Осложнением кровотечения является образование язвы в желудке
Кровоточащая язва желудка – осложнение язвенной болезни, заключающееся в истечении крови в полость желудка из поврежденных сосудов (аррозированных артерий, вен или капилляров). Симптомы определяются выраженностью кровотечения; основные проявления – рвота «кофейной гущей», «дегтеобразный» стул, признаки гиповолемии и системных нарушений гемодинамики. Важнейшим методом диагностики является эзофагогастродуоденоскопия, в ходе которой может быть выполнен гемостаз. Лечение в большинстве случаев хирургическое; при малом объеме кровопотери, а также у пациентов группы высокого риска проводится консервативная остановка кровотечения.
Общие сведения
Кровоточащая язва желудка – одно из наиболее распространенных осложнений язвенной болезни желудка, которое встречается у 10-15% пациентов всех возрастных групп и составляет около 50% всех желудочно-кишечных кровотечений. Однако статистика неточная: большой процент случаев просто не регистрируется — необильная кровопотеря маскируется симптомами обострения основного заболевания. Наиболее часто данное патологическое состояние развивается при язвах, локализованных на малой кривизне желудка. Желудочное кровотечение является актуальной проблемой гастроэнтерологии, поскольку его распространенность растет, и, несмотря на постоянное совершенствование методов эндоскопического, медикаментозного гемостаза и ранней диагностики, летальность сохраняется высокой – около 9%.
Кровоточащая язва желудка
Причины кровоточащей язвы желудка
Наиболее часто кровотечением осложняются хронические каллезные, острые язвы желудка при наличии у пациента патологии сердечно-сосудистой системы, а также язвенные дефекты, развивающиеся на фоне применения глюкокортикостероидов. Основными причинами развития данного осложнения являются прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов в зоне дефекта, повышенная проницаемость капилляров, а также нарушение свертывания крови. Обычно кровоточит аррозированная артерия, реже – вена или большое количество мелких сосудов, локализованных в области дна язвы (в таком случае развивается скрытое диапедезное кровотечение). Формированию кровоточащей язвы могут способствовать механические или химические травмы слизистой, физическое или психоэмоциональное перенапряжение, нейротрофические и тромбоэмболические поражения стенки желудка и гиповитаминозы.
Причиной тяжелого состояния пациентов является кровопотеря. При потере менее 15% объема крови существенных нарушений системной гемодинамики нет, так как активируются защитные механизмы: спазм сосудов кожи и органов брюшной полости, открытие артериовенозных шунтов, повышение ЧСС. Кровоток в жизненно важных органах сохраняется, и в условиях прекращения кровопотери объем циркулирующей крови восстанавливается за счет естественных депо. При потере более 15% ОЦК генерализованный спазм кровеносных сосудов, значительное повышение частоты сокращений сердца и переход межтканевой жидкости в сосудистое русло изначально имеют компенсаторный характер, а затем патологический. Нарушается системный кровоток, страдает микроциркуляция, в том числе в сердце, головном мозге, почках, развивается артериальная гипотензия, истощаются механизмы компенсации. Возможно развитие печеночной, почечной недостаточности, отека головного мозга, инфаркта миокарда и гиповолемического шока.
Симптомы кровоточащей язвы желудка
Симптомы данного патологического состояния определяются степенью кровопотери и продолжительностью кровотечения. Скрытые кровоточащие язвы проявляются общей слабостью, головокружением, бледностью кожи. Гемоглобин в кислой среде желудка метаболизируется, приобретая темный цвет, и в случае рвоты характерно окрашивание рвотных масс в цвет «кофе с молоком».
В случае профузного кровотечения основным признаком является кровавая рвота, которая может быть однократной или повторяющейся. Рвотные массы имеют характерный цвет «кофейной гущи». В редких случаях массивного кровотечения из артерии возможна рвота алой кровью со сгустками.
Обязательным признаком кровоточащей язвы желудка с потерей более 50 мл крови является дегтеобразный стул, возникающий через несколько часов или на следующий день. При кровотечении, объем которого не превышает 50 мл, каловые массы нормальной консистенции окрашены в темный цвет.
