Операции при калькулезном панкреатите
Изобретение относится к медицине, хирургии. Под ультразвуковым контролем выполняют пункцию и вскрытие главного панкреатического протока. Ультразвуковым диссектором удаляют часть верхней и нижней стенки протока. Осуществляют дробление и удаление конкрементов в протоке, паренхиме в хвосте далее линии рассечения протока и в проксимальной части протока до прохождения инструмента в его устье. На границе головки и тела железы расширяют проток до 1,5-1,8 см по типу операции Фрея. Накладывают продольный панкреатоеюноанастомоз. Формируют межкишечный анастомоз по Ру. Способ обеспечивает возможность оттока панкреатического сока через панреатоеюноанастомоз и через восстановленное устье вирсунгова протока, уменьшает выраженный болевой синдром у больных хроническим калькулезным панкреатитом, снижает риск облитерации панкреатоеюноанастомоза. 1 пр.
Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано в лечении больных хроническим калькулезным панкреатитом.
Пациентам с хроническим калькулезным панкреатитом производят резецирующие и дренирующие операции, целью которых является ликвидация гипертензии главного панкреатического (вирсунгова) протока и, как следствие, купирование болевого синдрома. Дренирующие операции, при выполнении которых декомпрессия достигается наложением панкреатоэнтероанастомоза, носят органосохраняющий характер и являются распространенным и патогенетически обоснованным способом лечения хронического калькулезного панкреатита (Шалимов А.А., Грубник В.В., Горовиц Д., Зайчук А.И., Ткаченко А.И. Хронический панкреатит. — Киев: Здоров′я, 2000. — С. 166).
Известен способ хирургического лечения хронического панкреатита (патент SU 445414, опубл. 28.05.1975) — иссечение четырехугольного лоскута передней стенки поджелудочной железы длиной до 10 см, включающего вирсунгов проток с прилегающими участками паренхимы, с последующим наложением продольного панкреатоэнтероанастомоза. Причем между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки затем выполняют энтероанастомоз с заглушкой на приводящую петлю. Недостатком данного способа является заброс кишечного содержимого в протоковую систему поджелудочной железы.
Предложен способ внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы, при котором для вскрытия вирсунгова протока производят 2-4 глубоких продольных разреза передней стенки железы, после чего выполняют формирование панкреатоэнтероанастомоза (Taylor R.H., Bagley F.H., Braasch J.W., Warren K.W. Ductal drainage or resection for chronic pancreatitis. American Journal of Surgery. 1981; 141(1): 28-33). Недостатком данного метода является излишняя травматичность при нанесения продольных разрезов и неадекватный дренаж протоковой системы.
В качестве прототипа вышеуказанный способ использован Проппом А.Р., Полуэктовым В.Л. Их способ продольного панкреатоэнтероанастомоза (патент RU 2296517, опубл. 10.04.2007), при котором на протяжении продольного разреза через одинаковые расстояния производят иссечение паренхимы поджелудочной железы в виде фрагментов треугольной формы с основаниями на продольном разрезе и вершинами, обращенными к верхнему и нижнему краям поджелудочной железы. Однако данный метод не лишен таких недостатков, как возможность массивного кровотечения вследствие пересечения сосудов, расположенных по передней и боковым поверхностям поджелудочной железы, и повышенная травматизация паренхимы поджелудочной железы, ведущая к эндо- и экзокринной недостаточности.
