Операция язвы желудка с перитонитом
Одним из самых тяжелых инфекционных заболеваний брюшной полости считается перитонит. Перитонит язвы желудка на сегодняшний день диагностируется у 3 млн человек. При патологии стенки желудка перфорируются и его содержимое проникает в брюшную полость. Это заболевание чаще всего встречается у представителей мужского пола, так как женский гормон эстроген способен сдерживать влияние на функционирование секреторных желез слизистой.
Классификация
Перфорация язвы желудка имеет три стадии развития:
- химическую;
- бактериальную;
- острую.
Продолжительность химического перитонита составляет около 3-5 часов. Для этой стадии развития характерна острая боль в желудке. В редких случаях пациент может ощущать дискомфорт в области пупка или правом подреберье. Со временем боль распространяется и занимает всю брюшную полость. Если перфорация желудка расположена на передней стенке, то болевые ощущения появляются с левой стороны живота, отдают в предплечье. Характер боли постоянный и интенсивный. У пациента может появиться рвота. Кожа бледнеет, учащается дыхание, повышается потоотделение, в брюшной полости скапливаются газы и снижается сердечное давление – эти симптомы характерны для химического перитонита.
Если резкие боли исчезают, мышцы расслабляются и дыхание становится глубоким, то это свидетельствует о том, что наступила стадия бактериального перитонита. Как правило, в этот период больной ощущает облегчение. Для этой стадии характерны такие признаки, как высокая температура, учащенный пульс, сухость во рту и налет на языке. Если своевременно не оказать больному медицинскую помощь, то болезнь перетекает в самую тяжелую стадию.
Острый перитонит проявляется в виде частой рвоты, которая приводит организм к обезвоживанию. У больного может резко подниматься температура тела до 40°С, а затем также резко падать до 36°С. Кожа становится сухой. За счет скопления газов и жидкости живот увеличивается. Функционирование мочевыделительной системы нарушается. Больной перестает реагировать на внешние раздражители. Если у больного диагностирован острый перитонит, то шанс на выздоровления у него минимальный.
По характеру течения патологии заболевание подразделяют на три формы. При типичной форме содержимое желудка вытекает в брюшную полость. Если оно проникает в сальники или соседние органы, то это атипичная форма, такое явление еще называют пенетрацией язвы. И третья форма – это перфорация, при которой содержимое желудка попадает в желудочно-кишечный тракт. Как правило, эта форма язвы сопровождается кровотечением.
В зависимости от места расположения очага воспаления язва может диагностироваться на стенках желудка или в 12-перстной кишке.
Факторы риска
В зоне риска находятся пациенты, у которых имеются хронические язвенные заболевания или те, кто перенес острую форму болезни. Причины развития язвы желудка: воспалительный процесс, переедание, высокий уровень кислотности желудочного сока, а также тяжелый физический труд. Прободная язва желудка также может быть спровоцирована жирной и острой пищей или алкоголем.
Фактором развития язвы могут стать инфекционные заболевания, которые приводят к скоплению жидкости, например, цирроз печени. Брюшинная полость может быть случайно инфицирована через катетер при очищении крови от отходов у больных с почечной недостаточностью.
Причин развития язвы желудка на самом деле очень много. Из основных можно выделить: панкреатит, осложнения после родов, болезнь Крона, непроходимость кишечника, травмы, хирургические операции и др.
Среди неинфекционных факторов развития перитонита раздражителями считается желчь и кровь или содержание в брюшной полости бария.
Симптоматика
Клинические признаки можно разделить на две группы: общие и местные. Местная симптоматика развивается в результате раздражение брюшной полости. К таким признакам относятся болевые ощущения и напряжение мышц.
Основным проявлением перитонита является боль. В зависимости от первопричины характер боли может быть разный. Интенсивная и сильная боль характерна при перфорации 12-перстной кишки и желудка. Как правило, в этом случае боль возникает внезапно. Пациенты часто сравнивают эти болевые ощущения с ударом кинжала. При острой стадии заболевания боль жгучая и сильная. Ферменты, содержащиеся в желудочном соке, раздражающе влияют на брюшную полость. В некоторых случаях пациент из-за боли может потерять сознание. Боль сопровождается затрудненным дыханием.
Изначально боль ощущается в месте локализации язвы. При распространении очага воспаления боль становиться расплывчатой.
