Операции при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки
Этапы и техника ушивания перфоративной (прободной) язвы
а) Показания для ушивания прободной язвы:
— Абсолютные показания: подтвержденная прободная язва.
— Альтернативные операции: радикальное лечение язвенной болезни путем резекции желудка, особенно при при язвах желудка. Лапароскопическая операция.
б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: обзорная рентгенография органов брюшной полости, возможна эндоскопия.
— Подготовка пациента: назогастральный зонд, переливание жидкости и электролитов при перитоните, антибактериальная терапия.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Необходимость сопутствующего лечения язвенной болезни (иначе риск рецидива может возрасти до 60%)
— Злокачественный процесс, сочетающийся с язвой желудка в 8% случаев
— Несостоятельность швов
— Повреждение желчного протока
— Внутрибрюшной абсцесс
— Нарушение эвакуации из желудка
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Доступ при ушивании прободной язвы. Верхнесрединная лапаротомия.
Рентгенография при перфорации полого органа — воздух под куполами диафрагмы
ж) Этапы ушивания прободной язвы:
— Иссечение язвы
— Ушивание язвы
— Перитонизация сальником
— Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера)
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Местоположение привратника соответствует границе между желудком и двенадцатиперстной кишкой, определяется в виде пальпируемого мышечного валика, здесь же видна поперечная вена.
— Наиболее часто прободение происходит в передней стенке постпилорической части двенадцатиперстной кишки.
— При недостаточном доступе к двенадцатиперстной кишке можно применить маневр Кохера.
— Предупреждение: помните о том, что в 8% случаев прободная язва желудка вызвана злокачественной опухолью: выполните биопсию и по возможности пошлите материал на гистологическое исследование.
— Если при лапаротомии не удается выявить язвенный дефект, исследуйте заднюю стенку желудка.
и) Меры при специфических осложнениях. При обширных (ампутирующих) язвах обычно требуется дистальная резекция желудка с реконструкцией по Бильроту I.
к) Послеоперационный уход после ушивания прободной язвы:
— Медицинский уход: удалите назогастральный зонд через 2-3 дня, если нет значительного заброса содержимого желудка. Назначьте антибиотики на 5 дней, если возможно, в соответствии с результатами посева. Назначьте антагонист Н2-рецепторов. Выполните эндоскопический контроль через 4-6 недель.
— Возобновление питания: маленькие глотки жидкости после удаления назогастрального зонда, затем питание жидкой пищей; твердая пища разрешается после первого стула.
— Функция кишечника: клизмы с 3-го дня, если нет самостоятельного стула.
— Активизация: сразу же.
— Физиотерапия: дыхательные упражнения.
— Период нетрудоспособности: 2-4 недели.
л) Оперативная техника ушивания прободной язвы:
— Иссечение язвы
— Ушивание язвы
— Перитонизация сальником
— Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера)
1. Иссечение язвы. Прободные язвы двенадцатиперстной кишки и небольшие препилорические язвы без признаков злокачественности можно ушивать без иссечения. Язвы желудка или язвы, подозрительные с точки зрения злокачественности, необходимо полностью иссекать. Если есть сомнение, может быть выполнено клиновидное иссечение.
Иссечение необходимо для установки патологоанатомического диагноза, а также для подготовки к пилоропластике при интрапилорической локализации. Выполняется иссечение скальпелем или диатермией, и должно учитывать возможность ушивания. При интрапилорических язвах следует выполнять частичную пилоропластику, включающую продольное иссечение и поперечное ушивание.
2. Ушивание язвы. Ушивание язвы выполняется глубокими отдельными швами (2-0 PGA) между двумя швами-держалками. Расстояние между швами и отступ от краев дефекта должен составлять 0,6-0,8 см. Обычно достаточно трех или четырех отдельных швов.
3. Перитонизация сальником. Если ткань, захватываемая в швы, не дает им достаточной поддержки, а также, если швы находятся под натяжением в хрупкой ткани, рекомендуется укрывать линию швов прядью сальника, которая фиксируется к передней стенке желудка отдельными швами (2-0 PGA).
4. Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера). Чтобы снять натяжение в случаях больших дефектов передней стенки и при значительном натяжении швов рекомендуется мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Если прободная язва распространяется более чем на половину окружности кишки (то есть, в случае «ампутирующей язвы»), то после резекции антрального отдела и привратника рекомендуется гастродуоденостомия по Бильроту I.
5. Видео урок ушивания перфоративной (прободной) язвы вы найдете здесь.
