Оценка состояния больного с острым панкреатитом

1. Оценка тяжести состояния пациентов с острым панкреатитом

Выполнила студентка 53 группы
5 курса лечебного факультета
Зоренко А. В.

2.

В настоящее время известно более 20 прогностических систем, шкал и
коэффициентов, использующихся у больных острым панкреатитом. В первую
очередь к ним относят шкалы APACHE в модификациях II, III, IV, SAPS, MODS,
SOFA, Glasgow, критерии Ranson, Balhtasar.
На первом этапе лечебно-диагностического процесса, в течение 24-48 часов от
начала приступа острого панкреатита следует оценить прогноз течения
заболевания. Для этого наиболее часто используется прогностическая система
J.H.C. Ranson, созданная в 1971-1972 годах и ставшая первой
многопараметрической системой оценки тяжести течения острого панкреатита.
В 1982 году J.H.C. Ranson модифицировал свою систему для
дифференциальной оценки тяжести билиарного и небилиарного
(алкогольного) острого панкреатита

3. Оценка тяжести состояния больного при остром панкреатите по шкале Ranson

Показатель
Острый панкреатит
Алкогольный
Билиарный
При поступлении
Возраст, лет
˃55
˃70
Лейкоцитоз,* 109/л
˃16
˃18
Сахар крови, ммоль/л
˃11,1
˃11,1
ЛДГ, МЕ
˃700
˃400
АсАТ, МЕ
˃250
˃250
В течение 48 часов
Снижение гематокрита
˃10% от нормы
˃10% от нормы
Мочевина крови, ммоль/л
˃5
˃1
Уровень кальция
˃8мг%
˃8мг%
рО2 артериальной крови
˃60 мм рт. ст.
—
Дефицит оснований
˃4 мгэкв/л
˃5 мгэкв/л
Расчётная потеря (секвестрация) жидкости
˃6 л
˃4 л
Анализ прогностических критериев Рэнсона включает, как следует из таблицы выше, 11 показателей, каждый из которых оценивают в 1 балл
1. Легкий ОП (летальность менее 5%) — показатель Рэнсона 0-2 балла.
2. Среднетяжелый ОП (летальность 15-20%) — 3-5 баллов.
3. Тяжелый ОП (смертность 50%) — 6-11 баллов. 10-11 признаков сигнализируют о возможности фульминантного варианта развития
заболевания (летальность 95-100%).

4. Шкала Glasgow (Imrie)

Сходные прогностические критерии входят в систему Glasgow (Imrie)..
Клинические исследования показали, что в прогнозировании летального
исхода шкала Glasgow коррелирует со шкалой Ranson.
Критерии
Показатель
Возраст
˃ 55 лет
Лейкоцитоз
˃ 15 * 109 /л
Глюкоза крови
˃ 10 ммоль/л
Мочевина крови
˃ 16 ммоль/л
Ра О2
˂ 60 мм рт. ст.
Кальций
˂ 2 ммоль/л
ЛДГ
˃ 600 IU/л
АсАТ/АлАТ
˃ 100 IU/л
Альбумин
˂ 32 г/л
При выявлении у больного трёх и более критериев Glasgow течение острого
панкреатита оценивают как тяжёлое.

5. Шкала APACHE II

6. Шкалы APACHE I-III

Система оценки острых физиологических
нарушений и хронических расстройств
здоровья, называемая APACHE (Acute
Physiology And Chronic Health
Evaluation), предложена W.A. Knaus в
1981 году (система APACHE I), для оценки
тяжести состояния больного вне
зависимости от характера и фазы
развития заболевания.
В 1985 году она была усовершенствована
и в этом виде известна как система
APACHE II. Эта система динамична,
позволяет оценить тяжесть состояния
пациента как при поступлении, так и по
мере развития болезни.
В 1991 году W.A. Knaus опубликовал
новый вариант системы, названный
APACHE III. Основные изменения в ней
заключаются в добавлении новых
биохимических маркеров (остаточный
азот, билирубин, глюкоза, белок), более
подробной балльной оценке изменений
кислотно-основного равновесия (с
анализом уровня кислотности и
парциального напряжения углекислоты) и
разработке собственной шкалы оценки
неврологического статуса.
В клинической практике для оценки
состояния тяжести пациента с острым
панкреатитом, выбора тактики лечения и
определения прогноза чаще всего
применяется шкала APACHE II.

