Обменных нарушений при панкреатите
Обменные процессы при остром панкреатите
Острый панкреатит –
воспалительно-некротическое поражение ПЖ, развивающееся в результате
ферментативного аутолиза, или самопереваривания.
Общепризнано, что ОП —
полиэтиологическое заболевание. Любая причина, вызывающая
повреждение ацинозных клеток, гиперсекрецию и затруднение оттока
панкреатического сока с развитием гипертензии в протоках ПЖ, забрасывание в
протоки цитостатических и активирующих ферменты веществ может привести к
активации «агрессивных» ферментов в самой ПЖ и развитию ОП.
Первичное расстройство кровообращения
в ПЖ, аллергические алиментарные нарушения, гормональные сдвиги, различные
токсические влияния на ПЖ, инфекция, травмы и другие могут привести к поражению
ацинарных клеток, т.е. к панкреатиту.
У человека основными факторами,
приводящими к развитию ОП, считаются следующие:
1. Желчекаменная
болезнь и алкогольная интоксикация, роль которой колеблется в широких пределах
– от 5 до 80%.
2. Травма
ПЖ, удельный вес которой составляет 39%. ОП возникает приблизительно у 2%
пострадавших с сочетанными механическими повреждениями, даже при отсутствии у
них грубой травмы ПЖ.
3. Инфекция,
особенно у детей.
4. Гельминтозы
и паразитарные заболевания.
5. Нарушения
гормонального баланса в организме.
6. Различные
нарушения обменных процессов в организме
7. Избыточное
или длительное применение лекарств, гормонов и др. препаратов.
8. Существует
мнение, что ОДП – это болезнь адаптации, а в основе всех изменений лежит ишемия
клетки или ишемический стресс.
Участие ПЖ в обменных процессах, а
также тесная анатомо-физиологическая связь со многими органами и системами
приводит к развитию синдрома взаимного отягощения, т.е. различные
патологические изменения в печени, желудке, селезенке и др. органах
отрицательно сказываются на морфофункциональном состоянии ПЖ, делая ее более
чувствительной к воздействию различных патогенных факторов, которые в итоге
могут привести к развитию ОДП.
Таким образом, ОП может быть вызван
действием различных факторов, чаще – нескольких. Он развивается на фоне
заболевания желчных путей, дуоденитов, алиментарных нарушений, среди факторов
риска особую опасность представляет алкоголь.
Патогенез ОП нельзя рассматривать
лишь как изолированное поражение ПЖ, тесно не увязав характер местных изменений
с общими нарушениями, возникающими при этом в организме.
Одним из важнейших вопросов
патогенеза ОП является изучение роли сосудистых расстройств в развитии этого
заболевания. Ведущее значение сосудистого фактора признают многие
исследователи.
В результате нарушения кровообращения
в железе происходит накопление продуктов незавершенного метаболизма, нарастают
ацидоз и гипоксия, повышается концентрация протеолитических и липолитических
ферментов, вазоактивных веществ и продуктов их обмена. Эти условия могут
привести к реализации в клетках процесса ПОЛ с повреждением мембран лизосом,
активацией ферментов внутри панкреоцитов и аутолизом, что, по мнению ряда
исследователей, является пусковым механизмом развития деструктивных процессов в
ПЖ (рис. 5) (11). Срыв регуляторных систем приводит к избыточной генерации АФК,
угнетению системы антирадикальной защиты с развитием ОС. ОС является
патогенетической основой изменения проницаемости клеточных мембран,
функционирования мембраносвязанных ферментов и, в конечном итоге, приводит к
тяжелым нарушениям клеточного метаболизма.
Рисунок 5.
Патогенетические механизмы острого панкреатита.
Панкреатические ферменты являются
очень активными веществами, расщепляющими сложные белковые и жировые комплексы,
активно действующие на сосудистую и нервную системы. Предотвращение
самопереваривания ПЖ, наблюдаемого при панкреатитах, осуществляется благодаря
тому, что:
1. Большинство
ферментов образуются в ПЖ в виде неактивных зимогенов и только в кишечнике они
превращаются трипсином в активные гидролазы;
2. Преждевременная
активация зимогенов трипсином контролируется его ингибитором, образующим с
ферментом очень прочный комплекс.