Все вышеназванные способы являются модификациями операции продольной панкреатоеюностомии, описанной Puestow Ch., Gillesby W. (Retrograde surgical drainage of pancreas for chronic relapsing pancreatitis. A.M.A. Archives of Surgery. 1958; 52: 898-907) и усовершенствованной Partington P.F., Rochelle R.E.L. (Modified Puestow procedure for retrograde drainage of the pancreatic duct. Annals of Surgery. 1960; 152(6): 1037-1043). Данное оперативное вмешательство является наиболее близким способом к заявленному. Основные этапы этой операции следующие. После осуществления срединной лапаротомии, рассечения желудочно-ободочной связки, ревизии поджелудочной железы производят мобилизацию панкреатодуоденального комплекса, пункцию вирсунгова протока. Затем приступают к вскрытию протока с помощью скальпеля, после чего проток берут на держалки, которыми прошивают всю толщу паренхимы рассеченной железы. В вирсунгов проток вводят желобоватый зонд и по нему производят дальнейшее вскрытие протока. Далее производят наложение Y-образного анастомоза, используют длинную петлю тощей кишки (30-40 см), выключенной по Ру. Пересеченный конец мобилизованной по Ру тощей кишки прошивают аппаратным или ручным швом и затем подводят к дистальной части поджелудочной железы для выполнения непосредственно продольного панкреатоеюноанастомоза, который накладывают изоперистальтически. Недостатком этого способа при лечении больных хроническим паренхиматозным калькулезным панкреатитом является недостаточное дренирование протоковой системы поджелудочной железы вследствие ограниченного удаления конкрементов в паренхиме железы.
Технический результат от использования заявленного способа заключается в устранении указанных недостатков и наличии преимуществ: 1) возможность дробления и удаления конкрементов как в вирсунговом протоке, так и в паренхиме поджелудочной железы; 2) возможность дробления и удаления конкрементов в дистальной части протока, далее линии рассечения вирсунгова протока с целью улучшения оттока из хвоста поджелудочной железы; 3) возможность дробления и удаления конкрементов в проксимальной части вирсунгова протока до прохождения инструмента в устье главного панкреатического протока с целью улучшения оттока из протоков I-го порядка головки поджелудочной железы; 4) возможность удаления части верхней и нижней стенки вирсунгова протока с целью раскрытия протоков I-II-го порядка. Вышеуказанные преимущества заявленного способа позволяют уменьшить показания к выполнению резецирующих операций, в том числе операции Бегера.
Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является разработка эффективного способа хирургического лечения хронического калькулезного панкреатита, который позволит ликвидировать у большинства пациентов выраженный болевой синдром, что, в с свою очередь, значительно снизит материальные затраты на дальнейшее лечение и реабилитацию таких больных.
Поставленная задача достигается за счет: 1) практической реализации принципа двойного дренирования, заключающегося в возможности оттока панкреатического сока как через продольный панреатоеюноанастомоз, так и через восстановленное устье вирсунгова протока, 2) раскрытия просвета вирсунгова протока на границе головки и тела поджелудочной железы, позволяющего более длительное время не облитерироваться панкреатоеюноанастомозу.
Способ хирургического лечения хронического калькулезного панкреатита, подтвержденного по данным УЗИ и компьютерной томографии, производят следующим образом. Выполняют верхнесрединную лапаротомию. Путем разделения желудочно-ободочной связки осуществляют доступ в малый сальник. Осуществляют мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру и мобилизацию нижнего края тела поджелудочной железы. Выполняют интраоперационное УЗИ поджелудочной железы. Под ультразвуковым контролем производят пункцию и вскрытие вирсунгова протока, рассекают главный панкреатический проток длиной до 8-10 см. Ультразвуковым диссектором дробят и удаляют конкременты в протоке и стенках его, после чего удаляют часть верхней и нижней стенки вирсунгова протока с раскрытием протоков I-II-го порядка. Ультразвуковым диссектором дробят и удаляют конкременты в дистальной части поджелудочной железы далее линии рассечения протока, в просвете проксимальной части вирсунгова протока до прохождения инструмента в устье главного панкреатического протока. На границе головки и тела железы расширяют вскрытый вирсунгов проток до 1,5-1,8 см по типу операции Фрея. Выделяют петлю тощей кишки в 15-20 см от связки Трейтца, производят ее мобилизацию и пересекают. Накладывают продольный панкреатоеюноанастомоз бок-в-бок. Первым рядом непрерывным швом захватывают паренхиму и капсулу поджелудочной железы и все слои стенки тощей кишки, вторым рядом — капсулу железы и серозно-мышечную оболочку тощей кишки. Несколькими швами ушивают окно в брыжейке поперечной ободочной кишки. Накладывают межкишечный анастомоз по Ру дистальнее панкреатоеюноанастомоза на 40-45 см. Затем производят дренирование брюшной стенки через контрапертуру, ушивание раны брюшной стенки