7. Шкала SAPS

Для оценки тяжести состояния больных острым панкреатитом и
определения прогноза возможной смерти пациентов может быть
успешно использована система SAPS (Simplified acute Physiology
Score – упрощенная система оценки физиологической реакции).
Система SAPS применима для прогнозирования течения любого
заболевания, так как ориентирована на тяжесть интоксикации,
независимо от причины ее возникновения, и не предполагает
сложных исследований, то есть, стандартизирована для отделений
экстренной хирургии городских и районных больниц.

8.

Более информативными в оценке динамики патологического процесса являются
системы, учитывающие степень органной дисфункции: шкалы MODS (Multiple Organ
Dysfunction Syndrome) и SOFA (Sequential Organ Failure Assessment).

9. Шкала MOds

Дыхание
Почки
Печень
CCC
Кровь
PO2/FiO2
Креатинин, мкмоль/л
Билирубин, мкмоль/л
PAR (PAR=ЧСС x
САД/ЦВД)
Тромбоциты,
* 10 9/л
>300
0 баллов
226-300
1
Балл
151-225
2
Балла
76-150
3
Балла
<75
4
Балла
<100
0 баллов
101-200
1
Балл
201-350
2
Балла
351-500
3
Балла
>500
4
Балла
<20
0 баллов
21-60
1
Балл
61-120
2
Балла
121-240
3
Балла
>240
4
Балла
<10
0 баллов
10,1-15
1
Балл
15,1-20,0
2
Балла
20,1-30
3
Балла
>30
4
Балла
>120
0 баллов
81-120
1
Балл
51-80
2
Балла
21-50
3
Балла
>20
4
Балла
15
0 баллов
13-14
1
Балл

10.

*Оценка тяжести нарушения сознания по шкале Глазго
Система оценки полиорганной
дисфункции – Multiple Organ
Dysfunction Score (MODS),
предложенная J. Marshall с
соавт. в 1995 году, учитывает
нарушения в системах органов
дыхания, почек, печени,
сердечно-сосудистой,
гематологической и нервной.

11. Шкала SOFA

В декабре 1994 года была предложена шкала оценки тяжести состояния больных с сепсисомSepsis-Related Organ Failure Assessment (SOFA), опубликованная в 1996 году.
**САД=0,42хАДсист + 0,58хАДдиаст

12.

•Система SOFA позволяет объективно оценить эффективность интенсивных терапевтических
мероприятий и определить в динамике тяжесть состояния каждого больного.
•Система SOFA с успехом используется для оценки полиорганной дисфункции не только при
сепсисе, но и при других патологических процессах и критических состояниях,в том числе при
остром деструктивном панкреатите. Поэтому в последнее время аббревиатуру SOFA также
расшифровывают как («последовательная оценка органной недостаточности», или «оценка
органной недостаточности в динамике»).
Вероятность летального исхода

13. Шкала критериев первичной экспресс-оценки острого панкреатита

Для оценки тяжести ОП и прогноза развития заболевания возможно
применение шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита
(СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе – 2006г.):
—          перитонеальный синдром;
—          олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
—          кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
—          систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст;
—          энцефалопатия;
—          уровень гемоглобина более 160 г/л;
—          количество лейкоцитов более 14 х109/л;
—          уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;
—          уровень мочевины более 12 ммоль/л;
—          метаболические нарушения  по данным ЭКГ;
—          вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, полученного
при лапароскопии (лапароцентезе);
—          выявление при лапароскопии распространённого ферментативного
парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющийся по
фланкам;
—          наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии;
—          отсутствие эффекта от базисной терапии.
Оценка шкалы:
Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то
с 95% вероятностью у него имеется тяжёлая форма ОП.
Если имеется 2-4 признака – ОП средней степени.
Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них – лёгкая форма ОП.

14. Шкала BISAP (Bedside Index of Severity in Pancreatitis)

Клинические признаки
Баллы
Возраст>60 лет
1
Снижение ментального статуса по шкале Глазго
менее 15 баллов
1
Наличие 2-х и более признаков SIRS
1
Наличие пневмонии (плеврита)
1
Уровень мочевины более 8,9 ммоль/л
1
3 балла соответствует летальности в 5-8%,
оценка в 5 баллов и выше соответствует летальности в 25%.