3. Секреция
ферментов носит асинхронный характер;
4. Эпителии
выводных протоков также достаточно защищён от повреждающего действия
панкреатических ферментов.
При патологических условиях, когда
механизмы нормального поступления панкреатических ферментов в
двенадцатиперстную кишку нарушены в результате действия различных факторов,
происходит активация секретируемых проферментов (11) с последующим
ферментативным поражением ткани железы в виде отёка и некроза. Считается,
что активация проферментов может происходить как внутриклеточно в панкреоцитах,
так и внутри протоков (11).
Повышение активности ферментов ПЖ
наблюдается не только в крови и моче, но и в лимфе, перитониальном и
плевральном выпотах и даже желчи. Так, повышение активности амилазы желчи,
взятой во время операции из желчного пузыря или общего желчного протока,
наблюдалось у 64% обследованных больных, достигая 16334 ед. по Кингу.
Из поражённой ПЖ ферменты попадают в
лимфатические сосуды брыжейки, а далее через систему воротной вены и портальные
анастомозы в общее русло крови. Вот почему при панкреатите активность ферментов
так резко повышается в лимфе грудного протока.
Активация собственных ферментов ПЖ
идёт по типу цепной реакции и начинается, как правило, с выделения из
повреждённых клеток цитокиназы. Под действием цитокиназы трипсиноген переходит
в трипсин, а последний, в свою очередь, стимулирует выделение гастрина, серотонина
и т.д. (рис. 6).
То, что это так, подтверждается
наличием значительных количеств трипсина, каллекреина, кининов (брадикинин),
гистамина, серотонина и других биологических веществ в крови больных острым
панкреатитом.
В начальном периоде болезни в
развитии патологического процесса помимо гуморальных факторов имеют значение и
нервно-рефлекторные компоненты, связанные с раздражением чревного сплетения и других
нервных узлов, на которые действуют патологические факторы, вырабатываемые в
ПЖ.
У больных ОП с некрозом ПЖ резко
увеличивается БАЭ-эстеразная активность крови, что указывает на активацию
протеолитических ферментов (трипсина, калликреина). Активируется
калликреин-кининовая система (ККС).
Наряду с этим трипсин активирует
фактор Хагемана и плазминоген, что приводит к ускорению процессов
гемокоагуляции и фибринолиза.
В первые часы от начала ОП, но не
более чем в течение суток, наблюдается повышение активности тромбина и
сокращение времени рекальцификации плазмы. Самыми ранними и типичными
изменениями местного характера являются повреждение сосудов и нарушение
кровотока в микроваскулярных сосудах ПЖ. Активированные ферменты ПЖ вызывают
некроз ткани самой железы.
Метаболические
нарушения при остром панкреатите
Значительная экссудация в ткани и
полости, многократные рвоты, глубокие функциональные нарушения многих
внутренних органов (особенно печени) и другие причины приводят к выраженным
нарушениям обмена веществ при панкреатите.
Рисунок 6.
Патогенез острого панкреатита.
Для тяжёлой формы ОП характерно
нарушение всех видов обмена: водно-минерального, углеводного, белкового и
липоидно-жирового.
Обмен воды и минеральных солей. При
ОП наблюдается незначительная гипокалиемия, что связано с потерей калия с
рвотными массами и выделением его с транссудатами. Одновременно отмечается
снижение уровня кальция в сыворотке крови, обусловленного задержкой кальция в
очагах жирового некроза. Наблюдается также отёк тканей, особенно ПЖ. Количество
суточной мочи снижается, а в некоторых случаях наступает острая почечная
недостаточность, когда может быть олигурия и даже анурия.
Функциональная недостаточность
сердечнососудистой системы, лёгких, печени и почек приводит к нарушениям
кислотно-основного равновесия (сдвиг в сторону ацидоза, который обусловлен
также усилением распада белков).
Изменения в углеводном
обмене связаны с ПЖ (в том числе островков Лангерганса) и печени. В 46% случаев
наблюдается гипергликемия и даже глюкозурия.
