Обоснование диагноза при панкреатите
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç — îñòðûé ïàíêðåàòèò. Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ, ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ äûõàíèÿ, êðîâîîáðàùåíèÿ, ïèùåâàðåíèÿ. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé è ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà, ïëàí ëå÷åíèÿ, ýïèêðèç.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ìîñêîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèêî-Ñòîìàòîëîãè÷åñêèé
Óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãèè
Çàâ. êàôåäðîé Õàòüêîâ È.Å.
Ïðåïîäàâàòåëü Æäàíîâ À.Â.
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Ô.È.Î. ______________________________
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå — îñòðûé ïàíêðåàòèò
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ — ñàõàðíûé äèàáåò, ÈÁÑ, ñòåíîêàðäèÿ, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé ãàñòðîäóîäåíèò, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò
Êóðàòîð — ñòóäåíòêà 4 êóðñà
22 ãðóïïû ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Îáùèå ñâåäåíèÿ
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî ________________________
Âîçðàñò 61 ãîä
Ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü, ìåñòî ðàáîòû ïåíñèîíåðêà
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 3 îêòÿáðÿ 2007
Æàëîáû
Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà ïîñòîÿííûå îïîÿñûâàþùèå áîëè â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà, èððàäèèðóþùèå â ñïèíó è ëåâîå ïîäðåáåðüå, ïîñòîÿííóþ òîøíîòó
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
(anamnesis morbi)
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ àâãóñòà 2007 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü æàëîáû íà áîëè â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà è ëåâîì ïîäðåáåðüå. Áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÃÊÁ ¹ 23, ãäå ïîñòàâèëè äèàãíîç — õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò. Îêîëî ìåñÿöà íàçàä ïîÿâèëàñü òîøíîòà, íå çàâèñÿùàÿ îò ïðèåìà ïèùè. Áîëüíàÿ ê âðà÷ó íå îáðàùàëàñü. 2 îêòÿáðÿ ïîÿâèëèñü îïîÿñûâàþùèå áîëè â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà, èððàäèèðóþùèå â ñïèíó è ëåâîå ïîäðåáåðüå, ÷òî çàñòàâèëî áîëüíóþ âûçâàòü ÑÌÏ. 3 îêòÿáðÿ ïî ÑÌÏ áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÃÊÁ ¹ 68 â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå
Èñòîðèÿ æèçíè
(anamnesis vitae)
Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå — ðîäèëàñü â 1946 ãîäó â Ìîñêâå
Îáðàçîâàíèå — âûñøåå
Ñåìåéíî-ïîëîâîé àíàìíåç — â íàñòîÿùåå âðåìÿ çàìóæåì, èìååò äâóõ äåòåé
Òðóäîâîé àíàìíåç —ðàáîòàåò ñ 22 ëåò, ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé íå áûëî, â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïåíñèîíåðêà
Ïèòàíèå —ðåãóëÿðíîå, óìåðåííî êàëîðèéíîå
Âðåäíûå ïðèâû÷êè — âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ — ïåðåáîëåëà äåòñêèìè èíôåêöèÿìè, â òå÷åíèå æèçíè áîëåëà ÎÐÂÈ, àíãèíîé, ïíåâìîíèåé. Ñ 1988 ãîäà — õðîíè÷åñêèé ãàñòðîäóîäåíèò, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò, ñ 1990 ãîäà — ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, ÈÁÑ, ñòåíîêàðäèÿ, ñ 1999 ãîäà — ñàõàðíûé äèàáåò, ñ 2007 — õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç — àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà íîâîêàèí
Íàñëåäñòâåííîñòü —íàëè÷èå ó ðîäñòâåííèêîâ îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, òóáåðêóëåçà îòðèöàåò
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî
(status praesens)
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ ÿñíîå
