Операции при деструктивном панкреатите

Хирургическое лечение панкреатита часто является единственной возможностью спасти человеческую жизнь. Панкреатит следует лечить под наблюдением врача, это поможет избежать осложнений.

Когда необходима операция?

Воспаление поджелудочной железы наносит сильнейший урон здоровью человека. Иногда консервативное лечение не приносит облегчения, и болезнь приходится лечить хирургическим путем. Часто операция при панкреатите проводится для сохранения жизни пациента.

Показания при разных формах воспаления поджелудочной железы

Операция при остром панкреатите проводится в случае:

травмы или ранения брюшной полости;
механической желтухи, вызванной инфекцией желчевыводящих путей;
неясной диагностики;
панкреонекроза или геморрагического панкреатита;
кровотечений, абсцесса, прободения кишечника.

Показания к операции при хронической форме заболевания:

вирсунголитиаз (камни в протоках железы);
нарушение проходимости панкреатических протоков;
хронический панкреатит с заболеваниями печени, желудка, двенадцатиперстной кишки;
хронический панкреатит с непроходящим болевым синдромом;
подозрение на рак поджелудочной железы;
свищи и кисты;
дуоденостаз.

Хирургическое лечение панкреатита в хронической форме условно подразделяют на:

оперирование поджелудочной железы;
оперирование желудка и двенадцатиперстной кишки;
удаление желчного пузыря;
вмешательства в вегетативную нервную систему.

Операции в зависимости от сроков исполнения бывают:

Ранние. Их проводят через неделю от начала заболевания в случаях перитонита, остром панкреатите с деструктивным холециститом, безрезультатном консервативном лечении.
Поздние. Спустя примерно месяц от начала воспалительного процесса, при нагноении некротических тканей поджелудочной железы, абсцессах.
Отсроченные. Направлены на предупреждение рецидивов, проводят спустя месяц и больше после перенесенного приступа панкреатита.

Какие виды операций проводятся?

Из нескольких существующих видов операций при хроническом панкреатите на практике применяют следующие:

Продольный анастомоз панкреатического протока (панкреатоеюнальный анастомоз). Этот вид операционного вмешательства выбирают при диаметре панкреопротока от 8 мм, что бывает при обширном поражении главного протока железы.
Резекция поджелудочной железы:

Левосторонняя каудальная. В случае поражения дистального отдела поджелудочной железы с сохранением проходимости протока выполняют этот вид хирургического вмешательства, совмещая его со спленэктекомией (удалением селезенки). Если нарушена проходимость вирсунгова протока, операцию дополняют внутренним дренированием протоковой системы.
Субтотальная. Проводят при хроническом панкреатите с поражением хвоста, тела и части головки. Практически вся железа вместе с селезенкой удаляются, остается небольшая часть у двенадцатиперстной кишки.
Панкреатодуоденальная. Этот вид операции делают при поражении головки железы и общего желчного протока. Преимущество этого вида операции в сохранении возможности выработки железой инсулина. Проводится V-образное рассечение передней части тела железы до окончания протока. Создают петлю из тонкого кишечника, по ней ферменты поджелудочной железы будут доставляться в двенадцатиперстную кишку. Операция позволяет облегчить боли у большинства оперированных.
Тотальная дуоденопанкреатэктомия. Операция показана лицам с обширным некротическим поражением паренхимы и присоединившимся некрозом стенки двенадцатиперстной кишки. Обычно это вторая операция у больных диффузным хроническим панкреатитом. Операция при панкреонекрозе имеет очень сложный послеоперационный период, в результате – много смертельных исходов.

Панкреатоеюностомия по сравнению с резекцией легче в исполнении, не ухудшает функционирование органа, вызывает меньше послеоперационных осложнений, имеет небольшую смертность.

Внимание! Хирургическое вмешательство при алкогольном панкреатите не восстанавливает железу и ее функционирование. Главная цель операции в этом случае – устранение болевого синдрома.

Хирургическое лечение острого панкреатита

Острый панкреатит поджелудочной железы лечат хирургическим путем в случаях следующих осложнений панкреонекроза:

перитонит;
абсцесс;
холангит, закупорка дуоденального сосочка конкрементом;
кровотечения в местах некроза;
непроходимость тонкого кишечника.

