Ошибки при лечении панкреатита
Цель исследования-
Ошибка в диагностике панкреатита
Цель исследования: Привлечь внимание врачей различных специальностей к диагностическим трудностям в распознавании панкреатита, а также в связи с увеличением количества таких больных, при этом он может протекать весьма скрыто особенно на фоне алкоголизма, проявляясь в виде различных симптомов и синдромов : боли в верхней половине живота; диспептические явления; похудание; поносы; повышение температуры тела; желтуха, иногда глюкозурия; асцит, множественные тромбозы, нарушение со стороны психики и нервной системы.
Материалы и методы.
Представляются материалы истории болезни пациента, который лечился в клинике, где были проведены общеклинические и специальные методы исследования, также представлены результаты секции.
Больной Т. 71 года история болезни № 22194/1114 направлен в клинику из ЦРБ в связи с неясным диагнозом, т.к. проводимое лечение в кардиологическом отделении этой больницы с диагнозом : ИБС осложненная мерцательной аритмией ( диссоль , трисоль, хлорид калия, сердечные, мочегонные и др. ) не приводило к улучшению. К тому же, в связи с диареей больного направили к гастроэнтерологу с диагнозом хронический неинфекционный колит. В приемном покое 28 сентября 2009 больной осмотрен гастроэнтерологом , где было выяснено, что у больного стул 2 раза в сутки, иногда с кровью, в последнее время резко похудел и не может вставать с постели, болей в животе нет. Недавно обследовался в хирургическом отделении областной больницы, где исключили опухоль толстой кишки и инфекционные заболевания. В связи с тяжелым состоянием, низким артериальным давлением, наличием диареи, незначительной болезненностью в околопупочной области и по ходу толстого кишечника госпитализирован в гастро-энтерологическое отделение с диагнозом : синдром мальабсорбции неясного генеза: Соп: ИБС: кардиосклероз , мерцательная аритмия. В стационаре лечащий врач констатирует, что больной жалуется на урчание, вздутие живота и частый до 6 раз в сутки стул (но не дегтеобразный). Мочеиспускание учащено.
Из анамнеза выяснено, что 14 июля 2009 года появились схваткообразные боли в животе, сердцебиение, головокружение, многократная рвота, неоднократно жидкий стул, при этом отмечено, что перед заболеванием больной употреблял в умеренных количествах алкоголь. Больной доставлен в кардиологическое, а затем в хирургическое отделение ЦРБ. 30 июля больного госпитализируют в гнойное хирургическое отделение областной больницы. Согласно имеющейся истории болезни № 16974 больной был направлен с диагнозом «заболевание сигмы» (вероятно для исключения опухоли), где и находился с 30 июля по 10 августа 2009 года. При проведении гастрофиброскопии : выявлен атрофический гастрит, ректоромано и колоноскопии — внутренний геморрой. С диагнозом атрофический гастрит, внутренний геморрой выписывается под наблюдение в районную больницу. При поступлении 28 сентября 2009 года в гастроэнтерологическое отделение при физическом исследовании: рост пациента 162 см, масса 60 кг , должная масса по нормативам около 60 кг., т.е. нет значительного истощения. Число дыхательных движений 18-20. Легкие : перкуторно легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание. Сердце: границы не смещены. Тоны сердца ясные, аритмия. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Состояние вен на нижних конечностях без особенностей. Язык лаковый. Живот мягкий, болезненности не отмечено. Стул : поносы. Сознание ясное. Эндокринная система без особенностей. Из дополнительных методов исследования. Кал: оформленный, коричневый. Микроскопия: мыла в умеренном количестве, непереваримая клетчатка и внутриклеточный крахмал в небольшом количестве, простейшие не обнаружены. Отмечено резкое снижение содержания общего белка ( 26,9 г/л при норме 65-87) и амилазы – 7 ед. (при норме 28-100). Отмечено увеличение (хотя и не очень значительное) билирубина, креатинина, ГГТ, АЛТ, АСТ, мочевины. Резкое увеличение С реактивного белка (190 мг/л при норме : 0- 5). Рентгеноскопия грудной клетки 29.092. двусторонний гидроторакс (средний слева с тенденцией к осумкованию ), справа малый. Пациенту проводится дезинтоксикационная и витамино терапия В1-В6, В 12, сердечные средства : дигоксин, аспаркам и преднизолон. Состояние больного остается тяжелым.. Больному 30 сентября переливается плазма крови, что проходит без гемотрансфузионных осложнений, однако артериальное давление остается на низком уровне (90/60 мм рт.ст.). В этот же день проводится УЗ брюшной полости и забрюшинного пространства При этом отмечается, что у больного имеется диффузные изменения со стороны печени и поджелудочной железы , а также киста правой почки больших размеров. Снижено содержание диастазы мочи 34 ед .1 октября состояние больного остается тяжелым, больной отказывается от пищи. Появляется болезненность в эпигастрии и по краю левой реберной дуги. 2 октября в 3.30 осматривается дежурным терапевтом, который отмечает рвоту кофейной гущей, фиксирует крайне тяжелое состояние больного и болезненность живота во всех отделах и завет хирурга Хирург констатирует наличие перитонита , не исключается возможность перфоративной язвы желудка. Больному предлагается операция, от которой он отказывается. 2.октября 2009 в 12.50 больной умирает. Диагноз клинический: Основной: Синдром нарушенного всасывания 4 ст., неуточненной природы ( лимфома ?) Соп.: ИБС: кардиосклероз (мерцательная аритмия), Н 2а. Осложнение острая кишечная непроходимость. Перитонит. Патологоанатомический диагноз: К 86.1 Основное заболевание: Хронический рецидивирующий панкреатит, обострение: множественные очаги стеатозного некроза в междольковой жировой ткани, атрофия ацинусов, выраженный перидуктальный склероз. Осложнение: К 65.8 – разлитой гнойно- фибринозный перитонит, перигастрит, периспленит, множественные фиброзные и фибринозные спайки между петлями тонкого кишечника, между подвздошной и сигмовидной кишками. Кишечная паралитическая непроходимость. Реактивный серозно-фибринозный перикардит ( 250 мл), двусторонний серозно- фибринозный плеврит ( 1300 мл слева , 150 мл справа), обширные фибринозные спайки в правой плевральной полости. Очаговая пневмония. Соп: атеросклероз брюшной аорты с петрификацией, постинфарктный нефросклероз обоих почек, гигантская киста в верхнем полюсе и атеросклероз коронарных артерий.
Заключение:
у больного не был распознан деструктивный панкреатит с развитием перитонита, что и привело к летальному исходу. Ошибка произошла в связи с недооценкой возможности синдрома нарушенного всасывания, который нередко, бывает при панкреатите, а также низкого содержания амилазы крови и мочи. Однако необходимо помнить, что перитонеальные явления при панкреатите появляются поздно, т.к поджелудочная железа расположена забрюшинно, а наличие хронического панкреатита и особенно панкреонекроза часто сопровождаются снижением содержания амилазы ( диастазы).
ОШИБКА В ДИАГНОСТИКЕ ПАНКРЕАТИТА
Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»
авторы: Хибин Л.С., Подчеко П.И., Евсеева С.Н
Журнал — Вестник современной клинической медицины
Приложение 1 / том 3 / 2010
Источник
ХАРАКТЕРНЫЕ ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
(пособие для врачей)
Часть 3. Анализ характерных лечебно-диагностических ошибок по материалам умерших от тяжелого острого панкреатита в неспециализированных лечебных учреждениях.
Санкт-Петербург,
2005
Проанализированы летальные исходы 50 умерших от острого панкреатита, 21 из которых умерли в ранние сроки от начала заболевания, а 29 в поздние.
В группе умерших в ранние сроки развития острого панкреатита было 11 лиц женского пола и 21 мужского.
