Операция при язве желудка с гнойным перитонитом

Авторы
Файлы
Ключевые слова

Турантаева Е.П. , Ли Р.Л.

Актуальность: Среди многочисленных осложнений язвенной болезни перфорация язвы, безусловно, стоит на первом месте как по непосредственной угрозе жизни, так и по быстроте развития драматических ситуаций. Диагноз перфоративной дуоденальной язвы диктует необходимость экстренного оперативного вмешательства. Чем раньше выставлен диагноз и проведена операция, тем лучше прогноз для больного так как оттягивание сроков грозит возникновением разлитого перитонита.

Целью нашего исследования являлось:

Изучение особенностей перитонита при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки.
Изучение методов хирургического лечения перитонита при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки.

Задачи: Определение распространенности перитонита с момента перфорации, подбор оптимальной методики хирургического лечения перитонита и проведение исследования перитонеальной жидкости на выявление в ней бактериальной микрофлоры.

Материалы и методы: Нами был проведен анализ результатов хирургического лечения 100 больных с клиническим диагнозом осложненная язвенная болезнь, перфорация язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, перитонит (местный, диффузный, распространенный), находившихся на лечении в Республиканской больнице, центре экстренной медицинской помощи города Якутска, 1 хирургическом отделении с 1999 по 2003 год.

Обсуждение результатов: Среди них мужчин было 92% (92) женщин 8%(8). Основной контингент больных составили пациенты трудоспособного возраста, то есть до 50 лет 90%(90).

Возраст больных.

До 30 лет	31-50 лет	Старше 50 лет
Мужчины	40% (40)	43% (43)	9% (9)
Женщины	3% (3)	4% (4)	1% (1)

Наиболее часто встречающимися жалобами были резкие боли по всему животу, тошноту, рвоту, сухость во рту. Язвенный анамнез отмечался у 25% (25) пациентов. Проведенная нами оценка времени обращения за медицинской помощью от начала заболевания и до сроков операции показала, что подавляющее большинство больных 77% (77) поступили в первые 6 часов от момента перфорации и соответственно 23% (23) больных позже 6 часов с выраженной картиной перитонита. Так же установлено, что 89% (89) больных поступили в стационар в тяжелом состоянии у 10% (10) отмечалось состояние средней степени тяжести и у 1% (1) состояние ближе к удовлетворительному.

Состояние больных при поступлении в стационар.

Тяжелое состояние	Состояниесредней степени тяжести	Состояние ближе к к удовлетворительному
Мужчины	83% (83)	7% (7)	1% (1)
Женщины	5% (5)	3% (3)	——