Клинический пример. Больной П., 56 лет, поступил с диагнозом: Хронический панкреатит. Считает себя больным в течение 4-х лет. Неоднократно лечился по поводу обострений хронического панкреатита. Рецидивы заболевания до 3-х раз в год. За последний год отмечает учащение обострений, усиление болевого синдрома. При обследовании (УЗИ, компьютерная томография) выявлен хронический калькулезный протоковый и паренхиматозный панкреатит. Через 5 суток после поступления пациенту выполнена операция — продольная панкреатоеюностомия на выключенной петле тощей кишки по Ру. Верхнесрединная лапаротомия. Путем разделения желудочно-ободочной связки осуществлен доступ в малый сальник. Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Мобилизация нижнего края тела поджелудочной железы. Пальпаторно определены конкременты в паренхиме поджелудочной железы, после чего выполнено интраоперационное УЗИ поджелудочной железы. Под ультразвуковым контролем произведены пункция и вскрытие вирсунгова протока, главный панкреатический проток рассечен длиной до 8 см. Ультразвуковым диссектором выполнено дробление и удаление конкрементов в протоке и стенках его, после чего часть верхней и нижней стенки вирсунгова протока удалена с раскрытием просвета протоков I-II-го порядка. Ультразвуковым диссектором выполнено дробление и удаление конкрементов в дистальной части поджелудочной железы далее линии рассечения протока, в просвете проксимальной части вирсунгова протока до прохождения инструмента в устье главного панкреатического протока. На границе головки и тела железы вскрытый вирсунгов проток расширен до 1,5-1,8 см по типу операции Фрея. Выделена петля тощей кишки в 15-20 см от связки Трейтца, произведена ее мобилизация и пересечение. Наложен позадиободочный продольный панкреатоеюноанастомоз бок-в-бок. Несколькими швами ушито окно в брыжейке поперечной ободочной кишки. Наложен межкишечный анастомоз по Ру дистальнее панкреатоеюноанастомоза на 40-45 см. Дренирование брюшной стенки, ушивание раны брюшной стенки. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением.
Таким образом, способ по изобретению позволяет:
1) дробить и удалять конкременты как в вирсунговом протоке, так и в паренхиме поджелудочной железы;
2) дробить и удалять конкременты в дистальной части, далее линии рассечения вирсунгова протока с целью улучшения оттока из хвоста поджелудочной железы;
3) дробить и удалять конкременты в проксимальной части вирсунгова протока до прохождения инструмента в устье главного панкреатического протока с целью улучшения оттока из протоков I-го порядка головки поджелудочной железы;
4) удалять части верхней и нижней стенки вирсунгова протока с целью раскрытия протоков I-II-го порядка;
5) расширить на границе головки и тела вскрытый вирсунгов проток до 1,5-1,8 см по типу операции Фрея, что позволяет более длительное время не облитерироваться панкреатоеюноанастомозу.
Способ хирургического лечения хронического калькулезного панкреатита путем вскрытия и рассечения главного панкреатического протока, удаления конкрементов из просвета протока и паренхимы поджелудочной железы, наложения позадиободочного продольного панкреатоеюноанастомоза и межкишечного анастомоза по Ру, отличающийся тем, что ультразвуковым диссектором производят удаление части верхней и нижней стенки главного панкреатического протока с раскрытием просвета протоков I-II-го порядка, дробление и удаление конкрементов в протоке и паренхиме поджелудочной железы, дробление и удаление конкрементов в хвосте поджелудочной железы, далее линии рассечения протока, дробление и удаление конкрементов в проксимальной части протока до прохождения инструмента в устье главного панкреатического протока, после чего на границе головки и тела поджелудочной железы производят расширение вскрытого главного панкреатического протока до 1,5-1,8 см по типу операции Фрея.
Источник
Калькулезным панкреатитом называется разновидность хронического воспаления поджелудочной железы, при которой в протоке образуются конкременты (камни). Хронический панкреатит часто сочетается с желчнокаменной болезнью и требует радикального лечения. В поджелудочной железе синтезируются ферменты (трипсин, химотрипсин, липаза, протеаза) и гормоны (глюкагон, инсулин), которые участвуют в обменных процессах и пищеварении. Панкреатит приводит к нарушению их выработки. При остром воспалении она усиливается, а при хроническом — снижается.