Средний возраст составил 57,8±12,6 л. Средний балл тяжести в этой группе умерших составил 6,5±1,5 что соответствует крайнетяжелому ОП. Срок госпитализации составил в среднем составлял 1,4±0,3 суток от начала заболевания, средняя продолжительность пребывания больного в лечебном учреждении составляла 4,5±1 суток. Средний срок наступления летального исхода от начала заболевания — 5,7±1,2 сут.
В отделение хирургической реанимации первично госпитализированы 50% больных анализируемой группы. Большая часть из них оказывалась в ОХР или в ОИТ после экстренных лапароскопий или ранних операций.
Объем инфузионной терапии в ОХР был, недостаточным по объему и асортименту необходимых лекарственных препаратов. Продолжительность пребывания в ОХР у 75% больных была недостаточной для стабилизации состояния, что являлось, грубой ошибкой лечебно-тактической ошибкой, свидетельствующей о неполном соблюдении требований «Протоколов лечения острого панкреатита».
В срок до 48 час с момента поступления в стационар правильный диагноз был установлен у 17 из 21 больного.
Этиологическими факторами острого панкреатита у умерших больных были:
Алкоголизм — в 81±9%,
ЖКБ — в 62±11%,
Ишемия — в 43±11%,
Идиопатический — в 43 ±11% наблюдений.
Правильный диагноз при поступлении был установлен у 36 ±7% госпитализированных.
52% госпитализированных с диагнозом острого панкреатита были из приемного отделения переведены в отделения хирургического профиля. Несколько меньше (50%) больных были из приемного отделения помещены в отделения хирургической реанимации или интенсивной терапии. В отделение кардиореанимации из приемного покоя было направлено 4% принятых в стационар. В 6 случаях в помещении больных тяжелом ОП в отделение хирургической реанимации или в отделение интенсивной терапии было отказано реаниматологами по различным причинам, что являлось грубой лечебно-тактической и организационной ошибкой.
Диагнозы направления в стационары больных тяжелым острым панкреатитом объективно свидетельствовали о невысоком качестве диагностики на догоспитальном этапе. Диагнозы направления 21 больного перечисляются в порядке убывания степени их «ургентности» и потребности в госпитализации в отделения реанимации различного профиля: «закрытая черепномозговая травма, ушиб головного мозга», «общее переохлаждение», «острый панкреатит, отравление суррогатами алкоголя», «острое нарушение мозгового кровообращения», «перитонит», «острая кишечная непроходимость», «острый живот», тромбоз мезентериальных сосудов, «острый холецистит», «острый холецистопанкреатит», «ущемленная пупочная грыжа», тяжелый острый панкреатит. Заворот тонкой кишки?», острый панкреатит, ферментативный перитонит», «ОП со средней степенью интоксикации», ЖКБ, печеночная колика, «обострение хронического панкреатита», некупирующаяся левосторонняя почечная колика». Четверть (25%) больных были доставлены в стационары с неправильными диагнозами. Правильные или условно правильные диагнозы направления в стационары были сформулированы у половины (54% ) больных.
Большинству больных, доставленных в приемные отделения стационаров проводилась экстренная УЗ-диагностика органов брюшной полости. У 32% больных при экстренном УЗ исследовании органов брюшной полости диагноз не был установлен. Средний срок проведения первого сеанса УЗ-диагностики составлял 0,13 сут от момента поступления больных в приемные отделения стационаров.
При поступлении в приемные отделения стационаров больным с симптомокомплексом «острого живота» проводилась экстренная лечебно-диагностическая лапароскопия. В анализируемой группе пациентов этот метод был применен 12 больным в средний срок 0,13 сут от момента поступления больного в стационар.
Лапароскопическая активность при поступлении составляла 62% от всех больных хирургического профиля с подозрением на «перитонит».
После проведения экстренной лапароскопии различные формы панкреатогенного перитонита были отмечены у 10 больных (20%). У 4 пациентов перитонит был ферментативным геморрагическим, у двух ферментативный выпот был серозным, а у 1 пациента геморрагический выпот в брюшной полости был вызван распространенным канцероматозом брюшины.