Все больные поступившие в отделение оперированы. Клинический диагноз осложненная язвенная болезнь, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки местный серозный перитонит выставлен у 3% (3) больных, диффузный серозно-фибринозный у 76% (76) больных и у 21% (21) распространенный гнойный. Применялись следующие методы хирургического лечения: 1) иссечение и ушивание перфорационных язв двенадцатиперстной кишки с пилоропластикой по Джадду-Танаку 55% (55), 2) иссечение перфоративной внепилорической язвы с дуоденопластикой по Джадду-Хорсли 35%(35), 3) резекция желудка по Бильрот 11 4%(4), 4) пилоропластика по Гейнеке-Микуличу 3%(3), 5) гастродуоденоанастомоз по Джабулею 3% (3). Показанием к пилоропластике по Джадду-Танаку являлся пилородуоденальный стеноз, деформации двенадцатиперстной кишки. Дуоденопластика по Джадду-Хорсли проводилась при наличии перфорации на передней стенке двенадцатиперстной кишки и дистальнее чем на 1,5 сантиметра расположение язвы от пилорического жома и отсутствие выраженного пилородуоденального стеноза, множественных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка применялась при повторной перфорации пилородуоденальных язв после их ушивания, нарушения дуоденальной проходимости выраженный рубцово-спаечный процесс, подозрение на малигнизацию, пенетрация в соседние органы. Дренирующие желудок операции были показаны в том случае, когда стеноз представлял собой изолированное сужение луковицы или прилежащего участка двенадцатиперстной кишки без вовлечения в процесс самого привратника, который важен для регуляции порционной эвакуации, предотвращения рефлюкса дуоденального содержимого в желудок. Всем больным производился интраоперационный забор материала перитонеальной жидкости с последующим высевом на питательные среды (среда контроля стерильности, кровяной агар, сахарный бульон), бактериологическим исследованием и последующим определением чувствительности выращенной микрофлоры к антибиотикам. В преобладающем большинстве случаев при бактериологическом исследовании перитонеальной жидкости удавалось высеять Corynebacterium у 50%(50) больных. На второе место вышли Enterobacterium 23%(23) случаев, 3 и 4 места соответственно занимали Staphylococcus 12%(12) и Streptococcus 5%(5) . В 10%(10) случаев выявить патогенную микрофлору не удалось. В зависимости от времени с момента перфорации состав микрофлоры изменялся следующим образом: до 6 часов, как правило, преобладали Enterobacterii и Corynebacterii , а свыше 6 часов появлялись ассоциации вышеуказанной микрофлоры со стафилококками и стрептококками. Наибольшая чувствительность микрофлоры к применяемым антибиотикам остается к препаратам цефалоспоринового ряда. Устойчивость к антибиотикам цефалоспоринового ряда наблюдалась в 5 случаях к тетрациклинам в 11 случаях к макролидам в 6 и к пенициллинам в 12 случаях соответственно. Всем больным интраоперационно был поставлен назогастральный зонд для декомпрессии желудочного содержимого. Проведена санация брюшной полости 0,5% раствором водного хлоргексидина около 4-6 литров. В поздних стадиях перитонита объем жидкости возрастает до 8-10 литров. Дренирование брюшной полости производилось в зависимости от распространенности перитонита. В случае местного фибринозного и диффузного серозно-фибринозного перитонита дренирование производилось из двух точек (справа подпеченочное пространство и малый таз). При наличии разлитого гнойного перитонита выполнялось дренирование 3-мя или 4-мя дренажными трубками (справа подпеченочное пространство и малый таз, слева левый боковой канал и поддиафрагмальное пространство). Зонд и дренажи были убраны на 3-4 сутки. Отделяемое по дренажам составило: при местном перитоните 0 — 50 миллилитров, при диффузном 0 — 100 миллилитров и при распространенном 500 — 1700 миллилитров серозно-геморрагического отделяемого. Объем инфузий в среднем составил 1500 миллилитров. Применялись три схемы антибиотикотерапии: 1 цефазолин гентамицин метронидазол, 2 эритромицин тетрациклин метронидазол, 3 пенициллин цефазолин оксациллин. Больные выписывались на 13-15 сутки с момента операции в удовлетворительном состоянии. Летальных исходов нет. Прогноз благоприятный.

Выводы: На основании проведенных нами исследований видно, что по характеру выпота до 6 часов у больных с перфоративной дуоденальной язвой отмечается местный серозный, диффузный серозно-фибринозный перитонит. Если с момента перфорации прошло более 6 часов, то перитонит приобретает распространенный гнойно-фибринозный характер. Наиболее часто при бактериологическом исследовании перитонеальной жидкости удается высеять Corynebacterium, затем Enterobacterium, и далее Staphylococcus и Streptococcus. Местный перитонит наблюдался у 3% (3) больных, диффузный у 76% (76) больных и у 21% (21) больного распространенный, что зависело от сроков перфорации. Хирургическая тактика избиралась интраоперационно и зависела от распространенности перитонита. Наиболее часто применявшиеся методы хирургического лечения — иссечение и ушивание перфорационных язв двенадцатиперстной кишки по Джадду-Танаку и иссечение перфорационной язвы с дуоденопластикой по Джадду-Хорсли.

Библиографическая ссылка

Турантаева Е.П. , Ли Р.Л. ОСОБЕННОСТИ ПЕРИТОНИТА ПРИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2004. – № 2.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=4094 (дата обращения: 17.01.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник

5698795869785698999

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – достаточно распространенное заболевание. Природа язвенной болезни считается достаточно изученной, разработано и внедрено в практику множество лекарственных препаратов, которые действительно оказались весьма эффективными.

Язвенная болезнь сейчас с успехом лечится консервативными методами. В последние десятилетия показания к оперативному лечению (особенно плановому) резко сократились. Однако сохраняются ситуации, когда без операции все же не обойтись.