В поджелудочной железе синтезируются ферменты (трипсин, химотрипсин, липаза, протеаза) и гормоны (глюкагон, инсулин), которые участвуют в обменных процессах и пищеварении.
Основные причины
Главными причинами развития этой патологии являются:
- Желчнокаменная болезнь. Изначально поражается желчный пузырь. На фоне этого повышается давление в протоках, что отражается на состоянии поджелудочной.
- Регулярное употребление спиртных напитков. Этанол и продукты его распада оказывают токсическое воздействие на паренхиму органа.
- Заброс желчи в протоки поджелудочной железы.
При регулярном употребление спиртных напитков, этанол и продукты его распада оказывают токсическое воздействие на паренхиму поджелудочной, что может спровоцировать калькулезный панкреатит.
В качестве предрасполагающих факторов выступают:
- повышенное содержание триглицеридов в крови;
- непроходимость сфинктера Одди;
- рубцовые изменения тканей в области сосочка 12-перстной кишки;
- аутоиммунные нарушения;
- курение;
- муковисцидоз (поражение желез внешней секреции);
- повышение уровня кальция в крови;
- прием лекарств, нарушающих холестериновый обмен (цефалоспоринов, аналогов соматостатина, эстрогенов, фибратов);
- ожирение;
- заболевания кишечника;
- оперативные вмешательства;
- избыток в меню острой и жирной пищи;
- переедание;
- употребление пищи 1-2 раза в день с большими интервалами;
- изменение химического состава желчи.
Одним из фактором риска образования камней в протоке органа при панкреатите является пожилой возраст.
Факторами риска образования камней в протоке органа при панкреатите являются инфекционные заболевания (бактериальные, вирусные, паразитарные) и пожилой возраст.
В меню вводят при панкреатите макароны только из высшего сорта пшеницы.
Симптомы
Признаками заболевания являются:
- Боль. Локализуется слева в подреберье или верхней части живота. Реже бывает опоясывающей. Может протекать по типу желчной колики. Иррадиирует в грудную клетку слева и спину. Сопровождается признаками нарушения процесса переваривания пищи. Усиливается при погрешностях в питании и после употребления спиртных напитков. Чаще всего тупая и ноющая, но может быть колющей и режущей.
- Тошнота.
- Рвота. Бывает неоднократной. Во время рвоты может выделяться желчь.
- Изжога.
- Горькая отрыжка.
- Вздутие живота вследствие повышенного образования газов на фоне нарушения синтеза ферментов.
- Чередование жидкого стула с запором. При хроническом панкреатите стул часто содержит остатки непереваренной пищи и много жиров, от чего он трудно смывается и имеет блеск. При развитии воспаления на фоне желчнокаменной болезни и застое желчи с развитием желтухи фекалии могут обесцвечиваться.
- Снижение аппетита.
- Желтушный оттенок кожи.
- Сухость кожных покровов.
- Красно-синюшные пятна в области живота и груди.
- Болезненность живота в верхней его части.
Иногда при панкреатите отмечается увеличение печени и селезенки.
Хронический и острый панкреатит. Панкреатит и калькулезный холецистит безопасное лечение.
Диагностика
При наличии жалоб требуются консультация гастроэнтеролога и комплексное обследование органов пищеварительного тракта. Для выявления панкреатита понадобятся:
- УЗИ органов брюшной полости;
- компьютерная томография;
- эндоскопическая ультрасонография (исследование с помощью ультразвуковых волн с применением эндоскопа и датчика);
- ретроградная холангиопанкреатография (контрастное исследование);
- общий и биохимический анализы крови;
- анализ мочи и каловых масс;
- функциональные тесты;
- сцинтиграфия (исследование с применением радиоактивных изотопов);
- опрос пациента;
- пальпация живота;
- перкуссия (простукивание различных участков туловища);
- выслушивание сердца и легких;
- измерение давления, пульса и частоты дыхания.
