Оперативные методы лечения язв желудка и 12 перстной
Хирургическое лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки считается одним из наиболее спорных вопросов современной медицины. Дело в том, что данный метод борьбы с представленными заболеваниями хотя и отличается высокой степенью эффективности, но чреват развитием многочисленных осложнений. Поэтому многие специалисты при лечении язвенных поражений желудочно-кишечного тракта отдают предпочтение консервативной терапии. Однако в некоторых случаях без оперативного вмешательства просто не обойтись.
Что представляют собой язвенные поражения пищеварительной системы?
Язвенная болезнь представляет собой заболевание хронического характера, проявляющееся в виде язвенных поражений слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки. Патология имеет достаточно широкое распространение. Согласно статистическим данным, язвенной болезнью страдает до 10% населения. Причем в большинстве случаев она поражает молодых, трудоспособных людей в возрасте от 20 до 40 лет.
Заболевание в значительной степени ухудшает качество жизни пациента и крайне отрицательно влияет на общее состояние его здоровья. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождается сильным болевым синдромом, тошнотой, приступами рвоты и изжогой. При отсутствии адекватной терапии в запущенной форме заболевание может привести к таким тяжелым последствиям, как прободение желудочных и кишечных стенок, перфорации, пенетрации, развитие внутренних кровотечений, несущих опасность для жизни пациента. Именно поэтому язвенные поражения желудочно-кишечного тракта нужно своевременно и грамотно лечить.
Показания к хирургическому вмешательству
Среди показаний к хирургическому лечению язвы врачи-гастроэнтерологи выделяют следующие факторы:
- перерождение язвы, развитие процесса злокачественного характера;
- желудочный полипоз;
- часто повторяющиеся случаи обострения заболевания;
- тяжелое течение язвенной болезни с наличием сопутствующих осложнений;
- отсутствие эффективности консервативных способов лечения;
- стеноз вратаря;
- метаплазия слизистой желудочной оболочки;
- большие размеры очагов язвенных поражений;
- наличие рецидивных кровотечений;
- многочисленные язвы органов ЖКТ;
- желудочные деформации рубцового характера;
- нарушения эвакуаторной функции желудка;
- индивидуальная непереносимость пациентом определенных компонентов медикаментозных препаратов, применяемых для лечения язвенной болезни;
- пилоростеноз;
- частые случаи рецидивов;
- подозрения на малигнизацию;
- резкое ухудшение состояние здоровья пациента, утрата им трудоспособности;
- желудочные деформации;
- наличие гигантских язв, диаметр которых превышает 3 см;
- язва пилорического канала;
- возраст пациента старше 50 лет.
При этом стоит отметить, что оперативное вмешательство значительно чаще показано при язвенных поражениях желудка, нежели двенадцатиперстной кишки.
Противопоказания к операции
Хирургическое вмешательство при язвенных поражениях имеет достаточно узкий круг противопоказаний, к которым принято относить следующее:
- наличие тяжелых заболеваний и патологий внутренних органов;
- тромбоцитопения (пониженная свертываемость крови);
- декомпенсация функционирования внутренних органов;
- дыхательная недостаточность;
- инфаркт;
- инсульт в острой форме;
- эзофагит;
- беременность;
- алкоголизм в хронической форме;
- наличие психических заболеваний;
- сердечная недостаточность;
- наличие отдаленных раковых метастазов;
- почечные патологии.
Однако все эти противопоказания принято считать относительными, и в случае серьезных осложнений, несущих угрозу жизни пациента, они ограничиваются исключительными ситуациями, при которых, по мнению специалистов, риск оперативного вмешательства является чрезвычайно высоким.
Суть хирургического лечения
Хирургическое лечение при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки представляет собой операции органосберегающего характера или использование радикальных резекционных методик. Выбор типа операции определяется специалистом-хирургом индивидуально в каждом случае. При этом учитываются такие факторы, как возраст и общее состояние здоровья пациента, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний, форма и стадия течения язвенной болезни, размер язвенных поражений и т.д.