— Также рекомендуем «Этапы и техника ушивания кровоточащей язвы»
Оглавление темы «Техника операций в хирургии»:
- Этапы и техника хиатопластики Лорта-Жакоба при грыже пищеводного отверстия диафрагмы
- Этапы, техника фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе
- Этапы и техника лапароскопической фундопликации
- Этапы и техника кардиомиотомии Готтштейна-Геллера при ахалазии
- Этапы и техника чрескожной эндоскопической гастростомии
- Этапы и техника гастростомии по Витцелю
- Этапы и техника ушивания перфоративной (прободной) язвы
- Этапы и техника ушивания кровоточащей язвы
- Этапы и техника гастроеюностомии
- Этапы и техника пилоропластики по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Джабулею
Источник
Перфорация
является одним из самых опасных и
распространенных осложнений язвенной
болезни. Занимает 4 место после острого
аппендицита, ущемленных грыж и острой
кишечной непроходимости. Перфорация
осложняет течение язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки, по
данным различных авторов, в 6—20 % случаев,
отсутствие язвенного анамнеза встречаются
у 5—10 % больных молодого возраста. Среди
больных с прободной язвой мужчины
составляют 95 %. Чаще встречается у лиц
в возрасте 20—50 лет (80 %), старше 60 — в 4,2
%.
Перфорация
может наблюдаться в любом возрасте,
даже у новорожденных. Прободение язвы
происходит в любое время года, но чаще
весной и зимой. Возможно, что такая
сезонность связана с особенностями
питания.
Прободение
может произойти в любое время суток.
Факторы,
способствующие прободению язвы:
• употребление
алкоголя;
• обильная
еда;
• физическое
напряжение;
• нервное
перенапряжение (стресс);
• после
зондирования желудка.
Клиника
перфоративной язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки
По
мнению Н. И. Неймарк (1972 г.), в клинической
картине прободной гастродуоденальной
язвы целесообразно выделение трех
периодов.
I.
Период «острого живота» (шока или
перфорации). Продолжительность
6—8 ч. Эта стадия, по словам Мондора,
является самой легкой для диагностики
и самой благоприятной для лечения при
условии срочной операции.
Боль
— внезапная, жестокая, мучительная.
Каждый больной описывает боль по-своему,
но чаще всего: «Ножом ударило под
ложечку», «страшно кольнуло», «что-то
лопнуло», «удар кинжалом в живот».
Нередко больные говорят, что из-за
непереносимой боли теряли сознание и
падали.
Боли
обычно локализуются в эпигастрии или
правом подреберье, продолжаются 2—3 ч,
иррадиируют в плечо, лопатку, ключицу
(симптом Элеккера, или «френикус-симптом»).
Осмотр.
Больной лежит на спине или на правом
боку с приведенными к животу ногами.
Кожа бледная, покрыта холодным потом,
выражение лица испуганное.
Больной
стонет, пульс в первые часы редкий
(вагус-пульс), до 50—60 ударов в минуту.
В
конце фазы шока брадикардия начинает
сменяться учащением пульса.
Артериальное
давление в течение первой фазы остается
пониженным, но уже через 1,5—2 ч может
нормализоваться. Снижение давления
зависит от быстрого развития и тяжести
перитонита. Неустойчивым оказывается
артериальное давление у пожилых и старых
больных.
Температура
нормальная.
Дыхание
в первой фазе учащено до 25—30 в минуту.
Попытка больного вдохнуть глубже
приводит к резкому усилению болей в
животе.
После
прободения больной испытывает жажду.
Передняя брюшная стенка в начале
заболевания неподвижна, не принимает
участия в дыхании, втянута.
Пальпация.
Прикосновение к животу вызывает
значительную болезненность в надчревной
области, правом подреберье и ближе к
средней линии. Главным симптомом является
резкое напряжение брюшной стенки,
«мышечная защита».
Пальпация
напряженного живота болезненна.
Напряжение брюшной стенки и симптом
Щеткина—Блюмберга относятся к самому
начальному периоду, позже по мере
изменения клинической картины изменяется
и степень напряжения, и зона выявления
симптома Щеткина—Блюмберга.
При
перкуссии живота определяется сильная
болезненность в эпигастрии и правом
подреберье. Очень часто удается установить
исчезновение печеночной тупости,
тимпанит, высокий коробочный звук над
печенью.
Этот
симптом вызван тем, что в момент прободения
язвы через отверстие в желудке или
двенадцатиперстной кишке в брюшную
полость выходит не только жидкое
содержимое, пища, но и воздух, устремляющийся
кверху. Воздух располагается под
диафрагмой, над печенью.