15. Шкала Бальтазара (данные КТ)

Достоверную оценку тяжести поражения органа и течения заболевания позволяет
осуществить компьютерная томография. В 1994 году E.S. Balhtasar была предложена
система оценки объема интра- и экстрапанкреатических изменений,
соответствующая пяти степеням тяжести и позволяющая определить прогноз
течения заболевания, возможность развития осложнений и смерти больного.
Класс
Б Степень некроза
а
л
л
ы
Б
а
л
л
ы
А:нормальная
поджелудочная железа

Отсутствие некроза

B: локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы
1
<30% некроза
2
C: изменения в поджелудочной железе + воспалительные изменения
в перипанкреатической клетчатке
2
30-50% некроза
4
D: предыдущие изменения + единичное жидкостное образование
3
>50% некроза
6
Е: два или более жидкостных образования или газ в поджелудочной
железе/перипанкреатической области
4
0-3 балла: лёгкий острый
панкреатит
4-6: умеренно тяжёлый
остры панкреатит
7-10: тяжёлый острый
панкреатит

16.

Увеличение хвоста поджелудочной железы с
снижением плотности паренхимы
пораженного участка, тяжистость
окружающего жира. Бальтазар B. Патологии
со стороны желчных путей не выявлено. 
Инфицированный панкреонекроз.
Множественные абсцессы в поджелудочной
железе и окружающих тканях. В структуре
жидкостного образования заметны пузырьки
газа и уровни жидкости (стрелка). Бальтазар Е.
КТ с болюсным контрастированием. 
Панкреонекроз:
больших
размеров
участок некротизированной ткани в теле
и
хвосте
поджелудочной
железы
(стрелка).
Бальтазар
С. 
Панкреонекроз. Скопления жидкости в
парапанкреатической клетчатке (стрелки).
Бальтазар Е.

Острый панкреатит (ОП) представляет собой воспалительный процесс, локализующийся в поджелудочной железе. Симптоматика заболевания всегда ярко выражена и сопровождается резкими болевыми приступами. В медицинской практике острый панкреатит относится к числу самых распространенных болезней пищеварительной системы.

Патология подразумевает стационарное лечение. При наличии осложнений возникает необходимость хирургического вмешательства. После основного курса терапии пациенту следует соблюдать ряд рекомендаций. Нарушение составленного режима может стать причиной не только повторных приступов, но и развития хронической формы заболевания.

1. Код по МКБ-10

По МКБ-10 острому панкреатиту присвоен общий код К85. Разные формы заболевания упоминаются под собственными кодами — идиопатический ОП (К85.0), желчный ОП (К85.1), ОП, спровоцированный алкоголем (К85.2), ОП на фоне приема лекарственных препаратов (К85.3), другие формы ОП (К85.8) и неуточненные формы ОП (К85.9).

2. Классификация

Классификация ОП осуществляется с учетом степени прогрессирования воспалительного процесса, наличия или отсутствия осложнений. По форме протекания заболевание может быть отечного типа, стерильным панкреонекрозом и инфицированным панкреонекрозом. Стерильный ОП дополнительно классифицируется на ограниченный и распространенный вид, а по характеру поражения патологический процесс может быть смешанным, жировым и геморрагическим.

Классификация по степени тяжести:

• легкая форма (заболевание характеризуется минимальным поражением поджелудочной железы, слабо выраженной симптоматикой);
• тяжелая форма (обширное поражение поджелудочной железы, выраженная симптоматика, наличие осложнений в виде абсцессов, некротических участков).

3. Симптомы

Основным симптомом острого панкреатита является болевой приступ с локализацией в пищеварительном тракте. Спазмы могут концентрироваться в области живота, правого или левого подреберья. Приступ провоцируется конкретным фактором — употреблением жирной, острой или жареной пищи.

Если пациент принимает горизонтальное положение, то болевые ощущения в значительной степени усиливаются. Боль при остром панкреатите имеет выраженный и постоянный характер.

Симптоматика воспаления:

• тошнота;
• метеоризм;
• неукротимая рвота;
• изжога;
• рвота желчными массами;
• синюшность кожных покровов;
• признаки обезвоживания;
• многократная диарея;
• отсутствие аппетита;
• желтушность склер;
• кровоизлияния в зоне пупка;
• ощущение тяжести в кишечнике;
• острая боль в верхней части живота;
• избыточная напряженность передних брюшных мышц;
• повышение температуры тела.

4. Диагностика

При проявлении симптомов острого панкреатита необходимо провести дифференциальную диагностику с острым аппендицитом, кишечной непроходимостью, желудочно-кишечным кровотечением и обострением язвенной болезни. Клиническая картина состояния здоровья пациента составляется на основе жалоб, внешнего осмотра, а также результатов лабораторных и инструментальных исследований.

В некоторых случаях для подтверждения диагноза необходимо осуществить минимальное количество процедур обследования.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Инструментальная и лабораторная диагностика являются неотъемлемой частью процесса обследования пациента. Общий и биохимический анализ крови назначается в обязательном порядке. Дополнительно проводятся специальные индикаторные тесты. Процедуры инструментальной диагностики подбираются с учетом общего состояния пациента.