Практикуют следующие виды операций:

Диагностическая лапароскопия. На передней брюшной стенке делают несколько небольших разрезов для введения инструментов и зонда. Живот наполняют углекислым газом. Проводят удаление омертвевших участков паренхимы, абдоминизацию. Вводят большую дозу антибиотика, чтобы снизить риск послеоперационного инфицирования. Раны зашивают, обрабатывают антисептиком. При невозможности во время процедуры проделать необходимую работу, сразу же выполняется лапаротомия.
Лапароцентез. Проводят при асците для удаления содержимого под наблюдением УЗИ-аппарата. Выполняется разрез по линии живота в 2-3 см от пупка, рассекаются кожа, подкожный жир и мышцы брюшины. Окончательный прокол проводят троакаром, вращательным движением вводят его в брюшную полость. Жидкость вытекает медленно, приблизительно 1 л в 5 минут. После на прокол накладывают тугую повязку, живот стягивают потуже марлевой повязкой для сохранения давления.
Лапаротомия. Полостная операция выполняется при поперечном разрезе или же разрез выполняют в правом подреберье. Вскрывается сальниковая сумка, обеспечивается доступ к поджелудочной железе. Рассекается желудочно-ободочная связка, заводятся крючки для осмотра передней поверхности железы. Омертвевшие участки удаляют путем иссечения или убирают пальцами. В течение суток проводят непрерывный лаваж сальниковой сумки, для чего вставляют по 2 приводящих и отводящих дренажа. Закрывается сальниковая сумка отдельными швами и восстанавливается желудочно-ободочная связка для обеспечения закрытой орошающей системы.
Люмботомия. Выполняют при флегмоне парапанкреатической клетчатки под общим наркозом. Параллельно ребрам по задней подмышечной линии делают разрез до мышц длиной 5-7 см. Раздвигают мышцы, вскрывают флегмону и вставляют дренажные силиконовые трубки диаметром 1,5 см и удаляют гнойное содержимое. Дренаж закрепляют. Санацию полости проводят через сутки.

Прогноз

В зависимости от того, какие операции делают при панкреатите (малоинвазивные или полостные) зависит длительность восстановительного периода и прогноз на послеоперационный период. Малоинвазивные операции обычно не вызывают осложнений после операции и легче переносятся пациентами в сравнении с полостными.

Трудности оперирования поджелудочной железы

Операция на поджелудочной железе при панкреатите проводится, если от нее зависит сохранность жизни пациента. Применяют хирургическое вмешательство при панкреатите от 6 до 12% пациентов.

Поджелудочная железа очень непредсказуемый орган, требующий бережного и даже нежного обращения. Нельзя с точностью сказать, как она поведет себя во время операции, к тому же неудобное расположение затрудняет ход операции.

Поджелудочная железа расположена очень близко одновременно к нескольким важнейшим «позициям»:

Брюшной аорте.
Общему желчному протоку.
Почкам.
Верхней и нижней полым артериям.
Верхним брыжеечным вене и артериям.

Важно! Поджелудочная железа сообщается с двенадцатиперстной кишкой общим кровотоком, что осложняет проведение операции. Ткани поджелудочной неустойчивы к повреждениям, после операций на железе нередко образуются свищи, происходят кровотечения.

Операции на поджелудочной железе сложны и летальность при них очень высока. Наиболее неутешителен прогноз после операции при некрозе поджелудочной железы. Конечно же, многое зависит от своевременности операции, общего состояния здоровья пациента, его возраста.

Плохой прогноз после хирургического вмешательства по поводу злокачественного образования. У таких пациентов высока вероятность рецидива болезни. При ответственном отношении к здоровью, выполнении предписаний врача, соблюдении диеты прогноз более оптимистичный.

Послеоперационный панкреатит

Поджелудочная железа – орган, крайне чувствительный к механическим повреждениям. К сожалению, хирургические вмешательства на поджелудочной железе, желудке, фатеровом сосочке способны инициировать послеоперационный панкреатит. Часто осложнение возникает при трудновыполнимых операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Важно! Панкреатит после операции нередко возникает при длительном течении холецистита, холангита и холедохолитиаза. Заболевание диагностируется как отечный или деструктивный панкреатит. Очень высока летальность – примерно половина случаев послеоперационного панкреатита заканчиваются смертью пациента.

