Объем резекции желудка при язве

Ведущие специалисты в области хирургии:

Профессор Круглов Сергей Владимирович, Доктор Медицинских наук, хирург высшей квалификационной категории, заслуженный врач РФ. Прочитать о докторе подробнее…

Касаткин Вадим Федорович Член-корреспондент Российской Академии Медицинских наук (РАМН), Профессор, Доктор медицинских наук, хирург, онколог Прочитать о докторе подробнее…

Профессор Черкасов Михаил Федорович Доктор Медицинских наук,хирург высшей квалификационной категории,Заведующий кафедрой хирургических болезней №4 ФПК и ППС РостГМУ,Главный хирург Южного федерального округа. Прочитать о докторе подробнее…

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна.

В практике хирургии язвенной болезни желудка и две­надцатиперстной кишки вопрос об уровне резекции же­лудка имеет чрезвычайно важное, принципиальное зна­чение.

Дискуссия об уровне или объеме резекции желудка, то утихая, то разгораясь, началась фактически с периода внедрения метода в практику и продолжается до настоя­щего времени.

Многолетний опыт желудочной хирургии позволяет утверждать, что хирургическое лечение язвенной болез­ни приносит удовлетворение лишь при соблюдении стро­гих показаний и применении обширной резекции желудка с соблюдением всех тонкостей техники выполнения опе­рации.

Резекция желудка при язвенной болезни оправдыва­ет себя только при соблюдении следующих условий:

1)   полное удаление гормональной зоны, возбуждаю­щей химическую фазу секреции;

2)   уменьшение кислото продуцирующей поверхности (сецернирующей зоны), что достигается удалением спе­цифических желез пилороантральной части желудка;

3)   возможно полное пересечение элементов блуждаю­щих нервов близ кардии желудка.

Эти требования может удовлетворить лишь «обшир­ная» резекция желудка. Термин «обширная резекция» был предложен Schnitzler в 1914 г. для резекции не ме­нее 2/3 объема желудка.

В отличие от «экономных» резекций, т. е. резекций менее 2/з желудка, обширные резекции желудка Е. Л. Бе­резов называет «полноценными».

Нам представляется наиболее правильным широко распространенный в практике хирургии термин «пилороантральная резекция желудка», под которым и следует понимать резекцию не менее 2/з желудка, являющуюся операцией выбора при язвенной болезни до настоящего времени.

В практической деятельности следует руководство­ваться не столько объемом, сколько уровнем резекции по длине большой и особенно малой кривизны желудка. Малая кривизна должна быть удалена до субкардии, большая — до 2/3 длины при отсчете от начала двенадцати­перстной кишки. Важно, чтобы оставшаяся культя не превышала 1/з резецированной части желудка (рис. 3). Такой резекцией желудка достигается удаление ведущих секреторных полей и регулирующих их деятельность нервов, что в свою очередь подавляет кислотность и влия­ние пептического фактора у большинства больных.

Рис. 3. Выбор объема резекции желудка.

Касаясь уровня резекции желудка, С. С. Юдин (1955) писал: «Вопрос этот первостепенного значения, и горь­кий опыт уже достаточно показал, что именно экономные резекции влево приводили к рецидивам и образованию пептических язв соустья… во всех случаях пептических язв после прежних резекций отмечена явная экономность произведенной гастрэктомии».

Таких взглядов придерживается большинство хирур­гов и в настоящее время.

О. Л. Гордон (1940), П. Б. Рыжковская (1941), Н. Н. Петров (1948) считают экономные резекции (менее 2/3 желудка) «порочной» паллиативной операцией, так как «зона язвенного действия» (Finsterer, 1934, 1951), только удалением которой можно добиться стойкого снижения кислотности, располагается значительно выше приврат­ника и надпривратниковой области.

В ряде случаев далее пилороантральную резекцию 2/з желудка нельзя считать гарантией от рецидивов заболевания и пептических язв тощей кишки, так как пос­ле них у 10—-20% больных не вполне снижается желу­дочная кислотность.