При проведении операции врачи нацелены на иссечение язвенного поражения, устранение патологии, вызывающей развитие сопутствующих осложнений, снижение уровня желудочной секреции. При этом чрезвычайно важно, чтобы лечение влекло за собой как можно меньше побочных эффектов и осложнений, что также во многом зависит от уровня мастерства и квалификации хирурга.
Виды хирургического лечения
Современная медицина для лечения язвенных заболеваний ЖКТ предлагает следующие виды хирургического вмешательства:
- Ваготомия – операция, представляющая собой хирургическое рассечение так называемой веточки блуждающего нерва, ответственного за процесс стимуляции желудочной секреции. При данном виде оперативного вмешательства нарушается естественный процесс перехода желудочного содержимого в полость двенадцатиперстной кишки, вследствие чего осуществляется соединение желудка с тонким кишечником.
- Резекция на сегодняшний день считается одной из наиболее эффективных методик, применяемых при лечении язвенной болезни. Данный тип хирургического вмешательства представляет собой иссечение отдельных участков желудочно-кишечного тракта, пораженных язвенными очагами. Послеоперационное восстановление занимает около года.
- Локальное иссечение представляет собой оперативное вмешательство по удалению очагов язвенных поражений хирургическим путем. Данная методика характеризуется пониженной степенью травматичности, однако она всего лишь устраняет последствия заболевания, не борясь с его причиной, что приводит к частым случаям рецидивов.
- Паллиативное ушивание язвы применяется обычно в случае прободения. В ходе операции осуществляется очистка брюшной полости от ее содержимого с последующим зашиванием язвенного очага серозно-мышечным швом с поперечным направлением относительно желудочной оси.
- Гастроэнтеростомия представляет собой операцию по наложению так называемого желудочно-кишечного соустья. При этом создается канал, соединяющий желудок с тонким кишечником, служащий для прохождения пищи в обход двенадцатиперстной кишки и привратника.
Подготовка к операции
Предоперационная подготовка при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки заключается в проведении ряда медицинских и диагностических исследований. К ним относятся:
- электрокардиограмма;
- общий анализ крови;
- рентгенография желудка;
- анализ мочи;
- эзофагогастродуоденоскопия со взятием материала на биопсию;
- рентген пищевода и двенадцатиперстной кишки;
- компьютерная томография желудочно-кишечного тракта;
- проведение анализа на определение концентрации липидов и жиров;
- ультразвуковое исследование печени;
- рентгенография грудной клетки;
- проведение исследования на определение паратиреоидных гормонов.
Возможные осложнения
Хирургическое лечение язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки обладает более высокой степенью эффективности по сравнению с консервативной терапией.
Однако при этом достаточно часто наблюдаются случаи развития ряда постоперационных осложнений. К наиболее распространенным из них относятся:
- гипогликемический синдром;
- пищевая аллергия;
- анастомозит;
- анастамозное сужение;
- панкреатит;
- рубцовые деформации;
- гепатит;
- энтероколит;
- развитие демпинг-синдрома – быстрого забрасывания пищи в кишечник из желудочной полости;
- щелочной рефлюкс-гастрит;
- кровотечения.
Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, несмотря на возможные осложнения, на сегодняшний день считается наиболее эффективным способом борьбы с данной патологией, приносящим благоприятные результаты в 85-90% случаев. При грамотном подходе, правильном выборе вида операции и достаточном уровне квалификации хирурга все возможные риски сводятся к минимуму.
Источник
Показания
к хирургическому лечению разделяют
на абсолютные и относительные. К
абсолютным
показаниям относят: 1) перфоративные
язвы, 2) тяжелые профузные кровотечения,
3) подозрение на превращение язвы в рак,
4) пилородуоденальный стеноз и деформации
желудка с нарушением моторно-эвакуаторной
функции всех степеней, 5) некоторые
болезни оперированного желудка, как
пептическая язва гастроэнтероанастомоза,
желудочно-ободочнокишечные свищи,
«порочный круг» после гастроэнтеростомии.
