Обоснование диагноза при панкреатите

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç — îñòðûé ïàíêðåàòèò. Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ, ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ äûõàíèÿ, êðîâîîáðàùåíèÿ, ïèùåâàðåíèÿ. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé è ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà, ïëàí ëå÷åíèÿ, ýïèêðèç.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ìîñêîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèêî-Ñòîìàòîëîãè÷åñêèé

Óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãèè

Çàâ. êàôåäðîé Õàòüêîâ È.Å.

Ïðåïîäàâàòåëü Æäàíîâ À.Â.

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Ô.È.Î. ______________________________

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå — îñòðûé ïàíêðåàòèò

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ — ñàõàðíûé äèàáåò, ÈÁÑ, ñòåíîêàðäèÿ, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé ãàñòðîäóîäåíèò, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò

Êóðàòîð — ñòóäåíòêà 4 êóðñà

22 ãðóïïû ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

Îáùèå ñâåäåíèÿ

Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî ________________________

Âîçðàñò 61 ãîä

Ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü, ìåñòî ðàáîòû ïåíñèîíåðêà

Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 3 îêòÿáðÿ 2007

Æàëîáû

Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà ïîñòîÿííûå îïîÿñûâàþùèå áîëè â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà, èððàäèèðóþùèå â ñïèíó è ëåâîå ïîäðåáåðüå, ïîñòîÿííóþ òîøíîòó

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

(anamnesis morbi)

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ àâãóñòà 2007 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü æàëîáû íà áîëè â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà è ëåâîì ïîäðåáåðüå. Áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÃÊÁ ¹ 23, ãäå ïîñòàâèëè äèàãíîç — õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò. Îêîëî ìåñÿöà íàçàä ïîÿâèëàñü òîøíîòà, íå çàâèñÿùàÿ îò ïðèåìà ïèùè. Áîëüíàÿ ê âðà÷ó íå îáðàùàëàñü. 2 îêòÿáðÿ ïîÿâèëèñü îïîÿñûâàþùèå áîëè â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà, èððàäèèðóþùèå â ñïèíó è ëåâîå ïîäðåáåðüå, ÷òî çàñòàâèëî áîëüíóþ âûçâàòü ÑÌÏ. 3 îêòÿáðÿ ïî ÑÌÏ áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÃÊÁ ¹ 68 â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå

Èñòîðèÿ æèçíè

(anamnesis vitae)

Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå — ðîäèëàñü â 1946 ãîäó â Ìîñêâå

Îáðàçîâàíèå — âûñøåå

Ñåìåéíî-ïîëîâîé àíàìíåç — â íàñòîÿùåå âðåìÿ çàìóæåì, èìååò äâóõ äåòåé

Òðóäîâîé àíàìíåç —ðàáîòàåò ñ 22 ëåò, ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé íå áûëî, â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïåíñèîíåðêà

Ïèòàíèå —ðåãóëÿðíîå, óìåðåííî êàëîðèéíîå

Âðåäíûå ïðèâû÷êè — âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ — ïåðåáîëåëà äåòñêèìè èíôåêöèÿìè, â òå÷åíèå æèçíè áîëåëà ÎÐÂÈ, àíãèíîé, ïíåâìîíèåé. Ñ 1988 ãîäà — õðîíè÷åñêèé ãàñòðîäóîäåíèò, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò, ñ 1990 ãîäà — ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, ÈÁÑ, ñòåíîêàðäèÿ, ñ 1999 ãîäà — ñàõàðíûé äèàáåò, ñ 2007 — õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò

Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç — àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà íîâîêàèí

Íàñëåäñòâåííîñòü —íàëè÷èå ó ðîäñòâåííèêîâ îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, òóáåðêóëåçà îòðèöàåò

Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî

(status praesens)

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå

Ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ ÿñíîå

Ïîëîæåíèå áîëüíîé àêòèâíîå

Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå

Êîíñòèòóöèÿãèïåðñòåíè÷åñêàÿ

Ðîñò165 ñì, âåñ85 êã, òåìïåðàòóðà òåëà 36,7°Ñ

Îáùèé îñìîòð

Êîæíûå ïîêðîâû — áëåäíûå, óìåðåííî âëàæíûå, òóðãîð êîæè ñíèæåí, ïàòîëîãè÷åñêèõ âûñûïàíèé íåò

Ïðèäàòêè êîæè — âîëîñû íå ëîìêèå, íå èñòîí÷åíû, î÷àãîâîãî èëè ãåíåðàëèçîâàííîãî âûïàäåíèÿ âîëîñ íå îòìå÷àåòñÿ. Íîãòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïðîäîëüíàÿ èëè ïîïåðå÷íàÿ èñ÷åð÷åííîñòü îòñóòñòâóåò, ëîìêîñòè íîãòåé íå íàáëþäàåòñÿ

Âèäèìûå ñëèçèñòûå — âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîòîâîé ïîëîñòè, ãëîòêè, êîíúþíêòèâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ñêëåðû áåëîãî öâåòà, ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ è âûðàæåííîñòü ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà íå îáíàðóæåíî