Многие пациенты отмечают усиление интенсивности симптомов язвенной болезни (боли в желудке, диспепсических явлений) за несколько дней, а также их исчезновение с началом кровотечения (симптом Бергмана). Возможны также такие признаки, как жажда, сухость кожи, снижение диуреза, болезненность при пальпации живота.
Общие симптомы кровоточащей язвы обусловлены степенью кровопотери. При дефиците объема циркулирующей крови менее 5 процентов (1 степень тяжести) возникают незначительные нарушения системной гемодинамики; самочувствие пациента остается удовлетворительным, артериальное давление в пределах номы, пульс несколько учащен. При дефиците 5-15 процентов объема циркулирующей крови (2 степень кровопотери) пациенты отмечают вялость, головокружение, возможны обморочные состояния, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., пульс значительно учащен. При потере более 15-30 процентов ОЦК (3 степень) состояние пациентов тяжелое, отмечается выраженная бледность кожи и слизистых, пульс нитевидный, частый, систолическое артериальное давление ниже 60. Дефицит более 30 процентов объема крови (4 степень) сопровождается нарушением сознания, состояние крайне тяжелое, артериальное давление снижено до критического уровня, пульс не определяется.
Диагностика кровоточащей язвы желудка
Консультация гастроэнтеролога с детальным изучением анамнеза заболевания, жалоб пациента и объективных данных позволяет предположить наличие данной патологии даже при малом объеме кровопотери. При объективном обследовании пациента обращает на себя внимание бледность кожных покровов, снижение тургора кожи, возможна болезненность при пальпации живота в эпигастральной области. В общем анализе крови определяется снижение гемоглобина и эритроцитов.
Обязательным методом диагностики при желудочном кровотечении является эзофагогастродуоденоскопия. Диагностическая эндоскопия проводится во всех случаях, когда есть обоснованные подозрения на наличие язвенного кровотечения. Единственным противопоказанием является агональное состояние пациента, когда результаты исследования не могут повлиять на исход заболевания. ЭГДС позволяет визуализировать источник кровотечения, дифференцировать кровоточащую язву от других причин желудочно-кишечного кровотечения. В большинстве случаев диагностическая процедура переходит в лечебную. Доказано, что ранний эндоскопический гемостаз значительно снижает частоту рецидивов, необходимость хирургических вмешательств, а также летальность.
Дифференциальная диагностика проводится с желудочным кровотечением другой этиологии: при злокачественных опухолях, полипах желудка, синдроме Маллори-Вейса, патологии свертывающей системы крови, сердечно-сосудистой системы.
Лечение кровоточащей язвы желудка
Подозрение на кровоточащую язву желудка является прямым показанием к экстренной госпитализации пациентов в хирургическое отделение. Категорически недопустимо обследование в амбулаторных условиях. Всем пациентам назначается строгий постельный режим, полный голод (после остановки кровотечения – диета Мейленграхта). Консервативный гемостаз включает переливание препаратов крови, плазмы, введение фибриногена, аминокапроновой кислоты, хлористого кальция, викасола, атропина, а также пероральный прием аминокапроновой кислоты. Консервативное лечение может быть проведено пациентам группы высокого риска (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология), а также при легкой и средней степени тяжести кровотечения.
В настоящее время разработаны эффективные методы эндоскопического гемостаза: термические (электрокоагуляция, термозонд, лазерная, радиочастотная и аргоноплазменная коагуляция), инъекционные (местное введение адреналина, новокаина, физиологического раствора и склерозантов), механические (остановка гастродуоденального кровотечения путем клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии) и использование гемостатических материалов (биологического клея, гемостатического порошка).
Показаниями к проведению хирургического лечения являются тяжелая степень кровотечения независимо от типа язвы, сочетание с другими осложнениями язвенной болезни (пенетрацией, пилородуоденальным стенозом), повторные и не останавливающиеся под влиянием консервативных методов гемостаза кровотечения. Конкретный выбор операции определяется локализацией язвы и индивидуальными особенностями. Может быть выполнена резекция желудка по Бильрот I или II, иссечение, ушивание язвы желудка, прошивание сосудов дна язвенного дефекта, возможно сочетание с ваготомией.