Виды лабораторных и инструментальных процедур:

1. тест на активность амилазы в крови и моче;
2. биохимия крови;
3. общий анализ крови;
4. ионограмма (степень обезвоживания);
5. УЗИ или рентгенография;
6. КТ или МРТ;
7. лапароскопия;
8. ангиография;
9. ЭГДС.

5. Оценка тяжести состояния больных с острым панкреатитом

При оценке состояния пациентов с ОП врачи используют специальные шкалы. Одной из самых эффективных считается шкала Ranson. Система включает в себя одиннадцать критериев. Состояние больного изучается на момент поступления на госпитализацию и спустя сорок восемь часов. Каждый пункт оценивается в один балл. Если у пациента выявлено менее трех пунктов шкалы, то острому панкреатиту присваивается легкая форма течения. При наличии осложнений по шкале оценки результат должен превышать три балла.

Шкала Ranson:

6. Можно ли оказать первую помощь при остром панкреатите до приезда врача

При ОП следует оказать пациенту первую помощь. Правильные мероприятия в значительной степени облегчат состояние больного. Запрещено до приезда скорой помощи принимать ферментные препараты (Креон, Фестал), употреблять пищу и использовать сильнодействующие медикаменты для купирования болевого синдрома.

Некоторые лекарственные средства могут замаскировать симптомы воспалительного процесса, а диагностировать приступ будет сложнее.

Первая помощь:

• прикладывание льда или холодного компресса к очагу боли;
• одежда не должна препятствовать поступлению кислорода в легкие;
• пациенту обеспечивается постельный режим и полный покой;
• больному нельзя принимать горизонтальное положение (полулежа, на боку).

Видео на тему: Первая помощь при панкреатите (острый приступ, боль). 

7. Лечение

Терапия ОП направлена на восстановление функционального состояния поджелудочной железы, максимальное снижение нагрузки на орган и купирование болевого синдрома. Пациентам с таким диагнозом рекомендована госпитализация и постельный режим. Самолечение при данной патологии должно быть исключено.

Неправильная терапия может стать причиной осложнений (абсцессы, некрозы), некоторые из которых не совместимы с жизнью.

Консервативное лечение

Схема терапии острого панкреатита зависит от степени выраженности симптоматики и поражения поджелудочной железы. Некоторые методы консервативного лечения являются обязательными независимо от формы патологии.

Если пациенту показано хирургическое вмешательство, то после его проведения некоторые пункты из стандартного плана используются в качестве восстановительной терапии.

Консервативное лечение ОП:

• инфузии солевых и белковых растворов (для восстановления кислотного, белкового, а также водно-электролитного баланса);
• дезинтоксикационная терапия (Лазикс);
• внутривенное введение препаратов, ускоряющих микроциркуляцию (Гемодез);
• создание гипертермических условий (на очаг болевого синдрома накладываются охлаждающие компрессы);
• прием дезактиваторов ингибиторов панкреатических ферментов (Гордокс, Контрикал);
• антибактериальная терапия (для профилактики осложнений);
• противорвотные средства (Регидрон, Домперидон, Тримебутин);
• использование спазмолитиков или новокаиновой блокады (для купирования болевого синдрома, Баралгин, Трамадол);
• лечение антацидными средствами (Гастрозол, Фосфалюгель, Алмагель);
• прием препаратов для нейтрализации желудочного содержимого (Пантопразол, Омез);
• соблюдение диеты (в первые дни приступа рекомендовано голодание).

Антибактериальная терапия острого панкреатита

Целью использования антибиотиков при остром панкреатите является снижение риска бактериальных осложнений, купирование воспалительного процесса в системе пищеварения и предотвращение распространения инфекции на другие органы.

Принимать антибактериальные средства разрешено только при наличии показаний врача.

Примеры антибиотиков, применяемых при ОП:

• Гентамицин;
• Ампициллин.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство является радикальной мерой лечения ОП. Основными показаниями для проведения хирургических процедур являются камни в желчных протоках, наличие абсцессов, кист и некротических участков на тканях поджелудочной железы. Операция может понадобиться, если в железе или вокруг нее образовалось чрезмерное скопление жидкости. После хирургического вмешательства пациенту назначается восстановительная терапия.

Виды хирургических процедур:

• резекция поджелудочной железы;
• некрэктомия;
• эндоскопическое дренирование;
• цистогастростомия;
• марсупиализация кисты.