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà — ðàçâèòà óìåðåííî, âíåøíèõ îòåêîâ è ïàñòîçíîñòè íåò

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû — íå ïàëüïèðóþòñÿ

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà — áåç îñîáåííîñòåé

Ñóñòàâû — êîíôèãóðàöèÿ íå èçìåíåíà, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííû

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè — ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, òèï ãðóäíîé êëåòêè ãèïåðñòåíè÷åñêèé, äåôîðìàöèé íåò

Äûõàíèå — ãðóäíîé òèï äûõàíèÿ, ×Ä 18 â ìèíóòó, äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû

Ïàëüïàöèÿ— ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íå âûÿâëåíî

Ïåðêóññèÿ

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ — ïðè ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè îòìå÷àåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ — ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû

Àóñêóëüòàöèÿ— ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ðàâíîìåðíî ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïû îòñóòñòâóþò âî âñåõ îòäåëàõ

Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ

Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà — ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà âûïÿ÷èâàíèé è ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íå âûÿâëåíî

Ïàëüïàöèÿ — âåðõóøå÷íûé òîë÷îêëîêàëèçîâàí â V ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè

Ïåðêóññèÿ ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà â ïðåäåëàõ íîðìû

Àóñêóëüòàöèÿ — ñåðäå÷íûå ñîêðàùåíèÿ ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ 80 óä/ìèí, òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, øóìû îòñóòñòâóþò

Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ

Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, ðèòìè÷íûé, 80 óä/ìèí, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ, ÀÄ 140/80 ìì ðò ñò

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Îñìîòð

Ïîëîñòü ðòà — ñëèçèñòûå ÷èñòûå, ÿçûê áëåäíî-ðîçîâûé, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé óìåðåííî âûðàæåí, èçúÿçâëåíèé íåò

Æèâîò — ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, âçäóòèé íåò, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.

Ïàëüïàöèÿ

Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ — æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ëåâîì ïîäðåáåðüå, ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò, ñèìïòîìû Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà, Âîñêðåñåíñêîãî, Ìåéî-Ðîáñîíà îòðèöàòåëüíûå

Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ — ñèãìîâèäíàÿ êèøêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, áåçáîëåçíåííàÿ, îáëàäàåò ïàññèâíîé ïîäâèæíîñòüþ. Ñëåïàÿ êèøêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, áåçáîëåçíåííàÿ, îáëàäàåò ïàññèâíîé ïîäâèæíîñòüþ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ, âîñõîäÿùàÿ, íèñõîäÿùàÿ êèøêè, áîëüøàÿ êðèâèçíà è ïèëîðè÷åñêèé îòäåë æåëóäêà íå ïàëüïèðóþòñÿ

Ïåðêóññèÿ — íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà îòìå÷àåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê

Àóñêóëüòàöèÿ — âûñëóøèâàþòñÿ êèøå÷íûå øóìû, øóìîâ ñî ñòîðîíû áðþøíîé àîðòû è ïî÷å÷íûõ àðòåðèé íåò, øóì òðåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò

Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü

Îñìîòð — âûïÿ÷èâàíèé è îãðàíè÷åíèÿ äûõàíèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò

Ïàëüïàöèÿ — ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ

Ñåëåçåíêà

Îñìîòð — âûïÿ÷èâàíèé è îãðàíè÷åíèÿ äûõàíèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò

Ïàëüïàöèÿ — ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ

Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ

Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò

Îñìîòð — îáå ïîëîâèíû ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñèììåòðè÷íûå, ãèïåðåìèè íåò

Ïàëüïàöèÿ — ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ

Ïåðêóññèÿ — ïðè ïåðêóññèè ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íå âûÿâëåíî

Íåéðîïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà

Ñîçíàíèå ÿñíîå, áîëüíàÿ àäåêâàòíàÿ, îðèåíòèðîâàíà âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå

Âëàãàëèùíîå è ðåêòàëüíîå èññëåäîâàíèå

Âëàãàëèùíîå èññëåäîâàíèå — ôîðìà è âåëè÷èíà øåéêè ìàòêè â ïðåäåëàõ íîðìû, áîëåçíåííîñòè íåò

Ðåêòàëüíîå èññëåäîâàíèå — òîíóñ ñôèíêòåðà íîðìàëüíûé, ñòåíêè ïðÿìîé êèøêè áåçáîëåçíåííûå, êàë îôîðìëåííûé, îáû÷íîãî öâåòà

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà, äàííûõ îñìîòðà ìîæíî ïðåäïîëîæèòü îñòðûé ïàíêðåàòèò

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1) Îáùèé àíàëèç êðîâè

2) Îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è Rh-ôàêòîðà

3) Îáùèé àíàëèç ìî÷è

4) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (îáùèé áåëîê, àìèëàçà, áèëèðóáèí, ãëþêîçà, õîëåñòåðèí)

5) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è (àìèëàçà, äèàñòàçà)