К
условно абсолютным показаниям следует
относить: 1) пенетрирующие язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки, 2) большие
хронические каллезные язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки, 3) умеренные
повторяющиеся желудочно-кишечные
кровотечения, останавливающиеся под
влиянием консервативной терапии, 4)
незажившие и рецидивные язвы после
паллиативных операций (ушивания прободной
язвы, гастроэнтеростомии и других
операций)..
Относительным
показанием к операции является
безуспешность полноценного
консервативного лечения:
часто
рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся
повторным курсам консервативной
терапии;длительно
не заживающие вопреки консервативному
лечению (резистентные) язвы,
сопровождающиеся тяжелыми клиническими
симптомами (боли, рвота, скрытое
кровотечение);повторные
кровотечения в анамнезе, несмотря на
адекватное лечение;каллезные
и пенетрирующие язвы желудка, не
рубцующиеся при адекватном
консервативном лечении в течение 4—6
мес;рецидив
язвы после ранее произведенного ушивания
перфоративной язвы;множественные
язвы с высокой кислотностью желудочного
сока;социальные
показания (нет средств для регулярного
полноценного медикаментозного лечения)
или желание больного избавиться от
язвенной болезни хирургическим
способом;непереносимость
компонентов медикаментозной терапии.
С.
С. Юдин по поводу хирургической тактики
при желудочных язвах писал: «При язвах
желудочных сроки терапевтического
лечения нужно сокращать тем увереннее,
чем больше язва, чем глубже ниша, чем
старше больной и чем ниже
кислотность».
Оперативное вмешательство
показано: 1) при хронической язве желудка,
длительно не заживающей после настойчивого
терапевтического лечения (6—8 недель),
2) у больных пожилого возраста с пониженной
кислотностью желудочного сока и 3) у
больных с хронической язвой антрального
отдела желудка, наиболее склонной к
малигнизации.
91. Абсцесс дугласова пространства. Причины, клиника, диагностика, лечение.
Абсцесс
дугласова пространства
— одно из осложнений, возникающих при
деструктивном аппендиците и гнойных
воспалениях придатков матки. Может
также проявляться в качестве осложнения
после операций на органах брюшной
полости.
Симптомы
Заболевание
начинается остро с повышения температуры,
которая носнт гектическнй характер,
наблюдается озноб. Пульс обычно
соответствует температуре. Больные
жалуются на сильные режущие боли в
животе, частые позывы на дефекацию,
примесь слизи в кале. В дальнейшем могут
наблюдаться зияние сфинктера, недержание
кала и газов, а также дизурические
явления. При пальпации определяются
болезненность в нижних отделах живота,
напряжение мышц, иногда положительный
симптом Блюмберга — Щеткина. Изменяется
картина крови. При бимануальном
исследовании обнаруживается болезненный
инфильтрат, прощупываемый через переднюю
стенку прямой кишки или задний свод
влагалища. В центре инфильтрата при его
размягчении иногда определяется
флюктуация.
Диагностика.
Тщательно собранный анамнез порой
является главным помощником в постановке
правильного диагноза. Необходимо
выяснить, какие заболевания недавно
перенес пациент и, по возможности, какое
лечение проводилось.
Данные
лабораторных методов исследования
малоинформативны и указывают лишь на
имеющийся воспалительный процесс без
какой-либо указки на его локализацию.
Пальцевое ректальное и пальцевое
влагалищное исследование (у женщин) при
абсцессе Дугласова пространства –
болезненная процедура, особенно во
время формирования полости. Это
обстоятельство является очень ценным
диагностическим признаком заболевания.
Окончательный
диагноз выставляется после проведения
пункции абсцесса с аспирацией его
содержимого. Проводится она или через
прямую кишку, или через задний свод
влагалища. Полученный гной обязательно
должен быть отправлен на микробиологическое
исследование.
Лечение
Техника
операции состоит в следующем. Под
местным, реже общим обезболиванием
проводится растяжение сфинктера заднего
прохода сначала пальцами, а затем
ректальным зеркалом. После этого легко
ввести в задний проход влагалищное
зеркало. Слизистая прямой кишки
протирается шариком, смоченным в спирту.