Нарушения белкового спектра сыворотки
крови выражены при тяжёлых формах панкреатита уже через 2-6 ч. от начала
заболевания. Отмечается гипоальбуминемия и гиперглобулинемия. Сдвиги в белковом
составе сыворотки крови зависят от фазы заболевания – менее выражены в фазе
отёка и резко изменены в фазе некроза и секвестрации.
Липоидно-жировой обмен при ОП также
претерпевает изменения, что связано с нарушением (в основном) функции печени.
Наблюдается увеличение концентрации общих липидов, липопротеидов низкой
плотности (ЛПНП), неэтерифицированных жирных кислот (НЭЖК) и общего холестерина
в крови.
Тяжесть ОП характеризуется
выраженностью нарушений водно-солевого, углеводного, белкового,
липоидно-жирового обменов.
Из сказанного выше следует, что
патологические изменения при ОП возникают не только в ПЖ, но и во многих других
органах. Нарушения обмена веществ приводят к усугублению функционально-морфологических
изменений. Период циркуляторных расстройств в паренхиматозных органах (сердце,
печень, почки) сменяется периодом тяжёлых дистрофических и даже некротических
процессов. Всё это, а также возникающие осложнения (ателектаз лёгких,
пневмония, плевриты, жировая дистрофия печени и др.), вызывают
сердечно-сосудистую, дыхательную, печёночную, мозговую (интоксикационный
психоз) и другие виды тяжёлой функциональной недостаточности, которая требует
очень активной терапии.
Источник
Хронический панкреатит – прогрессирующее воспалительно-деструктивное поражение поджелудочной железы, приводящее к нарушению ее внешне- и внутрисекреторной функции. При обострении хронического панкреатита возникает боль в верхних отделах живота и левом подреберье, диспепсические явления (тошнота, рвота, изжога, вздутие живота), желтушность кожных покровов и склер. Для подтверждения хронического панкреатита проводится исследование ферментов пищеварительной железы, УЗИ, РХПГ, биопсия поджелудочной железы. Основные принципы терапии включают соблюдение диеты, прием медикаментов (спазмолитиков, гипосекреторных, ферментных и др. препаратов), при неэффективности – оперативное лечение.
Общие сведения
Хронический панкреатит – это воспалительное заболевание поджелудочной железы длительного рецидивирующего течения, характеризующееся постепенным патологическим изменением ее клеточной структуры и развитием функциональной недостаточности. В гастроэнтерологии на долю хронического панкреатита приходится 5-10 % всех заболеваний органов пищеварения. В развитых странах в последнее время хронический панкреатит «молодеет», если ранее он был характерен для лиц 45-55 лет, то теперь пик заболеваемости у женщин приходится на 35-летний возраст.
Мужчины страдают хроническим панкреатитом несколько чаще, чем женщины, за последнее время доля панкреатита на фоне злоупотребления алкоголем возросла с 40 до 75 процентов среди факторов развития этого заболевания. Также отмечен рост возникновения злокачественных новообразований в поджелудочной железе на фоне хронического панкреатита. Все чаще отмечают прямую связь хронических панкреатитов с повышением заболеваемости сахарным диабетом.
Хронический панкреатит
Причины
Так же как и в случае острого панкреатита, основными причинами развития хронического воспаления поджелудочной железы являются злоупотребление алкоголем и желчекаменная болезнь.
Алкоголь является непосредственно токсическим для паренхимы железы фактором. При желчекаменной болезни воспаление становится результатом перехода инфекции из желчных протоков в железу по сосудам лимфатической системы, развитием гипертензии желчевыводящих путей, либо непосредственным забросом желчи в поджелудочную железу.
Другие факторы, способствующие развитию хронического панкреатита:
- стойкое повышение содержания ионов кальция в крови;
- муковисцидоз;
- гипертриглицеринэмия;
- применение лекарственных средств (кортикостероиды, эстрогены, тиазидные диуретики, азатиоприн);
- продолжительный стаз секрета поджелудочной железы (непроходимость сфинктера Одди вследствие рубцовых изменений дуоденального сосочка);
- аутоиммунный панкреатит;
- генетически обусловленный панкреатит;
- идиопатический панкреатит (неясной этиологии).