6) ÝÊÃ

7) ÝÃÄÑ

8) ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè

9) Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé

1) Îáùèé àíàëèç êðîâè — ëåéêîöèòû 11,4 òûñ/ë, ïàëî÷êîÿäåðíûå 10 %, ÑÎÝ 20 ìì/÷

2) Ãðóïïà êðîâè II (À) Rh (+)

3) Îáùèé àíàëèç ìî÷è — â ïðåäåëàõ íîðìû

4) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè — àìèëàçà 130, õîëåñòåðèí 5,6 ììîëü/ë, ãëþêîçà 8,3 ììîëü/ë

5) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è — àìèëàçà 1000, äèàñòàçà 80 ÅÄ

6) ÝÊÃ — ðèòì ñèíóñîâûé, ÝÎÑ íîðìàëüíàÿ

7) ÝÃÄÑ — õðîíè÷åñêèé ãàñòðîäóîäåíèò

8) ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè — óâåëè÷åíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

9) Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè — ñâîáîäíîãî ãàçà â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Îñíîâíîé — îñòðûé ïàíêðåàòèò

Îñëîæíåíèÿ — íåò

Ñîïóòñòâóþùèå — ñàõàðíûé äèàáåò, ÈÁÑ, ñòåíîêàðäèÿ, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé ãàñòðîäóîäåíèò, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò

Читайте также:  Ферум лек при панкреатите

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

Äèàãíîçîñòðûé ïàíêðåàòèò ìîæíî ïîñòàâèòü íà îñíîâàíèè

1) æàëîá— íà îïîÿñûâàþùèå áîëè â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà, èððàäèèðóþùèå â ñïèíó è ëåâîå ïîäðåáåðüå, òîøíîòó

2) àíàìíåçà — â àíàìíåçå õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò, ñàõàðíûé äèàáåò

3) îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ — áîëåçíåííîñòü æèâîòà â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ëåâîì ïîäðåáåðüå

4) ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé

— îáùåãî àíàëèçà êðîâè — ëåéêîöèòû 11,4 òûñ/ë, ïàëî÷êîÿäåðíûå 10%, ÑÎÝ 20 ìì/÷

— áèîõèìè÷åñêîãî àíàëèçà êðîâè — àìèëàçà 130, õîëåñòåðèí 5,6 ììîëü/ë, ãëþêîçà 8,3 ììîëü/ë

— áèîõèìè÷åñêîãî àíàëèçà ìî÷è — àìèëàçà 1000, äèàñòàçà 80 ÅÄ

5) ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè — óâåëè÷åíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò

Ïðîáîäåíèå ÿçâû æåëóäêà

Êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü

Îñòðûé àïïåíäèöèò

Õîëåöèñòèò è æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü

Ëîêàëèçàöèÿ áîëåé — â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà

Ëîêàëèçàöèÿ áîëåé — â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè

Ëîêàëèçàöèÿ áîëåé — ïî âñåìó æèâîòó

Ëîêàëèçàöèÿ áîëåé — â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè

Ëîêàëèçàöèÿ áîëåé — â ïðàâîì ïîäðåáåðüå

Õàðàêòåð áîëåé — ïîñòîÿííûå, îïîÿñûâàþùèå

Õàðàêòåð áîëåé — âíåçàïíûå áîëè

Õàðàêòåð áîëåé — ñõâàòêîîáðàçíûå

Õàðàêòåð áîëåé — âíåçàïíûå

Õàðàêòåð áîëåé — ïðèñòóïîîáðàçíûå

Îòñóòñòâèå ðâîòû

Îäíîêðàòíàÿ ðâîòà

Îäíîêðàòíàÿ ðâîòà

Îäíîêðàòíàÿ ðâîòà

Ïîâòîðíàÿ ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà

Îñìîòð — áåç èçìåíåíèé

Îñìîòð — àññèìåòðèÿ æèâîòà

Îñìîòð — ëîêàëüíîå âçäóòèå æèâîòà

Îñìîòð — îòñòàâàíèå â àêòå äûõàíèÿ

Îñìîòð — âçäóòèå æèâîòà

Ïàëüïàöèÿ — æèâîò ìÿãêèé, îòñóòñòâèå ìûøå÷íîãî íàïðÿæåíèÿ

Ïàëüïàöèÿ — áîëåçíåííîñòü, ìûøå÷íîå íàïðÿæåíèå

Ïàëüïàöèÿ — æèâîò ìÿãêèé

Ïàëüïàöèÿ — ìûøå÷íîå íàïðÿæåíèå

Ïàëüïàöèÿ — ìûøå÷íîå íàïðÿæåíèå, óâåëè÷åííûé è áîëåçíåííûé æåë÷íûé ïóçûðü

Ïåðêóññèÿ — áåç èçìåíåíèé

Ïåðêóññèÿ — èñ÷åçíîâåíèå ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè

Ïåðêóññèÿ — òèìïàíè÷åñêèé çâóê

Ïåðêóññèÿ — áåç èçìåíåíèé

Ïåðêóññèÿ — ïðèòóïëåíèå çâóêà

Àíàëèç êðîâè — ëåéêîöèòîç

Àíàëèç êðîâè — áåç èçìåíåíèé

Àíàëèç êðîâè — ëåéêîöèòîç

Àíàëèç êðîâè — ëåéêîöèòîç

Àíàëèç êðîâè — ëåéêîöèòîç

Àíàëèç ìî÷è — ïîâûøåíèå äèàñòàçû

Àíàëèç ìî÷è — áåç èçìåíåíèé

Àíàëèç ìî÷è — áåç èçìåíåíèé

Àíàëèç ìî÷è — áåç èçìåíåíèé

Àíàëèç ìî÷è — áåç èçìåíåíèé

Ëå÷åíèå

1) Ðåæèì — ïîñòåëüíûé

2) Äèåòà — ãîëîä íà 2-3 äíÿ, â ïîñëåäóþùåì äèåòà ¹5

3) Ëîêàëüíàÿ ãèïîòåðìèÿ

4) Ñïàçìîëèòèêè (àòðîïèí, ïàïàâåðèí, íî-øïà) â/ì 2 ðàçà â äåíü

5) Àíàëüãåòèêè (50 % àíàëüãèí) â/ì 2 ìë ïðè áîëÿõ

6) Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ (0,9 % NaCl, ïîëèãëþêèí) — â/â êàïåëüíî 400 ìë

7) Áëîêàòîðû Í2-ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ (ðàíèòèäèí, ôàìîòèäèí) 1 ò 2 ð â äåíü

8) Èíãèáèòîðû ôåðìåíòîâ — òðàñèëîë 100 000 ÅÄ/ñóò â/â êàïåëüíî â 400 ìë 0,9 % NaCl

Äíåâíèê íàáëþäåíèÿ

4.10.07 Ñîñòîÿíèå áîëüíîé — óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, òåìïåðàòóðà 36,7° Ñ Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðè ïåðêóññèè ëåãî÷íûé çâóê, ×ÄÄ 18 â ìèíóòó ×ÑÑ 80 óä/ìèí Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, íå ïðèãëóøåíû ÀÄ 140/80 ìì ðò ñò ßçûê âëàæíûé, æèâîò ìÿãêèé, ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå âî âñåõ îòäåëàõ Äèçóðèè íåò, ìî÷èòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî

5.10.07 Ñîñòîÿíèå áîëüíîé — óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, òåìïåðàòóðà 36,4° Ñ Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðè ïåðêóññèè ëåãî÷íûé çâóê, ×ÄÄ 16 â ìèíóòó ×ÑÑ 80 óä/ìèí. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, íå ïðèãëóøåíû ÀÄ 140/80 ìì ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, æèâîò ìÿãêèé, ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå âî âñåõ îòäåëàõ äèçóðèè íåò, ìî÷èòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî.

Ýïèêðèç

Áîëüíàÿ _______________ 61 ëåò ïîñòóïèëà â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå 3.10.07 íà 2 ñóòêè ñ æàëîáàìè íà îïîÿñûâàþùèå áîëè â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà, òîøíîòó. Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèè âûÿâëåíà áîëåçíåííîñòü æèâîòà â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ëåâîì ïîäðåáåðüå. Ïðè âûïîëíåíèè ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè îáíàðóæåíî óâåëè÷åíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.  îáùåì àíàëèçå êðîâè — ëåéêîöèòû 11,4 òûñ./ë, ÑÎÝ 20 ìì/÷.  áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè — àìèëàçà 130.  áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå ìî÷è — àìèëàçà 1000, äèàñòàçà 80 ÅÄ. Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà, îñìîòðà, ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé (îáùèé àíàëèç êðîâè, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è), èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé (ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè) áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç — îñòðûé ïàíêðåàòèò, ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ — ñàõàðíûé äèàáåò, ÈÁÑ, ñòåíîêàðäèÿ, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé ãàñòðîäóîäåíèò, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò. Îñëîæíåíèé íåò. Ïðîâîäèëàñü êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ (ñïàçìîëèòèêè, àíàëüãåòèêè, áëîêàòîðû Í2-ðåöåïòîðîâ, èíãèáèòîðû ôåðìåíòîâ). Íà ôîíå ëå÷åíèÿ îòìå÷àëàñü ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà — ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü, óìåíüøèëèñü áîëè, íîðìàëèçîâàëàñü ôîðìóëà êðîâè. Ïîêàçàíèé ê îïåðàöèè íåò, òàê êàê íàáëþäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà, è íåò îñëîæíåíèé. Ïëàíèðóåòñÿ äàëüíåéøåå àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå, ïðîäîëæåíèå êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè ñ ïåðèîäè÷åñêèì êîíòðîëåì ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé. Ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé.