Ïîëîæåíèå áîëüíîé àêòèâíîå
Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå
Êîíñòèòóöèÿãèïåðñòåíè÷åñêàÿ
Ðîñò165 ñì, âåñ85 êã, òåìïåðàòóðà òåëà 36,7°Ñ
Îáùèé îñìîòð
Êîæíûå ïîêðîâû — áëåäíûå, óìåðåííî âëàæíûå, òóðãîð êîæè ñíèæåí, ïàòîëîãè÷åñêèõ âûñûïàíèé íåò
Ïðèäàòêè êîæè — âîëîñû íå ëîìêèå, íå èñòîí÷åíû, î÷àãîâîãî èëè ãåíåðàëèçîâàííîãî âûïàäåíèÿ âîëîñ íå îòìå÷àåòñÿ. Íîãòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïðîäîëüíàÿ èëè ïîïåðå÷íàÿ èñ÷åð÷åííîñòü îòñóòñòâóåò, ëîìêîñòè íîãòåé íå íàáëþäàåòñÿ
Âèäèìûå ñëèçèñòûå — âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîòîâîé ïîëîñòè, ãëîòêè, êîíúþíêòèâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ñêëåðû áåëîãî öâåòà, ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ è âûðàæåííîñòü ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà íå îáíàðóæåíî
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà — ðàçâèòà óìåðåííî, âíåøíèõ îòåêîâ è ïàñòîçíîñòè íåò
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû — íå ïàëüïèðóþòñÿ
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà — áåç îñîáåííîñòåé
Ñóñòàâû — êîíôèãóðàöèÿ íå èçìåíåíà, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííû
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè — ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, òèï ãðóäíîé êëåòêè ãèïåðñòåíè÷åñêèé, äåôîðìàöèé íåò
Äûõàíèå — ãðóäíîé òèï äûõàíèÿ, ×Ä 18 â ìèíóòó, äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû
Ïàëüïàöèÿ— ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íå âûÿâëåíî
Ïåðêóññèÿ
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ — ïðè ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè îòìå÷àåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ — ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû
Àóñêóëüòàöèÿ— ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ðàâíîìåðíî ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïû îòñóòñòâóþò âî âñåõ îòäåëàõ
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà — ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà âûïÿ÷èâàíèé è ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íå âûÿâëåíî
Ïàëüïàöèÿ — âåðõóøå÷íûé òîë÷îêëîêàëèçîâàí â V ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè
Ïåðêóññèÿ — ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà â ïðåäåëàõ íîðìû
Àóñêóëüòàöèÿ — ñåðäå÷íûå ñîêðàùåíèÿ ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ 80 óä/ìèí, òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, øóìû îòñóòñòâóþò
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ
Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, ðèòìè÷íûé, 80 óä/ìèí, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ, ÀÄ 140/80 ìì ðò ñò
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Îñìîòð
Ïîëîñòü ðòà — ñëèçèñòûå ÷èñòûå, ÿçûê áëåäíî-ðîçîâûé, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé óìåðåííî âûðàæåí, èçúÿçâëåíèé íåò
Æèâîò — ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, âçäóòèé íåò, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïàëüïàöèÿ
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ — æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ëåâîì ïîäðåáåðüå, ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò, ñèìïòîìû Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà, Âîñêðåñåíñêîãî, Ìåéî-Ðîáñîíà îòðèöàòåëüíûå
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ — ñèãìîâèäíàÿ êèøêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, áåçáîëåçíåííàÿ, îáëàäàåò ïàññèâíîé ïîäâèæíîñòüþ. Ñëåïàÿ êèøêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, áåçáîëåçíåííàÿ, îáëàäàåò ïàññèâíîé ïîäâèæíîñòüþ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ, âîñõîäÿùàÿ, íèñõîäÿùàÿ êèøêè, áîëüøàÿ êðèâèçíà è ïèëîðè÷åñêèé îòäåë æåëóäêà íå ïàëüïèðóþòñÿ