Исходя из этих соображений, ряд хирургов рекомен­дуют производить более высокие резекции желудка, уве­личивая объем до уровня 3/4 желудка при очень высокой кислотности желудочного сока или в случае «резекции для выключения» по Финстереру при низкосидящих яз­вах двенадцатиперстной кишки. Kolp (1951) находит даже субтотальную резекцию желудка недостаточно ра­дикальной, так как образование пептических язв тощей кишки наблюдал после нее у 9% больных.

В нашей клинике за весь период ее 30-летнего сущест­вования при язвенной болезни желудка и двенадцати­перстной кишки производятся только пилороантральные резекции желудка не менее 2/3.

При обследовании больных после пилороантральных резекций желудка в сроки от 6 месяцев до 10 лет сотруд­ница нашей клиники Е. И. Гуляева (1953) выявила ос­тавшуюся свободную соляную кислоту при исследовании толстым зондом у 10% больных, а тонким, по методу К. М. Быкова и И. Т. Курцина, у 17 %. В последующие годы при определении кислотности желудочного сока у 383 подвергшихся пилороантральным резекциям боль­ных свободная соляная кислота была обнаружена у 52 (13,6%), но выражалась в ничтожных цифрах.

При изучении отдаленных результатов пилороантральной резекции желудка у 742 больных, опериро­ванных при язвах как желудочной, так и дуоденальной локализации, мы обнаружили пептические язвы тощей кишки у 2 (0,26) из числа больных с сохранившейся свободной соляной кислотой. По наблюдениям других хи­рургов, производящих лишь пилороантральные резек­ции желудка, пептические язвы соустья наблюдаются еще реже: по данным Finsterer — на 3000 резекций у од­ного больного, С. С. Юдина-—на 5000 резекций также у одного больного.

Если пилороантральная резекция желудка позволяет добиться стойкой ахлоргидрии у 85—90% больных, то после экономных резекций желудка ах­лоргидрия возникает лишь у 55—60% больных (А. В. Мельников, 1950). Наличие соляной кислоты в содержи­мом культи резецированного желудка большинство ав­торов считают основной, если не единственной при­чиной изъязвлений тощей кишки после резекции же­лудка.

Основываясь на сборной статистике, Starlinger ут­верждает, что у большинства больных с пептическими язвами тощей кишки была обнаружена соляная кислота в желудочном содержимом после явно экономной резек­ции.

Особенно показательны в этом отношении данные Friedeman (1931): на 426 обширных резекций желудка, у которых получена стойкая ахлоргидрия, пептических язв не наблюдалось. Из 67 оперированных с сохранив­шейся свободной соляной кислотой на субнормальных цифрах они выявлены у 2 больных, а из 56 с сохранив­шейся на нормальных цифрах кислотностью — у 14 боль­ных. Среди больных, у которых резекцией желудка высо­кую кислотность подавить не удалось, Friedeman наблю­дал пептические язвы более чем в половине случаев (у 12 из 22 оперированных).

По мнению Я- О. Гальперна (1939), Н. Н. Петрова (1941), а также согласно нашим наблюдениям, для обра­зования пептических язв тощей кишки и рецидивных язв культи резецированного ранее желудка не требуются обя­зательно высокие цифры кислотности желудочного сока. В ряде случаев достаточно нормальных или даже низких цифр при слабой его переваривающей силе, но при нали­чии нарушенной трофики желудочной и кишечной стенок. Поэтому едва ли правильно считать, что реальная воз­можность изъязвления соустья после резекции желудка и образование рецидивных язв существуют лишь при условии сохранения кислотности и желудочной секреции.

В литературе достаточно примеров, когда пептические язвы тощей кишки возникали после обширных и даже субтотальных резекций.