Классификация
Хронический панкреатит классифицируют:
- по происхождению: первичный (алкогольный, токсический и др.) и вторичный (билиарный и др.);
- по клиническим проявлениям: болевой (рецидивирующий и постоянный), псевдотуморозный (холестатический, с портальной гипертензией, с частичной дуоденальной непроходимостью), латентный (клиника невыраженная) и сочетанный (выражено несколько клинических симптомов);
- по морфологической картине (кальцифицирующий, обструктивный, воспалительный (инфильтративно-фиброзный), индуративный (фиброзно-склеротический);
- по функциональной картине (гиперферментный, гипоферментный), по характеру функциональных нарушений могут выделять гиперсекреторный, гипосекреторный, обтурационный, дуктулярный (секреторную недостаточность также делят по степени выраженности на легкую, среднюю и тяжелую), гиперинсулинизм, гипоинсулинизм (панкреатический сахарный диабет);
Хронический панкреатит различают по тяжести течения и структурных нарушений (тяжелый, средней степени тяжести и легкий). В течение заболевания выделяют стадии обострения, ремиссии и нестойкой ремиссии.
Симптомы хронического панкреатита
Зачастую первоначальные патологические изменения в тканях железы при развитии хронического панкреатите протекают без симптомов. Либо симптоматика слабовыражена и неспецифична. Когда возникает первое выраженное обострение, патологические нарушения уже довольно значительны.
Основной жалобой при обострении хронического панкреатита чаще всего является боль в верней части живота, в левом подреберье, которая может приобретать опоясывающий характер. Боль либо выраженная постоянная, либо носит приступообразный характер. Боль может иррадиировать в область проекции сердца. Болевой синдром может сопровождаться диспепсией (тошнота, рвота, изжога, вздутие живота, метеоризм). Рвота при обострении хронического панкреатита может быть частой, изнуряющей, не приносящей облегчения. Стул может иметь неустойчивый характер, поносы чередоваться с запорами. Снижение аппетита и расстройство пищеварения способствуют снижению массы тела.
С развитием заболевания частота обострений, как правило, увеличивается. Хроническое воспаление поджелудочной железы может приводить к повреждению, как самой железы, так и смежных тканей. Однако могут пройти годы, прежде чем появятся клинические проявления заболевания (симптомы).
При внешнем осмотре у больных хроническим панкреатитом часто отмечают желтушность склер и кожных покровов. Оттенок желтухи коричневатый (обтурационная желтуха). Побледнение кожных покровов в сочетании с сухостью кожи. На груди и животе могут отмечаться красные пятнышки («красные капли»), не пропадающие после надавливания.
Живот при пальпации умеренно вздут в эпигастрии, в области проекции поджелудочной железы может отмечаться атрофия подкожной жировой клетчатки. При пальпации живота – болезненность в верхней половине, вокруг пупка, в левом подреберье, в реберно-позвоночном углу. Иногда хронический панкреатит сопровождается умеренной гепато- и спленомегалией.
Осложнения
Ранними осложнениями являются: обтурационная желтуха вследствие нарушения оттока желчи, портальная гипертензия, внутренние кровотечения вследствие изъязвления или прободения полых органов ЖКТ, инфекции и инфекционные осложнения (абсцесс, парапанкреатит, флегмона забрюшиннной клетчатки, воспаление желчных путей).
Осложнения системного характера: мультиорганные патологии, функциональная недостаточность органов и систем (почечная, легочная, печеночная), энцефалопатии, ДВС-синдром. С развитием заболевания могут возникать кровотечения пищевода, снижение массы тела, сахарный диабет, злокачественные новообразования поджелудочной железы.
Диагностика
Для уточнения диагноза гастроэнтеролог назначает лабораторные исследования крови, кала, методы функциональной диагностики.
Общий анализ крови в период обострения, как правило, показывает картину неспецифического воспаления. Для дифференциальной диагностики берут пробы на активность ферментов поджелудочной железы в крови (амилаза, липаза). Радиоиммунный анализ выявляет повышение активности эластазы и трипсина. Копрограмма выявляет избыток жиров, что позволяет предположить ферментную недостаточность поджелудочной железы.