Источник

Скачать историю болезни [14,3 Кб]   Информация о работе

Паспортная часть

ФИО:

Пол:

Возраст:

Место
жительства:

Профессия:

Дата
поступления:

Дата курации:

На момент поступления и момент
курации: тяжесть в левом подреберье, опоясывающие боли в верхних отделах
живота, постоянные, купирующаяся на незначительное время приемом но-шпы.
Тошнота, рвота обильная не связанная с приемом пищи, приносящая незначительное
облегчение, купирующаяся приемом церукала на непродолжительный период. Так же
больной предъявляет жалобы на бессонницу и беспокоящую в течение нескольких
дней жажду.

Anamnesis morbi

Впервые был госпитализирован в
стационар в 1990 году в состоянии гипергликемической комы. Был обследован и установлен
диагноз сахарный диабет, хронический панкреатит. До момента госпитализации
больной отмечал незначительные боли в животе. По этому поводу к врачам не
обращался, никакого лечения не принимал. В стационаре был назначен манинил, в
1991 году больной был переведен на инсулин.

В последующем периоде больной
госпитализировался в стационар 1 раз в 2 года в плановом порядке, для
профилактического лечения.

В 1997 году обострение
хронического панкреатита, после нарушения диеты. Больной проходил лечение в
стационаре.

С этого момента проходил
ежегодное обследование и профилактическое лечение в госпитале.

В 2000 году у больного при
плановом обследовании была обнаружена язва 12-перстной кишки. Лечился
амбулаторно, принимал де-нол, трихопол, альмагель, масло облепихи. Язва
зарубцевалась.

Настоящее обострение началось
18.03.2001, когда после погрешности в диете появились тошнота, сильная рвота и
боли в животе. В течение 3-х дней больной принимал церукал по 3 раза в день и
но-шпу 2 раза в день, которые приносили незначительное облегчение. В связи с
неэффективностью самолечения обратился к врачу в поликлинику, откуда бал направлен
с диагнозом обострение язвенной болезни в 55 ГКБ.

Родился на Алтае в 1953 году 8
ребенком. Рос и развивался нормально. Образование высшее. Женат.

После
окончания 10 классов общеобразовательной школы поступил в Новосибирское
инженерное училище, окончив его, стал работать в Институте им. Курчатова.
Проработав 4 года, перешел на работу спасателя в Министерство по использованию
атомной энергии. Через 3 года поступил в Ленинградскую академию ВИТКУ, окончив
которую продолжил работу спасателем в министерстве. В 1990 году, после
госпитализации, был отправлен не пенсию по состоянию здоровья. За время работы
многократно посещал зоны повышенной радиации, после чего употреблял спирт.

Вредные
привычки: курит давно 1 пачку на 2-3 дня, алкоголем не злоупотребляет,
наркоманию отрицает.

Перенесенные
заболевания: грипп, ОРЗ, хронический панкреатит, сахарный диабет
инсулинзависимый, язва 12-перстной кишки. Туберкулез, желтуху, венерические
заболевания отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались.

Аллергию
отрицает.

Наследственность
не отягощена.

Общее
состояние средней тяжести.

Сознание
ясное.

Положение
активное.

Нормостенического
телосложения.

Температура
37,2 С.

Кожные
покровы бледно-розовые. Кожа сухая, тургор снижен, мужской тип оволосения.

Видимые
слизистые розовой окраски.

Подкожно-жировая клетчатка
развита умеренно, без отеков, безболезненна при пальпации.

Мышцы развиты
слабо, тонус сохранен, безболезненные при ощупывании.

Кости обычной
формы, без деформации, безболезненны при ощупывании и поколачивании.

Суставы без
изменений. Движения в суставах безболезненны, объем активных и пассивных
движений сохранен.

Форма носа не изменена,
дыхание через нос свободное с обоих сторон. Гортань не деформирована, голос
тихий.

Грудная
клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки слабо выражены, ширина
межреберных промежутков умеренная, величина эпигастрального угла – 90 , лопатки
плотно прилежат к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего,
симметрична,

Тип дыхания
смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное,
ЧДД – 16 в минуту.

При пальпации
грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание одинаково с обеих
сторон.

При перкуссии
на симметричных участках звук ясный легочный.

Верхняя граница

справа

слева

выс. стояния
верхушек спереди

выс. стояния верхушек сзади

ширина полей Кренига

3 см

VII
шейный

8 см

3 см

VII
шейный

8 см

Нижняя граница

по окологрудинной линии

по срединноключичной линии

по передней подмышечной линии

по средней подмышечной линии

по задней подмышечной линии

по лопаточной линии

по околопозвоночной линии

6 ребро

6 ребро

7 ребро

8 ребро

9 ребро

10 ребро

11 ребро

не определяется

не определяется

7 ребро

8 ребро

9 ребро

10 ребро

11 ребро

Дыхательная
экскурсия нижнего края легких

по средней подмышечной линии

8 см

8 см

Границы
легких:

При аускультации на
симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное.

Бронхофония одинакова с обеих
сторон грудной клетки.

При пальпации
верхушечный толчок не определяется. Сердечного толчка, эпигастральной
пульсации, дрожание в области сердца, пальпаторной болезненности не выявлено.