В нашей клинике выполнено более 600 повторных опе­раций на желудке, из которых 185 —по поводу пептиче­ских язв и желудочно-ободочных свищей. Пептические язвы тощей кишки после резекций желудка имелись у 10 больных (5,4%), а рецидивная язва культи — у одно­го (0,5%). Это были больные, направленные к нам и ра­нее оперированные в других учреждениях. Кроме этого, мы наблюдали 2 больных с пептическими язвами из числа подвергшихся резекции желудка в нашей клинике. Таким образом, мы располагаем 13 наблюдениями над больны­ми с пептическими язвами тощей кишки после резекции желудка при язвенной болезни.

Первичные резекции желудка производились по по­воду язв двенадцатиперстной кишки 12 больным и только одному — по поводу язвы желудка. У всех больных пеп­тические язвы развились в первые 3 года после первичных резекций желудка. У 9 из 13 больных язвы были ослож­ненными (кровотечения, пенетрации, желудочно-ободоч­ные фистулы). У 7 из 13 больных отмечались множест­венные язвы тощей кишки — 2—3, а у одного больного, описанного нами в 1963 г. (А. А. Чернявский и П. А. Свешников), даже 6 язв.

У всех больных, язвы располагались в отводящей пет­ле тощей кишки, что доказывает их пептический харак­тер. У 9 из 13 больных они возникали после экономных резекций желудка, причем у 7 из них наблюдалась суккорея. У 3 больных было гиперацидное состояние, у 3 — кислотность оставалась в пределах нормы, у одно­го — была низкой; у 2 больных кислотность осталась не­известной.

У 3 больных пептические язвы возникали после резек­ции 2/з желудка на фоне ахлоргидрии, а у одного — даже после субтотальной резекции желудка. Изменений со сто­роны поджелудочной железы, что указывало бы на синд­ром Уоллингера—Эллисона (Wollinger—Ellison (1955), в процессе повторных операций обнаружено не было (рис, 4, 5).

Из изложенного следует, что степень кислотности, пе­реваривающей способности и наличие соляной кислоты являются наиболее важными, чаще ведущими, но отнюдь не единственными определяющими факторами возникно­вения рецидивных и пептических язв тощей кишки.

Немаловажное значение имеет нарушение трофики слизистой. Экономные резекции желудка, даже подавля­ющие секрецию, не разрывают патологических нервных связей, играющих, вероятно, немаловажную роль в воз­никновении рецидива.

Несмотря на то что рецидивы язвенной болезни и воз­никновение пептических язв возможны и после пилоро- антральных резекций, следует считать доказанным, что

Рис. 4. Препарат части желудка и тощей кишки
больного Ф.

Язва в начальном отделе отводящей петли анастомо-
зированной кишки, пенетрирующая в поперечноободоч-
ную кишку. Ранее выполнена экономная резекция желуд-
ка по поводу дуоденальной язвы.

Рис. 5. Препарат резецированной части культи же-
лудка с анастомозированной петлей тощей кишки
больного Л.

Видно отверстие пептической язвы, отводящей петли тощей кишки, пенетрирующей и поперечноободочную кишку. Пептическая язва возникла после экономной ре­зекции половины желудка при нормальных цифрах кис­лотности; общая кислотность — 60, свободная соляная кислота — 40. Развитие их после экономных резекций, особенно при яз­вах двенадцатиперстной кишки с высокой кислотностью, значительно увеличивается. Об этом свидетельствует вся история желудочной хирургии, в связи с чем призыв ряда авторов к экономным резекциям желудка, который на­чался с 1950 г. после ряда работ и выхода в свет моно­графии А. А. Бусалова «Резекция желудка при язвенной болезни» (1955), нельзя считать оправданным.