Кроме болей и неприятных симптомов, которые доставляет пациенту это заболевание, оно в 15-25% сопровождается осложнениями (кровотечением, перфорацией или нарушением проходимости пищи), что требует принятия хирургических мер.

Все операции, проводимые при язве желудка, можно разделить:

Экстренные – в основном это ушивание прободной язвы и резекция желудка при кровотечении.
Плановые – резекция желудка.
Открытым методом.
Лапароскопические.

Показания к операции при язве желудка

Перфорация язвы (возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки).
Кровотечение из язвы, которое не удается остановить кровоостанавливающими средствами и эндоскопическим гемостазом.
Рубцовое сужение выходного отдела желудка, затрудняющее прохождение пищи.
Длительно незаживающие язвы, подозрительные на озлокачествление.
Часто рецидивирующие (более 3-4 раз в год) язвы (относительное показание).
Сочетание язвы с диффузным полипозом желудка (относительное показание).

Основные операции, которые проводятся при язвенной болезни в настоящее время – это резекция желудка и ушивание перфоративного отверстия.

Некоторые другие виды операций (ваготомия, пилоропластика, локальное иссечение язвы, наложение гастроэнтероанастомоза без резекции желудка) на сегодняшний день проводятся очень редко, так как эффективность их намного ниже резекции желудка. Ваготомию проводят в основном при язвах двенадцатиперстной кишки.

Особенности отбора пациентов на оперативное лечение язвенной болезни

В экстренных ситуациях (прободение, кровотечение) вопрос стоит о жизни и смерти пациента, и тут сомнений в выборе лечения обычно не бывает.

Когда же речь идет о плановой резекции, то решение должно быть очень взвешенным и продуманным. Если имеется хоть малейшая возможность вести пациента консервативно, эту возможность нужно использовать. Операция может избавить навсегда от язвы, но прибавляет другие проблемы (довольно часто возникают проявления, обозначенные как синдром оперированного желудка).

Пациент должен быть максимально проинформирован как о последствиях операции, так и о последствиях непринятия хирургических мер.

Противопоказания для операций при язве желудка

При угрожающих жизни состояниях, требующих экстренных мер, противопоказание только одно – агональное состояние больного.

Для плановых операций на желудке проведение операции противопоказано при:

Острых инфекционных заболеваниях.
Тяжелое общее состояние больного.
Хронических сопутствующих заболеваниях в стадии декомпенсации.
Злокачественная язва при наличии отдаленных метастазов.

Операции при прободении язвы

Прободная язва желудка – это экстренное состояние. При промедлении операции чревато развитием перитонита и гибелью больного.

Обычно при перфорации язвы производят ее ушивание и санация брюшной полости, реже – экстренная резекция желудка.

Подготовка при экстренной операции минимальна. Само вмешательство проводится под общим наркозом. Доступ – верхняя срединная лапаротомия. Производится ревизия (осмотр) брюшной полости, находится перфоративное отверстие (оно обычно несколько миллиметров), ушивается рассасывающей нитью. Иногда для лучшей надежности к отверстию подшивается большой сальник.

Далее из брюшной полости отсасывается попавшее туда содержимое желудка и выпот, полость промывается антисептиками. Налаживается дренаж. В желудок устанавливается зонд для отсасывания содержимого. Рана послойно ушивается.

45768478567485787888

Несколько дней пациент находится на парентеральном питании. В обязательном порядке назначаются антибиотики широкого спектра действия.

При благоприятном течении на 3-4 день извлекается дренаж, швы обычно снимаются на 7-е сутки. Трудоспособность восстанавливается через 1-2 месяца.

При развитии перитонита иногда требуется повторная операция.

Ушивание прободной язвы не является радикальной операцией, это лишь экстренная мера для спасения жизни. Язва может возникнуть вновь. В дальнейшем необходимо регулярно обследоваться для раннего выявления обострений и назначении консервативной терапии.

Резекция желудка

Самая распространенная операция при язвенной болезни – это резекция желудка. Она может проводиться как в экстренном порядке (при кровотечениях или прободении), так и в плановом (хронические длительно не заживающие, часто рецидивирующие язвы).