При появлении болевого синдрома мышцы живота напрягаются. Место напряжения зависит от локализации воспаления в брюшной полости. Сокращение мускулатуры живота временное, и при скоплении газов и дальнейшем развитии заболевания напряжение исчезает.
При проникновении токсинов в кровь проявляются симптомы интоксикации организма. У пациента могут наблюдаться общие симптомы, такие как рвота, повышенная температура, учащенное сердцебиение, спутанность сознания.
Хронический перитонит не имеет ярко выраженных симптомов. При этом больной может ощущать небольшой дискомфорт в животе. К проявлениям хронического перитонита можно отнести повышенную потливость, запоры и потерю веса.
Если при проявлении первых симптомов больному не будет оказана медицинская помощь, то язва может привести к серьезным последствиям. Чем опасна язва желудка? Если в каловых массах или рвоте появились сгустки крови, то это свидетельствует о наличии внутреннего кровотечения. Небольшие кровотечения могут проходить самостоятельно. Обильное кровотечение свидетельствует о прободении язвы.
Одним из осложнений является пенетрация язвы. В этот период содержимое желудка проникает в расположенные рядом органы. Пациент может чувствовать себя хорошо, но это мнимые ощущения. Прободение язвы и пенетрация требует незамедлительного хирургического вмешательства.
Диагностика и лечение
При подозрении на перитонит больному проводят диагностику с помощью рентгена, эндоскопии и электрогастроэнтерографии. Кроме этого у больного берут общий анализ крови. Для получения полной клинической картины врачи проводят лапароскопию. Такой способ диагностики позволяет осуществить тщательный осмотр всех органов брюшной полости. При подтверждении диагноза врач определяет тактику лечения.
Основная задача лечения перитонита состоит в устранении причины. С этой целью могут проводить операции по удалению аппендикса, инфецированного желчного пузыря или зашиванию язвы желудка. Лечение перитонита, как правило, комплексное. Поэтому пациенту назначаются препараты, которые направлены на удаление инфекции, восстановление обмена веществ и предупреждение осложнений.
Для предотвращения развития бактерий в брюшной полости врачи назначают антибиотики группы аминогликозидов, пинециллинов и макролидов.
К таким препаратам относится Канамицин, Метицилин и Сигмамицин.
При обезвоживании организма пациент принимает инфузионные растворы, которые восполняют потерянную жидкость и восстанавливают солевой баланс, например, Перфторан или Рефортан.
Лечение перитонита включает прием дезинтоксикационных препаратов и сорбентов, которые выводят токсины из организма и предупреждают развитие токсического шока. С этой целью пациенту назначают 10% раствор кальция хлорида.
При высокой температуре врачи выписывают жаропонижающие препараты, например, Ибупрофен или Парацетамол. С таким симптомом, как рвота борются Метиклопрамидом. Этот противорвотный препарат оказывает тонизирующий эффект на мускулатуру ЖКТ.
При перитоните обязательно проводят хирургическую операцию. Цель операции состоит в устранении жидкости и пораженных тканей, удалении источника инфекции и освобождение ЖКТ от газов.
Перед проведением операции больному очищают желудочно-кишечный тракт и вводят анестезию. Затем хирург делает надрез в брюшной полости и удаляет источник заболевания. После чего врач промывает брюшную полость специальным раствором и накладывает швы.
В период реабилитации пациенту назначают жесткую диету, антибиотики и препараты, которые восстанавливают функциональность кишечника. Первые 3-5 дней после операции пациенту требуется искусственное кормление. С появлением стула разрешаются отварные овощи, бульоны, приготовленная на пару рыба, кисель и чай.
Перитонит быстро прогрессирует, поэтому очень важно своевременно приступить к лечению во избежание развития серьезных осложнений. При перитоните в брюшную полость проникает желчь, каловые массы, кровь и моча. Выявить источник инфекции и удалить его можно только в больничных условиях при помощи специального оборудования. Осуществить все этапы лечения в домашних условиях самостоятельно не представляется возможным. Самолечение может быть опасно для здоровья.
Источник
Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – достаточно распространенное заболевание. Природа язвенной болезни считается достаточно изученной, разработано и внедрено в практику множество лекарственных препаратов, которые действительно оказались весьма эффективными.