Отзывы больных, перенесших операцию на поджелудочной железе, говорят о важности соблюдения диеты и врачебных предписаний.

Полезное видео

Источник

8.1. Исторические сведения

С
момента возникновения учения об остром
панкреатите можно проследить несколько
этапов формирования воззрения на его
хирургическое лечение. Оно менялось в
зависимости от представлений о патогенезе
заболевания, диагностических и
лечебных возможностей. Еще в 1894 г. Korte
предложил лечить панкреатит оперативным
путем. В 1925 г. И.Г. Русланов говорил о
приоритете хирургического лечения
острого панкреатита. По мере накопления
опыта появилось другое мнение. Так,
Walsel,
et
al.
(1927) показали, что хирургическое лечение
дает очень высокую летальность и
высказались за консервативное ведение
больных панкреатитом. С 1960 г., в связи
с улучшением методов диагностики и
появлением новых лекарственных
препаратов, возобладала точка зрения
на преимущество консервативной терапии.
Во многом выбор метода лечения зависит
от фазы заболевания, распространенности
процесса, эффективности терапии и
сроков начала лечения (Савельев B.C.,
1978; Маят B.C.
и соавт., 1980 и др.).

R.
Lombard-Platet et al. (1983)
считают необходимым свести к минимуму
показания к экстренным операциям при
остром панкреатите.

Основные
методы операций, проводимых в фазе
токсемии, можно разделить на две группы:
органосохраняющие (открытые и закрытые)
и резекционные. К открытым органосохраняющим
относятся тампонада сальниковой сумки
в сочетании с рассечением брюшины над
поджелудочной железой, марсупиализация.
Вместо тампонов могут быть использованы
резиновые и силиконовые дренажи (Постолов
М.П., 1974; Иванов В. А. и Молоденков М.И.,
1960; и др.). По мнению хирургов, до настоящего
времени от выбора оптимального способа
дренирования во многом зависит течение
послеоперационного периода (Короткий
В.Н. и соавт., 1988.; Хнох Л. и соавт., 1988.).
Очень важным, постоянно обсуждающимся
к литературе вопросом является проблема
выбора дренажа после хирургического
вмешательства (одно-, двух-, трехпросветные,
трубчато-резиновые, ТММК, дренаж Waterman,
сигарный Penrose,
дренажи Chaff
it,
Saratoda
и др.). Сборные статистические данные
середины двадцатого столетия на большом
клиническом материале показали, что
подобные oneрации
закончились летальными исходами в 63,6%
случаев у отечественных и в 62,7% — у
зарубежных хирургов (Серга В.И., 1963).

В
1954 г. А.А. Михальянц, К.Д. Тоскин и соавт.
(1966) предложили операцию
оментопанкреатопексии, при которой
большой сальник проводится через
отверстие в желудочно-ободочной связке
и подшивается к передней поверхности
поджелудочной железы. Различные
модификации данного метода предложены
Л.В. Авдей и соавт. (1974), И.П. Томашук
(1982). Мнения о результатах данного
вмешательства противоречивы (ШаакТ.В.,
1974; Маят B.C.
и соавт., 1982). В.А. Козловым(1977) разработана
и применена в клинике операция
«абдоминизации поджелудочной железы».

Идея
радикального хирургического лечения
при остром панкреатите возникла давно.
Korte
(1895), Hoffman
(1927), С.Г. Рукосуев (1949) произвели
резекцию поджелудочной железы при
панкреонекрозе. В 1963 г. Watts
осуществил первую успешную панкреатэктомию
при панкреонекрозе. В дальнейшем об
успешных операциях на поджелудочной
железе сообщали Б.А. Королев и соавт.
(1972),
В.И.
Филин
(1979), А.А.
Шалимов
(1981), Alehander et al. (1977), Roy et al. (1977).

Nollander
et
al.
(1977) произвели радикальные вмешательства
у 35 больных; летальность составила 34%.
Ranson
(1980) на основании сборной статистики
приводит следующие цифры летальности:
тотальная панкреатэктомия — 67%,
панкреатодуоденэктомия — 43%, дистальная
субтотальная резекция — 41%.