При перкуссии
границы сердца не изменены.

Тоны сердца
приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 в мин.

Исследование
сосудов: артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, частота 70 уд. в
мин., хорошего наполнения и напряжения.

АД 130/80.

Желудочно-кишечный
тракт:

Язык розовой
окраски, влажный. Зубы требуют санации.

Живот нормальной
конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. При перкуссии
определяется тимпанический звук различных оттенков над всей поверхностью
живота.

При пальпации
болезненный в области эпигастрии и области проекции поджелудочной железы.
Расхождения прямых мышц живота и симптомы раздражения брюшины не выявлены.

При
аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения
брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Стул один раз
в сутки, умеренного количества, оформленный, коричневого цвета.

Печень и
желчный пузырь:

При осмотре выпячивания и
ограничения дыхания в области правого не обнаружено.

Симптом
Ортнера отрицательный.

При пальпации
край печени определяется сразу под реберной дугой, острый, безболезненный,
мягкий.

Размеры
печени по Курлову:

по правой
срединно-ключичной линии – 9см.,

по
переднесрединной линии — 8см.,

по левой
реберной дуге – 7см.

Желчный
пузырь не пальпируется.

Шум трения
брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Селезенка:

Выпячивания и
отставание в дыхании в области левого подреберья не обнаружено.

При перкуссии
определяются следующие размеры селезенки:

длинник –
7см., поперечник – 4см.

Шум трения
плевры в области левого подреберья отсутствует.

Поджелудочная
железа:

При пальпации
увеличения, уплотнения не выявлено.

Отмечается
болезненность при пальпации в области проекции поджелудочной желелезы.

Мочеиспускание
не нарушено, моча соломенно-желтого цвета, отеки отсутствуют.

При осмотре,
наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживание контуров поясничной области не
выявлено. Выбухание в надлобковой области нет.

Симптом
поколачивания отрицательный. В надлобковой области звук тимпанический, дно
мочевого пузыря не определяется.

Почки и
мочевой пузырь не пальпируются. Болезненных точек в реберно-позвоночной точке и
по ходу мочеточников не обнаружено.

В сознании, в месте и времени
ориентирован. Интеллект соответствует уровню развития.

Менингиальные
симптомы отсутствуют.

Походка
обычная, в позе Ромберга устойчив.

Сухожильные
рефлексы без патологии.

Язвенная
болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения.

Хронический
панкреатит в стадии обострения.

Сахарный
диабет I типа исулинзависимый.

1.
Общий анализ крови.

2.
Общий анализ мочи.

3.
Б/х анализ крови.

4.
Анализ мочи на амилазу.

5.
Общий анализ кала.

6.
Рентгенографическое исследование желудка.

7.
ЭГДС.

8.
УЗИ.

9.
Исследование желудочного сока.

10.
Консультация эндокринолога.

11.
Консультация хирурга.

Общий анализ
крови от 21.03.2001: Hb –140 г/л; L
– 10,6 10 /л; пал – 6, сегм – 82, лимф – 11, мон – 1; СОЭ – 7 мм/ч.

Общий анализ
мочи от 20.03.2001: без патологии.

Б/х анализ
крови от 21.03.2001: общ. белок – 79 г/л;

мочевина –
8,7 ммоль/л;

биллирубин
общ. – 16,2 мкмоль/л;

калий – 3,9
ммоль/л;

натрий – 123
ммоль/л;

железо –
12,7мкмоль/л;

АсАТ – 108;

АлАТ – 47;

a-амилаза – 127;

КФК – 175;

ЛДГ – 332;

альбумин –
50;

глобулин –
29;

остаточный
азот – 8,5.

Амилаза мочи
от 21.03.2001: 699 ед.

Сахар крови

20.03.2001:
6,3 ммоль/л;

22.03.2001:
5,5 ммоль/л;

24.03.2001:
4,6 ммоль/л.

ЭГДС от
22.03.2001: эндоскопическая картина недостаточности кардии, катарального рефлюкс-эзофагита,
хронического гастрита.

УЗИ от
26.03.2001: косвенные УЗ признаки острого панкреатита.

Анализируя жалобы больного
(боли в верхних отделах живота, сильную рвоту), учитывая, что жалобы появились
после нарушения диеты, а так же принимая во внимание анамнез жизни (работа в
тяжелых условиях, злоупотребление алкоголем) и панкреатит, язвенную болезнь в
анамнезе – можно думать об обострении данных заболеваний. Данные за обострение
хронического панкреатита подтверждает: изменения в периферической крови (с-м
воспаления), б/х анализе крови, УЗ картина. Учитывая болезненность в
эпигастральной области при пальпации, погрешности в диете, а так же
эндоскопическую картину нельзя исключить обострение язвенной болезни
12-перстной кишки.

Диагноз: Хронический
панкреатит в стадии обострения.

Язвенная болезнь 12-перстной
кишки в стадии обострения.