Экстренная лечебно-диагностическая лапароскопия проводилась в среднем в срок 1,35±0,39 сут от момента поступления. Как правило, надлежащая инфузионная подготовка к лечебно-диагностической лапароскопии не проводилась, что следует квалифицировать как грубую лечебно-тактическую ошибку.
Лапароскопическая активность в день госпитализации больных тяжелым острым панкреатитом в стационар составляла 62% от общего числа госпитализированных. Средний возраст больных, которым выполнялась экстренная лапароскопическая диагностика составлял в среднем 46,7±8,1 лет. Срок выполнения лапароскопии от момента поступления составлял 3,2±0,5 часов. Среднее значение балла тяжести этой группы больных составляло 6,3±1,1 балла (по Краснорогову В.Б., 1996).
Восьми больным предлапароскопическая подготовка не проводилась, у 1 была недостаточной, а у двух- удовлетворительной. Среднее число оперативных приемов в ходе лапароскопии составляло 2,3±0,4. В трех случаях была совершена конверсия к лапаротомии.
Следствием эктсренной лапароскопии, проведенной без предварительной инфузионной подготовки в контингете больных тяжелым острым панкреатитом у 20 из 34 больных в ходе проведения лапароскопии и в последующие часы отмечались выраженные гемодинамические реакции (у 9 больных шок, у 1 — ортостатический коллапс, еще у одного — снижение индекса Алговера, у 1 — «нестабильная гемодинамика» у 1 свежие очаговые изменения по ЭКГ, у 1 больного — «некоронарогенный некроз миокарда, у двух пациентов — токсикосептический шок.). У 19 из 34 больных после лапароскопии тяжесть состояния увеличилась. В ближайшие 24 ч после экстренной лапароскопии скончались 6 из 34 больных, что свидетельствует о недостаточном учете показаний и противопоказаний к этой лечебно-диагностической процедуре, т.е. о грубых лечебно-тактических ошибках при выполнении лечебно-диагностических мероприятий, приведшим к тяжелым осложнениям и летальным исходам у 17,7% больных тяжелым острым панкреатитом в ближайшем послеоперационном периоде (в течение последующих 24 ч после лапароскопии).
Наряду с отсутствием необходимой инфузионной подготовки к лапароскопии, ухудшению состояния больных после лечебно-диагностической лапароскопии способствовали тяжелые сопутствующие заболевания и прогрессирующий острый панкреатит, а также напряженный карбоксипневмоперитонеум и прочие факторы.
Приведем еще одно наблюдение, в котором смерть больной на операционном столе была вызвана тяжелыми нарушениями гемодинамики, вызванными синхронным проведением лапароскопии и интраоперационной фиброгастроскопии.
Это наблюдение целесообразно привести более подробно [Наблюдение № 42 больной П. 66 лет из Аналитического обзора «Характерные лечебно-диагностические ошибки при лечении острого панкреатита в стационарах С-Петербурга. Составитель д.м.н. Краснорогов В.Б. (рукопись) 2004 г.].