Ïåðêóññèÿ — íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà îòìå÷àåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê
Àóñêóëüòàöèÿ — âûñëóøèâàþòñÿ êèøå÷íûå øóìû, øóìîâ ñî ñòîðîíû áðþøíîé àîðòû è ïî÷å÷íûõ àðòåðèé íåò, øóì òðåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü
Îñìîòð — âûïÿ÷èâàíèé è îãðàíè÷åíèÿ äûõàíèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò
Ïàëüïàöèÿ — ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ
Ñåëåçåíêà
Îñìîòð — âûïÿ÷èâàíèé è îãðàíè÷åíèÿ äûõàíèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò
Ïàëüïàöèÿ — ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ
Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò
Îñìîòð — îáå ïîëîâèíû ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñèììåòðè÷íûå, ãèïåðåìèè íåò
Ïàëüïàöèÿ — ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ
Ïåðêóññèÿ — ïðè ïåðêóññèè ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íå âûÿâëåíî
Íåéðîïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà
Ñîçíàíèå ÿñíîå, áîëüíàÿ àäåêâàòíàÿ, îðèåíòèðîâàíà âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå
Âëàãàëèùíîå è ðåêòàëüíîå èññëåäîâàíèå
Âëàãàëèùíîå èññëåäîâàíèå — ôîðìà è âåëè÷èíà øåéêè ìàòêè â ïðåäåëàõ íîðìû, áîëåçíåííîñòè íåò
Ðåêòàëüíîå èññëåäîâàíèå — òîíóñ ñôèíêòåðà íîðìàëüíûé, ñòåíêè ïðÿìîé êèøêè áåçáîëåçíåííûå, êàë îôîðìëåííûé, îáû÷íîãî öâåòà
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà, äàííûõ îñìîòðà ìîæíî ïðåäïîëîæèòü îñòðûé ïàíêðåàòèò
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1) Îáùèé àíàëèç êðîâè
2) Îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è Rh-ôàêòîðà
3) Îáùèé àíàëèç ìî÷è
4) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (îáùèé áåëîê, àìèëàçà, áèëèðóáèí, ãëþêîçà, õîëåñòåðèí)
5) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è (àìèëàçà, äèàñòàçà)
6) ÝÊÃ
7) ÝÃÄÑ
8) ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
9) Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé
1) Îáùèé àíàëèç êðîâè — ëåéêîöèòû 11,4 òûñ/ë, ïàëî÷êîÿäåðíûå 10 %, ÑÎÝ 20 ìì/÷
2) Ãðóïïà êðîâè II (À) Rh (+)
3) Îáùèé àíàëèç ìî÷è — â ïðåäåëàõ íîðìû
4) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè — àìèëàçà 130, õîëåñòåðèí 5,6 ììîëü/ë, ãëþêîçà 8,3 ììîëü/ë
5) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è — àìèëàçà 1000, äèàñòàçà 80 ÅÄ
6) ÝÊÃ — ðèòì ñèíóñîâûé, ÝÎÑ íîðìàëüíàÿ
7) ÝÃÄÑ — õðîíè÷åñêèé ãàñòðîäóîäåíèò
8) ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè — óâåëè÷åíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû
9) Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè — ñâîáîäíîãî ãàçà â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîé — îñòðûé ïàíêðåàòèò
Îñëîæíåíèÿ — íåò
Ñîïóòñòâóþùèå — ñàõàðíûé äèàáåò, ÈÁÑ, ñòåíîêàðäèÿ, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé ãàñòðîäóîäåíèò, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Äèàãíîçîñòðûé ïàíêðåàòèò ìîæíî ïîñòàâèòü íà îñíîâàíèè
1) æàëîá— íà îïîÿñûâàþùèå áîëè â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà, èððàäèèðóþùèå â ñïèíó è ëåâîå ïîäðåáåðüå, òîøíîòó
2) àíàìíåçà — â àíàìíåçå õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò, ñàõàðíûé äèàáåò
3) îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ — áîëåçíåííîñòü æèâîòà â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ëåâîì ïîäðåáåðüå
4) ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé
— îáùåãî àíàëèçà êðîâè — ëåéêîöèòû 11,4 òûñ/ë, ïàëî÷êîÿäåðíûå 10%, ÑÎÝ 20 ìì/÷
— áèîõèìè÷åñêîãî àíàëèçà êðîâè — àìèëàçà 130, õîëåñòåðèí 5,6 ììîëü/ë, ãëþêîçà 8,3 ììîëü/ë
— áèîõèìè÷åñêîãî àíàëèçà ìî÷è — àìèëàçà 1000, äèàñòàçà 80 ÅÄ
5) ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè — óâåëè÷åíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò | Ïðîáîäåíèå ÿçâû æåëóäêà | Êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü | Îñòðûé àïïåíäèöèò | Õîëåöèñòèò è æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü |
Ëîêàëèçàöèÿ áîëåé — â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà | Ëîêàëèçàöèÿ áîëåé — â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè | Ëîêàëèçàöèÿ áîëåé — ïî âñåìó æèâîòó | Ëîêàëèçàöèÿ áîëåé — â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè | Ëîêàëèçàöèÿ áîëåé — â ïðàâîì ïîäðåáåðüå |
Õàðàêòåð áîëåé — ïîñòîÿííûå, îïîÿñûâàþùèå | Õàðàêòåð áîëåé — âíåçàïíûå áîëè | Õàðàêòåð áîëåé — ñõâàòêîîáðàçíûå | Õàðàêòåð áîëåé — âíåçàïíûå | Õàðàêòåð áîëåé — ïðèñòóïîîáðàçíûå |
Îòñóòñòâèå ðâîòû | Îäíîêðàòíàÿ ðâîòà | Îäíîêðàòíàÿ ðâîòà | Îäíîêðàòíàÿ ðâîòà | Ïîâòîðíàÿ ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà |
Îñìîòð — áåç èçìåíåíèé | Îñìîòð — àññèìåòðèÿ æèâîòà | Îñìîòð — ëîêàëüíîå âçäóòèå æèâîòà | Îñìîòð — îòñòàâàíèå â àêòå äûõàíèÿ | Îñìîòð — âçäóòèå æèâîòà |
Ïàëüïàöèÿ — æèâîò ìÿãêèé, îòñóòñòâèå ìûøå÷íîãî íàïðÿæåíèÿ | Ïàëüïàöèÿ — áîëåçíåííîñòü, ìûøå÷íîå íàïðÿæåíèå | Ïàëüïàöèÿ — æèâîò ìÿãêèé | Ïàëüïàöèÿ — ìûøå÷íîå íàïðÿæåíèå | Ïàëüïàöèÿ — ìûøå÷íîå íàïðÿæåíèå, óâåëè÷åííûé è áîëåçíåííûé æåë÷íûé ïóçûðü |
Ïåðêóññèÿ — áåç èçìåíåíèé | Ïåðêóññèÿ — èñ÷åçíîâåíèå ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè | Ïåðêóññèÿ — òèìïàíè÷åñêèé çâóê | Ïåðêóññèÿ — áåç èçìåíåíèé | Ïåðêóññèÿ — ïðèòóïëåíèå çâóêà |
Àíàëèç êðîâè — ëåéêîöèòîç | Àíàëèç êðîâè — áåç èçìåíåíèé | Àíàëèç êðîâè — ëåéêîöèòîç | Àíàëèç êðîâè — ëåéêîöèòîç | Àíàëèç êðîâè — ëåéêîöèòîç |
Àíàëèç ìî÷è — ïîâûøåíèå äèàñòàçû | Àíàëèç ìî÷è — áåç èçìåíåíèé | Àíàëèç ìî÷è — áåç èçìåíåíèé | Àíàëèç ìî÷è — áåç èçìåíåíèé | Àíàëèç ìî÷è — áåç èçìåíåíèé |
Ëå÷åíèå
1) Ðåæèì — ïîñòåëüíûé
2) Äèåòà — ãîëîä íà 2-3 äíÿ, â ïîñëåäóþùåì äèåòà ¹5
3) Ëîêàëüíàÿ ãèïîòåðìèÿ
4) Ñïàçìîëèòèêè (àòðîïèí, ïàïàâåðèí, íî-øïà) â/ì 2 ðàçà â äåíü
5) Àíàëüãåòèêè (50 % àíàëüãèí) â/ì 2 ìë ïðè áîëÿõ
6) Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ (0,9 % NaCl, ïîëèãëþêèí) — â/â êàïåëüíî 400 ìë
7) Áëîêàòîðû Í2-ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ (ðàíèòèäèí, ôàìîòèäèí) 1 ò 2 ð â äåíü
8) Èíãèáèòîðû ôåðìåíòîâ — òðàñèëîë 100 000 ÅÄ/ñóò â/â êàïåëüíî â 400 ìë 0,9 % NaCl
Äíåâíèê íàáëþäåíèÿ
4.10.07 Ñîñòîÿíèå áîëüíîé — óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, òåìïåðàòóðà 36,7° Ñ Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðè ïåðêóññèè ëåãî÷íûé çâóê, ×ÄÄ 18 â ìèíóòó ×ÑÑ 80 óä/ìèí Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, íå ïðèãëóøåíû ÀÄ 140/80 ìì ðò ñò ßçûê âëàæíûé, æèâîò ìÿãêèé, ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå âî âñåõ îòäåëàõ Äèçóðèè íåò, ìî÷èòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî
5.10.07 Ñîñòîÿíèå áîëüíîé — óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, òåìïåðàòóðà 36,4° Ñ Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðè ïåðêóññèè ëåãî÷íûé çâóê, ×ÄÄ 16 â ìèíóòó ×ÑÑ 80 óä/ìèí. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, íå ïðèãëóøåíû ÀÄ 140/80 ìì ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, æèâîò ìÿãêèé, ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå âî âñåõ îòäåëàõ äèçóðèè íåò, ìî÷èòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî.
Ýïèêðèç
Áîëüíàÿ _______________ 61 ëåò ïîñòóïèëà â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå 3.10.07 íà 2 ñóòêè ñ æàëîáàìè íà îïîÿñûâàþùèå áîëè â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà, òîøíîòó. Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèè âûÿâëåíà áîëåçíåííîñòü æèâîòà â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ëåâîì ïîäðåáåðüå. Ïðè âûïîëíåíèè ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè îáíàðóæåíî óâåëè÷åíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.  îáùåì àíàëèçå êðîâè — ëåéêîöèòû 11,4 òûñ./ë, ÑÎÝ 20 ìì/÷.  áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè — àìèëàçà 130.  áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå ìî÷è — àìèëàçà 1000, äèàñòàçà 80 ÅÄ. Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà, îñìîòðà, ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé (îáùèé àíàëèç êðîâè, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è), èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé (ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè) áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç — îñòðûé ïàíêðåàòèò, ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ — ñàõàðíûé äèàáåò, ÈÁÑ, ñòåíîêàðäèÿ, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé ãàñòðîäóîäåíèò, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò. Îñëîæíåíèé íåò. Ïðîâîäèëàñü êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ (ñïàçìîëèòèêè, àíàëüãåòèêè, áëîêàòîðû Í2-ðåöåïòîðîâ, èíãèáèòîðû ôåðìåíòîâ). Íà ôîíå ëå÷åíèÿ îòìå÷àëàñü ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà — ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü, óìåíüøèëèñü áîëè, íîðìàëèçîâàëàñü ôîðìóëà êðîâè. Ïîêàçàíèé ê îïåðàöèè íåò, òàê êàê íàáëþäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà, è íåò îñëîæíåíèé. Ïëàíèðóåòñÿ äàëüíåéøåå àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå, ïðîäîëæåíèå êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè ñ ïåðèîäè÷åñêèì êîíòðîëåì ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé. Ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé.
Источник
Скачать историю болезни [14,3 Кб] Информация о работе Паспортная часть ФИО: Пол: Возраст: Место Профессия: Дата Дата курации: На момент поступления и момент Anamnesis morbi Впервые был госпитализирован в В последующем периоде больной В 1997 году обострение С этого момента проходил В 2000 году у больного при Настоящее обострение началось Родился на Алтае в 1953 году 8 После Вредные Перенесенные Аллергию Наследственность Общее Сознание Положение Нормостенического Температура Кожные Видимые Подкожно-жировая клетчатка Мышцы развиты Кости обычной Суставы без Форма носа не изменена, Грудная Тип дыхания При пальпации При перкуссии Верхняя граница справа слева выс. стояния выс. стояния верхушек сзади ширина полей Кренига 3 см VII 8 см 3 см VII 8 см Нижняя граница по окологрудинной линии по срединноключичной линии по передней подмышечной линии по средней подмышечной линии по задней подмышечной линии по лопаточной линии по околопозвоночной линии 6 ребро 6 ребро 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро 11 ребро не определяется не определяется 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро 11 ребро Дыхательная по средней подмышечной линии 8 см 8 см Границы При аускультации на Бронхофония одинакова с обеих При пальпации При перкуссии Тоны сердца Исследование АД 130/80. Желудочно-кишечный Язык розовой Живот нормальной При пальпации При Стул один раз Печень и При осмотре выпячивания и Симптом При пальпации Размеры по правой по по левой Желчный Шум трения Селезенка: Выпячивания и При перкуссии длинник – Шум трения Поджелудочная При пальпации Отмечается Мочеиспускание При осмотре, Симптом Почки и В сознании, в месте и времени Менингиальные Походка Сухожильные Язвенная Хронический Сахарный 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Общий анализ Общий анализ Б/х анализ мочевина – биллирубин калий – 3,9 натрий – 123 железо – АсАТ – 108; АлАТ – 47; a-амилаза – 127; КФК – 175; ЛДГ – 332; альбумин – глобулин – остаточный Амилаза мочи Сахар крови 20.03.2001: 22.03.2001: 24.03.2001: ЭГДС от УЗИ от Анализируя жалобы больного Диагноз: Хронический Язвенная болезнь 12-перстной Хронический гастрит в стадии Сахарный диабет I тип исулинзависимый. Этиология и Этиология В основе Соотношение 1 Диета (стол 2 а) Н2- I поколение — II поколение Ранитидин по III поколение IV поколение б) Блокаторы 3 Холинолитики 4 5 Трихопол — 6 7 Дневник21.03.2001. Т – 37,2 С Ps – 82 АД – 130/85 ЧДД — 16 Состояние средней тяжести. Жалобы на тяжесть в левом Сознание ясное. Кожные покровы В легких дыхание везикулярное, Тоны сердца ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот Стул раз в день, оформленный, Дизурических явлений нет. Диета № 9; Холод на живот; В/в капельно: S.Glucose 5% — 200 ml S.Novocaini 0,25% — 50ml S.NaCl 0,9% — 400 ml S.Baralgini 50% — 5ml; Ранитидин по 1таб утром и вечером; Атропин 0,1% — 1ml п/к при болях; Церукал по 1 таб. 3 раза в день за 30 мин. до еды; Де-нол по 2 таб. 3 раза в день за 30 мин до еды и 1 таб. Трихопол по 1таб. 3 раза в день; Инсулин актрапид п/з 4 ед, п/о 4 ед, п/у 4 ед, Инсулин монотард п/з 4ед. 23.03.2001. Т – 36,8 С Ps – 80 АД – 120/70 Состояние средней тяжести. Жалобы на тяжесть в левом Сознание ясное. Кожные покровы В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот Отправления в норме. Диета № 9; В/в капельно: S.Glucose S.Novocaini 0,25% — 50ml S.NaCl 0,9% — 400 ml S.Baralgini 50% — 5ml; Ранитидин по 1таб утром и вечером; Атропин 0,1% — 1ml п/к при болях; Церукал по 1 таб. 3 раза в день за 30 мин. до еды; Де-нол по 2 таб. 3 раза в день за 30 мин до еды и 1 таб. перед сном; Трихопол по 1таб. 3 раза в день; Инсулин актрапид п/з 4 ед, п/о 4 ед, п/у 4 ед, Инсулин монотард п/з 4ед. 26.03.2001. Т – 36,6 С Ps – 76 АД – 120/80 ЧДД – 17 Состояние удовлетворительное. Боли в области живота В легких дыхание везикулярное, Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, чувствительный Тошноты, рвоты нет. Стул оформленный обычной Диета № 9; Ранитидин по 1таб утром и вечером; Атропин 0,1% — 1ml п/к при болях; Церукал по 1 таб. 3 раза в день за 30 мин. до еды; Де-нол по 2 таб. 3 раза в день за 30 мин до еды и 1 таб. Трихопол по 1таб. 3 раза в день; Инсулин актрапид п/з 4 ед, п/о 4 ед, п/у 4 ед, Инсулин монотард п/з 4ед. Этапный эпикризБольной Н. В результате Больному На фоне В дальнейшем При Скачать историю болезни [14,3 Кб] Информация о работе |
Источник