Еще раз пальцем ориентируются в
местоположении участка размягчения. В
ряде случаев глазом можно увидеть
выпяченную стенку ампулы, покрытую
тусклой, покрасневшей, легко кровоточащей
слизистой. Строго по средней линии, в
установленном пальпацией участке
размягчения делается прокол, и в шприц
насасывается гной. Не вынимая иглы,
осторожно рассекают по ней стенку кишки.
Не рекомендуется сразу производить
широкий разрез стенки кишки во избежание
кровотечения из геморроидальных сосудов.
После вскрытия гнойника рану медленно
тупо расширяют с помощью пальца и
постепенно раскрываемых браншей
корнцанга. В гнойную полость вводят
дренажную трубку, которая фиксируется
одним швом к коже промежности. У женщин
показано влагалищное вскрытие абсцесса.
Техника операции сходна с только что
изложенной. После введения зеркал и
низведения матки кпереди открывается
доступ к заднему своду. Производятся
пункция, рассечение тканей по ходу иглы,
тупое расширение раневого отверстия и
введение дренажной трубки.
Послеоперационное
лечение предусматривает обеспечение
оттока гноя из операционной раны (частые
перевязки, теплые сидячие ванночки).
Большое значение имеет борьба с гнойной
интоксикацией, обезвоживанием организма
(введение жидкостей, переливание крови,
высококалорийная диета, витаминотерапия
и др.).
БИЛЕТ
17
Соседние файлы в предмете Факультетская хирургия
- #
- #
- #
- #
03.10.20171.98 Mб89Острый холецистит.pptx
- #
Источник
Первое, что нужно знать о перфорациях ЖКТ, что данное явление крайне опасно. Чем раньше начнется лечение прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, тем больше шансов на благоприятный исход. Дорога каждая минута. Поэтому прободная язва, лечение которой должно быть своевременным, в подавляющем большинстве случаев устраняется скорейшим хирургическим вмешательством.
Оперативные методы лечения прободной язвы разнообразны. Чаще применяется простое ушивание перфорации, реже с удалением части поврежденного органа. В отдельных случаях применяется менее эффективное лечение прободной язвы без операции – так называемый метод Тейлора.
Перед операцией прободной язвы необходимо убедиться, что это именно прободение, а не схожая по симптомам болезнь (подробнее об этом в статье «Диагностика прободной язвы» ). После подтверждения диагноза необходима немедленная госпитализация больного, подготовка к операции и операция.
Следует добавить очевидное, что при диагнозе прободная язва лечение народными средствами недопустимо. Такого лечения просто не существует.
Методы лечения прободной язвы
Методы лечения прободной язвы делятся на два основных вида:
- Консервативное.
- Хирургическое.
Данное явление угрожает жизни больного, и повреждения организма развиваются с большой скоростью, поэтому экстренное применение хирургического метода лечения является наиболее популярным. Так устраняют само прободение и последствия попадания содержимого желудка или 12-перстной кишки в брюшную полость (перитонит).
Консервативное лечение – метод Тейлора менее эффективен. Его используют в случае отказа пациента от операции или других причин, связанных с невозможностью проведения хирургического вмешательства. Также, данный метод используют для подготовки пациента к операции.
Консервативное лечение прободной язвы – метод Тейлора
Если после выявления диагноза прободения больной настроен категорически против операции, то используется консервативное лечение прободной язвы, так называемый метод Тейлора. Такое лечение прободной язвы без операции применяют и в случае, когда хирургическое вмешательство по каким-либо причинам в кратчайшие сроки не представляется возможным.
Эффективность данного метода зависит от времени прошедшего непосредственно после перфорации. Надеяться на действенность консервативного лечения можно, если оно начато незамедлительно после прободения. Но вероятность возникновения воспалительных процессов брюшной полости при этом всегда остается очень высокой.
Лечение по методу Тейлора состоит из следующих этапов:
-
Сначала необходимо освободить полость желудка. Для этого в него вводится зонд, через который делают аспирацию (высасывание) его содержимого. - После этого зонд удаляется и трансназально (через нос) вводится тонкий зонд для непрерывной аспирации желудка, чтобы не допустить дальнейшее попадание его содержимого в брюшную область.