Чем
больше воздуха проникло в брюшную
полость, тем более отчетливым будет
этот симптом. Но отсутствие этого
симптома ни в коем случае не может
служить основанием для исключения
прободения. В более поздний период при
перкуссии живота определяется притупление
в отлогих частях.
При
исследовании прямой кишки пальцем
определяется болезненность прямокишечного
пузырного углубления у мужчин,
прямокишечно-маточного у женщин (симптом
Куленкампффа).
II.
Фаза «мнимого благополучия» (8—12 ч),
улучшения.
Именно в этой фазе особенно часты
диагностические ошибки, из-за которых
больной поздно госпитализируется. Эту
фазу совершенно справедливо называют
«предательской».
Острейшие,
нестерпимые боли уменьшились, стали не
такими резкими.
Больной
как бы приходит в себя, ему начинается
казаться, что еще немного — и «все
наладится». Дыхание свободное, глубже.
Лицо не выглядит бледным. Субъективное
улучшение обманчиво. Процесс в брюшной
полости продолжается и распространяется,
о чем свидетельствуют многие признаки.
Через 5—6 ч температура поднимается до
37,5—38 °С.
Чем
больше времени прошло, тем чаще пульс,
тем заметнее несоответствие между
частотой пульса и температурой
(«ножницы»).
Артериальное
давление понижается. Дыхание учащенное,
язык становится сухим.
Отмечается
вздутие живота.
При
пальпации — отчетливая ригидность, но
уже не доскообразный живот. Напряжение
выражено в правой подвздошной области
не меньше, чем в верхних отделах живота.
Положительный симптом Щеткина—Блюмберга.
При ректальном исследовании всегда
определяется резкая болезненность.
III.
Третья фаза (перитонит) — 24 ч и более.
Состояние больного тяжелое: ввалившиеся
глаза, синюшность губ, лица, частое и
поверхностное дыхание, жажда, непрерывная
боль в животе. Скорость развития
перитонита зависит от количества
желудочного содержимого, его кислотности,
вида бактерий, величины прободного
отверстия, локализации, возраста,
сопутствующей патологии.
Температура
тела — до 38—39 °С, пульс частый, слабого
наполнения. Артериальное давление
понижено.
Вздутый,
напряженный, болезненный живот.
Положительные симптомы раздражения
брюшины.
У
некоторых больных удается выявить
предшествующую прободению предперфорационную
симптоматику, характеризующуюся
значительным усилением боли под ложечкой
и тошноты, появлением рвоты. Названные
симптомы являются свидетельством
обострения воспалительного процесса
в зоне язвенного дефекта. Данное
обстоятельство предрасполагает к
возникновению прободения. Способствующим
этому осложнению обстоятельством служит
повышение внутрижелудочного давления,
обусловленного рвотой и физическим
напряжением.
Известны
случаи язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки («немая»
язва), впервые проявляющейся прободением.
Мнение об отсутствии язвенного анамнеза
отражает не истинную частоту «немых»
язв, а частоту неумело собранных данных.
В
3—4 % всех наблюдений отмечаются случаи
атипичных перфораций (прободения язвы,
расположенной внебрюшинно, на задней
стенке двенадцатиперстной кишки, в
кардиальном отделе желудка или на его
задней стенке).
Содержимое
желудка поступает не в свободную брюшную
полость, а забрюшинно или в сальниковую
сумку. Не наблюдается сильных болей и
резкого напряжения брюшной стенки, как
при типичной форме. Только в случаях
гнойника или его прорыва в брюшную
полость возникают показания к операции.
Диагностические
ошибки обычно встречаются при атипичных
перфорациях, прикрытых. Ошибки являются
следствием поверхностно собранного
анамнеза, небрежного обследования
больного, неумения сопоставлять данные
анамнеза и симптомы.
Прикрытые
перфорации гастродуоденальных язв
встречаются в 5 % случаев.
Прободное
отверстие прикрывается комком пищи или
же вследствие приклеивания соседних
органов (печени, желчного пузыря,
поперечно-ободочной кишки, сальника).
Прикрытие возможно при определенных
условиях: небольшое прободное отверстие,
нахождение его на задней стенке желудка
или двенадцатиперстной кишки, пустом
или незначительно наполненном желудке.
Начало
заболевания ничем не отличается от
прободных язв в брюшную полость. Фаза
шока длится 15—30 мин, а затем развитие
заболевания обрывается. Отмечается
только напряжение брюшной стенки на
ограниченном участке и болезненность.
Помимо
возобновления заболевания (прободение),
возможно образование гнойника в области
прикрытой перфорации, который может
привести к разлитому перитониту.
