Осложнения острого панкреатита на почки
Панкреатит и поражение почек
В основе острого панкреатита (ОП) и хронического панкреатита (ХП) лежат те же неспецифические процессы, что и при любом воспалении. Реализуются общебиологические механизмы клеточной адаптации, которые в дальнейшем и обеспечивают системные влияния на другие органы. В острой фазе воспаления в его эпицентр массивно мигрируют лейкоциты и другие иммунокомпетентные клетки, которые дают старт каскадам системных биохимических и иммунологических реакций.
На сегодняшний день все больше возрастает летальность от осложнений различных заболеваний. Поэтому в XXI веке выделены 3 состояния, на которые обращают внимание при любом заболевании: MOF (Multiple Organ Failure) — полиорганная недостаточность, MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome) — синдром полиорганной дисфункции, SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrom) — синдром системной воспалительной реакции. Эти состояния считают не заболеваниями и даже не синдромами. Это роковой путь к смерти в отделениях интенсивной терапии. Считается, что при всех этих трех состояниях гомеостаз не может поддерживаться без врачебного вмешательства. При остром ХП и его рецидиве эти состояния имеют место, причем SIRS превалирует над другими, поскольку каждый орган может стать как медиатором прогрессирования этого синдрома, так и его мишенью.
При ОП полиорганная дисфункция развивается у 25% больных. Легкая форма панкреатита характеризуется сочетанием дисфункции двух органов, тяжелая — более двух. Как показывает анализ статистических данных, при легкой форме заболевания преобладает сочетание расстройств циркуляторных, респираторных и дисфункций ЦНС, при тяжелой форме — это циркуляторная и респираторная недостаточность в сочетании с почечной недостаточностью и нарушением гемостаза.
При панкреатитах выделяют следующие основные синдромы: болевой, панкреатокардиоваскулярный, панкреатосупраренальный, панкреаторенальный, панкреатоцеребральный. Во всех органах, как правило, развиваются микроциркуляторные расстройства, клеточная инфильтрация и явления склерозирования.
Панкреатиты индуцируют или усиливают тубулоинтерстициальные, мезангиальные и канальцевые поражения почек, значительно реже гломерулярные. Это объясняется тем, что в процессе поражение почек участвуют те же клеточные элементы, биологические медиаторы и другие повреждающие факторы, что и при панкреатитах. Имеют место общие биологические процессы, каскады и «порочные круги». Как правило, ОП и ХП провоцируют или отягчают уже имеющиеся хронический пиелонефрит, острый и хронический тубулоинтерстициальные нефриты.
Тесная связь патогенеза поражения почек с панкреатитами объясняется общим кровоснабжением и практически подобным морфологическим субстратом. При остром панкреатите (ОП), реже при хроническом панкреатите (ХП), нередко возникает острая почечная недостаточность (ОПН), что является следствием внезапного снижения эффективного почечного кровотока. Это происходит вследствие сочетания нескольких факторов: спазма микроциркуляторного русла почек (дисфункции эндотелия), микротромбоза, а также потери и перераспределения жидкости (секвестрации). Все эти явления обеспечиваются системными эффектами при панкреатите, свидетельствующими о соответствующей стадии адаптационного процесса.
В почках происходит практически тот же патологический процесс, что и в поджелудочной железе (ПЖ). В начале острого воспаления в ПЖ быстро развивается каскад опосредованных воспалительных реакций с выраженным системным эффектом. Клетки лимфогистиоцитарного ряда быстро мигрируют и в почечную ткань. Сначала клубочки и интерстиций инфильтрируют нейтрофилы, а затем моноциты, тромбоциты и лимфоциты. Формируются воспалительные инфильтраты интерстиция. Клетки инфильтратов производят цитокины, регулирующие рост клеток, синтез и распад внутриклеточного матрикса, сосудов тонус, пролиферацию соединительной ткани.