Прогноз и профилактика
Прогноз определяется объемом кровопотери и своевременностью оказания специализированной помощи. В настоящее время единственно правильной считается активная хирургическая тактика лечения (при отсутствии противопоказаний). Помимо скорости остановки кровотечения, прогноз зависит от сохранности компенсаторных механизмов пациента, адекватного восполнения объема циркулирующей крови. При профузных кровотечениях регистрируется высокий процент летальности.
Профилактика кровоточащей язвы желудка заключается в своевременном обращении к гастроэнтерологу при наличии жалоб со стороны желудка, адекватном лечении язвенной болезни согласно действующим стандартам, диспансеризации пациентов и регулярном обследовании.
Источник
Кровотечение
возникает у 4-11% больных язвенной болезнью,
что составляет 30-40% всех осложнений
этого заболевания.. Из гастродуоденальных
кровотечений на долю язвенной этиологии
приходится 60-70%. Летальность достигает
2-8%.
В основе возникновения
кровотечения из язвы лежит прогрессирование
(обострение) процесса, сопровождающееся
дистрофическими процессами в язвенном
кратере, образованием очагов некроза,
которые подвергаются ферментации
высокоактивным желудочным соком.
Последнее приводит к повреждению
(аррозии) сосудов различного диаметра.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
кровотечения складывается из симптомов
выделения крови из желудка и кишечника
и из вторичных признаков кровотечения
и анемии. Это возникает на фоне обострения
язвенной болезни. Выделение крови из
желудка и кишечника проявляется кровавой
рвотой и дегтеобразным стулом (мелена).
При обильном кровотечении рвотные массы
содержат алую кровь. Особенно опасно
кровотечение, сопровождающееся повторной
обильной рвотой неизмененной кровью и
коллапсом. Иногда рвотное содержимое
имеет цвет кофейной гущи. Это говорит
о том, что кровотечение не столь обильно
и интенсивно.
Вторичные признаки
кровотечения проявляются слабостью,
головокружением, обморочным состоянием,
коллапсом, изменением цвета кожных
покровов, показателем сердечной
деятельности и дыхания. Наличие обморочных
состояний и особенно коллапса всегда
свидетельствует об обильном и интенсивном
кровотечении. При кровотечении кожные
покровы становятся бледными, а при
обильной кровопотере приобретают цвет
воска.
Кровотечение
всегда сопровождается изменением
сердечной деятельности. Это проявляется
учащением сердечных сокращений, снижением
систолического и пульсового АД, ощущением
сердцебиения, перебоями в работе сердца.
За счет уменьшения объема циркулирующей
крови снижается ЦВД, тоны сердца
приобретают более громкий оттенок. На
ЭКГ – признаки диффузной ишемии миокарда,
явления аритмии. Дыхание становится
учащенным и поверхностным. Обильная
кровопотеря приводит к возникновению
дыхания по типу «рыбьего».
Приблизительная
величина кровопотери определяется по
«шоковому» индексу Альговера, равному
частному от деления частоты пульса на
величину систолического АД. При потере
20-30% ОЦК индекс Альговера соответствует
1,0, при потере более 30% — 1,5 и при потере
50% — 2,0.
ДИАГНОСТИКА.
Следует помнить, что с возникновением
кровотечения спонтанная, типичная для
язвенной болезни боль ослабевает или
полностью исчезает.
В общем анализе
крови количество эритроцитов, гемоглобина
и гематокрита снижено. Со стороны белой
крови выявляется лейкоцитоз, нейтрофилез,
сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
ФГДС: определяется
место локализации язвы, наличие
кровотечения и степень гемостаза.
Рентгенологическое
исследование желудка. В 50-60% случаев
позволяет выявить источник кровотечения
(язва, опухоль, инородное тело).
ДИФ ДИАГНОСТИКА.