А. А. Бусалов и некоторые другие авторы, ссылаясь на много­образие функций желудка и возникновение после его обширной ре­зекции ряда патологических пострезекционных состояний, часть ко­торых связывают с нарушением желудочного пищеварения, призыва­ют возвратиться к осужденным практикой экономным резекциям желудка. Складывается впечатление, что неудовлетворенность отдаленными результатами после резекций желудка при язвенной болезни выска­зывают чаще авторы, производящие экономные резекции желудка. Сторонники же пилороантральных резекций желудка (не менее 2/з) хотя и наблюдают различные пострезекционные состояния, не имеют такого пессимистического взгляда на отдаленные результаты.

Пути к улучшению отдаленных результатов следует искать не в уменьшении уровня резекции желудка, а в со­хранении приближенных к нормальным анатомо-физио­логических соотношений желудочно-кишечного тракта, что достигается резекцией с гастродуоденальными ана­стомозом по типу Бильрот I и его модификациям, пласти­кой путем кишечных вставок, а также предотвращением желудочно-пищеводного рефлюкса.

На заре внедрения резекции желудка при язвенной болезни в хирургическую практику уровень резекции ограничивался, чаще применялись пилорэктомия, эко­номные резекции ‘/г—7з—Vs желудка. И в последующие годы имелись сторонники экономных резекций, считав­шие привратник основным регулятором кислотообразования.

В. П. Вознесенский в 1913 и 1930 гг. производил пре­имущественно экономные резекции желудка. И. П. Скля­ров в 1933 г. высказывался также за экономную резек­цию. В 1936 г. Н. И. Рыбак и особенно В. В. Зикеев защищали экономную резекцию, считая, что пилороантральная резекция применяется без достаточного учета отдаленных результатов. Этого мнения В. В. Зикеев при­держивается и до настоящего времени.

Можно полностью согласиться с мнением Н. Н. Пет­рова, высказанным еще в 1927 г., что если при соустьях с длинной петлей «резецируется недостаточно большой участок желудка и кислотность не понижается, то усло­вия для образования вторичных пептических язв остают­ся теми же, что при гастроэнтеростомии с длинной петлей и энтероанастомозом, и нечего удивляться частоте пепти­ческих язв после таких резекций». Впоследствии мы вы­нуждены были трижды выполнить тотальную резекцию желудка при кардиальных язвах.

Тотальная резекция даже при высоких кардиальных язвах не получила широкого распространения. Большин­ство авторов стремятся сохранить хотя бы часть желудка и применяют субтотальные резекции или пользуются од­ним из предложенных для язв этой локализации способов резекции желудка [лестничная резекция по В. П. Возне­сенскому (1928), трубчатая резекция по Haberer (1930)) способ С. С. Юдина (1955), способ «низведения» И. Л. Цимхеса (1945), ступенчатая резекция Шмидена (1921), Best (1950) и др.)]. М. В. Соколов (1948) также выска­зывается против тотальных резекций при юкстакардиаль- ных язвах, встречающихся, по его наблюдениям, у 6,3% больных.

С 1937 г. в клинике С. В. Гейнаца субтотальная ре­зекция уступала место трубчатой по Габереру и лест­ничной по Цимхесу. W. Kole (1950) считает операцией выбора при кардиальных язвах субтотальную или лест­ничную резекцию и крайне отрицательно относится к то­тальным резекциям при таком доброкачественном забо­левании, как язвенная болезнь, ввиду относительно высокой летальности. Однако едва ли можно согласиться с W. Kole, который предпочитает при язвах, расположен­ных близ пищевода, производить резекцию для выклю­чения по Келлингу или Мадленеру, когда нет данных за малигнизацию этих язв.

Большинство авторов, стремясь предотвратить перни­циозную анемию, сохранить некоторый резервуар и уменьшить опасность операции, резко ограничивают по­казания к тотальной резекции желудка при язвенной болезни (С. С. Юдин, Е. Л. Березов, Б. А. Королев и др.). Так, в клинике А. Г. Савиных к 1948 г. произведено 20 экстирпаций желудка при кардиальных язвах с двумя летальными исходами (А. Г. Серебрякова, 1948, 1950). Единичные тотальные резекции выполнили С. С. Юдин, Н. Н. Петров, К. П. Сапожков и др.