Исследовать размер и структуру паренхимы поджелудочной железы (и окружающих тканей) можно с помощью УЗИ органов брюшной полости, КТ или МРТ поджелудочной железы. Сочетание ультразвукового метода с эндоскопией – эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) позволяет детально исследовать ткань железы и стенки ЖКТ изнутри.
КТ органов брюшной полости. Множественные кальцинаты в области хвоста и тела поджелудочной железы (последствия множественных острых эпизодов панкреатита)
При панкреатите используют эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию – рентгеноконтрастное вещество вводят эндоскопически в дуоденальный сосочек.
При необходимости уточнить способность железы к выработке тех или иных ферментов назначают функциональные тесты со специфическими стимуляторами секреции тех или иных ферментов.
Лечение хронического панкреатита
Лечение осуществляется консервативно или хирургическим путем в зависимости от тяжести течения заболевания, а также от присутствия или развития осложнений.
Консервативная терапия
- Диетотерапия. Больным хроническим панкреатитом в период тяжелого обострения рекомендовано воздержаться от энтерального питания, при стухании назначают диету № 5Б. При хроническом панкреатите употребление алкоголя категорически запрещено, из рациона убирают острую, жирную, кислую пищу, соленья. При панкреатите, осложненном сахарным диабетом, – контроль сахаросодержащих продуктов.
- Обострение хронического панкреатита лечат так же, как и острый панкреатит (симптоматическая терапия, обезболивание, дезинтоксикация, снятие воспаления, восстановление пищеварительной функции).
- Для панкреатитов алкогольного генеза отказ от употребления спиртосодержащих продуктов является ключевым фактором лечения, в легких случаях приводящим к облегчению симптоматики.
Показаниями к хирургическому лечению хронического панкреатита могут стать гнойные осложнения (абсцесс и флегмона), обтурация желчных и панкреатических протоков, стеноз сфинктера Одди, выраженные тяжелые изменения в тканях железы (склероз, обызвествления), кисты и псевдокисты поджелудочной железы, тяжелое течение, неподдающееся консервативной терапии.
Хирургические операции при хроническом панкреатите:
- сфинктеротомия при закупорке сфинктера Одди;
- иссечение камней в протоках поджелудочной железы при конкрементной обтурации;
- вскрытие и санация гнойных очагов (абсцессов, флегмон, кист);
- панкрэктомия (полная или частичная);
- вазэктомия, спланхэктомия (операции иссечения нервов, регулирующих секрецию железы), частичное иссечение желудка (резекция);
- удаление желчного пузыря при осложнениях со стороны большого желчного протока и желчного пузыря;
- техники создания окружных желчных оттоков для снятия нагрузки с основных панкреатических протоков (вирсунгодуоденостомия и др.).
Профилактика
Меры первичной профилактики:
- ограничение употребление алкоголя, рациональное питание, сбалансированная диета без приступов переедания, ограничение в жирной пище, углеводистых продуктах;
- отказ от курения;
- употребление достаточного количества воды (не менее полутора литров в сутки);
- достаточное количество витаминов и микроэлементов в рационе;
- своевременное обращение к врачу по поводу нарушений работы ЖКТ, адекватное и полное лечение болезней органов пищеварения.
Для профилактики обострений хронического панкреатита необходимо соблюдать все рекомендации врача по режиму питания и образа жизни, регулярно (не реже 2-х раз в год) проходить обследование. Важную роль в продлении ремиссии и улучшении качества жизни больных хроническим панкреатитом играет санаторно-курортное лечение.
Прогноз
При следовании рекомендациям по профилактике обострений хронический панкреатит протекает легко и имеет благоприятный прогноз выживаемости. При нарушении диеты, приеме алкоголя, табакокурении и неадекватном лечении прогрессируют дистрофические процессы в ткани железы и развиваются тяжелые осложнения, многие из которых требуют хирургического вмешательства и могут привести к летальному исходу.
Источник
