Определение тяжести течения острого панкреатита

Объективная оценка тяжести ОП, включающая три основных этапа, должна быть проведена у всех больных в течение первых 2 сут госпитализации для правильного выбора лечебной тактики. Первичная (исходная) оценка тяжести ОП подразумевает определение по клиническим данным лёгкой и/или средней (отёчная форма заболевания) и тяжёлой (панкреонекроз) степени на основании выявления выраженности местной симптоматики со стороны органов брюшной полости и её соответствия системным органным нарушениям. Только клиническую опенку ситуации не считают перфектной, так как точность и прогностическая значимость в этом случае составляют всего 50%.

Таблица 4-7. Оценка тяжести состояния больного при остром панкреатите по шкале RANSON

Примечание: коэффициент пересчёта в СИ равен 0,357;** Коэффициент в СИ равен 0,25.

Таблица 4-8. Шкала GLASGOW оценки тяжести состояния больного острым панкреатитом

Таблица 4-9. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (Шкала экстренной оценки физиологических функций)

На втором этапе определение тяжести заболевания производят на основе клинико-лабораторных шкал оценки параметров физиологического состояния больного ОП, позволяющих повысить точность прогнозирования исхода заболевания и развития постнекротических осложнений до 70-80%. Наиболее распространённые системы интегральной оценки тяжести состояния больного и прогноза острого панкреатита — шкалы Ranson (1974), Glasgow (1984) (см. табл. 4-7, 4-8) и Apache II (см. табл. 4-9—4-12).

Таблица 4-10. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкапа нарушения сознания GLASGOW)

Анализ прогностических критериев Рэнсона включает (как следует из таблицы) 11 показателей, каждый из которых оценивают в 1 балл. Показатель Рэнсона 0—2 балла соответствует лёгкому ОП (летальность менее 5%), 3—5 баллов — среднетяжёлому (летальность 15—20%), 6-11 баллов — тяжёлому течению (смертность 50%). Модификация критериев Рэнсона — система Глазго, включающая оценку 9-ти показателей через 48 ч после приступа ОП. Анализ прогностических критериев по системе Глазго проводят по аналогии с критериями Рэнсона.

Таблица 4-11. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкала возраста)

Другая система динамической оценки тяжести состояния пациента — APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), в которую входит частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление, частота дыхания, температура тела; гематокрит, содержание лейкоцитов, уровень натрия, калия, креатинина, рН или НС03-, РО2

Смертность также прямо зависит от распространения некроза и инфицирования. Серологический признак некроза — выраженное повышение уровня С-реактивного белка. Система А РАСНЕII обладает высокой прогностической значимостью, однако её ограничения очевидны — параметры, необходимые для анализа, можно получить лишь в учреждениях, оборудованных новейшим оборудованием для диагностики и динамического мониторинга за больным.

Оценка по шкале АРАСНЕ II складывается из суммы баллов по шкалам экстренной оценки физиологических функций, возраста, хронической патологии.

Таблица 4-12. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкала хронической патологии)

Примечание: NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация.

При значениях шкалы APACHE II более 9-ти баллов развитие панкреатита носит преимущественно деструктивный характер, а динамическая ежедневная оценка тяжести состояния больного с использованием этой шкалы позволяет объективно и дифференцированно обосновать вид комплексного лечения пациентов и показания к операции.

В целом шкала APACHE II высокоспецифична (90%) в отношении прогноза благоприятного исхода, но менее чувствительна (50—70%) относительно прогноза летального исхода. Более того, эта система приемлема для прогноза исхода и сравнительного анализа состояния групп больных, а не отдельных пациентов. Именно поэтому считают, что шкала APACHE II не рекомендована для прогностической оценки у конкретного пациента и не может быть основой рутинного применения дтя принятия решения в клинической практике.