Е.
Kivilaakso
et
al.
(1983) у 17 больных произвели резекцию
поджелудочной железы, а вторую группу
(17 больных) лечили при помощи перитонеального
лаважа. Летальность оказалась почти в
два раза ниже в первой группе (22%) по
сравнению со второй — 47%. J.H.
Alexandre
et
al.
(1985) произвели по поводу панкреонекроза
гастродуоденопанкреатэкто-мию 13 больным,
из них умерло 8 (61%). Наибольшую опасность
в послеоперационном периоде у этих
больных представляет инфекция, дыхательная
и почечная недостаточность. Учитывая
очень высокий риск подобных вмешательств,
авторы рекомендуют их только при некрозе
75-100% ткани железы. Uan
Kemmel
(1976), В.М. Лащевкер (1978) справедливо
указывают, что визуально невозможно
определить распростра* нение некроза
в глубину и по периферии, то есть
установить границы резекции в пределах
здоровых тканей. Сдерживает широкое
применение данных вмешательств их
сложность, особенно в условиях экстренных
операций.

L.N.
Nordback et al. (1985),
изучая отдаленные результаты после
резекции поджелудочной железы,
обнаружили диспепсию в 46% случаев} у 92%
оперированных развился сахарный диабет,
у 42% — возникла полиневропатия. Плохие
отдаленные результаты заставляют
ставить по казания к резекции железы
осторожно. Создается впечатление, что
рекомендации к ранним операциям в стадии
токсемии, когда показанием к вмешательству
является прогрессирующая токсемия,
даются в тех лечебных учреждениях,
где консервативная терапия отработана
недостаточно и применяется не в
полном объеме.

В
фазе гнойных осложнений предложены
различные по объему вмешательства.

Е.
VanVyve
et
al.
(1988) разделяют операции, выполняемые
при наличии стерильных и инфицированных
некротических массах. В первой группе
в основном удалось выполнить внутренние
дренирующие вмешательства; во второй
— наружное дренирование. Авторы
подчеркивают иажное значение
предварительного чрескожного дренирования,
которое удалось провести у 50% больных,
что позволило улучшить состояние (юльных
и выполнить операции с большим эффектом.

В.И.
Филин (1981), Г.П. Гидирим (1983), А.В. Пугаев
(2000) в фазе гнойных осложнений отдают
предпочтение щадящим операциям: I
иекрэктомии и секвестрэктомии, летальность
при которых составила 1,8-27,4%.

Sh.
Gebhardt,
W.
Link
(1982) отметили при дренировании сальниковой
с умки летальность 69%; при комбинации
некрэктомии с промыванием орюшной
полости — 35%. Минимальная летальность
наблюдалась при хирургических
вмешательствах, произведенных на
второй неделе от начала заболевания.
liusheler
E.
et
al.
(1982) отметили, что широкое применение
перитонеаль-ного диализа, некрэктомия
или резекция левых отделов железы
позволи-ii.i
при ранних хирургических вмешательствах
снизить летальность с НО до 27%. S.
Wilson
et
al.
(1988) при некрэктомии и резекции железы
пюбщают о летальности 38%. Авторы отметили
тяжелое течение послеоперационного
периода. Время пребывания в стационаре
составило от 2 до 9 месяцев у больных с
некрэктомией и до 16 месяцев после
резекции. 11осле операций наблюдались
тяжелые осложнения: абсцесс, свищи,
кро-иотечения, а также дыхательная и
почечная недостаточность, диабет. II.G.
Beger
a
M.
Wuchler
(1986) рекомендуют некрэктомию сочетать
с дре-Нажом сальниковой сумки и промыванием
ее (до 12 л/сут.) в течение d
12 дней, что позволило снизить летальность
до 10%. При этом адекватное дренирование
гнойно-некротических полостей
обеспечивается остав-!и иием нескольких
дренажных трубок (Батвинков Н.И. и соавт.,
1987.; I
оскин К.Д. и соавт., 1988.; Renson
J.H.С,
1984). Хотя модифицированные дренажи более
надежны и эффективны, при их применении
отмечается снижение санационной функции
за счет закупорки просвета детритом и
секвестрами, которые постоянно
присутствуют в полости. Для увеличения
сроков функционирования трубок были
предложены различные способы ухода за
ними: промывание, аспирация и т.д. (Каншин
Н.Н. 1989.; Хуторянский И.Н. и соавт., 1993).
Однако единого способа для практического
использования не выработано. Многие из
хирургов применяют тампонирование
забрюшинной клетчатки и сальниковой
сумки (Кубышкин В.А. и соавт., 1987,
Скрипниченко Д.Ф. и соавт., 1988) и тоже
отмечают его низкую эффективность,
травматичность, плохую переносимость
больными. Признавая это, рекомендуется
своевременно менять тампоны и искать
более совершенные методы дренирования.