Язвенная болезнь сейчас с успехом лечится консервативными методами. В последние десятилетия показания к оперативному лечению (особенно плановому) резко сократились. Однако сохраняются ситуации, когда без операции все же не обойтись.
Кроме болей и неприятных симптомов, которые доставляет пациенту это заболевание, оно в 15-25% сопровождается осложнениями (кровотечением, перфорацией или нарушением проходимости пищи), что требует принятия хирургических мер.
Все операции, проводимые при язве желудка, можно разделить:
- Экстренные – в основном это ушивание прободной язвы и резекция желудка при кровотечении.
- Плановые – резекция желудка.
- Открытым методом.
- Лапароскопические.
Показания к операции при язве желудка
-
Перфорация язвы (возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки). - Кровотечение из язвы, которое не удается остановить кровоостанавливающими средствами и эндоскопическим гемостазом.
- Рубцовое сужение выходного отдела желудка, затрудняющее прохождение пищи.
- Длительно незаживающие язвы, подозрительные на озлокачествление.
- Часто рецидивирующие (более 3-4 раз в год) язвы (относительное показание).
- Сочетание язвы с диффузным полипозом желудка (относительное показание).
Основные операции, которые проводятся при язвенной болезни в настоящее время – это резекция желудка и ушивание перфоративного отверстия.
Некоторые другие виды операций (ваготомия, пилоропластика, локальное иссечение язвы, наложение гастроэнтероанастомоза без резекции желудка) на сегодняшний день проводятся очень редко, так как эффективность их намного ниже резекции желудка. Ваготомию проводят в основном при язвах двенадцатиперстной кишки.
Особенности отбора пациентов на оперативное лечение язвенной болезни
В экстренных ситуациях (прободение, кровотечение) вопрос стоит о жизни и смерти пациента, и тут сомнений в выборе лечения обычно не бывает.
Когда же речь идет о плановой резекции, то решение должно быть очень взвешенным и продуманным. Если имеется хоть малейшая возможность вести пациента консервативно, эту возможность нужно использовать. Операция может избавить навсегда от язвы, но прибавляет другие проблемы (довольно часто возникают проявления, обозначенные как синдром оперированного желудка).
Пациент должен быть максимально проинформирован как о последствиях операции, так и о последствиях непринятия хирургических мер.
Противопоказания для операций при язве желудка
При угрожающих жизни состояниях, требующих экстренных мер, противопоказание только одно – агональное состояние больного.
Для плановых операций на желудке проведение операции противопоказано при:
- Острых инфекционных заболеваниях.
- Тяжелое общее состояние больного.
- Хронических сопутствующих заболеваниях в стадии декомпенсации.
- Злокачественная язва при наличии отдаленных метастазов.
Операции при прободении язвы
Прободная язва желудка – это экстренное состояние. При промедлении операции чревато развитием перитонита и гибелью больного.
Обычно при перфорации язвы производят ее ушивание и санация брюшной полости, реже – экстренная резекция желудка.
Подготовка при экстренной операции минимальна. Само вмешательство проводится под общим наркозом. Доступ – верхняя срединная лапаротомия. Производится ревизия (осмотр) брюшной полости, находится перфоративное отверстие (оно обычно несколько миллиметров), ушивается рассасывающей нитью. Иногда для лучшей надежности к отверстию подшивается большой сальник.
Далее из брюшной полости отсасывается попавшее туда содержимое желудка и выпот, полость промывается антисептиками. Налаживается дренаж. В желудок устанавливается зонд для отсасывания содержимого. Рана послойно ушивается.
Несколько дней пациент находится на парентеральном питании. В обязательном порядке назначаются антибиотики широкого спектра действия.
При благоприятном течении на 3-4 день извлекается дренаж, швы обычно снимаются на 7-е сутки. Трудоспособность восстанавливается через 1-2 месяца.
При развитии перитонита иногда требуется повторная операция.
Ушивание прободной язвы не является радикальной операцией, это лишь экстренная мера для спасения жизни. Язва может возникнуть вновь. В дальнейшем необходимо регулярно обследоваться для раннего выявления обострений и назначении консервативной терапии.
Резекция желудка
Самая распространенная операция при язвенной болезни – это резекция желудка. Она может проводиться как в экстренном порядке (при кровотечениях или прободении), так и в плановом (хронические длительно не заживающие, часто рецидивирующие язвы).