Существует вполне обоснованное мнение, что на современном уровне точного прогнозирования ОП и его осложнений целесообразно определение уровня экспрессии IL-6, IL-10 и других цитокинов, эластазы нейтрофилов, пептида активации трипсиногена, прокальциотонина крови как исходно, так и в динамике заболевания. Однако трудоёмкость и стоимость биохимических лабораторных методов ограничивает их внедрение в широкую клиническую практику.

На третьем этапе оценка тяжести заболевания основана на определении масштаба и характера поражения ПЖ, забрюшинного пространства и брюшной полости при диагностике панкреонекроза на основании результатов лапароскопии, динамики УЗИ и КТ с внутривенным контрастированием.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Опубликовал Константин Моканов

Источник

ШИФР МКБ-10

К85 Острый панкреатит

Острый панкреатит
(ОП) —
воспалительно-некротическое поражение
поджелудочной железы, обусловленное
ферментативным аутолизом, вызванными
различными причинами.

Классификация
(Волгоград, 2000 г.):

Отечный
(интерстициальный) панкреатит
Стерильный
панкреонекроз (жировой, геморрагический,
смешанный)
Инфицированный
панкреонекроз

Осложнения:

1. Парапанкреатический
инфильтрат

2. Перитонит
(ферментативный, бактериальный)

3. Панкреатогенный
абсцесс

4. Флегмона
забрюшинной клетчатки

5. Эррозивные
кровотечения

6. Псевдокисты
(стерильная, инфицированная)

7. Панкреатогенный
шок

8. Септический шок

9. Полиорганная
недостаточность

10. Механическая
желтуха

11. Внутренние и
наружные свищи желудочно-кишечного
тракта

Клиника:

Острые «опоясывающие»
боли; неукротимая рвота, не приносящая
облегчение; интоксикация. При панкреонекрозе
боли уменьшаются, тяжелое общее состояние,
повышение температуры тела, цианоз
кожных покровов, тахикардия, олигоурия.

Симптомы: Мондора,
Куллена, Кёрте, Гейнеке, Воскресенского,
Мейо-Робсона.

Диагностика:

Уровень амилазы,
ЛДГ крови
С-реактивный белок
(маркер панкреонекроза — > 6 мг/л.)
Повышение АЛТ и
АСТ.
Уровень
прокальцитонина (маркер системного
восполнения — > 2 нг/мл.)
Рентгенография
органов брюшной полости в прямой
проекции.
УЗИ и КТ с в/в
контрастированием
Диагностическая
лапароскопия
Тонкоигольная
аспирация под контролем КТ или УЗИ +
микробиологическое исследование
Мониторинг
внутрибрюшинного давления

Оценка тяжести острого панкреатита

Шкала Imrie

Критерии	Показатель
Возраст	> 55 лет
Лейкоцитоз	> 15к109/л
Глюкоза крови	> 10 ммоль/л
Мочевина крови	> 16 ммоль/л
РаО,	< 60 мм рт. ст.
Кальций	< 2 ммоль/л
Лдг	> 600 Ш/л
АсАТ/АлАТ	> 100 Ш/л
Альбумин	32 г/л

Шкала Ranson

При поступлении	Через 48 часов после госпитализации
Возраст > 55 лет	Снижениегематокрита более чем на 10%
Глюкоза крови > 11 м моль/л	Содержание кальция менее 2 ммоль/л
Лейкоцитоз > 16×109/л	Дефицит оснований более 4 мэкв/л
ЛДГ > 350 IU	Повышение концентрации озота мочевины более чем на 1,8 ммоль/л
АсАТ > 250 IU	Задержка жидкости > 6 л
Ра02 ниже 60 мм рт. ст.

Итоговая оценка
шкал Ranson
и Imrie

Наличие 3-х и более
баллов характерно для тяжелого панкреатита

Лечение:

Отечный
панкреатит/очаговый панкреонекроз
средней тяжести.

Немедикаментозное

1.Диетотерапия.