Хронический гастрит в стадии
обострения.

Сахарный диабет I тип исулинзависимый.

Этиология и
патогенез

Этиология
язвенной болезни окончательно не выяснена. В возникновении заболевания играют
роль многие факторы, в том числе нарушения режима и характера питания (например,
систематическое употребление острой и грубой пищи, торопливая еда и еда
всухомятку, большие перерывы между приемами пищи), курение, злоупотребление алкогольными
напитками, крепким кофе, психоэмоциональ­ные перегрузки (недостаточные отдых и
сон, ненормированный рабочий день, стрессовые ситуации), физическое
перенапряжение. Важ­ное место отводится наследственным и консти-туциональным факторам.
Свидетельством этому служат часто встречающийся у больных с дуоденальными
язвами астенический тип тело­сложения и 0(I) группа
крови, язвенная болезнь у близких родственников, отсутствие способности у лиц,
страдающих язвенной болезнью, выделять антигены системы АВН, ответственные за
выработку гликопроте-инов желудочной слизи. Спровоцировать развитие язвенной
болезни может длительный прием лекар­ственных препаратов, неблагоприятно воздей­ствующих
на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (ацетилсалициловой
кислоты, глюкокортикоидов, резерпина, кофеина и др.). Предполагают, что
определен­ную роль в развитии язвенной болезни и ее рецидивирующем течении
играют кампилобактерии, паразитиру­ющие в слизистой оболочке желудка.

В основе
язвенной болезни лежит нарушение равновесия между агрессивными свойствами
желудочного содержимого и защитными возможностями сли­зистой оболочки желудка и
двенадцатиперс­тной кишки. Причинами усиления кислотно-пептической агрессии
могут быть увеличение секреции соляной кислоты (например, вследствие увеличения
числа обкладочных клеток либо нарушения нейрогуморальной регуляции ихфункции
при повышении тонуса блуждающего нерва или увеличении выработки гастрина) и
нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, приводящее к длительной задержке
кислого содержимого в выходном отделе желудка, слишком быстрому поступлению его
в луковицу двенадцатиперстной кишки, дуодено-гастральному рефлюксу желчи.
Ослабление защитных свойств слизистой оболочки может происходить при уменьшении
выработки желу­дочной слизи и ухудшении ее качественного состава, угнетении
выработки бикарбонатов, входящих в состав желудочного и панкреати­ческого сока,
нарушении регенерации эпите­лиальных клеток слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки, уменьшении содержания в ней простагландинов, снижении
регионарного кровотока. Немаловажную роль в нарушении равновесия между агрессивными
свойствами желудочного сока и барьерной функцией слизистой оболочки играет эндо­кринная
система. Так, АКТГ, тиреотропный гормон, инсулин способствуют увеличению, а
минералокортикоидные гормоны и глюкагон — снижению выработки соляной кислоты,
соматотропный гормон, пролактин и андрогены сти­мулируют, а глюкокортикоиды
подавляют регенераторную активность эпителиальных клеток слизистой оболочки
гастродуоденальной зоны; АКТГ и глюкокортикоиды тормозят слизеобразование. В
прогрессировании язвенной болезни большое внимание уделяется изменениям
иммунной системы (аутоагрессии в результате антигенного воздействия на организм
продук­тов распада тканей дна язвы, нарушениям кле­точного и гуморального
иммунитета и др.).

Соотношение
патогенетических факторов агрессии и защиты в патогенезе заболевания в каждом
отдельном случае может быть различ­ным, тем не менее, принято считать, что роль
кислотно-пептического фактора язвообразования наиболее выражена при
дуоденальной лока­лизации язв, тогда как снижение резистентности слизистой
оболочки чаще всего выступает ведущим патогенетическим фактором язв желудка.

1 Диета (стол
№ 1).

2
Антисекреторные препараты:

а) Н2-
блокаторы

I поколение —
Циметидин (таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за 30-40 мин до еды и 2 таб. на
ночь) соблюдать принцип постепенной отмены, начиная с утренних доз. Препараты I
поколения дают много осложнений.

II поколение
— Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран.

Ранитидин по
1 таблетке 2 раза в день утром и вечером за 30-40 мин до еды и 2 таблетки на ночь.

III поколение
— Фамотидин (Ульфамид) по 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды

IV поколение
— Мезотидин по 1 таблетке 1 раз в день.

б) Блокаторы
протонной помпы — Омепразол по 1 таблетке 1 раз в день.

3 Холинолитики
— атропин, платифиллин (применяются для купирования болевого синдрома и
одновременного снижения секреции) подкожно 1 мл (при болях).

4
Антидофаминовые препараты – Метаклопромид (Церукал) для нормализации моторики;
по 1 таблетке 2 раза в день до еды.

5
Антибактериальные средства (воздействие на этиологический фактор H. Pylori) – трихопол, ампицилин,
доксициклин.

Трихопол —
усиливает регенерацию слизистой и обладает антибактериальным действием, по 1
таблетке 3 раза в день после еды.