Мы придерживаемся взгляда Е. Л. Березова и Б. А. Королева (1950), которые считают, что производить тотальные резекции желудка при кардиальных и юкстакардиальиых язвах нет необходимости. При этой лока­лизации язв достаточно ограничиться тотально-субтотальной или субтотальной резекцией. Если же выявля­ются признаки малигнизации, план операции меняется.

Срезая желудок косо от пищевода к большой кривиз­не, хирург почти всегда имеет возможность сохранить часть его дна, что даст известную гарантию на предот­вращение агастральной анемии и позволит сохранить не­который резервуар, так как большая кривизна всегда свободна от язвенного инфильтрата (Е. Л. Березов, 1948, 1950). Мы отрицательно относимся не только к эконом­ным, но и тотальным резекциям желудка.

По нашим наблюдениям, в послевоенный период кар­диальные и субкардиальные язвы составляют 8,9% от язв желудочной локализации. К тотальным резекциям при них мы прибегли 4 раза, к тотально-субтотальным— 8; остальным больным выполнены субтотальные и пре­дельно субтотальные резекции.

Более серьезного внимания заслуживает идея «дози­рования» уровня резекции желудка в зависимости от ряда условий (термин предложен A. Visick в 1948 г.).

Сторонники экономных резекций желудка предлагают дозировать уровень резекции в зависимости от кислотно­сти желудочного сока до операции, считая, что уровень резекции не должен превышать ‘/г—2/з желудка (М. К. Комиссаров, 1954, и др.). Таким образом, у сторонников дозированных экономных резекций имеются противоре­чия. С одной стороны, стремясь сохранить возможно большую часть желудка и его секреторную функцию, они считают пептический фактор второстепенным в развитии язв и рецидивов, но вместе с тем основным критерием при решении вопроса об уровне резекции желудка ис­пользуют кислотность желудочного сока.

Учитывая многопричинность язвообразования, следу­ет считать, что вряд ли только степень кислотности и тип секреции, взятые изолированно, могут служить надежным обоснованием для решения вопроса о сокращении уровня резекции желудка менее общепринятых 2/3. Этот вопрос требует углубленного изучения.

В практической работе мы широко пользуемся дози­рованием уровня резекции желудка, но не уменьшая, а увеличивая его от общепринятых 2/з по следующим по­казаниям:

1)    при кардиальных и субкардиальных язвах, всегда подозрительных на малигнизацию, — до уровня тотально-субтотальной, предельно субтотальной (Е. Л. Березов, 1950) и как исключение до уровня тотальной резекции, т. е. насколько этого требует радикализм в отношении удаления язвы и язвенного инфильтрата;

2)    при больших каллезных язвах средней трети и верхней трети малой кривизны желудка — до уровня субтотальной резекции;

Рис.6. Схема резекции желудка по способу Бильрот II в модификации Ю. Я. Грицмана.

3)  при стенозах с экта­зией желудка —до уровня 3Л—4/б желудка;

4)  при вынужденном выполнении резекций для выключения при низкосидящих язвах дуоденальной локализации, особенно при надпривратниковых резек­циях — до уровня 3/4—4/5 желудка с обязательной демукозацией привратника.

Резекцию желудка для выключения при высоко расположенных язвах (ти­па Мадленера, Келлинга), по единодушному мнению, хирургов, следует считать порочной операцией.

Говоря о выборе наи­более рационального спо­соба резекции желудка при язвенной болезни, следует отметить, что из всех су­ществующих вариантов спо­соба Бильрот II наиболь­шее распространение по- прежнему сохраняет моди­фикация Гофмейстера — Финстерера, а при исполь­зовании сшивающих аппа­ратов— близкая к ней мо­дификация Ю. Я. Грицма­на (рис. 6).