Аспирация тонким зондом осуществляется непрерывно на протяжении нескольких суток. При этом, для лучшей эвакуации содержимого желудка, больного укладывают в положение Фаулера – когда туловище приподнято на 45-60° относительно горизонта. А на живот кладется емкость со льдом, для охлаждения эпигастральной области.
Также, проводится комплекс следующих мероприятий:
-
Обеспечивается полноценное парентеральное питание – снабжение организма необходимыми питательными веществами через кровь. Эта мера необходима вследствие невозможности принятия пищи обычным способом. - Также, методом инфузии (введение веществ в кровоток) поддерживается нормальный водно-электролитный баланс организма.
- Вводятся препараты, снижающие секрецию желудка.
- Проводится дезинтоксикационная терапия (комплекс мер по выведению токсинов из организма).
- Назначается комплексная антибактериальная терапия, которая может продолжаться 7-10 суток.
После определенного времени зонд удаляется. Но перед этим, для проверки герметичности желудка или 12-перстной кишки по нему вводится контрастная жидкость, которая в случае повторного вытекания за пределы полых органов ЖКТ будет видна при рентгенологическом исследовании.
Консервативное лечение прободной язвы или метод Тейлора рекомендуется только в крайних обстоятельствах: отсутствие соответствующе оборудованной операционной, отсутствие хирурга и других случаях, при которых оперативное хирургическое вмешательство не представляется возможным.
В противном случае, при неэффективности консервативного лечения будет потрачено время, которое могло использоваться для хирургической операции прободной язвы. Вследствие чего у пациента, несмотря на запоздалое согласие на хирургическое вмешательство, останется мало шансов для благоприятного исхода.
Хирургическое лечение прободной язвы
Основной метод лечения прободной язвы это операция. Если врач подозревает прободение, то его задача немедленно доставить больного в больницу для подтверждения диагноза и дальнейшего незамедлительного проведения операции.
Больных с подозрением на перфорацию проверяют в первую очередь. Если диагноз подтвердился, то решение об операции прободной язвы должно приниматься не позднее двух часов со времени прибытия пациента в стационар.
Перед хирургическим вмешательством проводятся необходимые мероприятия по подготовке пациента к операции.
Метод хирургического вмешательства выбирается в зависимости от времени, прошедшего от прободения, характера прободной язвы, возраста и степени тяжести больного. Это может быть:
- Нерадикальный (паллиативный) метод хирургического вмешательства – ушивание прободной язвы.
- Радикальные методы – иссечение язвы, резекция желудка, применение ваготомии и другое.
В 9 из 10 случаев больным показано простое ушивание перфоративной язвы. Это обусловливается тяжелым состоянием пациента, меньшим риском осложнений по сравнению с радикальными методами и другими факторами. К тому же ушивание может провести любой хирург в отличие от более сложных радикальных операций. Радикальные операции, например, резекцию желудка, применяют при обширных поражениях полостей ЖКТ, подозрение на возможное развитие раковой опухоли и других случаях.
Операция проводится под местной анестезией или с использованием общего наркоза.
Предоперационная подготовка
Перед операцией прободной язвы полость желудка опустошается введением зонда с целью аспирации (высасывания) его содержимого.
В случаях тяжелого состояния больного проводят интенсивную инфузионную терапию – введение внутривенно лекарственных растворов и биологических жидкостей для выравнивания патологических отклонений состава крови и достижения других эффектов, поддерживающих организм. Терапия продолжается 1-2 часа и может включать сосудосуживающие препараты, антибиотики и другие средства.
Операцию осуществляют с использованием эндотрахеального наркоза (полное расслабление организма с отсутствием независимого дыхания) с принудительной вентиляцией легких. В отдельных случаях используется эпидуральная анестезия, реже местный наркоз.