Диагностика
перфоративной язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки
• Анамнез
заболевания (язвенный).
• Клиника.
• Обзорная
рентгеноскопия или рентгенография
брюшной полости в вертикальном положении
пациента или в положении на левом боку
(латерография).
• Рентгенологическое
исследование у 70 % больных обнаруживает
присутствие свободного газа в брюшной
полости, под правым куполом диафрагмы.
• Пневмогастрография
или введение контрастного вещества
через зонд в желудок, после чего
выполняется обзорная рентгенография
брюшной полости. Выявление на рентгенограмме
газа под диафрагмой или контрастного
вещества в свободной брюшной полости
указывает на перфорацию язвы.
• Фиброгастродуоденоскопия.
При прикрытых перфорациях внутрижелудочное
нагнетание воздуха во время
фиброгастродуоденоскопии способно
спровоцировать появление воздуха под
диафрагмой, а также способствовать
выявлению язвы. Во время исследования
возможно появление сильных болей в
животе при нагнетании воздуха, это тоже
диагностический симптом.
• Лапароцентез
по методике шарящего катетера для
выявления перитонита, выпота в брюшной
полости.
• Проведение
диагностической пробы Неймарка (2—3 мл
экссудата из брюшной полости и 4—5 капель
10%-ной йодной настойки).
• Если
в жидкости имеется примесь желудочного
содержимого, то под воздействием йодной
настойки она приобретает темное
грязно-синее окрашивание (из-за остатка
крахмала).
• Лапараскопия,
которая позволяет обнаружить признаки
перитонита
• Из
дополнительных методов исследования
для исключения заболеваний сердца
произвести ЭКГ, осмотр терапевтом.
Лечение
перфоративной язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки
Методом
лечения больных с прободными
гастродуоденальными язвами является
хирургический.
Целью
оперативного вмешательства является
прекращение сообщения полости желудка
с брюшной полостью и санация последней.
В
мировой литературе описано около 40
способов и их модификаций лечения
прободных язв желудка и двенадцатиперстной
кишки. Однако к хирургическому лечению
следует подходить дифференцированно,
то есть к дуоденальной язве один подход,
к желудочной — другой.
Важная
роль отводится промежутку времени с
момента перфорации до начала выполнения
хирургического вмешательства. Возраст
пациента и его состояние также играют
определенную роль в выборе метода
операции.
На
определение степени операционного
риска у больного способна влиять
сопутствующая соматическая патология
и степень ее выраженности; профессиональная
подготовка хирурга.
В
ходе проведения операции большое
значение придается тяжести и
распространенности перитонита.
При
прободных язвах используются 3 вида
операций:
• резекция
язвы;
• резекция
желудка;
• органосохраняющие
операции в сочетании с ваготомией.
Показания
к ушиванию язвы
• Лица
молодого возраста со «свежей» язвой
без морфологических признаков хронического
и язвенного стеноза.
• При
распространенных формах перитонита.
• При
высокой степени операционного риска
(преклонный возраст, тяжелая сопутствующая
патология).
• Более
6 ч с момента перфорации.
В
связи с тем, что после ушивания прободной
язвы более чем у половины больных
наблюдается прогрессирование язвенной
болезни, отмечается значительное
количество осложнений, предпочтительнее
операции радикального характера
(антрумэктомия, или иссечение язвенного
дефекта с пилоропластикой и ваготомией).
Показания
к резекции желудка при перфоративной
язв
• Срок
с момента перфорации не более 6 ч.
• Наличие
в анамнезе длительного язвенного
процесса.
• Отсутствие
тяжелой сопутствующей патологии.
• Подозрение
на малигнизацию, стеноз, кровотечение,
пенетрацию.
Показания
к органосохраняющим операциям
• Молодой
возраст.
• Отсутствие
распространенности перитонита.
• Сочетание
перфорации и кровотечения.
• Перфорация
передней стенки пилородуоденального
канала при отсутствии большого язвенного
инфильтрата, переходящего на окружающие
органы.
Ваготомия
с иссечением язвы и пилоропластикалоропластика
• При
язве двенадцатиперстной кишки (передняя
стенка) или пилорического отдела, не
сопровождаемой большим инфильтратом,
рубцовой деформацией.
• При
сочетании перфорации и кровотечения,
стенозе, пенетрации.
Дренирующие
операции: пиропластика;
гастродуодепиропластиканостомия;
гастродуоденостомиягастроеюностомия.
Соседние файлы в папке ответы по заболеваниям
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник