Общество гастроэнтерологов хронический панкреатит
Хронический панкреатит представляет собой воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое проявляется болями в верхней половине живота, эпизодами острого панкреатита, фиброзом поджелудочной железы, на фоне которого формируются экзокринная и эндокринная панкреатическая недостаточность.
В 2017 году разработаны «Рекомендации Объединенной европейской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита». Согласно этих рекомендаций хронический панкреатит (ХП) заболевание поджелудочной железы, при котором рецидивирующие воспаления приводят к замене паренхимы поджелудочной железы соединительной тканью. Основными клиническими проявлениями ХП являются: боль в верхней половине живота, неоформленный или жидкий стул, а на поздних стадиях развиваются осложнения – сахарный диабет и рак.
Более современная формулировка хронического панкреатита – хронический воспалительно-дегенеративный и склеротический процесс, прогрессирующий, с возможной кистозно-фиброзной перестройкой экзо-и эндокринного аппарата поджелудочной железы с последующим развитием атрофии ткани поджелудочной железы и ее островков, формированием внешне- и внутрисекреторной недостаточности с клиническими проявлениями.
Старая формулировка хронического панкреатита — хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы длительностью более 6 месяцев, с повторными обострениями, прогрессирующей деструкцией ткани органа, с последующим диффузным или сегментарным фиброзом поджелудочной железы и развитием нарушений ее функции. Хронический панкреатит является одним из коварных заболеваний, что касается диагностики заболевания, эффективности лечения, исходов болезни. Если вопросами острого панкреатита занимаются хирурги, то хроническими панкреатитами – гастроэнтерологи.
Рис. Строение поджелудочной железы
Появились новые сведения мировой литературы, касающиеся этиопатогенеза заболевания, диагностики, лечения хронического панкреатита.
Этиологические факторы хронического панкреатита (ХП):
— частое употребление или злоупотребление алкоголем
— частое употребление или злоупотребление жирной пищей
— курение
— дефицит белка в пище
— ишемический фактор (при повреждении сосудов ПЖ)
— камни желчного пузыря и рецидивирующие камни холедохоциститы
— холециститы
— прием некоторых лекарств (аспирин, гипотиазид, сульфаниламиды, тетрациклин )
— хронические гастриты (при гипо-и ахлоргидрии)
— хронические дуодениты (атрофические)
— язва пилорического отдела желудка
— язва двенадцатиперстной кишки
— изменения в Фатеровом соске (дисфункции сфинктера Одди, папиллиты, опухоли)
— хронические гепатиты
— циррозы печени
— аллергический синдром: пищевой, медикаментозный в виде крапивницы, экземы, отека Квинке
— колиты
— уплотнение ткани ПЖ у лиц с возрастом
— генетически обусловленный ХП
— частые травмы поджелудочной железы
Диагностика хронического панкреатита:
Основные клинические проявления:
— боли (в верхней половине живота, в левом подреберье, в подложечной области, связанные с приемом пищи, с возможной опоясывающей болью или иррадиацией боли в левую руку, под левую лопатку, в спину) различные по выраженности и длительности
— упорная тошнота
— рвота, не приносящая облегчение
— упорные отрыжки
— вздутие живота
— жидкий и обильный стул (возможен)
— эпизоды гипогликемии: слабость, холодный пот (возможно)
— слабость, понижение АД крови, субфебрильная температура тела, учащенный пульс
Основные клинические симптомы и синдромы хронического панкреатита:
— болевой синдром (чаще в левом подреберье, возможен – в подложечной области и в правом подреберье; возникает и усиливается после еды; провоцируются жареной , жирной, обильной, острой и копченой пищей, какао, кофе, алкоголем, шоколадом, газированными напитками, свежими овощами и фруктами; боли могут иррадиировать, быть опоясывающими с различной интенсивностью)
— диспепсический синдром (тошнота, рвота, отрыжка, вздутие живота и т.д.)
— синдром Мальдигестии (кашицеобразный стул 2-3 раза в сутки, обильный, зловонный, жирный)
— синдром воспалительной и ферментной интоксикации (слабость, лихорадка, тахикардия (снижение артериального давления крови)
— эндокринные нарушения (развитие сахарного диабета, эндокринная недостаточность со снижением сахара крови: слабость, холодный пот, чувство дрожи в конечностях)
— аллергический синдром (в виде проявлений пищевой, медикаментозной аллергии по типу крапивницы, отека Квинке, экземы)
— синдром сдавления соседних с поджелудочной железой органов (при увеличении головки поджелудочной железы, сдавления холдоха и развития механической желтухи, а при сдавлении двенадцатиперстной кишки – механическая кишечная непроходимость
— токсический гепатит, печеночная недостаточность, гепаторенальный синдром
Данные объективного исследования:
— общее состояние удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое
— кожа лица бледноватая
— язык обложен беловато-серым налетом
— болезненность в проекции поджелудочной железы
Инструментальная диагностика:
— УЗИ, КРТ, МРТ органов брюшной полости
— КРТ органов брюшной полости
— МРТ органов брюшной полости
— ЭРХПГ
— ЭФГДС (эндоскопия)
Лабораторная диагностика:
— определение фекальной панкреатической эластазы-1
— общий анализ крови
— диастаза мочи
— амилаза крови
Лечение больных с обострением хронического панкреатита:
Режим лечения (после осмотра гастроэнтерологом): амбулаторный, домашний, в условиях дневного стационара, в гастроэнтерологическом отделении стационара
Диета:
— исключить алкоголь, курение
— голод 2-3 дня ( при выраженном обострении)
— диета 5П по Певзнеру (отварная и паровая пища в теплом виде, принимается в небольшом количестве 4-5 раз в день)
(при необходимости), антациды (маалокс и др.), минеральная вода
(«Боржоми, Поляна квасовая») через каждые 2 часа
Медикаментозная терапия (направлена на создание функционального покоя поджелудочной железе с купированием болевого синдрома, улучшением самочувствия, предупреждение осложнений):
— миотропные спазмолитики
— прокинетики (при дуоденостазе)
— ненаркотические анальгетики
— ферментные препараты
— дезинтоксикационная терапия
— ингибиторы (блокаторы) протонной помпы
— антибиотики (при показаниях)
— антидепрессанты (при показаниях)
Возможные осложнения хронического панкреатита (ПЖ):
— желудочно-кишечные кровотечения (из язвы, эрозии, опухоли)
— кисты, псевдокисты
— прорыв псевдокист или абсцессов в кишечник
— механическая желтуха
— абсцесс ПЖ, холангит, парапанкреатит
— панкреатический асцит
— дуоденальный стеноз
— стеаторея
— анемия
— остеопороз
Следует отметить, что у лиц, страдающих хроническим панкреатитом более 15-20 лет, увеличивается риск формирования рака поджелудочной железы в 5 раз.
С учетом множества причин развития и прогрессирования хронического панкреатита, коварством течения, осложнениями и исходом хронического панкреатита, определенных трудностей в диагностике и возможности использования современных методов диагностики и эффективной терапии, рекомендуется своевременно обращаться к гастроэнтерологу:
— при не ясном ухудшении самочувствия после злоупотребления жирной пищей, алкоголем
— при подозрении на обострение хронического панкреатита
— когда в анамнезе был острый или хронический панкреатит, чтобы уточнить диагноз, стадию заболевания, прогноз, скорректировать адекватную медикаментозную терапию
Современные методы диагностики заболеваний органов пищеварения за рубежом приводятся в обзоре д.м.н. гастроэнтеролога Васильева В.А. (2013., Одесса).
Источник
Панкреатит хронический. Медленно прогрессирующее воспаление поджелудочной железы, сопровождается нарушениями ее функций, периоды обострении сменяются ремиссиями. Исход заболевания — фиброз ткани поджелудочной железы или ее обызвествление. Может быть следствием острого панкреатита и поражения других органов пищеварительного тракта: холецистита, язвенной болезни, заболеваний кишечника, печени, состояния после холецистэктомии, инфекционных заболеваний, аллергические реакции, эндокринные заболевания. Важную роль играет алкоголизм.
Хронический панкреатит. Причины возникновения, диагностика и лечение. Консультация гастроэнтеролога
В результате хронического воспаления ткани железы происходит ослабление ее функции переваривания пищи, развивается сахарный диабет. Воспалительный процесс может поражать всю железу или отдельные ее части: головку, тело, хвост.
Виды хронического панкреатита.
Врач гастроэнтеролог различает следующие формы хронического панкреатита:
«латентная» или бессимптомная — длительное время больные не ощущают каких-либо изменений в самочувствии;
«болевая» — проявляется постоянными болями в верхней половине живота, усиливающимися во время обострения до сильных;
«хроническая рецидивирующая» — вне обострения жалобы отсутствуют, при рецидиве — характерные болевые ощущения;
«псевдоопухолевая» — очень редкая форма, при которой поражается головка поджелудочной железы и увеличиваются ее размеры из-за разрастания фиброзной ткани.
Гастроэнтеролог о диагностике и симптомах хронического панкреатита.
Симптомы и течение хронического панкреатита. В период обострения боли под ложечкой, в левом подреберье с отдачей в левую половину грудной клетки или лопатку, иногда опоясывающие, интенсивностью от тупых, ноющих до резких, напоминая таковые при остром панкреатите (приступообразные или постоянные), рвота (особенно после жирной пищи), иногда поносы с примесью непереваренной пищи, сухость во рту, похудание. Даже вне обострений больные могут ощущать тупые боли, тошноту, запоры, обильный кашицеобразный стул «жирного» характера (плохо смывается водой), что связано с неперевариваемостью жира, зловонный, сероватого цвета. Обычно поносы свидетельствуют о серьезных нарушениях переваривающей способности поджелудочной железы.
Боли облегчаются при голодании, прикладывании холода. Внешнесекреторная панкреатическая недостаточность проявляется симптомами сахарного диабета, мозможны также проявления аллергического синдрома, интоксикации.
Распознавание хронического панкреатита. Ультразвуковое исследование брюшной полости: увеличенная или уменьшенная в размерах железа, плотная, иногда с участками фиброза, обызвествления, неровные фестончатые края. В период обострения — лейкоцитоз и ускорение СОЭ, повышение амилазы крови и мочи. Последние два анализа специфичны только для панкреатита. Копрологическое исследование кала: примесь непереваренной пищи, нейтральный жир, непереваренные мышечные волокна с поперечной исчерченностью. Непостоянная гипергликемия — повышение сахара в крови.
В комплекс необходимых обследований входит:
- УЗИ органов пищеварения
- КТ органов брюшной полости
- ЭКГ
- флюорография легких
Обязательные лабораторные исследования при подозрении на хронический панкреатит.
Обязательны лабораторные методы исследования:
- общий анализ крови
- общий анализ мочи
- глюкоза крови и мочи
- амилаза крови и мочи
- копрограмма с определением перевариваемости пищевых масс и наличия глистов
- анализ кала на фекальную панкреатическую эластазу
- печеночный, почечный биохимический комплекс
- биохимический анализ крови на АлАТ,АсАТ,ЩФ, общего белка, белковых фракций,
- электролиты в крови, липидограмма
- коагулограмма
По показаниям консультации: эндокринолога, кардиолога, хирурга.
Рекомендации врача-гастроэнтеролога по лечению хронического панкреатита
В период обострения обязательна госпитализация. В первые 2-4 суток голод и питье щелочных растворов (соды), в последующие дни диета NN 5а, 5. Для купирования болей в инъекциях папаверин, атропин, но-шпа, введение новокаина внутривенно или в виде блокад, антиферментные препараты в капельницах; контрикал, гордокс, трасилол, аминокапроновая кислота. При выраженном обострении для подавления желудочной секреции — алмагель, циметидин, ранитидин. Ферментозаместительная терапия (креон, панкреатин), антибиотики широкого спектра действия.
Вне обострения рекомендуется соблюдение диеты N 5. При обильной еде, склонности к запорам, вспучиванию живота, низкой неревариваемости пищи прием с перерывами ферментативных препаратов: панкреатина, панзинорма, оразы, дигестала, мезим-форте. Полностью исключить алкоголь.
В медицинском центре «Инсайт Медикал» опытные, высококвалифицированные врачи-гастроэнтерологи окажут помощь при самых различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, проведут диагностику и поставят квалифицированный диагноз в сложных, проблемных случаях и ситуациях.
Источник
В гастроэнтерологии хронический панкреатит считается достаточно распространенным заболеванием, которое нередко протекает без значительных клинических проявлений или вовсе маскируется под другие проблемы с пищеварительной системой, включая холецистит, дискинезию желчных протоков, язвенную болезнь и другие.
Болезнь представляет собой воспаление поджелудочной железы, которое приводит к необратимым изменениям паренхимы органа. Чаще всего этот процесс заканчивается стриктурами протоков, образованием в них и тканях железы камней, пролиферативным фиброзом. Более 30% больных с этой патологией не получают необходимого лечения из-за того, что болезнь диагностирована неверно.
Причины хронического панкреатита
Причины воспалительного процесса в поджелудочной железе могут быть различными.
По этиологии хронический панкреатит делится на следующие виды:
- алкогольный;
- лекарственный;
- метаболический;
- посттравматический;
- аутоиммунный;
- идиопатический (невыясненной этиологии).
Часто воспаление возникает по причине неправильного питания, злоупотребления пищей с высоким содержанием жиров и углеводов на фоне дефицита витаминов и минералов. Прогрессирует заболевание у пациентов, у которых имеются другие патологии:
- гепатит;
- язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;
- желчнокаменная болезнь;
- гельминтоз;
- доброкачественные и злокачественные образования;
- стрессы.
Иногда хронический воспалительный процесс скрывается за клиническими проявлениями этих заболеваний, что затрудняет диагностику. Если вовремя не выявить болезнь поджелудочной железы, больной рискует столкнуться с такими осложнениями, как абсцесс органа, панкреатический асцит, образование флегмон забрюшинного пространства или злокачественных и доброкачественных опухолей органа, возникновению портальной гипертензии.
Все эти патологии, при определенных условиях, приводят к серьезным последствиям и представляют угрозу жизни, и требуют более сложной терапии, чем хронический панкреатит.
Симптомы и признаки хронического панкреатита
При хроническом панкреатите симптомы не так ярко выражены, как при остром воспалении, хотя их перечень практически одинаков:
- Тошнота, которая возникает по причине нехватки пищеварительных ферментов. В кишечнике при этом начинаются бродильные и гнилостные процессы, возникает интоксикация. Возможно однократная рвота, после которой не наступает облегчение.
- Вздутие живота, нарушение стула (часто появляется жидкий стул). Признаки метеоризма нарастают постепенно, поэтому на них не сразу обращают внимание.
- Повышение температуры (субфебрилитет, при котором она не достигает 38 градусов), которое может сохраняться несколько часов или суток.
- Боли в животе вверху слева, которые отдают в спину или под лопатку, распространяются на диафрагму, могут быть опоясывающими. Возникают периодически, имеют ноющий характер.
- Механическая желтуха, которая часто возникает после обострения болей.
Кроме описанных явлений пациенты отмечают ухудшение состояния волос, кожи и ногтей. Обычно такие признаки, как расслоение и ломкость ногтевых пластин, сечение и выпадение волос, сухость и шелушение кожи появляются на фоне дефицита витаминов и минералов. Также пациентам приходится волноваться по поводу появления кровоподтеков на коже, возникающих при незначительных травмах.
Эти симптомы чаще всего свидетельствуют о появлении в поджелудочной железе некротических очагов, влияющих на свертывание крови.
Диагностика хронического панкреатита
Чтобы диагностировать хронический панкреатит, необходимо тщательное обследование у гастроэнтеролога. Врач учитывает имеющиеся у пациента жалобы, а также фиксирует внешние изменения, свидетельствующие в пользу хронического воспаления поджелудочной железы. Однако полученные в ходе физикального обследования сведения не всегда 100% точны, поэтому достоверно выявить дисфункции органа можно только с помощью лабораторной и инструментальной диагностики. При подозрении на заболевание пациентам назначают:
- лабораторные исследования крови и мочи на панкреатические ферменты (биохимический анализ);
- общий анализ крови и мочи;
- копрограмма;
- дуоденальное зондирование со стимуляцией секреции панкреатина;
- дуоденографию;
- ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография);
- селективную ангиографию;
- УЗИ органов брюшной полости;
- компьютерную томографию.
При проведении обследования гастроэнтерологу необходимо исключить (или дифференцировать) такие заболевания, как язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь 12-перстной кишки, воспалительные процессы в кишечнике, желчном пузыре и других органах пищеварения, абдоминальный ишемический синдром и онкологию. При необходимости пациентов направляют на консультацию к хирургу, онкологу и эндокринологу. Только после этого больным назначают комплексное лечение заболевания.
Как и чем лечить хронический панкреатит
Терапия хронической формы панкреатита начинается с нормализации питания. Диета соответствует лечебному столу № 5 (по Повзнеру). Правильное питание является основой терапии, однако без приема лекарств эффекта не будет.
Для восстановления пищеварения пациентам назначают ферментные препараты: Панкреатин, Пангрол, Креон и Мезим. При дисфункции желчных путей назначают комбинированные средства, которые содержат панкреатин и желчегонные компоненты: Энзистал, Дигестал или Фестал. При выраженной секреторной недостаточности поджелудочной железы назначают Панзинорм Форте.
При чрезмерной секреторной активности, когда синтезированные воспаленным органом панкреатин не выводится в кишечник, а «разъедает» поджелудочную железу, гастроэнтерологи назначают ингибиторы протеолитических ферментов:
- Пантрипин;
- Контрикал;
- Гордокс.
Наибольшую эффективность эти лекарства оказывают при назначении на ранних стадиях хронического воспалительного процесса. Их нередко используют при высоком риске панкреонекроза и его сдерживания.
Также лечение включает прием средств, облегчающих симптоматику:
- Спазмолитиков — Дротаверина, Но-шпы, Папаверина, Риабала и других;
- Селективных Н-холинолитиков — Гастала, Пирензипина;
- М-холинолитиков — Метацина, Платифиллина и других;
Антацидов — Маалокс, Алмагель А, Гастрацида и других.
Дополнительно врач может назначить антибиотики из группы цефалоспоринов в сочетании с аминогликозидами, фторхинолонами или пенициллинами. Для устранения неприятных симптомов используют анальгетики и спазмолитики.
Важно помнить — что принимать отдельно взятому пациенту, решает гастроэнтеролог на основании данных лабораторных и инструментальных исследований.
При низкой эффективности консервативной терапии применяют хирургическое лечение. Показано оперативное вмешательство при формировании абсцессов, кист на органе, при стенозе сфинктера Одди и обтурации желчных протоков. При этом используют несколько типов хирургического вмешательства:
- удаление поджелудочной железы или ее части (панкрэктомия);
- вскрытие и последующая санация гнойных очагов;
- сфинктеротомия и другие.
После операции больным назначают специальную диету, медикаменты для уменьшения боли и восстановления пищеварения.
Питание при хроническом панкреатите
Лечебная диета при хроническом панкреатите должна соблюдаться постоянно, даже если консервативная терапия и хирургическое лечение (если такое применялось) завершились успешно. Чтобы не спровоцировать новых приступов и не дать болезни шанс на прогрессирование, пациентам важно помнить, что принимать пищу нужно не реже, чем через каждые 4 часа. Ощущения голода возникать не должно.
Исключению из меню подлежат продукты, которые раздражают пищеварительный тракт и создают повышенную нагрузку на поджелудочную железу:
- напитки, содержащие много сахаров, кофеин и алкоголь;
- красное мясо и свинина, особенно если они жареные, соленые, вяленые и т.д.;
- наваристые жирные бульоны, даже если они приготовлены из рыбы;
- мясные, рыбные, овощные консервы и маринады;
- копчености;
- блюда, приправленные пряностями и специями.
Разрешены к использованию блюда из отварных и запеченных овощей, нежирной рыбы, круп, молока (обезжиренного), сладких фруктов. Желательно употреблять больше жидкости (не менее 2 литров в сутки). Это может быть зеленый чай, кисель, морсы и компоты. Положительно влияет на пищеварение минеральные воды Ессентуки (№4 и 17) и Нарзан.
Хронический панкреатит — опасное для жизни заболевание, которое в половине случаев обнаруживается на поздних стадиях. Если у вас появились симптомы этого заболевания, стоит срочно показаться гастроэнтерологу. Отсутствие терапии при таком заболевании приводит к появлению угрожающих жизни состояний и заболеваний: флегмоне, абсцессам органа и перитониту, сахарному диабету и желудочно-кишечным кровотечениям, онкологии.
Источник
