Осложнения острого гнойного панкреатита

Деструктивные осложнения острого панкреатита являются частой причиной летальных исходов при асептическом (неинфекционном) воспалении поджелудочной железы. Несмотря на достижения в области консервативного и оперативного лечения заболевания, показатели смертности в случае развития патологических гнойно-септических процессов в самой железе, окружающих ее органах и тканях все еще пугающе высоки.

Панкреатит это заболевание при котором наблюдается воспаление поджелудочной железы

Панкреатит это заболевание при котором наблюдается воспаление поджелудочной железы.

Классификация осложнений

Острый панкреатит характеризуется фазовым течением и многообразием видов осложнений – патологических изменений в тканях поджелудочной железы и близлежащих органов.

Гнойные

Гнойные осложнения панкреатита развиваются вследствие агрессивного действия на ткани поджелудочной железы и соседних органов панкреатического сока, крови и лимфы, а также присоединения к воспалительному процессу вторичной инфекции.

Гнойно-септические осложнения воспаления поджелудочной железы:

ферментативный разлитой перитонит (обширное воспаление серозных оболочек брюшины и брюшных органов);
абсцессы (изолированные гнойные полости) стенок брюшной полости, брюшины и двухслойной ткани, покрывающей органы брюшной полости;
абсцессы соединительнотканной капсулы поджелудочной железы, парапанкреатической клетчатки и сальниковой сумки;
забрюшинная флегмона (воспаление забрюшинной клетчатки);
гнойный паранефрит (воспаление околопочечной клетчатки);
абсцессы печени;
гнойный медиастенит (воспаление средостения);
абсцедирующая пневмония (абсцесс легкого);
реактивный гнойный плеврит (воспаление оболочки легкого);
фибринозный перикардит (воспаление наружной оболочки сердца);
сепсис (заражение крови).
Острый панкреатит характеризуется фазовым течением и многообразием видов осложнений – патологических изменений в тканях поджелудочной железы и близлежащих органов.

Ранние

Ранние осложнения острого панкреатита могут развиться на первых этапах поражения поджелудочной железы, чем сильно осложняют течение болезни.

К ним относятся следующие патологии:

шок;
желудочно-кишечные кровотечения;
спазм бронхиальной мускулатуры и кровеносных сосудов легких;
острую печеночную и почечную недостаточность;
сердечно-сосудистую недостаточность;
отек головного мозга;
тромбоз предлежащих сосудов и вен;
парез (паралич мускулатуры) кишечника;
интоксикационные психозы.

Поздние

К поздним осложнениям острого панкреатита относят все виды гнойно-септических поражений, связанных с панкреонекрозом железы, а также:

кисты;
свищи;
внутренние полостные и наружные кровотечения;
сдавливание общего желчного протока, выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки;
механическую желтуху;
множественные поражения нервов (полиневрит) вследствие длительной интоксикации организма.
Осложнения могут быть ранние и поздние.

Постнекротические

Постнекротические осложнения острого воспаления поджелудочной железы:

локальные и обширные гнойно-некротические поражения органов и систем человека;
острые жидкостные скопления в брюшной полости;
ложные кисты больших размеров;
полиорганная недостаточность (нарушение функций нескольких органов и систем одновременно).

Причины

Неправильную работу поджелудочной железы, излишнее производство ферментов, затруднение оттока панкреатического сока и развитие осложнений вызывают:

инфекции;
заболевания кишки прямой, тонкой или двенадцатиперстной;
злоупотребление алкогольными напитками;
неполноценное питание;
нервно-психические перегрузки;
глистные инвазии.

Обратный ток желчи и пищеварительных соков при осложнениях острого панкреатита, а также повышенное давление ферментативной жидкости приводят к изменениям в протоковой системе поджелудочной железы, инфильтрации (просачиванию) панкреатического секрета в клетки органа и их самоперевариванию. Этот процесс относится к трупным изменениям в органе.

Ферменты, попадая в большом количестве в кровоток, вызывают сужение просвета сосудов, повреждение их стенок и разрывы капилляров. Это провоцирует спазм артерий, образование тромбов, кровоизлияния, отек и некроз (отмирание) тканей поджелудочной железы.

Деструктивные гнойные осложнения провоцируются деятельностью стафилококков, стрептококков, грибков, кишечной инфекции (кишечной палочки) и другой патогенной микрофлоры, обитающей в желудочно-кишечном тракте и кровеносной системе человека.

Симптомы

Острый панкреатит и его осложнения характеризуются рядом признаков, указывающих на заболевание.