1)Кровотечение из носа, рта, носоглотки,
гортани, трахеи, легких.
2) Кровотечение из
варикозно-расширенных вен пищевода и
кардиального отдела желудка при
портальной гипертензии, заболеваниях
селезенки.
3) Прием некоторых
лекарств (антикоагулянты, салицилаты,
гормоны).
4) Гемофилия и
болезнь Верльгофа (тромбоцитопения).
5) Заболевания
самого желудка: рак желудка, доброкачественные
опухоли, синдром Маллори-Вейса, арозивный
гастрит.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.
Строгий носилочный
режим, при коллапсе – транспортировка
в положении Тренделенбурга, запрещается
прием пищи и воды.Холод на живот.
Возмещение ОЦК
в/в струйное вливание плазмозамещающих
растворов (полиглюкин, 10% гидроксиэтилкрахмала,
декстран/натрия хлорида) 30-50 мл/кг в
час, скорость инфузии должна быть
такой, чтобы поддерживать уровень АД
80-90 мм рт ст. При продолжающемся
кровотечении АД выше 90 мм рт ст поднимать
нельзя.При критической
гиповолемии: 1 мл 1% раствора фенилэфрина
в 800 мл 5% глюкозы капельно на фоне
продолжающейся инфузии плазмозамещающих
растворов.Введение этамзилата
натрия 2-4 мл 12,5% раствора.Оксигенотерапия.
Экстренная
госпитализация в хирургическое
отделение.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
ЖЕЛУДКА, ОСЛОЖНЕННАЯ ПЕРФОРАЦИЕЙ.
Прободение язвы
– это прогрессирование язвенного
процесса, сопровождающееся разрушением
всех слоев стенки желудка с выхождением
содержимого в полость брюшины.
Осложнение
развивается у 3-6% больных язвенной
болезнью. У мужчин оно встречается в
10-15 раз чаще, чем у женщин. Несмотря на
достижения современной медицины,
летальность достигает 2-8%.
Прободение язвы
развивается на фоне ее обострения. В
10-15% случаев заболевания встречаются
«немые» язвы, первым клиническим
симптомом которых является прободение.
По локализации
встречаются язвы желудка (малой кривизны,
передней и задней стенки, кардиальные,
пилорические) и 12-перстной кишки
(бульбарные, постбульбарные). Прободение
может быть типичным – в свободную
брюшную полость или атипичным –
прикрытым, в сальниковую сумку, в
забрюшинную клетчатку.
ДИАГНОСТИКА.
Различают 3 стадии в течении прободной
язвы. СТАДИЯ ШОКА (первые 6 часов)
характеризуется резкой болью в
эпигастральной области, возникшей
внезапно по типу «удара кинжалом».
Возможна рвота. Отмечается бледность
кожных покровов с небольшим цианозом
губ, холодный пот. Дыхание поверхностное.
Брадикардия, АД снижено. Живот в дыхании
не участвует, втянут, пальпация и
перкуссия живота сопровождается резкой
болью. При пальпации – выраженное
напряжение мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга
положительный. При перкуссии отмечается
исчезновение печеночной тупости. СТАДИЯ
МНИМОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ (после 6 ч)
характеризуется уменьшением болей в
животе, но нарастают симптомы перитонита
и общей интоксикации: тахикардия,
повышение температуры тела, сухость
языка, нарастающее вздутие живота,
задержка стула и газов за счет пареза
кишечника. Перкуторно – газ в верхних
отделах и наличие жидкости в отлогих
местах. Симптом Щеткина-Блюмберга
положительный. СТАДИЯ ПЕРИТОНИТА
(развивается через 1—12 часов от начала
заьболевания). Боли в животе усиливаются,
беспокоит чувство вздутия, неотхождение
газов, нарастает тахикардия. Симптомы
раздражения брюшины резко положительные.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
обзорная рентгенограмма органов брюшной
полости – выявляется серп воздуха под
диафрагмой, ФГДС – обнаруживают прободное
отверстие, лапароскопия.