Н.Н.
Stone et al. (1983)
на основании опыта лечения 57 больных
отдают предпочтение при панкреатических
абсцессах субтотальной резекции
поджелудочной железы с открытой
тампонадой раны и ежедневной сменой
тампонов. Zaicwski
et
al.
(1988) предложили метод лечения абсцессов
сальниковой сумки путем «открытого
живота». После лапаротомии нижний
этаж отграничивается путем подшивания
к ране сальника поперечной ободочной
кишки; абсцесс опорожняют и дренируют
несколькими дренажами и тампонами. Рана
не зашивается, первая перевязка
производится через 12 часов. Из 10
человек, леченных данным методом, умерли
3 от сепсиса; кровотечение из ложа
абсцесса отмечено у 3 больных.

Н.
Pahlig
a.
U.
Gobel
(1988) рекомендуют раннее оперативное
вмешательство без зашивания брюшной
полости с последующим ее дренажом до
улучшения общего состояния в течение
нескольких дней. Объем операций
варьировал от перитонеостомии до
секвестрэктомий и субтотальной
резекции железы. N.G.
Loncscu
et
al.
(1988) положительно оценивают лапаростомию
в лечении панкреонекроза. Первичная
лапаростомия произведена у 14,5%,
вторичная — у 17% больных. При традиционных
хирургических вмешательствах летальность
составила 43%, а после лапа-ростомий —
31%. Техника лапаростомий — вскрытие
сальниковой сумки, удаление
некротических масс, подшивание
желудочно-ободочной связки к краям
раны, тампонада и дренирование.

Прудков
М.И. (1998) и Гостищев В.К. (2000) пропагандируют
более широкое практическое использование
оментобурсостомии для желаемой
пролонгированной санации гнойного
очага.

Lawson
et
al.
(1970) предложили для лечения больных с
панкреонекрозом операцию трех «стомий»:
холецистостомию (для декомпрессии
желчных путей), гастростомию (декомпрессия
желудка) и еюностомию дли питания. Эти
вмешательства рекомендуют White,
Heibasb
(1976), Boymoncl
et
al.
(1980). Ряд авторов предложили только
декомпрессивные операции на желчных
путях (Иванова В.М., Шаак Т.В., 1965; Glenn,
Frey,
1964).

T.R.
Kelly
a
D.S.
Wagner
(1988) на основании изучения большого
клинического материала пришли к выводу,
что камни желчного пузыря вызывают
приступы острого панкреатита, но не
влияют на его прогрессирование, которое
обусловлено активизацией пищеварительных
ферментов. Попытка раннего удаления
камней (холецистэктомия) не улучшает
течения панкреатита и сопровождается
высокой летальностью (15-30%), после стихания
приступа острого панкреатита операция
показана и целесообразна. Летальность
при отсроченных операциях составляет
2,4%

Большинство
хирургов к вмешательствам на поджелудочной
железе, особенно в фазе токсемии,
относятся отрицательно (Чаплинский
В.В. и Гнатышак А.И., 1972; Акжигитов Г.Н.,
1974; Glaser,
1975 и др.). Многие хирурги в фазе токсемии
и ремиссии предпочитают консервативное
лече-ни. Наиболее часто применяемые в
этот период дренирующие вмешательства,
тампонады, абдоминизация железы и другие
операции, как правило, лишены
патогенетического характера и не
останавливают процесса в железе, к тому
же дренирующие вмешательства можно
выполнить под контролем ультразвука.
Хирургические радикальные вмешательства
(резекция железы, панкреатэктомия)
оправданы при отсутствии эффекта от
медикаментозной терапии, однако
недоступны практическим хирургам и
приводят к глубокой инвалидизации
выживших больных.