Симптомы развития деструктивных изменений в поджелудочной железе:

интенсивная боль опоясывающего характера в эпигастральной области;
тошнота;
многократная рвота без облегчения;
тахикардия, боль за грудиной;
повышение артериального давления;
сухость слизистых оболочек;
желтушность кожных покровов и белочной оболочки глаз (токсический гепатит);
гиперемия лица (покраснение, вызванное переполнением сосудов кровью);
цианоз (синюшная окраска) кожи живота и туловища;
вздутие живота;
одышка;
лихорадка;
потеря сознания.

В клиническом анализе крови отмечается изменения клеточного состава – аномально низкое количество лимфоцитов, лейкоцитоз.

Норма у женщин и мужчин:

лимфоциты – 1,2 – 3,0х10*9/л;
лейкоциты – 4,0 – 9,0х10*9/л.

При панкреатическом синдроме наблюдаются нарушения психики – это депрессия, страх, возбуждение, заторможенность.

Диагностика

Алгоритм диагностики осложнений острого панкреатита включает в себя сбор анамнеза и оценку клинической картины заболевания, установление факта перенесенного приступа, подтверждение диагноза, выявление признаков патологических изменений при помощи неинвазивных и малоинвазивных методов исследований.

Следующие исследования назначаются при стандартном обследовании в случае осложнения острого панкреатита:

общий клинический и биохимический анализы крови;
анализ мочи;
УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства;

Уточняющие методы исследований, проводимые при недостаточной информативности протокольного комплекса:

лапароскопия;
обзорная рентгенография брюшной полости;
гастроскопия (ЭГДС);
КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
рентгенография желудка;
цистография с рентгенографией желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лечение осложнений

Деструктивные изменения в поджелудочной железе могут угрожать жизни, поэтому пациенты с осложнениями острого панкреатита лечатся в условиях стационара под наблюдением врача, соблюдая клинические рекомендации.

Хирургическое

При необходимости вместо диагностической лапароскопии используется малоинвазивное хирургическое вмешательство.

Операция проводится с целью:

вскрытия зон скопления экссудата (жидкости, накопившейся в брюшной полости в результате воспалительного процесса);
эвакуации экссудата;
удаления токсичных веществ (перитонеальный лаваж).

Для оттока панкреатического сока проводится декомпрессия желчевыводящих путей.

Показания к экстренной лапаротомии (хирургическому вскрытию брюшной стенки) с последующим наружным дренированием (отсасыванием аномально скопившейся жидкости):

гнойные осложнения;
аррозивные кровотечения;
обширная забрюшинная флегмона;
парез кишечника;
нарастающая желтуха;
отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 48 часов после приступа острого панкреатита.

Показаниями к экстренной лапаротомии являются гнойные осложнения, аррозивные кровотечения, обширная забрюшинная флегмона, парез кишечника, нарастающая желтуха

Показаниями к экстренной лапаротомии являются гнойные осложнения, аррозивные кровотечения, обширная забрюшинная флегмона, парез кишечника, нарастающая желтуха.

Диета и лечебное питание

Так как прием пищи стимулирует секрецию пищеварительных соков, пациентам с острым панкреатитом показано лечебное голодание. Допустимо употребление щелочного питья в объеме до 1,5 л в сутки. Продолжительность голодания и необходимость внутривенного или зондового питания определяется лечащим врачом на основании состояния пациента и вероятности возникновения обострения при естественном вводе пищи.

В дальнейшем больным рекомендуется придерживаться лечебной диеты и режима питания (стол №5 по Певзнеру).

Народные средства

Лечение осложнений острого панкреатита в домашних условиях при помощи средств народной медицины недопустимо. Применение натуропатии возможно с разрешения врача на стадии реабилитации пациента.

Медикаментозное

Консервативное лечение показано при отечном остром панкреатите с панкреонекрозом в легкой степени.

Лекарственные препараты принимаются пациентом с целью устранения болевого синдрома, угнетения функций поджелудочной железы, улучшения кровообращения и обмена веществ в органе, профилактики деструктивных изменений.

Медикаментозные средства, применяемые для лечения осложнений острого панкреатита:

анальгетики;
спазмолитики;
цитостатики;
блокаторы панкреатической секреции (ингибиторы протеаз);
антигистаминные препараты;
антибиотики;
стимуляторы моторики кишечника;
иммуномодуляторы.

При необходимости проводятся новокаиновые блокады, назогастральная аспирация (принудительное удаление) желудочного содержимого, инфузионная терапия (введение в кровоток коллоидов, кристаллоидов с целью коррекции или предотвращения потерь питательных веществ).