ДИФ ДИАГНОЗ. Следует
дифференцировать от легочных кровотечений
(при раке легкого, бронхоэктатической
болезни, туберкулезе), которые отличаются
выделением пенистой, нередко алой крови,
сопровождаются кашлем, одышкой, цианозом.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.1.
Больного уложить на щит и носилки с
поднятым головным концом и согнутыми
ногами в коленных и тазобедренных
суставах.2. Холод на живот.3. При явлениях
шока – в/в введение полиглюкина,
декстрана/натрия хлорида, 10% раствор
гидроксикрахмала, физ раствор, 5% раствор
глюкозы со скоростью, достаточной для
удержания АД выше 80 мм рт ст.4.Экстренная
госпитализация в хирургическое отделение.
29.ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ—
заболевание, в основе которого лежит
воспалительно-некротический процесс
в поджелудочной железе.
ЭТИОЛОГИЯ. Травма.
Заболевания желчных путей. Заболевания
желудка и 12-перстной кишки (пенетрация).
Погрешности питания.Алкоголь.
КЛАССИФИКАЦИЯ. ПО
МОРФОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ: отек
поджелудочной железы.Геморрагический
панкреонекроз Жировой панкреонекроз
Смешанный панкреонекроз. Гнойный
панкреатит.
ПО КЛИНИЧЕСКОМУ
ТЕЧЕНИЮ: Простой (недеструктивный).
Деструктивный а) панкреатит б)
холецистопанкреатит
ПО СТАДИЯМ РАЗВИТИЯ:
Стадия панкреатогенного шока (1-24 часа).
Стадия ферментной токсемии (2-3 суток).
Стадия постнекротического инфильтрата
(3-12 суток) Стадия гнойных осложнений и
интоксикации.
ПО ТЕЧЕНИЮ
ЗАБОЛЕВАНИЯ легкая форма, средней
тяжести, тяжелая форма.
КЛИНИКА.
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
в начале заболевания носит выраженный
характер. Боли чаще всего опоясывающего
характера, иррадиируют в левую поясничную
область и в область сердца. Боли очень
интенсивные, постоянного характера,
часто больной стонет или кричит от болей
в животе.
ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ проявляется многократной,
мучительной, не приносящей облегчения,
рвотой. Характерна задержка стула и
газов. Если при панкреатите имеет место
диарея – это очень плохой прогностический
признак.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ
СИНДРОМ выраженный. Увеличение лейкоцитов
с нейтрофильным «сдвигом влево»,
ускорением СОЭ и повышением температуры
тела.
ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ
СИНДРОМ развивается поздно или рано.
Перитонит вначале заболевания носит
асептический характер, при развитии
энтеральной недостаточности он
приобретает гнойный характер.
СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ характеризуется
многоорганность поражения. Проявляется
печеночной, почечной, церебральной,
надпочечниковой , энтеральной
недостаточностью, респираторным
дистресс-синдромом взрослых.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ
СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Мейо-Робсона,
Воскресенского, Кертэ, Грюнвальда,
Мондора, Лагерлефа.
ДИАГНОСТИКА
основывается на: 1. клинических данных.
2. лабораторных признаках 3. фиброгастроскопии.
4. УЗИ.5. КТ. 6. Сцинтиграфии. 7. Лапароскопии.
ДИФ ДИАГНОСТИКА:
о. холецистит, прободная язва жделудка,
ОКН, аппендицит, пневмония, плеврит, шок
другой этиологии.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:
запрещается прием пищи и воды, «холод»
на эпигастральную область,
спазмалитикинитроглицерин под язык,
2% но-шпа 2 мл, или 2% папаверин 2-4 мл, 0,2%
платифиллин по 1-2 мл в/в на 500 мл 0,9% натрия
хлорид или 5% глюкозы. Атропин 1 мл 0,1%
раствора, антигистаминные
препараты:дифенгидрамин 1% 1 мл или
клемастин 2 мл. Кортикостероидные гормоны
(преднизолон 90-120 мг в/в) при снижении
АД. Экстренная госпитализация в
хирургическое отделение.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