Важную роль в патогенезе имеют эпителиальные клетки канальцев. Они экспрессируют на своей мембране цитокины, хемокины, а также под их влиянием синтезируется гранулоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор, имеющий сильные хемотаксические свойства, а также он резко стимулирует фибробласты. Средствами цитокинового каскада через прямые механизмы происходит нарушение гемостаза в микроциркуляторном русле почки. Возникает микротромбоз, спазм и как следствие — ишемизация интерстиция и канальцевого аппарата почек, а в дальнейшем и всего нефрона. Кроме того, депрессия ферментативного фибринолиза способствует в дальнейшем процессам склеротизации и фибротизации интерстиция и мезангии почек. Под влиянием цитокинов происходит потеря эндотелием антикоагуляционных свойств и рефлекторный спазм сосудов, отягчающий нарушения гемостаза. Цитокины также непосредственно обеспечивают (стимулируют) синтез коллагена макрофагами, фибробластами и мезангиальными клетками почек, а это — прямой путь к склерозу, атрофии нефронов и интерстиция.
Как при ХП, так и при заболеваниях почек в их повреждении важную роль играют суперрадикальные реакции и активация ПОЛ. Интенсификация роли в эритроцитах и тромбоцитах способствует модификации их мембран, отягчающей нарушения гемостаза. Активация роли в комплексе с цитокиновыми воздействиями приводит к нарушению липидного обмена, а именно — высвобождению в кровоток ЛПНП. Гиперлипидемия на фоне ишемизации почки способствует образованию нерастворимых протеиново-кальциевых ассоциаций, обусловливает побочное атерогенное влияние. ЛПНП направления стимулируют процессы склеротизации и фибротизации в почке. Разнообразные модели гиперлипидемии, сопровождающие ХП, в том числе с развитием панкреатогенного сахарного диабета (СД), могут сочетаться с гломерулосклерозом и прогрессирующим поражением почек. Некоторые нарушения обмена липидов сочетаются с развитием внезапного поражения клубочков.
Вследствие захвата ЛПНП мезенгиальными клетками или макрофагами моноцитарного происхождения (реже эпителиальными клетками канальцев) они превращаются в тучные клетки. Обращает на себя внимание структурное сходство мезангиальных клеток с гладкомышечными клетками артерий, что позволяет приблизить механизмы интерстициального склероза к атеросклерозу и сделать вывод, что, как и при атеросклерозе, накопление липидов в почечной ткани индуцирует ее склерозирование. ЛПНП индуцируют пролиферацию мезенгиального матрикса, могут влиять на сосудистый тонус. И наконец, модифицированные мезангиальные клетки ЛПНП могут осуществлять еще более повреждающее влияние.
Оглавление
Хронический панкреатит
Главная Новости медицины
Источник
В организме человека все органы находятся в той или иной взаимосвязи со своими функциональными обязанностям и нагрузками. В таком тесном контакте находятся почки и поджелудочная железа. Заболевание одного из них обязательно вызовет проблему в функциях другого.
Болезни поджелудочной и их влияние на почки
Насколько в человеческом организме все взаимосвязано и как нарушение функциональности одного негативно сказывается на работе другого, четко прослеживается во взаимосвязи поджелудочной железы и почек.
Наиболее распространенное заболевание поджелудочной железы — панкреатит. Это воспаление органа, вызываемое различными факторами и характеризующееся болями под ложечкой или в левом подреберье, тошнотой и рвотой, похудением и снижением аппетита. Среди распространенных заболеваний органа:
- панкреатит калькулезный – наличие каменей;
- сахарный диабет;
- панкреонекроз;
- рак железы.
Если происходит сбой, то железа перестает выделять ферменты, участвующие в процессе переваривания и усвоения пищи, а также вырабатывать важнейшие гормоны, тот же инсулин, регулирующий содержание сахара в крови.
Воспаление поджелудочной железы негативно сказывается на других органах пищеварения и, в первую очередь, на деятельности почек. А наиболее опасное осложнение от панкреатита – наступление почечной недостаточности.
Она характерна повышенным уровнем мочевины, креатинина, процессом сниженного выделения мочи и диурезом. Причем при тяжелой форме почечной недостаточности может произойти полная утрата функций почек, вплоть до необходимости их замены. И уж если говорить о влиянии заболеваний поджелудочной железы, то следует назвать отек легких, сердечную аритмию и т. д.
Распознаем болезни по симптомам
Лечение на ранних стадиях любого заболевания – важное условие его излечения и избежание осложнений.