Особенности лечения у детей

Причиной нарушений в работе поджелудочной железы у ребенка могут быть травмы живота, гельминтозы, заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринные патологии. Помимо явных симптомов, развитие осложнений острого панкреатита у детей сопровождается резкой потерей веса, неустойчивым стулом, отказом от пищи.

Лечение проводится теми же методами, что и у взрослых, с упором на своевременную диагностику и консервативное лечение. При необходимости оперативного вмешательства предпочтение отдается малоинвазивным эндоскопическим методам.

Острый панкреатит. Как предотвратить «взрыв» в животе

Елена Малышева. Лечение острого панкреатита

Вопрос здоровья. Острый панкреатит. 21.07.2014

Острый панкреатит

Профилактика

Профилактика развития осложнений острого панкреатита сводится к своевременному обращению за медицинской помощью при первых симптомах заболевания. Чем раньше выявлены морфологические изменения в поджелудочной железе, тем быстрее будут купированы деструктивные процессы в органе.

Прогноз жизни

Прогноз жизни при своевременном лечении мелкоочаговых и крупноочаговых деструкций острого панкреатита в большинстве случаев благоприятный. Летальность при тотально-субтотальных некрозах достигает 20-40%.

В случае развития деструктивных осложнений возможна потеря работоспособности с определением на 1 год II или III группы инвалидности.

Источник

I. Протокол диагностики гнойных осложнений острого панкреатита

Клинической формой острого деструктивного
панкреатита в фазе септического
расплавления и секвестрации (третья
неделя от начала заболевания и более)
является инфицированный панкреонекроз
(ИП) и гнойно-некротический парапанкреатит
(ГНПП) различной степени распространённости.

Критерии ИП и ГНПП:

1. Клинико-лабораторные проявления
гнойного очага:

1.1. Прогрессирование клинико-лабораторных
показателей острого воспаления на
третьей неделе ОДП. 1.2 . Островоспалительные
маркеры (повышение фибриногена в 2 раза
и более, высокие С-реактивный белок,
прекальцитонин и др.).

2. КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения
жидкостных образований, выявление
девитализированных тканей и/или наличие
пузырьков газа).

3. Положительные результаты бактериоскопии
и бакпосева аспирата, полученного при
тонкоигольной пункции.

II. Протокол лечения гнойных осложнений острого панкреатита

1. При гнойных осложнениях ОДП показано
хирургическое вмешательство, целью
которого является санация поражённой
забрюшинной клетчатки. Объект оперативного
вмешательства – гнойно-некротический
парапанкреатит и/или инфицированный
панкреонекроз. Вмешательство включает
раскрытие, санацию и дренирование
поражённой забрюшинной клетчатки.
Основным методом санации гнойно-некротических
очагов является некрсеквестрэктомия,
которая может быть как одномоментной,
так и многоэтапной, и достигается как
традиционными, так и миниинвазивными
методами.

2. В послеоперационном периоде показана
комплексная терапия:

2.1. Энтеральная нутриционная поддержка
(через зонд, заведенный в тонкую кишку
за связку Трейца).

2.2. Системная антибиотикотерапия по
показаниям (выбор антибактериального
препарата зависит от чувствительности
выделенных микроорганизмов) в сочетании
с профилактикой дисбактериоза и других
осложнений.

2.3. Иммунокоррекция, варианты которой
определяются индивидуально в зависимости
от клинико-лабораторных показателей:

• при тяжёлом сепсисе и, особенно
при угрозе септического шока, –
заместительная терапия иммуноглобулинами
для внутривенного введения в сочетании
с применением гормонов;

• при стойком и выраженном ССВР –
антицитокиновая терапия (ингибиторы
протеаз, эфферентные процедуры);

• при низком абсолютном числе
лимфоцитов периферической крови
(рассчитывается по формуле: абсолютное
число лейкоцитов х процентное содержание
в лейкоцитарной формуле лимфоцитов /
100%) – цитокиновая терапия ронколейкином
в дозе 250 000 – 1 000 000 ЕД до восстановления
показателя (в среднем 2-5 введений).

Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом

Введение

Хронический
панкреатит
(ХП) является частым заболеванием органов
брюшной полости. Количество людей,
страдающих ХП, увеличивается с каждым
годом, при этом, практически, все эти
пациенты молоды и работоспособны, что
придает болезни выраженный социальный
характер.

В настоящее время
в ведущих клиниках мира, специализирующихся
на хирургическом лечении больных ХП,
сложились следующие концептуальные
положения [9, 18, 47].