УЗИ органов брюшной полости используется для выявления калькулезного панкреатита.
При данной форме панкреатита возможны следующие изменения в лабораторных показателях:
- повышение активности эластазы и трипсина в крови;
- повышение концентрации билирубина в крови;
- незначительное повышение СОЭ;
- лейкоцитоз;
- высокое содержание холестерина в крови;
- повышение щелочной фосфатазы.
УЗИ и томография позволяют обнаружить известковые отложения (камни) в просвете поджелудочной железы, протоков и желчного пузыря. Для исключения патологии желудка может проводиться ФЭГДС (осмотр при помощи зонда с камерой).
Дифференциальная диагностика проводится с холециститом, гастритом, язвенной болезнью, опухолями, болезнью Крона и язвенным колитом.
Лечение калькулезного панкреатита
Главный метод лечения панкреатита данной формы — хирургический. Схема терапии определяется врачом. Чаще всего требуется госпитализация.
Главный метод лечения калькулезного панкреатита — хирургический.
Медикаментозная терапия
При лечении панкреатита применяются:
- спазмолитики (Но-шпа, Дротаверин, Дюспаталин);
- анальгетики;
- НПВС;
- антибиотики (назначаются для профилактики инфекционных осложнений);
- желчегонные;
- дезинтоксикационные средства.
При остром калькулезном воспалении поджелудочной железы, когда выработка ферментов усилена, могут назначаться ингибиторы протеаз. Нередко применяются препараты, снижающие уровень сахара в крови.
Желчегонные при панкреатите с камнями могут назначаться только при функционирующем желчном пузыре. Они противопоказаны при выраженном нарушении функции поджелудочной железы. К желчегонным относятся: Урдокса, Урсосан и Урсофальк.
Ферменты (Микразим, Пангром, Креон) использовать в острую стадию заболевания нельзя. Данные лекарства назначаются только при ферментативной недостаточности на фоне хронического панкреатита.
Ферменты принимаются во время еды при отсутствии болевого синдрома.
Физиопроцедуры
При панкреатите может проводиться физиотерапия. Наиболее эффективны: диатермия, парафинолечение и УВЧ-терапия. Физиопроцедуры показаны после проведения хирургического вмешательства.
После хирургического лечения калькулезного панкреатите показана физиотерапия.
Диета
В период обострения нужно воздержаться от приема пищи. Лечебное питание допускает питье негазированной воды, киселя, рисового отвара, травяных настоев и отвара шиповника. Через несколько дней назначается лечебный стол №5. Целями подобной диеты являются щажение поджелудочной железы и улучшение отхождения желчи.
Из меню нужно убрать продукты, которые содержат холестерин, пурины, эфирные масла и щавелевую кислоту.
Рацион обогащается продуктами, содержащими витамины, липотропные вещества, пектин и пищевые волокна. Блюда запекают, отваривает или тушат. Нельзя употреблять жареную, копченую, маринованную и соленую пищу.
Режим приема пищи — 5-6 раз в день маленькими порциями с одинаковыми промежутками. Перед употреблением продукты рекомендуется измельчать или протирать. Блюда при панкреатите должны быть комнатной температуры.
При проблемах с поджелудочной больному назначается лечебный стол №5.
При воспалении и камнях в поджелудочном органе разрешены к употреблению:
- вчерашний, подсушенный хлеб;
- сухой бисквит;
- постная рыба;
- морепродукты;
- нежирное мясо (птица, кролик);
- молочные и овощные супы без приправ;
- кисломолочные продукты, включая нежирный творог;
- неострый сыр;
- растительное и сливочное масла;
- крупы;
- белковый омлет;
- овощи;
- сухофрукты;
- некоторые орехи;
- запеченные яблоки;
- овощные соки;
- зеленый чай;
- зелень (петрушка, укроп).
Продукты разрешенные при калькулезном панкреатите.