Больная П., 66 лет, доставлена в больницу 26 июля через 9 час от начала заболевания с диагнозом направления «острый панкреатит». В анамнезе отмечены сахарный диабет, острое нарушение мозгового кровообращения с исходом в гемипарез (1994 г.). В приемном отделении диагноз подтвержден. При экстренном УЗИ выявлено увеличение поджелудочной железы до 3,8 см (головка), желчно-каменная болезнь и жировой гепатоз. Отмечен лейкоцитоз – 16,7 х 109/л. Больная госпитализирована в хирургическое отделение, где не нашли признаков интоксикации и признаков тяжести острого панкреатита. Отмечен субфибрилитет. Клинические и биохимические анализы крови не назначались. Проводилась ежедневная инфузионная терапия в объеме 800 мл со спазмолитиками и ингибиторами протеаз. Характеризуя объем, состав и продолжительность консервативной терапии, следует считать его недостаточным. На 4 день пребывания больной в стационаре был выявлен асцит и заподозрена гинекологическая патология, которая на следующий день была отвергнута гинекологом. На 6 день с диагностической целью была выполнена лапароскопия с предварительным диагнозом:»опухоль брюшной полости, панкреонекроз(?). В истории болезни отсутствует лист информированного согласия на проведение лапароскопии. Во время лапароскопии обнаружена инфильтрация желудочно-ободочной связки со множественными узелковыми высыпаниями и скудный выпот. Эти данные не давали возможность лечащим врачам провести дифференциальный диагноз между острым панкреатитом и канцероматозом. Биопсию элемента «узелкового высыпания» не произвели. Во время лапароскопии была проведена синхронно проведена фиброгастроскопия, при которой был выявлен эрозивный гастродуоденит. Обоснование этого «нетрадиционного» дополнения к лапароскопии в протоколе операции не дано. Во время этих мероприятий возникли и быстро прогрессировали тяжелые нарушения гемодинамики. Характер, причины и степень выраженности этих нарушений в истории болезни не отражены. Методы коррекции гемодинамического коллапса из истории болезни не ясны. После операции больная была переведена на самостоятельное дыхание, что по-видимому, было преждевременным. Через 1 час после операции гемодинамические нарушения прогрессировали и через 7 часов наступила смерть. В качестве основного клинического диагноза выставлены два конкурирующих: острый панкреатит или рак поперечно-ободочной кишки?
На вскрытии обнаружен субтотальный геморрагический панкреонекроз и геморрагический парапанкреатит, дистрофия паренхиматозных органов, сердечно-сосудистая недостаточность и ЖКБ.
Причиной смерти патологоанатом указал панкреатогенную ферментативно-некротическую интоксикацию.
В 22% случаев лечение острого панкреатита осуществлялось в базисном (минимальном) объеме. «Усиленную» (специализированную или «панкреотропную») терапию получали 68% больных. Лечебный плазмаферез в этой группе был проведен 20% пациентов. Внутриаортальная инфузия панкреотропных лекарственных препаратов была проведена 16% пациентов. Октреотид и прочие антисекреторные средства получали 24% больных, антибиотики – 28%. Реологическую терапию с применением трентала, солудексида или олифена проводили у 30% пациентов. Частота применения нутриционной терапии была недостаточной и применялась лишь у 10% больных.
Эти данные свидетельствуют о том, что не во всех стационарах скорой помощи должным образом соблюдались требования «Протологов лечения острого панкреатита».
Таблица 2.
Частота ошибок в диагностике и лечении острого панкреатита у умерших в неспециализированных стационарах (1995 г.)
| Виды врачебных ошибок | (%) |
| Все виды ошибок | 93,5 |
| Диагностические вне зависимости от их характера и этапа | 69,0 |
| На догоспитальном этапе | 53,0 |
| В приемных отделениях стационаров | 56,0 |
| В стационаре до первой операции | 13,0 |
| Во время операции | 13,0 |
| Нераспознанные осложнения | 30,8 |
| Тактические вне зависимости от их характера и этапа | 38,0 |
| На догоспитальном этапе | 18,0 |
| В стационаре | 32,0 |
| Необоснованная операция | 4,8 |
| Неадекватные операции | 2,7 |
| Технические вне зависимости от характера | 11,3 |
| Интраоперационные | 8,1 |
| При проведении консервативной терапии | 4,1 |
| При проведении реанимации и наркоза | 4,9 |
Результаты проведенного анализа свидетельствуют о том, что:
- Ошибки в диагностике и лечении тяжелого острого панкреатита остаются существенным фактором наступления летальных исходов острого панкреатита в неспециализированных стационарах службы «скорой помощи.
- Ошибки в диагностике острого панкреатита и его осложнений выявляются в 72% наблюдений.
- Столь же значительным фактором являются ошибки в выборе тактики и методов лечения острого панкреатита и его осложнений.
В трети наблюдений выявлены различные ошибки организационного характера.
Сокращение частоты различных ошибок при лечении острого панкреатита является ресурсом дальнейшего снижения летальности при остром панкреатите.
Источник