Голод на 3-7 сутки
(жидкости до 1,5 литров в сутки)

2. Нутритивная
терапия – дополнительное оральное,
энтеральное зондовое и парентеральное
питание (см. приложение).

В период ремиссии
– белковая диета (120-140 г/сутки.), пониженное
количество жиров. Общий калораж –
2500-2600 ккал/сутки.

Медикаментозное

1.Профилактика
стресс-язв

Ингибиторы
протонного насоса

Выбрать один из:

Рабепразол – 40
мг. ×1 раз в день
Омепразол – 20 мг.
×2 раз в день.
Лансопразол – 30
мг. × 1-2 раз в день.
Пантопразол – 40
мг. × 1-2 раз в день.
Эзомепразол –
20 мг. × 1 раз в день.

2 . Адекватное
обезболивание

-При панкреонекрозе
предпочтительна продленная анальгезия
(эпидуральная анестезия) ропивакаином

-Ненаркотические
и наркотические анальгетики

Парацетамол –
1г (100мл) × 2-4 раза в день в/в кап
(максимальная суточная доза 4 г)
Метамизол натрий-
50% — 2,0 × 3-4 раза в сутки
Трамадол 0,1г в/в
(мак доза в сутки 0,4г)

3. Спазмолитики

Папаверина
гидрохлорид – 2% р-р в/м или в/в 2-4 раз в
день.
Мебеверин – капс.
200 мг. – 1 капс. × 2 раз в день.
Пинаверия
бромид таб. 50мг ×3 раза в сутки

4. Ферментные
препараты (не в острую фазу)

Панкреатин
10000ЕД-40000ЕД,
во время еды по 1 капс,
внутрь,
проглатывая целиком, запивая большим
количеством жидкости 3-5
раз в сутки

5. Сандостатин–
амп. 100-300 мкг 3-4 раза в день подкожно в
течение 5 дней

Инфузионная и
детоксикационная терапия –
(гидроксиэтилкрахмалы, реамберин 400мл
1 раз в день в/в кап, со скоростью 90
кап/мин,
солевые и глюкозосодержащие растворы)
не менее 1,5-2 л.
Симптоматическая
терапия по показаниям:

Антациды: алюминия
фосфат – внутрь по 1-2 пакетика 2-3 раз
в сутки сразу после еды и на ночь или
гидроксид алюминия
+ гидроксид магния – внутрь по 1 дозе 4
раз в сутки. через 1-1,5 ч. сразу после
еды и на ночь

Прокинетики
(метоклопрамид табл. 10мг × 4 раз в день;
домперидон табл. 10 мг. × 4 раз в день,
итоприда гидрохлорид 1таб (50мг) х3 раза
в день)

8. Назогастральный
зонд при рвоте/парезе кишечника.

9. Антибактериальная
терапия (не позднее 72 часов с момента
возникновения панкреонекроза:

Препараты
выбора:Карбапанемы:

Имипенем – 500 мг
× 4 раз в сутки в/в кап или
Меропенем – 500
-1000мг в/в × 3 раз в сутки в/в кап или
Дорипенем – 0,5 г
× 3 раза в/в кап

Альтернативные
препараты
(все препараты сочетать с введением
метронидазола 0,5г х 3раза в/в кап, кроме
моксифлоксацина):

-Фторхинолоны:

Пефлоксацин 500
мг. × 2 раз/сутки. в/в, в/м
Левофлоксацин
0,5г х 2 раза в/в
Моксифлоксацин
0,4г 1 раз в/в

— Цефалоспорины 3
поколения:

Цефоперазон
+ сульбактам- 2 г. × 4 раз/сутки в/в, в/м

-Цефалоспорины 4
поколения:

Цефепим – 2 г × 2
раз/сутки в/в, в/м

При MRSA
– ванкомицин 0,5г х 4раза в/в кап или
линезолид 0,6г х 2 раза в/в кап

Противогрибковая
терапия

Флуконазол 100мг
в/в кап 1 раз/сутки

10. Оперативно-дренирующие
операции, резекция ПЖ и т.д.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Главная

Гастроэнтерология

Заболевания поджелудочной железы

Тяжесть течения и осложнения острого панкреатита

По тяжести течения существенно различаются интерстициальный (отечный) и некротизирующий (деструктивный) острые панкреатиты. При отечном остром панкреатите отек железы протекает с сохранением жизнеспособности ее элементов, при некротизирующем наблюдают как очаговые, так и массивные некрозы железы. Последующее течение, естественно, различно. Инфицирование в зоне воспалительного процесса интерстициального ОП происходит в 1-2% случаев, летальность близка к этим же цифрам; при некротизирующих формах инфицирование фиксируют в 30-50% случаев. При стерильных некрозах летальность составляет 10%, при инфицированных — 30% и более. Суммарная летальность некротизирующих форм близка к 15%.

Тяжесть течения острых панкреатитов в значительной мере определяется развитием осложнений. Наиболее частыми осложнениями являются:

1. Органная недостаточность

Шок, систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст.
Легочная недостаточность — Pa O2 менее 60 мм рт. ст.
Почечная недостаточность — креатинин более 2 мг/дл.
Желудочно-кишечные кровотечения — более 500 мл сут

2. Локальные осложнения

Острый интерстициальный панкреатит без осложнений
Острый некротизирующий панкреатит
Некрозы стерильные
Некрозы инфицированные
Панкреатические выпоты стерильные
Панкреатические выпоты инфицированные
Панкреатические псевдокисты — стерильные
Панкреатические псевдокисты — инфицированные (абцессы)

Перечисленные осложнения очень часто требуют специального лечения и должны находить отражение в диагнозе.

В оценке тяжести течения острого панкреатита играют роль ряд показателей, в первую очередь степень интоксикации, которую оценивают по показателям гемодинамики и связанной с ней функцией почек.

К важным компонентам при оценке тяжести больного острым панкреатитом относится выявление легочной недостаточности.

Наряду с перипанкреатическим пространством в несколько меньшей мере легкое служит местом сосредоточения экстраваскулярной жидкости. На ранних стадиях это осложнение выявляют с трудом. При этом обычно ориентируются на 3 показателя: гиповолемия, падение диуреза и снижение РО2 крови. В тяжелых случаях может развиться отек легкого, являющийся одной из непосредственных причин смерти больного острым панкреатитом.

Тяжесть течения острых панкреатитов в значительной мере определяется развитием осложнений, как локальных в зоне поджелудочной железы, так и различных видов внепанкреатической органной недостаточности, в частности сердечно-сосудистой системы, легких, почек, желудочно-кишечного тракта.

Формирование острых псевдокист на фоне острого панкреатита возможно за счет инкапсуляции скопления перипанкреатической жидкости. Обычно такие скопления при улучшении состояния спонтанно рассасываются.

У 2- 5% больных острым панкреатитом в результате некротических процессов происходит разрыв панкреатического протока. Как правило, подобный процесс захватывает и мельчайшие протоки. Таким путем также может развиться псевдокиста. Эти образования распознают с помощью УЗИ или компьютерной томографии.

При тяжелом течении острого панкреатита наблюдают развитие геморрагии в просвете пищеварительной трубки за счет эрозивно-язвенных процессов в гастродуоденальной системе. Кроме того, возможны также геморрагии в забрюшинном пространстве вследствие формирования и разрыва псевдоаневризм различных размеров, которые нередко являются спутниками псевдокист.

Кровотечения распознают по колебаниям уровня гемоглобина и гематокрита крови, а также по данным УЗИ и компьютерной томографии. При подозрении на значительное забрюшинное кровотечение проводят пункцию псевдокист под контролем этих методов исследования.

Диагностируют также абцессы железы, забрюшинные флегмоны, выпотные плевриты (особенно слева), жировые некрозы в костях, иногда с последующим нагноением, эритематозные узлы на конечностях и др.