Запрещены к употреблению при панкреатите:
- кондитерские и изделия из сдобного теста;
- газированные и алкогольные напитки;
- колбасы;
- консервы;
- маринады;
- соления;
- жирные продукты;
- яичный желток;
- майонез;
- чипсы;
- сало;
- наваристые супы;
- грибы;
- сметана;
- ряженка;
- жирный творог;
- сливки;
- субпродукты;
- щавель;
- шпинат;
- редька;
- зеленый лук;
- редис;
- чеснок;
- шоколад;
- крепкий кофе;
- соусы;
- мороженое;
- прохладительные напитки;
- макаронные изделия.
Диета №5 по Певзнеру
Диета при панкреатите
Что можно есть при панкреатите?
Диеты при панкреатите нужно придерживаться около месяца.
Операция
При обтурации (закупорке) протока поджелудочной железы показано хирургическое вмешательство. Операции бывают эндоскопическими и открытыми. Первые являются наиболее щадящими и менее травматичными. При необходимости требуется наркоз. Могут проводиться следующие вмешательства:
- резекция поджелудочной железы;
- дренирование протоков;
- папиллосфинктеротомия;
- формирование анастомоза;
- удаление нежизнеспособных тканей;
- холецистэктомия (полное удаление желчного пузыря).
Операция является наиболее эффективным методом лечения заболевания.
Народные средства
Дополнением к операции и лекарственной терапии являются народные средства в виде травяных настоев, отваров и настоек.
Дополнением к операции и лекарственной терапии панкреатита являются народные средства в виде травяных настоев, отваров и настоек.
При панкреатите с камнями эффективны:
- свежий картофельный сок;
- отвар овсяных зерен;
- отвар на основе листьев черники и стручков фасоли;
- отвар шиповника.
Лечение поджелудочной железы народными средствами
При воспалении поджелудочной железы полезны следующие растения:
- семена укропа;
- перечная мята;
- боярышник;
- бессмертник;
- ромашка аптечная;
- корни одуванчика;
- фиалка трехцветная;
- анис;
- чистотел;
- кукурузные рыльца.
При воспалении поджелудочной железы полезен настой полыни горькой, употреблять его следует перед приемом пищи.
Можно приготовить настой полыни горькой. Для этого понадобится 1 ч. л. сушеного растения и 1 стакан кипятка. Данный настой нужно выпить в течение суток, разделив на равные порции. Употребляют его перед приемом пищи.
Осложнения
Наиболее частыми осложнениями панкреатита данного вида являются:
- колика;
- присоединение инфекции;
- возникновение абсцессов;
- панкреонекроз;
- перитонит;
- шоковое состояние;
- желтуха;
- скопление жидкости в паренхиме органа или в брюшной полости;
- полиорганная недостаточность;
- портальная гипертензия;
- внутреннее кровотечение;
- прободение протока или стенки железы камнем;
- флегмона клетчатки;
- энцефалопатия;
- синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Одним из наиболее частых осложнений калькулезного панкреатита является панкреонекроз.
При отсутствии должной помощи возможен летальный исход. Осложнения при панкреатите чаще всего возникают при несоблюдении диеты, невозможности исключить прием алкоголя, отказе от операции и позднем обращении к врачу.
Прогноз
На прогноз при данной патологии влияют следующие факторы:
- правильность и своевременность лечения;
- наличие сопутствующих заболеваний;
- возраст больных.
При хроническом панкреатите и отсутствии терапии прогрессируют дистрофические изменения. Возможны кальцификация и склероз железы. При соблюдении всех рекомендаций гастроэнтеролога прогноз чаще всего благоприятный.
Особенности
Панкреатит с камнями различной этиологии имеет свои особенности.
Наиболее часто диагностируется воспаление железы в сочетании с желчнокаменной болезнью.
Калькулезный панкреатит и холецистит
Калькулезным холециститом и панкреатитом чаще страдают женщины. Камни бывают холестериновыми (выявляются в 80% случаев) и пигментными.
Калькулезным холециститом и панкреатитом чаще страдают женщины.
При сочетании панкреатита с холециститом часто возникает желчная колика. Это острый болевой синдром. Приступ чаще всего возникает в ночное время. Боль усиливается при вдохе и в положении на левом боку. Беспокоят многократная рвота и общее недомогание. Данное состояние требует неотложной помощи.
Источник