6
Цитопротекторы — Де-нол, Вентер, Сукральфат.

7
Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия, магнитотерапия (8 сеансов),
иглорефлексотерапия (10 сеансов), электросон (3 сеанса), ГБО (13 сеансов).

Дневник

21.03.2001.

Т – 37,2 С

Ps – 82
уд/мин

АД – 130/85

ЧДД — 16

Состояние средней тяжести.

Жалобы на тяжесть в левом
подреберье, боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту съеденной пищей.

Сознание ясное. Кожные покровы
сухие, бледно-розовые.

В легких дыхание везикулярное,
хрипов нет.

Тоны сердца ритмичные.

Язык чистый, влажный. Живот
болезненный в эпигастрии и в области проекции поджелудочной железы.

Стул раз в день, оформленный,
коричневого цвета.

Дизурических явлений нет.

Диета № 9;

Холод на живот;

В/в капельно:

S.Glucose 5% — 200 ml

S.Novocaini 0,25% — 50ml

S.NaCl 0,9% — 400 ml

S.Baralgini 50% — 5ml;

Ранитидин по 1таб утром и вечером;

Атропин 0,1% — 1ml п/к при болях;

Церукал по 1 таб. 3 раза в день за 30 мин. до еды;

Де-нол по 2 таб. 3 раза в день за 30 мин до еды и 1 таб.
перед сном;

Трихопол по 1таб. 3 раза в день;

Инсулин актрапид

п/з 4 ед,

п/о 4 ед,

п/у 4 ед,

Инсулин монотард

п/з 4ед.

23.03.2001.

Т – 36,8 С

Ps – 80
уд/мин

АД – 120/70

Состояние средней тяжести.

Жалобы на тяжесть в левом
подреберье.

Сознание ясное. Кожные покровы
сухие, бледно-розовые.

В легких дыхание везикулярное.

Тоны сердца ритмичные.

Язык чистый, влажный. Живот
болезненный в эпигастрии и в области проекции поджелудочной железы. Тошноты,
рвоты нет.

Отправления в норме.

Диета № 9;

В/в капельно:

S.Glucose
5% — 200 ml

S.Novocaini 0,25% — 50ml

S.NaCl 0,9% — 400 ml

S.Baralgini 50% — 5ml;

Ранитидин по 1таб утром и вечером;

Атропин 0,1% — 1ml п/к при болях;

Церукал по 1 таб. 3 раза в день за 30 мин. до еды;

Де-нол по 2 таб. 3 раза в день за

30 мин до еды и 1 таб. перед сном;

Трихопол по 1таб. 3 раза в день;

Инсулин актрапид

п/з 4 ед,

п/о 4 ед,

п/у 4 ед,

Инсулин монотард

п/з 4ед.

26.03.2001.

Т – 36,6 С

Ps – 76
уд/мин

АД – 120/80

ЧДД – 17

Состояние удовлетворительное.

Боли в области живота
значительно уменьшились.

В легких дыхание везикулярное,
хрипов нет.

Тоны сердца ритмичные.

Живот мягкий, чувствительный
при пальпации в левом подреберье.

Тошноты, рвоты нет.

Стул оформленный обычной
окраски.

Диета № 9;

Ранитидин по 1таб утром и вечером;

Атропин 0,1% — 1ml п/к при болях;

Церукал по 1 таб. 3 раза в день за 30 мин. до еды;

Де-нол по 2 таб. 3 раза в день за 30 мин до еды и 1 таб.
перед сном;

Трихопол по 1таб. 3 раза в день;

Инсулин актрапид

п/з 4 ед,

п/о 4 ед,

п/у 4 ед,

Инсулин монотард

п/з 4ед.

Этапный эпикриз

Больной Н.
поступил в 55 ГКБ 20.03.2001 по направлению из районной поликлиники с диагнозом
обострение язвенной болезни 12-перстной кишки. При поступлении предъявлял
жалобы на тяжесть в левом подреберье, опоясывающие боли в верхних отделах
живота, тошноту и обильную рвоту. Из анамнеза известно, что больной
неоднократно находился в зонах с повышенной радиацией, злоупотреблял алкоголем.
Перенесенные заболевания: хронический панкреатит, язвенная болезнь 12-перстной
кишки (в 2000г.), сахарный диабет I тип
исулинзависимый.

В результате
проведенного обследования был установлен диагноз: хронический панкреатит в
стадии обострения, язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения,
хронический гастрит в стадии обострения, сахарный диабет I
тип исулинзависимый.

Больному
проводится консервативное лечение.

На фоне
проводимой терапии состояние улучшилось, боли стихли, тошноты и рвоты нет.
Сахар крови в пределах нормы.

В дальнейшем
предполагается продолжить консервативную терапию.

При
стабилизации состояния и при отсутствии жалоб у больного, возможно, выписать на
амбулаторное долечивание.

Скачать историю болезни [14,3 Кб]   Информация о работе

Источник

Читайте также:  Низкий гемоглобин при панкреатите как поднять