A.И.Xaзaнoв

«Тяжесть течения и осложнения острого панкреатита» и другие статьи из раздела Заболевания поджелудочной железы

Читайте также:

Особенности развития алкогольного и билиарного острого панкреатита
Какие бывают виды острого панкреатита
Вся информация по этому вопросу

Сегодня 21.01.2020
с 10:00 до 19:00 на звонки
отвечает врач.

Источник

В зависимости от клинической картины и осложнений острый панкреатит расценивают как лёгкий или тяжёлый, применяя специальные шкалы и алгоритмы.

Атлантская классификация тяжести панкреатита

Определения тяжести панкреатита, принятые на конференции в Атланте (1992 г.) — встрече, посвящённой классификации воспаления поджелудочной железы.

Острый панкреатит

Острый воспалительный процесс с различной степенью вовлечения региональных тканей, расположенных рядом органов и систем.

Лёгкий острый панкреатит

Сопровождается минимальным нарушением функций органа и их полным восстановлением. Преобладающий признак — интерстициальный отёк железы.

Тяжёлый острый панкреатит

Сопровождается нарушением функций органа или местными осложнениями, например некрозом (с инфицированием), псевдокистами или абсцессами. Наиболее часто он проявляется развитием панкреонекроза, хотя у пациентов с отёчным панкреатитом болезнь может манифестировать клиническими признаками тяжёлого приступа.

Многофакторные системы оценки тяжести панкреатита

Вариабельность клинического течения, наблюдаемая при остром панкреатите, способствует многочисленным попыткам предсказать тяжесть заболевания. К сожалению, точность прогностических систем часто завышена. У большинства пациентов с тяжёлым приступом панкреатита обнаруживают некоторые признаки системной органной дисфункции на момент проявления заболевания. Эти симптомы более значимы, чем данные, которые можно получить при применении прогностических систем. Наилучшим примером служит широко применяемая многофакторная система оценки прогноза заболевания. В обоих случаях гипоксию расценивают просто как один из множества прогностических факторов, однако, согласно используемым сегодня критериям, она сама по себе служит признаком тяжёлого острого панкреатита. Важно осознавать, что прогноз тяжёлого острого панкреатита, определяемый по трём и более положительным критериям, не является синонимом тяжёлого заболевания. В трёх проспективных исследованиях система Глазго имела положительную прогностическую ценность только в 46-60% случаев; чувствительность её составила 50-70%. При применении этой системы примерно треть или даже половина тяжёлых приступов будет упущена, а в половине прогнозируемых случаев тяжёлого панкреатита заболевание разрешится без осложнений. Ещё один минус существующих прогностических систем в том, что для полного обследования и точной клинической оценки состояния требуется 48 ч. Они остаются полезными для сравнения результатов, полученных в различных центрах, и для отбора пациентов для клинических исследований. В настоящее время для этих целей наиболее широко применяют систему APACHE II, которую сравнивали со старыми многофакторными прогностическими системами и клинической оценкой в двух проспективных исследованиях. В системе APACHE II используют 12 повседневно доступных физиологических и биохимических тестов в сочетании с оценкой возраста и предшествующих заболеваний. APACHE II обладает преимуществами перед системой Глазго и системой H.J.C. Ranson, поскольку её можно применять в течение суток после поступления пациента в стационар. Низкая положительная прогностическая ценность шкалы APACHE II при поступлении означает, что основное её значение при оценки тяжести острого панкреатита заключается в стратификации пациентов для клинических исследований. Систему можно использовать также для сравнения результатов между центрами и для индивидуальной оценки течения заболевания.

Модифицированные критерии Глазго

Наличие трёх или более критериев подразумевает тяжёлое заболевание.