1. Возникновению
ХП способствуют различные этиологические
факторы — алкогольные нагрузки,
желчнокаменная болезнь, перенесенный
панкреонекроз (уровень доказательности
А).

2. Биохимическая
диагностика степени поражения
поджелудочной железы (ПЖ) при ХП
отсутствует; потеря экзокринной и
эндокринной функций развивается по
мере прогрессирования заболевания
(уровень доказательности А).

3. В процессе
развития заболевания возникают
характерные осложнения — панкреатическая
гипертензия за счет вирсунголитиаза и
стриктур панкреатического протока
(ПП), стенозы терминального отдела общего
желчного протока и/или двенадцатиперстной
кишки, портальная гипертензия за счет
компрессии воротной и верхней брыжеечной
вен. Терминальная стадия ХП характеризуется
стеатореей и инсулинзависимым сахарным
диабетом (уровень доказательности А).

4. Комплексное
лучевое обследование больных позволяет
определить патогномоничные признаки
поражения паренхимы и протоковой системы
ПЖ (уровень доказательности А).

5. ХП является
фактором риска развития рака ПЖ (уровень
доказательности В).

6. Общая
продолжительность жизни больных ХП
уменьшается (уровень доказательности
В).

Значительная
часть пациентов, страдающая ХП, подлежит
хирургическому лечению, однако, достаточно
часто они неоправданно долго не получают
специализированной помощи, что приводит
к развитию тяжелых необратимых
патологических изменений ПЖ и стойкой
инвалидности. В нашей стране
специализированная квалифицированная
помощь больным, страдающим ХП, оказывается
в небольшом количестве крупных
стационаров. Значительное число пациентов
лечится в общехирургических клиниках
и не получает специализированной помощи.

В
рекомендациях
использована
градация
уровней
доказательств,
опубликованная
в
«Consensus Guidelines on Definition, Etiology, Diagnosis and
Medical, Endoscopic and Surgical Management of Chronic Pancreatitis
German Society of Digestive and Metabolic Diseases» [34] и
«Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis» [28]
(табл.
1).

Основной целью
этих рекомендаций является раннее
выявление больных ХП с последующим
направлением их в специализированные
лечебные центры для оказания рациональной
квалифицированной хирургической помощи.
Строгое соблюдение предлагаемых
рекомендаций предполагает улучшение
результатов лечения больных ХП, что
приведет к улучшению здоровья нации.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Острый
панкреатит – это деструктивное
поражение паренхимы поджелудочной
железы, окружающих тканей и органов
аутолитического характера, к которым
в последующем присоединяется воспаление.

Фазы
течения острого панкреатита

1-ая
фаза – ферментативная — первые пять
суток, происходит формирование
панкреонекроза, развитие эндотоксикоза.
У некоторых развивается полиорганная
недостаточность и эндотоксиновый шок.

Выделяют
две клинические формы:

а —
Тяжёлый панкреатит. Морфологическим
субстратом является распространённый
панкреонекроз (крупноочаговый и
тотально-субтотальный).

б —
Нетяжёлый панкреатит. Панкреонекроз
либо не образуется (отёк поджелудочной
железы), либо носит ограниченный характер
и широко не распространяется (очаговый
панкреонекроз до 1 см).

2-ая фаза –
реактивная — развивается на 2-ой неделе,
характеризуется реакцией организма на
сформировавшиеся очаги некроза.
Клинической формой этой фазы является
парапанкреатический инфильтрат
(оментобурсит). Клиника — длительный
болевой синдром, повышенная температура
(37,5-38), пальпируемый в верхних отделах
брюшной полости болезненный инфильтрат,
явления гастродуоденальной динамической
непроходимости.

3-я
фаза — расплавление и секвестрации —
начинается с 3-ей недели, может длиться
несколько месяцев. Секвестры в
поджелудочной и в забрюшинной клетчатке
начинают формироваться с 14-х суток.
Возможно два варианта течения:

а
— Асептические расплавление и секвестрация
– это стерильный панкреонекроз.
Характеризуется образованием
постнекротических кист и свищей.

б — Септические
расплавление и секвестрация – это
инфицированный панкреонекроз и некроз
парапанкреальной клетчатки с дальнейшим
развитием гнойных осложнений. Клиника
— гектическая температура тела, озноб,
артериальная гипотензия и полиорганные
нарушения.

Клинической
формой данной фазы являются
гнойно-некротический парапанкреатит
и его собственные осложнения
(гнойно-некротические затёки, абсцессы
забрюшинного пространства и брюшной
полости, гнойный оментобурсит, гнойный
перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные
кровотечения, дигестивные свищи, сепсис).