Важно не допустить развития болезней, а для этого нужно знать их симптомы, чтоб еще на ранней стадии начать необходимое лечение. При панкреатите главные симптомы опоясывающая боль или ее локальные проявления в левом или в правом подреберье, возможно, в пояснице. Вот почему так важно провести все необходимые исследования, чтобы определить причины возникших болей. Запустив болезнь, в конечном результате можно прийти к тяжелым патологическим процессам в поджелудочной железе:
- жировому или гемморрагическому панкреонекрозу;
- первичной или метастатической раковой опухоли.
По этой причине необходимо не менее двух раз на год проходить полное комплексное обследование. И конечно, важно следить за питанием и качеством употребляемой жидкости.
В полной мере это требование относится и к заботе о здоровье почек. Особенно «бьет» по ним алкоголь, являющихся для них сильным ядом. А среди характерных симптомов заболеваний почек:
- недомогание и быстрая утомляемость на фоне общей слабости;
- головные боли;
- снижение аппетита;
- отеки, особенно в области век по утрам;
- изменение в сторону повышения артериального давления;
- проявление озноба и лихорадки;
- изменение цвета кожных покровов – бледность.
Локальные проявления симптоматики проявляются в виде:
- болей в поясничной области с одной или обеих сторон;
- появления покраснений кожи над почками;
- явные изменения в моче – кровавые выделения или цвет от насыщенно-желтого до коричневатого и мутного;
- увеличение количества позывов к мочеиспусканию;
- ощущение дискомфорта и жжения при мочеиспускании.
Общее рекомендации
Все знают о пользе диетического питания и избегания вредных привычек. Вот только далеко не все используют на практике эти знания.
У поджелудочной железы и почек взаимосвязь не только во взаимодействии и негативных последствиях от проявления заболеваний. У них вкусы одинаковы и непереносимость многих продуктов тоже. Не любят поджелудочная и почки:
- чрезмерного употребления алкоголя;
- диеты, при которых нарушается обмен веществ;
- слишком соленую, острую или сладкую пищу;
- несвежие продукты, что могут вызвать пищевое отравление и интоксикацию;
- увлечение антибиотиками при лечении каких-либо заболеваний.
Не следует употреблять продукты, содержащие эфирные масла, раздражающие действующие на ткани почек и поджелудочной железы. Это могут быть шоколад, чеснок и лук, бобовые, грибы, редис и т.п.
В то же время поджелудочная железа и почки любят много жидкости, свежих витаминных соков, а также употребление свежих овощей и фруктов. И в диетах в этих случаях много схожего:
- пить не меньше 2 литров жидкости в день;
- пища должна быть вареной, приготовленной на пару или запеченной;
- потребление соли не должно превышать 8 гр. в сутки;
- чай и кофе некрепкий и вообще предпочтение отдать компотам и киселям из свежих фруктов;
- при заболевании обоих органов полезен отвар шиповника.
Общее рекомендации при лечении
Во многом облегчило диагностирование заболеваний почек и поджелудочной железы применение ультразвуковой диагностики, как доступный и эффективный способ. УЗИ почек оценивает многие критерии органа – расположение, массу, наличие камней и песка, а еще изменения во взаимоотношениях с другими органами. Так же и УЗИ поджелудочной железы определяет не только размеры, форму органа, присутствие опухолей, панкреатического воспаления, но и те негативные влияния на другие органы, в частности, на почки.
Появилась и реальная возможность отследить взаимоотношения между надпочечниками и поджелудочной железой при ее воспалении. Попутные исследования других органов – печени, селезенки также помогают в восстановлении правдивой картины взаимосвязи многих органов. С поджелудочной связаны многие из них. К примеру, очень четко прослеживается последовательность во влиянии заболеваний поджелудочной железы, надпочечников и половых желез.
При лечении обоих органов большое значение имеет голодание, а также интенсивная терапия с использованием антибиотиков. Но в этих случаях очень часто применяются народные средства в виде отваров, настоев, вытяжек. И как показывает практика, гомеопатическое лечение действительно эффективно для излечения и поджелудочной железы, и почек.
Каждая из этих болезней доступна лечению, и затягивать с ним при обнаружении первых симптомов нельзя. Следует учесть, что осложнения могут привести к необратимым процессам и ситуациям, выход из которых только через оперативное вмешательство или трансплантацию. Это осложняется тем, что с почками немного легче, поскольку технологии отработаны. К тому же это парный орган, тогда как операция на поджелудочной железе, органе непарном, намного сложнее, опасней и дороже.