Удаляется от 1/3 (при язвах, расположенных близко к выходному отделу) до 3/4 желудка. При подозрении на злокачественность может назначаться субтотальная и тотальная резекция (гастрэктомия).

56879589078596898999

резекция желудка

Предпочтительна именно резекция части желудка, а не просто иссечение участка с язвой потому, что:

Удаление только язвы не решит проблему в целом, язвенная болезнь будет рецидивировать, придется делать повторную операцию.
Локальное иссечение язвы с последующим ушиванием стенки желудка может вызвать в дальнейшем грубую рубцовую деформацию с нарушением проходимости пищи, что также вызовет необходимость повторной операции.
Операция резекции желудка универсальна, она хорошо изучена и разработана.

Подготовка к операции

Для уточнения диагноза пациент должен обязательно пройти:

Гастроэндоскопию с биопсией из язвы.
Рентгенконтрастное исследование желудка для уточнения функции эвакуации.
УЗИ или КТ брюшной полости для уточнения состояния соседних органов.

При наличии сопутствующих хронических заболеваний необходима консультация соответствующих специалистов, компенсация жизненно важных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, уровня сахара в крови и др.) При наличии очагов хронической инфекции нужна их санация (зубы, миндалины, придаточные пазухи носа).

Минимум за 10-14 дней до операции назначаются:

Анализы крови, мочи.
Коагулограмма.
Определение группы крови.
ЭКГ.
Биохимический анализ.
Исследование крови на наличие антител к хроническим инфекционным заболеваниям (ВИЧ, гепатитам, сифилису).
Осмотр терапевта.
Осмотр гинеколога для женщин.

Ход операции

Операция проводится под общим эндотрахеальным наркозом.

Разрез выполняется по средней линии от грудины до пупка. Хирург производит мобилизацию желудка, перевязку сосудов, идущих к удаляемой части. На границе удаления желудок прошивается или атравматичным швом или сшивающим аппаратом. Точно так же прошивается двенадцатиперстная кишка.

Часть желудка отсекается и удаляется. Далее накладывается анастомоз (чаще всего «бок в бок») между оставшейся частью желудка и двенадцатиперстной кишкой, реже – тонкой кишкой. В брюшной полости оставляется дренаж (трубка), в желудке оставляется зонд. Рана ушивается.

Несколько суток после операции нельзя есть и пить (налаживается внутривенное вливание растворов и жидкости). Дренаж извлекается обычно на 3-й день. Швы снимаются на 7-8 день.

Назначаются обезболивающие и антибактериальные препараты. Вставать можно через сутки.

Лапароскопические операции при язве желудка

Лапароскопическая хирургия все более вытесняет открытые оперативные вмешательства. С помощью этой методики сейчас можно провести буквально любые операции, в том числе и при язве желудка (ушивание перфорации стенки желудка, а также резекцию желудка).

768475684758788

Лапароскопическая операция выполняется с помощью специального оборудования не через большой разрез брюшной стенки, а через несколько небольших проколов (для введения лапароскопа и троакаров для доступа инструментов).

При этом этапы операции те же, что и при открытом доступе. Лапароскопия также требует общего наркоза. Прошивание стенок желудка и 12-перстной кишки при резекции проводится или обычным швом (что удлиняет операцию) или сшивающими аппаратами (по типу степлера), что дороже. После отсечения части желудка он удаляется. Для этого один из проколов в брюшной стенке расширяется до 3-4 см.

Преимущества таких операций очевидны:

Малотравматичность.
Нет больших разрезов – нет послеоперационных болей.
Меньше риск нагноения.
В несколько раз меньше кровопотеря (для остановки кровотечения из пересеченных сосудов используются коагуляторы).
Косметический эффект – нет шрамов.
Можно вставать через несколько часов после операции, минимальный срок нахождения в стационаре.
Короткий период реабилитации.
Меньше риск послеоперационных спаек и грыж.
Возможность многократного увеличения лапароскопом операционного поля позволяет провести операцию максимально деликатно, а также исследовать состояние соседних органов.