В
фазе гнойных осложнений предпочтение
должно быть отдано хирургическим
методам лечения (традиционным, пункционным
вмешательствам и т.д.).

В
ряде случаев хирургами применяется
пункция и дренирование гнойных
полостей под контролем УЗИ или КТ
(Брискин Б.С. и соавт., 1989, Кузин Н.М. и
соавт., 1996; Насиров Ф.Н. и соавт., 1988;
Нестеренко Ю.А. и соавт., 1995; Нуднов Н.В.
и соавт., 1992; Панцырев Ю.М. и соавт., 1996;.
Balthazar
et
al.,
1990). Для лечения кист S.
Nanckeal.
Pedersen
(1970) применили прицельную чрескожную
пункцию под контролем УЗИ. Успешная
пункция выполнена у 14 больных, из них у
4 повторена до 5 раз. Е. Ekuligowska
a
W.
Olsen
(1985), R.
Frost
et
al.
(1986) использовали для пункции иглу Хиба,
которую проводили через стенку желудка
в полость кисты с оставлением в ней
тонкого дренажа. Крылов П.Л. (1987), Шалимов
А.А. п соавт. (1986) первые в отечественной
литературе сообщили о санации кист при
помощи пункции под контролем УЗИ.
Гальперин Э.И. и соавт. (1989) произвели
под контролем УЗИ чрескожную пункцию
и санацию кист у 12 больных; из них у 8
осуществлено дренирование. Только в
одном случае пункция кисты оказалась
неэффективной.

Григорьев
Н. и соавт. (1990) применили пункцию
панкреатических псевдокист в 76 случаях.
Кисты локализовались в головке — у 24,
в теле — у
37,
в хвосте — у 15 больных. Лечение выполнялось
при помощи одно-или многократной пункции
с аспирацией содержимого под контролем
ультразвука. При диаметре кисты до 5 см
выздоровление наступило и 83%, при диаметре
кисты до 10 см — в 61%, более 10 см — только
в 11% случаев. Постоянное дренирование
кисты было выполнено у 15 больных, из них
у 13 наступило излечение.

Место
пункционных вмешательств в комплексе
лечения больных еще не определено и
требует накопления материала. Высказываются
мнения о возможности использования
пункционной санации как альтернативы
хирургическому лечению (Шкроб О.С. и
соавт., 1998; Лобаков А.И. и со-авт., 1998;
Pickleman
V.
et
al.,
1987), но вместе с тем делаются заключения
о сомнительной эффективности проводимых
мероприятий (Данилов М.В. и соавт., 1996).
Так, например, приводятся данные о
результативности подобной санации
лишь у трети больных с гнойными
осложнениями пан-креонекроза, что
позволяет рассматривать щадящую санацию
лишь как этап лечения. По другим данным,
пункционное дренирование жидкостных
образований на фоне панкреонекроза
помогает избежать хирургического
вмешательства у 32-69% пациентов (Hancke
S.
et
al.,
1976; VanSon-nenberg
E.
et
al.,
1985). Особое внимание при этом уделяется
отбору больных, у которых можно
считать применение пункционной санации
перспективным. Прежде всего, это пациенты
со сформированными достаточно
однородными однокамерными жидкостными
включениями на фоне панкреонекроза
(Rotman
N. et
al.,
1992). Однако немногочисленность
наблюдений не позволяет сегодня говорить
о ценности щадящего лечения при гнойных
осложнениях острого панкреатита для
клинической практики (Гальперин Э.И. и
соавт., 1990; Затевахин И.И. и соавт., 1996).

Сегодня
в литературе широко обсуждаются вопросы
еще одной разновидности щадящей
санации гнойников на фоне панкреонекроза.
При благоприятных анатомических
соотношениях (интимной связи образования
с желудком и двенадцатиперстной кишкой)
используется дренирование жидкостных
образований под гастроскопическим
контролем. У многих хирургов (Ермолов
А.С, 2001; Данилов М.В. и соавт., 2000) вызывает
сомнение возможность излечения обширных
флегмон забрюшинного пространства при
помощи закрытого дренирования.

Таким
образом, из приведенного материала
следует, что стройной системы
хирургических мероприятий, позволяющей
улучшить результаты лечения, нет, и ее
разработка для широкой клинической
практики являет ся реальной необходимостью.

Источник