Ушивание прободной язвы
В настоящее время ушивание прободной язвы используют белее 90% хирургов всего мира. Данный метод относится к паллиативному (нерадикальному) методу хирургического вмешательства и применяется в следующих случаях:
-
крайне тяжелое состояние пациента; - наличие разлитого перитонита;
- после перфорации прошло более 6 часов;
- пожилой возраст больного;
- прободная язва не хронического характера;
- перфорация сопровождается другими тяжелыми заболеваниями;
- прободение стрессовых язв;
- небольшой диаметр перфоративного отверстия;
- отсутствие кровотечения, стеноза (сужение органа), малигнизации (процесс ракового образования).
Таким образом, видно, что ушивание прободной язвы показано либо в случаях тяжелого состояния больного, когда более длительная сложная операция опасна, либо если язва не хроническая с небольшой областью повреждения.
Видов ушивания язв достаточно много. Вот некоторые из них:
Для сохранения пропускной способности желудка и 12-перстной кишки перфоративную язву зашивают поперек продольной оси этих органов.
Швы не должны накладываться на поврежденные участки, а захватывать здоровые слои стенки полого органа. Для этого швы накладываются, отступив от края отверстия на 5-7 мм. Самый прочный слой стенки желудка и 12-перстной кишки это подслизистая оболочка. Поэтому при ушивании перфоративной язвы шов должен захватывать данный слой.
Есть мнение, что лучше использовать однорядные швы, так как двухрядные часто приводят к развитию стеноза перфорированного органа (сужение проходимости).
После ушивания герметичность швов проверяют введением в желудок газа или контрастной жидкости через зонд. Если газ или жидкость не покидают пределов полости желудка или двенадцатиперстной кишки, значит швы надежны.
Иссечение прободной язвы
Существует рекомендации к иссечению перфоративной язвы перед ушиванием. Показания для этого следующие:
- Кровотечение прободной язвы.
- Тяжелое состояние больного, когда более радикальные операции опасны.
- Подозрение на малигнизацию, когда язва может перерасти в рак.
- Ушивание двухрядным швом с иссечением язвы понижает риск развития стеноза.
Суть в том, что площадь прободной язвы всегда больше самого отверстия. И если кровоточащая язва ушивается без иссечения, то становится большой вероятность рецидива кровотечения после операции. Это приводит к необходимости повторной операции. Поэтому перед ушиванием требуется иссечение язвы в пределах здоровых тканей.
Ушивание перфорации 12-перстной кишки двухрядным швом без иссечения язвы часто становится причиной развития рубцового стеноза, что также приводит к повторной операции.
Также, необходимость иссечения диктуется, возможностью перерождения перфоративной язвы в злокачественную опухоль. Такая вероятность определяется изучением проб, взятых из язвенного дефекта.
Таким образом, иссечение язвы перед ушиванием увеличивает процент успеха лечения.
Резекция желудка
Резекция желудка относится к радикальным методам лечения прободной язвы, обозначает удаление значительной части данного органа из-за его обширного поражения (25% — 70% от его объема). Резекция желудка применяется в следующих случаях:
-
Хроническая язва тяжелой формы. - Большой диаметр перфоративного отверстия.
- Наличие множественных или каллезных язв.
- Кровоточащие язвы.
- Стеноз желудка или 12-перстной кишки.
- Язвенные дефекты, которые могут превратиться в опухоль.
Также, операция показана тем пациентам с хроническими язвами, для которых она была назначена по плану заранее.
Резекция желудка – операция сложная с высоким риском возникновения осложнений. Поэтому при ее назначении нужно учесть следующее:
- Состояние пациента должно позволять перенести такую сложную операцию.
- Возраст не должен превышать 60 лет.
- Резекция недопустима при сопутствующих тяжелых заболеваниях.
- Хирург должен иметь соответствующие навыки.
- Наличие всех условий (оборудованная операционная, анестезиолог и помощники, запас крови).
- Если от прободения прошло больше 6 часов и присутствует разлитой перитонит, резекция желудка не применяется. Это обусловлено слишком большой вероятностью развития осложнений.
Чаще резекция проводится по методу Бильрот II и в некоторых случаях по Бильрот I. Выбор метода и ее модификации зависит от характера прободной язвы. При отсутствии условий и наличии препятствующих факторов, ограничиваются простым ушиванием.