Основные сложности, связанные с лапароскопическими операциями:

Лапароскопическая операция длится дольше обычной.
Используется дорогостоящее оборудование и расходные материалы, что увеличивает стоимость операции.
Требуется высокая квалификация хирурга и достаточный опыт.
Иногда в ходе операции возможен переход на открытый доступ.
Не все состояния при язвенной болезни можно прооперировать с помощью этой методики ( например, лапароскопическая операция не будет назначена при больших размерах перфорации, а также при развитии перитонита)

Видео: лапароскопическое ушивание перфоративной язвы

После операции

В течение 1-2 суток после операции исключается прием пищи и жидкости. Обычно на вторые сутки можно выпить стакан воды, на третьи сутки – около 300 мл жидкой пищи (морсы, бульоны, отвар шиповника, сырое яйцо, слегка подслащенный кисель). Постепенно диета расширяется до полужидкой (слизистые каши, супы, овощное пюре), а затем и густой отварной пищи без приправ с минимальным содержанием соли (приготовленные на пару тефтели, рыба, крупяные каши, нежирные молочные продукты, тушеные или запеченные овощи).

Запрещаются любые консервы, копчености, приправы, грубая пища, горячие блюда, алкоголь, сдоба, газированные напитки. Объем пищи на один прием не должен превышать 150-200 мл.

Строгая ограничительная диета с 5-6-разовым приемом пищи рекомендуется в течение 1- 1,5 месяца.

При открытых операциях в течение 1,5 – 2-х месяцев рекомендовано ограничение тяжелых физических нагрузок и ношение послеоперационного бандажа. После лапароскопических операций этот срок меньше.

Осложнения после операции

Ранние осложнения

Кровотечение.
Нагноение раны.
Перитонит.
Несостоятельность швов.
Тромбофлебит.
Тромбоэмболия легочной артерии.
Паралитическая кишечная непроходимость.

Поздние осложнения

Рецидив язвы. Язва может возникнуть как в оставшейся части желудка, так и в области анастомоза (чаще).
Демпинг-синдром. Это симптомокомплекс вегетативных реакций в ответ на быстрое поступление непереваренной пищи в тонкую кишку после резекции желудка. Проявляется резкой слабостью, сердцебиением, потливостью, головокружением после еды.
Синдром приводящей петли. Проявляется распирающими болями в правом подреберье после еды, вздутием живота, тошнотой и рвотой с желчью.
Железодефицитная и В-12-дефицитная анемия.
Синдром кишечной диспепсии (вздутие, урчание в животе, частый жидкий стул или запоры).
Развитие вторичного панкреатита.
Спаечная болезнь.
Послеоперационные грыжи.

Профилактика осложнений

Возникновение ранних осложнений зависит в основном от качества проведенной операции и мастерства хирурга. Со стороны пациента здесь требуется только четкое выполнение рекомендованного режима питания, двигательной активности и др.

4576874856748788

Чтобы предотвратить поздние осложнения и максимально облегчить себе жизнь после операции нужно соблюдать следующие рекомендации:

Регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога.
Соблюдение режима дробного диетического питания в течение 6-8 месяцев до адаптации организма к новым условиям пищеварения.
Прием ферментных препаратов курсами или «по требованию».
Прием биодобавок с железом и витаминами.
Ограничение поднятия тяжестей в течение 2-х месяцев для профилактики грыжи.

По отзывам пациентов, перенесших резекцию желудка, самое сложное после операции – отказаться от своих пищевых привычек и приспособиться к новому режиму питания. Но сделать это необходимо. Адаптация организма к пищеварению в условиях укороченного желудка продолжается от 6 до 8 месяцев, у некоторых пациентов – до года.

Обычно отмечается дискомфорт после еды, снижение веса. Очень важно пережить этот период без всяких осложнений. Через некоторое время организм приспосабливается к новому состоянию, симптомы оперированного желудка становятся менее выраженными, вес восстанавливается. Человек живет нормальной полноценной жизнью без части желудка.

Стоимость операции

Операции при язве желудка можно выполнить бесплатно в любом отделении абдоминальной хирургии. Экстренные операции при прободении и кровотечении способен выполнить любой хирург.

Цены на операции в платных клиниках зависят от рейтинга клиники, метода операции (открытый или лапароскопический), применяемых расходных материалов, продолжительности пребывания в стационаре.

Цены на резекцию желудка колеблются от 40 до 200 тыс рублей. Лапароскопическая резекция обойдется дороже.

Источник