Удаляется от 1/3 (при язвах, расположенных близко к выходному отделу) до 3/4 желудка. При подозрении на злокачественность может назначаться субтотальная и тотальная резекция (гастрэктомия).
резекция желудка
Предпочтительна именно резекция части желудка, а не просто иссечение участка с язвой потому, что:
- Удаление только язвы не решит проблему в целом, язвенная болезнь будет рецидивировать, придется делать повторную операцию.
- Локальное иссечение язвы с последующим ушиванием стенки желудка может вызвать в дальнейшем грубую рубцовую деформацию с нарушением проходимости пищи, что также вызовет необходимость повторной операции.
- Операция резекции желудка универсальна, она хорошо изучена и разработана.
Подготовка к операции
Для уточнения диагноза пациент должен обязательно пройти:
- Гастроэндоскопию с биопсией из язвы.
- Рентгенконтрастное исследование желудка для уточнения функции эвакуации.
- УЗИ или КТ брюшной полости для уточнения состояния соседних органов.
При наличии сопутствующих хронических заболеваний необходима консультация соответствующих специалистов, компенсация жизненно важных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, уровня сахара в крови и др.) При наличии очагов хронической инфекции нужна их санация (зубы, миндалины, придаточные пазухи носа).
Минимум за 10-14 дней до операции назначаются:
- Анализы крови, мочи.
- Коагулограмма.
- Определение группы крови.
- ЭКГ.
- Биохимический анализ.
- Исследование крови на наличие антител к хроническим инфекционным заболеваниям (ВИЧ, гепатитам, сифилису).
- Осмотр терапевта.
- Осмотр гинеколога для женщин.
Ход операции
Операция проводится под общим эндотрахеальным наркозом.
Разрез выполняется по средней линии от грудины до пупка. Хирург производит мобилизацию желудка, перевязку сосудов, идущих к удаляемой части. На границе удаления желудок прошивается или атравматичным швом или сшивающим аппаратом. Точно так же прошивается двенадцатиперстная кишка.
Часть желудка отсекается и удаляется. Далее накладывается анастомоз (чаще всего «бок в бок») между оставшейся частью желудка и двенадцатиперстной кишкой, реже – тонкой кишкой. В брюшной полости оставляется дренаж (трубка), в желудке оставляется зонд. Рана ушивается.
Несколько суток после операции нельзя есть и пить (налаживается внутривенное вливание растворов и жидкости). Дренаж извлекается обычно на 3-й день. Швы снимаются на 7-8 день.
Назначаются обезболивающие и антибактериальные препараты. Вставать можно через сутки.
Лапароскопические операции при язве желудка
Лапароскопическая хирургия все более вытесняет открытые оперативные вмешательства. С помощью этой методики сейчас можно провести буквально любые операции, в том числе и при язве желудка (ушивание перфорации стенки желудка, а также резекцию желудка).
Лапароскопическая операция выполняется с помощью специального оборудования не через большой разрез брюшной стенки, а через несколько небольших проколов (для введения лапароскопа и троакаров для доступа инструментов).
При этом этапы операции те же, что и при открытом доступе. Лапароскопия также требует общего наркоза. Прошивание стенок желудка и 12-перстной кишки при резекции проводится или обычным швом (что удлиняет операцию) или сшивающими аппаратами (по типу степлера), что дороже. После отсечения части желудка он удаляется. Для этого один из проколов в брюшной стенке расширяется до 3-4 см.
Преимущества таких операций очевидны:
- Малотравматичность.
- Нет больших разрезов – нет послеоперационных болей.
- Меньше риск нагноения.
- В несколько раз меньше кровопотеря (для остановки кровотечения из пересеченных сосудов используются коагуляторы).
- Косметический эффект – нет шрамов.
- Можно вставать через несколько часов после операции, минимальный срок нахождения в стационаре.
- Короткий период реабилитации.
- Меньше риск послеоперационных спаек и грыж.
- Возможность многократного увеличения лапароскопом операционного поля позволяет провести операцию максимально деликатно, а также исследовать состояние соседних органов.
Основные сложности, связанные с лапароскопическими операциями:
- Лапароскопическая операция длится дольше обычной.
- Используется дорогостоящее оборудование и расходные материалы, что увеличивает стоимость операции.
