её различные
отделы. Головку эта фасция окружает со
всех сторон и сращена с прилегающей
стенкой двенадцатиперстной кишки. Тело
и хвост покрыты собственной фасцией
только сзади, сверху и снизу. Поджелудочная
железа тесно прилежит к массе рыхлой
забрюшинной клетчатки.

Кровоснабжение
поджелудочной
железы осуществляется из трёх истоков:
1) a. gastroduodenalis, которая исходит из a.
hepatica, 2) a. pancreatoduodenalis inferior, 3) a. lienalis,
снабжающей кровью преимущественно тело
и хвост поджелудочной железы.

Остаток
крови проходит по верхней панкреатодуоденальной
вене, впадающей в систему верхней
брыжеечной вены, нижней панкреатодуоденальной
вене, впадающей либо в верхнюю брыжеечную,
либо в тощекишечную вену. Из тела и
хвоста кровь по мелким панкреатическим
венам оттекает через селезёночную вену
в воротную.

Лимфатические
сосуды
поджелудочной железы образуют густую
сеть, широко анастомозируя с лимфатическими
сосудами желчного пузыря и общего
желчного протока. Кроме того лимфа течёт
к надпочечникам, печени, желудку,
селезёнке. Иннервация поджелудочной
железы осуществляется, в основном, левым
блуждающим нервом и постганглионарными
волокнами левых чревных нервов, в то
время, как внепечёночные желчные пути
иннервируются правыми блуждающими
чревными нервами. Принято считать, что
все подходящие к поджелудочной железе
нервы смешанные — симпатические и
парасимпатические.

Протоковая
система
поджелудочной железы представлена
панкреатическими и добавочными протоками,
причём, главный и добавочный проток
либо анастомозируют, либо открываются
раздельно на большом и малом сосочках
двенадцатиперстной кишки. Бывает, что
главный и добавочный протоки анастомозируют,
но добавочный не открывается в
двенадцатиперстную кишку.