Панкреатогенный
абсцесс (абсцесс поджелудочной железы,
сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки)
— появляются гектическая лихорадка,
озноб, пальпируемый болезненный
инфильтрат, не имеющий тенденции к
уменьшению.

Псевдокиста
характеризуется длительным болевым
синдромом в эпигастрии, симптомами
дуоденальной непроходимости и появлением
в верхних отделах живота объёмного
пальпируемого округлого плотноэластического
образования.

Исходы
острого панкреатита — псевдокисты,
панкреатические свищи, хронический
панкреатит, сахарный диабет и
дислипопротеидемия. При полном устранении
билиарной или алиментарной причины,
функции органа полностью восстанавливаются

29. Тактика лечения острого панкреатита в зависимости от фазы течения заболевания.

Лечение
в ферментативную фазу:

Для
лечения нетяжёлого панкреатита достаточно
проведения базисного лечебного комплекса:

1)
голод (не менее 2-4 суток)

2)
зондирование и аспирация желудочного
содержимого

3)
местная гипотермия (холод на живот)

4)
анальгетики ненаркотические (Анальгин
внутримышечно или внутривенно по 2 мл
50% раствора через 6-8 часов; трамадол по
50-100 мг внутривенно или внутримышечно
через 6-8 часов)

5)
анальгетики наркотические при выраженном
болевом синдроме (тримепередин подкожно
или внутривенно по 1 мл 1% или 2% через 6
часов).

6)
спазмолитики — папаверина гидрохлорид
2 мл 2% раствора внутримышечно, дротаверин
по 40-80 мг 1-3 раза в сутки внутримышечно,
внутривенно)

7)
инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1
кг массы тела с форсированием диуреза
в течение 24-48 часов

Инфузионные
растворы: 0,9% раствор хлорида натрия, 5%
или 10% растворы декстрозы; плазмозаменители.

Антисекреторная
и антиферментная терапия:

1)
Контрикал не менее 50 тысяч единиц, в
течение первых 5 суток заболевания

2)
Гордокс не менее 500 тысяч единиц
внутривенно, в течение первых 5 суток
заболевания

3)
октреотид подкожно, по 100 мкг 3раза в
день

4)
омепразол по 20 мг 2 раза в день

5)
фамотидин внутривенно, по 40 мг 2 раза в
день.

При
отсутствии эффекта в течение 6 часов и
наличии хотя бы одного из признаков
тяжёлого панкреатита следует констатировать
тяжёлый панкреатит и перевести больного
в отделение реанимации и интенсивной
терапии.

Лечения
в реактивную фазу (перипанкреатический
инфильтрат):

Лапаротомия
на второй неделе выполняется только
при осложнениях (деструктивный холецистит,
желудочно-кишечное кровотечение, острая
кишечная непроходимость), которые
невозможно устранить эндоскопически.

У
большинства лечение консервативное:

1)
продолжение базисной инфузионно-трансфузионной
терапии

2)
лечебное питание (диета № 5) или энтеральная
нутриционная поддержка

3)
антибиотикотерапия (цефалоспорины
3-4-го поколений или фторхинолоны в
сочетании с метронидазолом, препараты
резерва карбапенемы)

4)
иммуномодуляция (два подкожных или
внутривенных введения ронколейкина по
250 000 ЕД (при массе тела менее 70 кг) или
500 000 ЕД (при массе тела более 70 кг) с
интервалом в 2-3 дня)

Лечение
в фазе гнойных осложнений (гнойно-некротический
парапанкреатит и инфицированный
панкреонекроз):

При
гнойных осложнениях показано хирургическое
вмешательство, целью которого является
санация поражённой забрюшинной клетчатки.
Вмешательство включает раскрытие,
санацию и дренирование поражённой
забрюшинной клетчатки. Основным методом
санации гнойно-некротических очагов
является некрсеквестрэктомия, которая
может быть как одномоментной, так и
многоэтапной.

В
послеоперационном периоде показана
комплексная терапия:

1)
энтеральная нутриционная поддержка
(через зонд, введенный в тонкую кишку
за связку Трейца)

2)
антибиотикотерапия по показаниям

3)
иммунокоррекция:

—
при тяжёлом сепсисе и при угрозе
септического шока — заместительная
терапия иммуноглобулинами для
внутривенного введения в сочетании с
применением гормонов

—
при стойком и выраженном синдроме
системной воспалительной реакции —
антицитокиновая терапия (ингибиторы
протеаз, эфферентные процедуры)

Соседние файлы в предмете Факультетская хирургия

Источник