- Требуется высокая квалификация хирурга и достаточный опыт.
- Иногда в ходе операции возможен переход на открытый доступ.
- Не все состояния при язвенной болезни можно прооперировать с помощью этой методики ( например, лапароскопическая операция не будет назначена при больших размерах перфорации, а также при развитии перитонита)
Видео: лапароскопическое ушивание перфоративной язвы
После операции
В течение 1-2 суток после операции исключается прием пищи и жидкости. Обычно на вторые сутки можно выпить стакан воды, на третьи сутки – около 300 мл жидкой пищи (морсы, бульоны, отвар шиповника, сырое яйцо, слегка подслащенный кисель). Постепенно диета расширяется до полужидкой (слизистые каши, супы, овощное пюре), а затем и густой отварной пищи без приправ с минимальным содержанием соли (приготовленные на пару тефтели, рыба, крупяные каши, нежирные молочные продукты, тушеные или запеченные овощи).
Запрещаются любые консервы, копчености, приправы, грубая пища, горячие блюда, алкоголь, сдоба, газированные напитки. Объем пищи на один прием не должен превышать 150-200 мл.
Строгая ограничительная диета с 5-6-разовым приемом пищи рекомендуется в течение 1- 1,5 месяца.
При открытых операциях в течение 1,5 – 2-х месяцев рекомендовано ограничение тяжелых физических нагрузок и ношение послеоперационного бандажа. После лапароскопических операций этот срок меньше.
Осложнения после операции
Ранние осложнения
- Кровотечение.
- Нагноение раны.
- Перитонит.
- Несостоятельность швов.
- Тромбофлебит.
- Тромбоэмболия легочной артерии.
- Паралитическая кишечная непроходимость.
Поздние осложнения
- Рецидив язвы. Язва может возникнуть как в оставшейся части желудка, так и в области анастомоза (чаще).
- Демпинг-синдром. Это симптомокомплекс вегетативных реакций в ответ на быстрое поступление непереваренной пищи в тонкую кишку после резекции желудка. Проявляется резкой слабостью, сердцебиением, потливостью, головокружением после еды.
- Синдром приводящей петли. Проявляется распирающими болями в правом подреберье после еды, вздутием живота, тошнотой и рвотой с желчью.
- Железодефицитная и В-12-дефицитная анемия.
- Синдром кишечной диспепсии (вздутие, урчание в животе, частый жидкий стул или запоры).
- Развитие вторичного панкреатита.
- Спаечная болезнь.
- Послеоперационные грыжи.
Профилактика осложнений
Возникновение ранних осложнений зависит в основном от качества проведенной операции и мастерства хирурга. Со стороны пациента здесь требуется только четкое выполнение рекомендованного режима питания, двигательной активности и др.
Чтобы предотвратить поздние осложнения и максимально облегчить себе жизнь после операции нужно соблюдать следующие рекомендации:
- Регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога.
- Соблюдение режима дробного диетического питания в течение 6-8 месяцев до адаптации организма к новым условиям пищеварения.
- Прием ферментных препаратов курсами или «по требованию».
- Прием биодобавок с железом и витаминами.
- Ограничение поднятия тяжестей в течение 2-х месяцев для профилактики грыжи.
По отзывам пациентов, перенесших резекцию желудка, самое сложное после операции – отказаться от своих пищевых привычек и приспособиться к новому режиму питания. Но сделать это необходимо. Адаптация организма к пищеварению в условиях укороченного желудка продолжается от 6 до 8 месяцев, у некоторых пациентов – до года.
Обычно отмечается дискомфорт после еды, снижение веса. Очень важно пережить этот период без всяких осложнений. Через некоторое время организм приспосабливается к новому состоянию, симптомы оперированного желудка становятся менее выраженными, вес восстанавливается. Человек живет нормальной полноценной жизнью без части желудка.
Стоимость операции
Операции при язве желудка можно выполнить бесплатно в любом отделении абдоминальной хирургии. Экстренные операции при прободении и кровотечении способен выполнить любой хирург.
Цены на операции в платных клиниках зависят от рейтинга клиники, метода операции (открытый или лапароскопический), применяемых расходных материалов, продолжительности пребывания в стационаре.
Цены на резекцию желудка колеблются от 40 до 200 тыс рублей. Лапароскопическая резекция обойдется дороже.
Источник