В течение 48 ч после поступления:

paO2 менее 60 мм рт.ст.
Концентрация альбумина в крови меньше 32 г/л
Концентрация кальция в крови меньше 2 ммоль/л (без коррекции)
Лейкоциты более 15 Г/л
АСТ/АЛТ больше 200 Ед/л
ЛДГ больше 600 Ед/л
Концентрация глюкозы в крови больше 10 ммоль/л (при отсутствии сахарного диабета)
Концентрация мочевины в крови больше 16 ммоль/л (не отвечающая на лечение)

C-реактивный белок

Этот острофазовый показатель наиболее прост, дёшев и доступен для измерения в большинстве госпиталей. Это надёжный и простой анализ. Единственный недостаток заключается в том, что СРБ достигает пиковой концентрации лишь через 36 ч после начала приступа острого панкреатита. Концентрация СРБ в периферической крови в норме не превышает 6 мг/л. У пациентов с лёгким острым панкреатитом содержание белка редко поднимается выше 100 мг/л. Напротив, у пациентов с клиническими проявлениями тяжёлого острого панкреатита содержание СРБ в сыворотке обычно превышает 200 мг/л (на практике достаточно увеличения показателя до 150 мг/л). Неизбежная задержка ответа СРБ на патологический процесс делает его неприменимым для использования в качестве раннего прогностического фактора, но он полезен для мониторирования клинического течения заболевания и, подобно шкале APACHE II, может применяться для вспомогательной стратификации тяжести болезни.

Интерлейкин-6

Интерлейкин-6 — провоспалительный цитокин, образование которого индуцируют фактор некроза опухоли (ФНО) и интерлейкин-1. Концентрация ФНО и интерлейкина-1 в системном кровотоке редко повышается значительно, а у большинства пациентов с тяжёлым панкреатитом в течение суток после поступления обнаруживают выраженное увеличение содержания интерлейкина-6. Интерлейкин-6 ответственен преимущественно за индукцию выработки острофазовых белков печенью; его можно обнаружить за 12-24 ч до появления в сыворотке крови CРБ. Показатель можно использовать в качестве прогностического фактора тяжести заболевания. В двух исследованиях показаны вероятные преимущества интерлейкина-6 по сравнению с CРБ или фосфолипазой А. В настоящее время, однако, концентрацию этого цитокина для оценки тяжести панкреатита измеряют только в исследовательских целях.

Трипсиноген-активирующий пептид

При активации трипсиногена (т.е. при образовании трипсина) от него отщепляется мелкий пептид (трипсиноген-активирующий пептид, или ТАП). В экспериментальном исследовании показано, что изменение концентрации ТАП в моче — ранний прогностический маркёр тяжёлого острого панкреатита. Недавно разработана коммерческая система для определения фермента; первичное клиническое исследование принесло обнадёживающие результаты. Дальнейшие научные изыскания показали, что определение содержания ТАП в моче при поступлении не оказывает помощи в клинической оценки тяжести панкреатита.

Эластаза лейкоцитов (нейтрофилов)

Эластаза нейтрофилов химически отличается от эластазы поджелудочной железы. Повышение её активности при остром панкреатите возникает вследствие активации лейкоцитов. В экспериментальном исследовании, проведённом в Испании и Германии, показана потенциальная польза коммерческой системы для определения этого фермента, но она ещё не нашла практического применения.

Повторная клиническая оценка тяжести панкреатита

В отсутствие клинически пригодных прогностических систем мы мониторируем функции жизненно важных органов путём повторной клинической и биохимической оценки. ССВО определяют по двум или более из следующих признаков: лихорадка, тахикардия, тахипноэ или лейкоцитоз. Наличие его позволяет выделить пациентов с риском полиорганной недостаточности, особенно при трёх или четырёх критериях или длительности 48 ч и более после поступления. Риск для пациентов без ССВО на момент поступления очень низок. Развитие системной органной дисфункции (обычно клинически манифестирующей гипоксемией) обязывает проводить тщательный мониторинг в условиях интенсивной терапии, а усугубление дисфункции органов дыхания или вовлечение других систем организма сопровождается плохим прогнозом.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Источник