Источник
При несвоевременном обращении к врачу и неправильном лечении развиваются опасные осложнения острого панкреатита, многие из которых требуют экстренной помощи.
При несвоевременном обращении к врачу и неправильном лечении развиваются опасные осложнения острого панкреатита.
Классификация осложнений острого панкреатита
Существует несколько видов осложнений:
- ранние и поздние;
- инфекционные и неинфекционные;
- местные и системные.
Ранние последствия заболевания могут развиться с появлением первых симптомов воспаления. Поздние осложнения наблюдаются через 1-2 недели с момента появления жалоб.
Поздние осложнения наблюдаются через 1-2 недели с момента появления жалоб.
Гнойные
При проникновении в ткани поджелудочной железы кишечной инфекции возможны следующие последствия:
- Перитонит. Характеризуется поражением передней брюшной стенки.
- Образование в органе абсцессов. Это ограниченные полости, внутри которых находится гной.
- Панкреонекроз (деструктивные изменения в тканях железы).
- Абсцессы забрюшинного пространства (полости с гноем).
- Парапанкреатит (гнойное поражение тканей, окружающих поджелудочную железу).
Перитонит характеризуется поражением передней брюшной стенки.
Исходом всего этого может стать сепсис (системная реакция с поражением других органов в результате проникновения в кровоток токсинов и бактерий).
Ранние
К ранним осложнениям заболевания относятся:
- гиповолемический шок (уменьшение объема плазмы с падением давления);
- дыхательная недостаточность;
- нарушение оттока панкреатического сока;
- психические расстройства;
- острый токсический гепатит (поражение печени);
- шоковое легкое;
- ателектаз (снижение плотности легочной ткани);
- экссудативный плеврит (поражение оболочки, покрывающей легкие);
- печеночная недостаточность;
- желтуха;
- образование тромбов;
- внутренние кровотечения.
К ранним осложнениям заболевания относится острый токсический гепатит (поражение печени).
Ранние осложнения панкреатита являются показанием к срочной госпитализации больного в стационар.
Поздние
Поздними осложнениями заболевания являются:
- панкреонекроз;
- образование гнойников;
- сепсис;
- формирование псевдокист (полостей с капсулой из соединительной ткани);
- злокачественное перерождение клеток;
- изменений в протоковой системе;
- свищи;
- развитие хронического панкреатита.
Поздними осложнениями заболевания являются формирование псевдокист (полостей с капсулой из соединительной ткани).
Исходом простого катарального поражения железы может стать гнойный панкреатит.
Постнекротические
При деструкции тканей в кровоток устремляются токсичные вещества. Они разносятся по организму, вызывая дисфункцию других органов (сердца, почек, легких, кишечника, желчного пузыря).
Причины осложнений острого панкреатита
Развитию деструктивного воспаления и вытекающих из этого последствий способствуют:
- позднее обращение к гастроэнтерологу;
- самолечение;
- игнорирование симптомов;
- асоциальный образ жизни (наркомания, алкоголизм);
- несоблюдение диеты во время лечения;
- использование лекарств в неправильной дозировке;
- несоблюдение кратности приема медикаментов;
- ошибочное использование ферментов в острую стадию заболевания.
Каждое осложнение имеет свой механизм развития. Гиповолемический шок возникает вследствие потери жидкости при многократной рвоте и диарее. Плазма в данном случае накапливается в просвете кишечника или в брюшной полости, тогда как ее объем в сосудах уменьшается. Реже причиной шока является кровотечение.
Причиной перехода заболевания в хроническую форму является массивная гибель железистых клеток. Это приводит к секреторной недостаточности органа.
Такое осложнение, как желтуха, встречается у людей при сочетании панкреатита с холециститом.
Желчные кислоты накапливаются в крови и попадают под кожу и видимые слизистые оболочки (склеры), тогда как должны поступать в просвет 12-перстной кишки.
Симптомы
Признаками образования абсцесса поджелудочной железы являются:
- наличие уплотнения при пальпации живота;
- лихорадка;
- частое сердцебиение;
- озноб;
- потливость;
- слабость;
- недомогание;
- привкус горечи во рту;
- рвота;
- тошнота.