8. Реабилитация в домашних условиях

Длительность периода госпитализации при ОП зависит от формы патологии и общей клинической картины состояния пациента. После выписки из стационара рекомендуется соблюдать определенные правила и изменить образ жизни. Если панкреатит был выявлен в легкой форме, то некоторые ограничения постепенно снимаются. При тяжелом течении болезни и осложнениях, пациенту необходимо придерживаться составленного плана рекомендаций всю жизнь.

Основу домашней реабилитации составляет правильное питание и исключение факторов, способных спровоцировать рецидив приступа.

Диета для больных

В первые сутки после купирования приступа рекомендовано голодание. Больному обеспечивается полный покой и парентеральное питание. На вторые сутки разрешается употреблять щелочную воду. Принимать пищу можно с третьего дня (в тяжелых случаях — с пятого). Рацион должен расширяться постепенно. В число разрешенных продуктов входят протертые каши (манная, рисовая), овощной бульон, нежирные сорта белой рыбы.

При наличии тенденции к выздоровлению можно вводить в меню овощи, фрукты и блюда, приготовленные с учетом рекомендаций врача.

Общие правила диеты:

• в день можно употреблять до 6 г соли;
• питание должно быть дробным (прием пищи 5-6 раз в день, размер одной порции не должен превышать 300 г);
• из рациона исключаются жирные, соленые, пряные и острые блюда (даже однократное употребление таких продуктов может спровоцировать приступ ОП);
• основу питания составляет вегетарианская пища (овощи без грубой клетчатки, некислые фрукты, морепродукты);
• из меню пациента должны быть исключены свежие овощи, яйца, колбасные изделия, кефир, цельное молоко, алкоголь, крепкий кофе.

9. Последствия и осложнения

При воспалительном процессе возникает риск заражения тканей поджелудочной железы патогенными бактериями. Последствием их жизнедеятельности будет некроз тканей поджелудочной железы и образованием абсцессов. Дополнением воспалительного процесса может стать шоковое состояние. Сочетание таких осложнений при отсутствии адекватной терапии создает угрозу для жизни пациента.

Осложнения:

• псевдокисты;
• фиброзно-гнойный перитонит;
• парапанкреатический инфильтрат;
• аррозивные кровотечения;
• септический шок;
• асцит (брюшная водянка).

10. Профилактика

Первичная профилактика острого панкреатита заключается в соблюдении правил здорового образа жизни. В рационе должно присутствовать минимальное количество жирной, жареной и острой пищи (рекомендуется полностью отказываться от таких блюд). Курение и употребление алкогольных напитков повышают риск заболеваний пищеварительной системы. Приступ острого панкреатита провоцируется перечисленными факторами. Данные правила относятся не только к первичной, но и вторичной профилактике патологии.

Меры профилактики:

• соблюдение правил здорового питания (исключаются вредные продукты, переедания и нерегулярное употребление пищи);
• организм должен получать достаточные физические нагрузки (если трудовая деятельность подразумевает сидячий образ жизни, то по утрам рекомендуется делать элементарные комплексы зарядок);
• контроль веса (резкое похудение, избыточный вес могут стать причиной отклонений в работе системы пищеварения);
• своевременная диагностика и лечение любых симптомов нарушения работы пищеварительного тракта (если заболевания ЖКТ выявлены, то осмотры у гастроэнтеролога должны осуществляться минимум один раз в полгода);
• исключение злоупотребления алкоголем, курением и другим вредными привычками.

11. Прогноз

Прогнозы при остром панкреатите зависят от стадии воспаления и наличия осложнений. Если заболевание было выявлено на ранних этапах развития, а терапия проводилась своевременно и полноценно, то у пациента имеются шансы на полное выздоровление. При проявлении осложнений (особенно при некротических поражениях тканей поджелудочной железы) повышается риск летального исхода. Терапия в таких случаях должна проводиться как можно раньше и под контролем врача.

Видео на тему: Первые признаки панкреатита, которые нельзя игнорировать!  

12. Итоги

1. острый панкреатит представляет собой мощный воспалительный процесс в тканях поджелудочной железы;
2. механизм развития патологии обусловлен запуском процесса переваривания собственных тканей (результатом становится отечность, увеличение размера поджелудочной железы и образование некротических участков на отдельных участках органа);
3. к основным симптомам ОП относятся резкие боли в зоне органов пищеварения, жидкий стул, тошнота и рвота, признаки интоксикации, а также усиление спазмов при горизонтальном положении пациента;
4. при симптомах приступа ОП следует вызвать врача (полноценную помощь пациенту могут оказать только специалисты, самолечение может стать причиной летального исхода пациента).

Комментарии для сайта Cackle