Резекция желудка показана примерно 25% больных, которым требуется операция. Летальность при этом по некоторым данным находится в пределах 6-9%.
Операция с применением ваготомии
В некоторых случаях операцию перфоративной язвы проводят с применением ваготомии. Ваготомия – это хирургическая операция по рассечению ствола или отдельных ветвей блуждающего нерва.
Суть применения ваготомии заключается в непосредственном влиянии блуждающего нерва на секрецию желудка. Его рассечение приводит к значительному ее снижению. Это способствует заживлению прооперированных прободных язв желудка и 12-перстной кишки.
Однако ваготомия не всегда оправдывает себя и опасна серьезными осложнениями. Это обусловлено тем, что блуждающий нерв влияет не только на кислотность желудка, но и другие его функции и функции прочих внутренних органов. Так, после ваготомии может проявиться постваготомический синдром – нарушение эвакуации содержимого желудка, грозящее летальным исходом.
Для снижения возможных осложнений разработаны различные варианты проведения данной процедуры. Выделяют следующие основные виды ваготомии:
- стволовая;
- селективная;
- селективная проксимальная.
В первом случае пресекается ствол блуждающего нерва, именно такой способ более опасен осложнениями. При селективной ваготомии пресекают отдельные ветви ствола. Более безопасный вариант селективная проксимальная ваготомия, когда пресекают только те ветви, которые идут к телу и дну желудка, где происходит выделение секрета. Это не нарушает другие функции желудка и работу других органов.
Ваготомию осуществляют механическим и химическим способами, как с открытой операцией, так и лапароскопией.
Операция с пилоропластикой
Пилоропластика – это операция по восстановлению (расширению) просвета привратника для нормального прохождения пищи из желудка в 12-перстную кишку.
Пилоропластика необходима при хирургическом лечении перфоративной язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, которое сказывается на диаметре этого просвета его уменьшением.
Таким образом, чтобы сохранить пропускную способность привратника при перфорации луковицы 12-перстной кишки применяют иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией.
Способов осуществления пилоропластики достаточно много. Методы Финнея и Гейнеке-Микулича являются основными. Их цель – увеличение диаметра просвета в пределах 4-5 см. Далее, вследствие рубцевания происходит постепенное его сужение до постоянного приемлемого размера.
Лапароскопическое лечение прободной язвы
Лапароскопический (эндоскопический) метод лечения прободной язвы наглядно представлен в видео ниже.
Показания к лапароскопическому ушиванию перфорации следующие:
- Устойчивая гемодинамика (движение крови по сосудам) больного.
- Локализация прободной язвы в передней стенке желудка или 12-перстной кишки.
- Малый размер прободного отверстия (до 1 см).
- Бессимптомная или язва нехронического характера.
- Отсутствие перитонита, стеноза, кровотечения и других осложнений.
- От момента перфорации прошло не более 8-12 часов.
- Наличие необходимого оборудования и опыта хирурга в эндоскопических операциях.
Лапароскопическое ушивание прободной язвы противопоказано в следующих случаях:
- Затруднительный доступ к дефекту.
- Диаметр прободного отверстия больше 1 см.
- Возможная малигнизация язвы (перерождение в опухоль).
- Перфорация каллезных язв.
- Наличие выраженного перифокального воспаления полости желудка или 12-перстной кишки.
- Прогрессирующий перитонит.
- Наличие параллельных заболеваний и явлений, препятствующих пневмоперитонеуму – закачке газа в брюшную полость для обеспечения оперативного пространства.
Для операции больному вводят общий наркоз. Желудок постоянно аспирируется назогастральным зондом. Для возможности осуществления хирургических манипуляций накладывается пневмоперитонеум.
При этом больной лежит горизонтально с разведенными ногами. Хирург располагается между ног больного – наиболее удобное положение для оперирования.
Перед ушиванием перфорации проводится предварительная санация – очищение брюшной полости от масс, вылившихся из прободного отверстия, брюшного экссудата посредством их отсоса. Далее в зависимости от характера перфорации принимается решение о способе ее ушивания.