Симптомы этого осложнения появляются в течение 1-2 недель с момента возникновения панкреатита. В случае развития сепсиса на фоне панкреатита наблюдаются:
- волнообразная или постоянная лихорадка;
- озноб;
- заострение черт лица;
- серый оттенок кожи;
- спутанность сознания;
- головная боль;
- падение давления;
- приглушенность сердечных тонов;
- ослабление пульса;
- частое дыхание;
- уменьшение диуреза;
- нарушение стула.
Данное осложнение может стать причиной комы. При развитии на фоне панкреатита токсического гепатита возможны:
- боль в области правого подреберья;
- боль в суставах;
- высокая температура;
- кровотечения и подкожные кровоизлияния;
- психические расстройства;
- гепатомегалия (увеличение печени);
- желтушность кожи;
- кожный зуд;
- потемнение мочи.
Проявлениями перитонита на фоне воспаления поджелудочной железы являются:
- рвота желудочным содержимым, а затем каловыми массами и желчью;
- вздутие живота;
- разлитая боль в животе, которая усиливается при кашле, чихании и движениях;
- отсутствие перистальтики кишечника;
- вынужденная поза на боку с прижатыми ногами;
- бледность кожи;
- сухость губ и слизистых оболочек;
- лихорадка;
- частый пульс;
- чувство страха;
- падение артериального давления.
В случае развития у человека такого осложнения, как панкреонекроз, наблюдаются:
- опоясывающая, интенсивная боль;
- рвота желчью и кровью, не облегчающая состояние человека;
- синюшные пятна на животе;
- нарушение ориентации в пространстве;
- спутанность сознания (сопор, ступор, кома);
- задержка газов и стула;
- лихорадка.
В случае развития у человека такого осложнения, как панкреонекроз, наблюдается кома.
Диагностика
Для оценки состояния поджелудочной железы и выявления осложнений со стороны других органов понадобятся:
- УЗИ органов брюшной полости. Безопасный и наиболее простой метод диагностики. Позволяет оценить состояние желчного пузыря, печени, селезенки, почек и поджелудочного органа.
- Магнитно-резонансная или компьютерная томография. Наиболее достоверный метод исследования.
- Физикальный осмотр. Включает в себя осмотр кожи и слизистых пациента, пальпацию живота, простукивание и выслушивание сердечных и легочных тонов.
- Измерение артериального давления.
- Подсчет частоты дыхания и сердцебиения.
- Измерение температуры тела.
- Общий и биохимический анализы крови. Часто выявляют ускорение СОЭ, высокий уровень лейкоцитов, повышение амилазы, липазы, сахара и печеночных ферментов.
- Анализ мочи.
- Посев на стерильность. Необходим при подозрении на сепсис.
- Электрокардиография.
- Рентгенография легких.
- Осмотр брюшной полости с помощью лапароскопа посредством прокола.
- Допплерометрия (ультразвуковое исследование сосудов).
- Эластография (измерение плотности и эластичности тканей).
При подозрении на дыхательную недостаточность на фоне панкреатита могут проводиться: спирометрия (измерение показателей внешнего дыхания с помощью спирометра), пикфлоуметрия (измерение скорости выдоха), измерение ЖЁЛ (жизненной емкости легких), исследование газового состава крови и кислотно-щелочного состояния.
Лечение осложнений
Схема лечения определяется врачом. При необходимости требуется консультация других специалистов (кардиолога, хирурга, пульмонолога, гепатолога). Лечение бывает консервативным и хирургическим. Его главными задачами являются:
- снижение ферментативной активности поджелудочной железы;
- устранение симптомов;
- восстановление нарушенных функций других органов;
- ликвидация инфекции;
- нормализация дыхания, состояния крови, сердцебиения и пищеварения;
- дезинтоксикация.
Задачей лечения является ликвидация инфекции.
Лечение может включать в себя инфузионную терапию, применение медикаментов, оксигенотерапию и очищение организма методом гемодиализа или плазмафереза.
Хирургическое
Показаниями к операции являются следующие осложнения панкреатита:
- абсцессы;
- кисты;
- панкреонекроз;
- камни желчных протоков;
- скопление жидкости вокруг железы;
- перитонит.
Показаниями к операции являются камни желчных протоков.
Наиболее часто проводятся следующие вмешательства:
- удаление некротических тканей;
- остановка внутрибрюшного кровотечения;
- наружное дренирование;
- резекция (частичное удаление) поджелудочной железы;
- иссечение стенок кисты;
- удаление камней.
При осложнениях панкреатита могут выполняться открытые и эндоскопические операции. Последние отличаются меньшей травматизацией тканей и лучшим косметическим дефектом.
Диета и лечебное питание
В первые 1-2 дня развития острого панкреатита и ранних осложнений требуется временное голодание.
Рекомендуется пить минеральную воду без газов. Вскоре больным назначается диета №5. Она незаменима при развитии осложнений со стороны желчного пузыря и печени. Из меню исключаются жирные и жареные блюда, газированные напитки, сдобные и кондитерские изделия, маринады, копчености, соления и спиртное. Питание должно быть дробным, 4-6 раз в день. Рекомендуется употреблять продукты отварными, тушеными, полужидкими или запеченными.
В тяжелых случаях требуется парентеральное питание. При развитии осложнений для ускорения выздоровления полезны фрукты, овощи, ягоды и зелень. Они богаты витаминами и минералами. При появлении гиповолемического шока и сепсиса нужно пить больше чистой воды. Это способствует выведению микробов и их токсинов из крови.
При появлении гиповолемического шока и сепсиса нужно пить больше чистой воды.
Народные средства
Народные средства при развитии осложненного панкреатита малоэффективны. Они используются с разрешения врача и как дополнение к медикаментозной или радикальной терапии. Возможно употребление отваров и настоев на основе календулы, хвоща, ромашки, зверобоя и других трав.
Медикаментозное
При развитии осложнений на фоне панкреатита могут применяться:
- Антибиотики широкого спектра. Позволяют устранить воспаление железы. Эффективны при гнойных осложнениях и сепсисе. Антибиотики могут вводиться инъекционным способом и местно. После установления возбудителя проводится корректировка лечения. Наиболее часто назначаются карбапенемы, фторхинолоны и цефалоспорины.
- Солевые и полиионные растворы.
- Диуретики (Лазикс).
- Наркотические и ненаркотические анальгетики.
- НПВС.
- Спазмолитики (Но-шпа, Дротаверин);
- Ингибиторы протеиназ плазмы (Апротекс). Позволяют снизить выработку ферментов поджелудочной железой.
- Кардиотонические и гипертензивные препараты (Дофамин-Дарница и Допамин Солвей). Назначаются при шоке, сопровождающемся падением давления.
- Тромболитики. Показаны при свежих тромбах.
- Адреномиметики (Адреналина гидрохлорид-Виал, Эпиджект). Показаны при гипотензии на фоне бактериемии и сепсиса.
- Гепатопротекторы (Эссенциале Форте Н, Гептрал). Применяются при токсическом гепатите.
- Желчегонные (Урсосан).
- Седативные. Используются при возбуждении.
- Анестетики (Новокаин). Применяются в качестве обезболивающего средства во время проведения блокад.
- Производные витамина K (Викасол). Показаны при кровотечениях.
При развитии осложнений на фоне панкреатита можно принимать Но-шпа.
Если осложнения сопровождаются лихорадкой, то назначаются жаропонижающие (Панадол).
Особенности осложнений острого панкреатита у детей
Осложнения у детей развиваются реже. В случае панкреонекроза возможны: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, вторичный сахарный диабет и шок. Нередко развиваются гнойные осложнения. В тяжелых случаях возможен летальный исход.
Специфика у женщин
У женщин панкреатит часто осложнен желчнокаменной болезнью. При гнойных осложнениях высока вероятность воспаления половых органов (матки, придатков, влагалища) с развитием эндометрита, кольпита и сальпингоофорита.
Профилактика
С целью профилактики осложнений нужно своевременно обращаться к гастроэнтерологу, не заниматься самолечением и выполнять все рекомендации врача.
Острый панкреатит
Острый панкреатит симптомы
Острый панкреатит
Острый панкреатит
Прогноз жизни
Прогноз при осложненном панкреатите относительно неблагоприятный. Он определяется правильностью и своевременностью лечения, возрастом пациента и сопутствующей патологией. При абсцессах выживаемость после операции составляет около 50%. При сепсисе риск летального исхода равен 15-50%.
Источник
