Объективные данные при остром панкреатите
Из ведущих симптомов острого панкреатита следует остановиться на следующих – боль, температура, рвота, состояние живота, объективные симптомы и данные дополнительного обследования.
Боли
Поджелудочная железа лежит вблизи солнечного сплетения, сама обильно снабжена нервами и плотно покрыта брюшиной, поэтому при поражениях, обычно сопровождающихся отеком ее, боли резко выражены. Они всегда локализуются вверху живота, своей локализацией как бы повторяют расположение самой железы. Возникают боли в большинстве случаев внезапно, бывают очень жестокими и часто носят постоянный характер.
Локализация болей при симптомах острого панкреатита следующая: надчревная область — у 100% больных, опоясывающие боли вверху живота — у 40%, правое подреберье — у 12%, левое подреберье, левый реберно-позвоночный угол — у 32%, весь живот — у 5%, загрудинная область — у 4% больных. Кроме основной локализации болей, в 48% случаев наблюдалась отдача болей в спину.
По силе болей нельзя судить о степени поражения поджелудочной железы. Боли могут быть очень сильными при отеке железы и менее сильными — при некрозе, поэтому о степени поражения железы можно говорить, только оценивая клиническую картину заболевания в целом.
Температура
Температура у больных острым панкреатитом бывает субнормальной, нормальной и субфебрильной. Повышение температуры у больных часто имеет место в последующем течении симптомов острого панкреатита и объясняется появлением осложнений.
Рвота
Рвота — почти постоянный симптом острого панкреатита. Она сопровождает боли, которые всегда предшествуют рвоте. Рвотные массы при панкреатите не имеют какого-либо определенного характера и запаха.
Состояние живота
Язык у больных во всех тяжелых случаях симптомов острого панкреатита обложен налетом.
Явления раздражения брюшины могут долго отсутствовать, так как процесс некоторое время не выходит за пределы сальниковой сумки.
В начале заболевания боли и напряжение мышц выражены только вверху живота. Пальпация затруднена как самим положением органа, мало доступного вследствие глубокого расположения его, так и сопутствующим метеоризмом. Из-за глубокого расположения железы, особенно у тучных субъектов, даже грубые изменения могут ускользнуть при ощупывании. При острых процессах в железе оно обычно не достигает цели.
Живот вздут главным образом в надчревье. Если со стороны поджелудочной брыжейка поперечной кишки вовлечена в процесс, то наблюдается выраженный парез поперечно-ободочной кишки. Впрочем, парез всего ЖКТ при остром панкреатите — обычное явление. Картина динамической кишечной непроходимости с задержкой газов и стула наблюдается у большинства больных.
Заболевание внутренних органов вызывает повышение термической, болевой чувствительности в определенных кожных участках зависимо от поражения определенного органа. Зона гиперестезии при панкреатитах идет выше пупка, чаще к левому подреберью, до левого реберно-позвоночного угла.
При ощупывании живота в большинстве случаев можно отметить отсутствие напряжения мышц брюшной стенки. Ограниченное напряжение живота имеется только в надчревной области. Ригидность брюшной стенки является моторным проявлением рефлекса, идущего со стороны брюшной полости. Раздражение, возникающее в момент острого заболевания, передается через чувствительный отдел рефлекторной дуги (как кортико-висцеральный рефлекс) на двигательный отдел. Ригидность брюшной стенки может быть в отдельных случаях висцеромоторным, а в других париетомоторным рефлексом.
При локализации воспаления в хвосте поджелудочной раздражение брюшины может быть очень слабо выраженным, несмотря на ухудшение процесса, так как прогрессирование его может происходить за счет вовлечения в процесс главным образом забрюшинной клетчатки.
Объективные симптомы острого панкреатита
Окраска кожи, слизистых оболочек при панкреатите бывает всегда бледной, а иногда и цианотичной, что объясняется глубокой интоксикацией больных и затруднением экскурсий диафрагмы. В редких случаях панкреатит с самого начала сопровождается тяжелым поражением печеночной паренхимы с выраженной желтухой. Желтушность склер иногда встречается при наличии холецисто-панкреатитов или при сдавлении холедоха.
Необходимо кратко остановиться на симптомах острого панкреатита, которые обнаруживаются лишь после чревосечения. Речь идет о геморрагическом экссудате и жировых некрозах. Жировые некрозы называются иногда стеариновыми пятнами. По образному выражению, известному в литературе, они являются «указательным пальцем», направляющим руки хирурга к поджелудочной железе. Экссудат может иметь также желчное окрашивание. Жировые некрозы возникают под воздействием панкреатических ферментов на нейтральный жир, расщепляя его на глицерин, жирные кислоты. В дальнейшем глицерин всасывается, а жирные кислоты, соединяясь с кальцием, дают мыла, а с тирозином — кристаллы. Жировые некрозы появляются вследствие действия на жир липазы, уклонившейся от своего физиологического пути. Липаза может попадать в различные отделы брюшной полости при разрушении клеток поджелудочной железы путем прямого контакта, с током крови, током лимфы.
Время появления геморрагического выпота и жировых некрозов неодинаково во всех случаях и зависит от степени разрушения железы, ее особенностей в каждом случае, а также от реактивных и индивидуальных свойств организма.
Из накопленного опыта видно:
появление геморрагического экссудата и очагов жирового некроза у разных больных происходит в разные сроки заболевания;
раньше появляется экссудат, а затем очаги жирового некроза;
экссудат и жировые некрозы вначале появляются в сальниковой сумке, потом в брюшной полости, где жировые некрозы раньше всего отмечаются у корня брыжейки поперечной кишки;
Наиболее раннее появление экссудата в сальниковой сумке отмечено через 4 часа, а очагов жирового некроза в сальниковой сумке — через 9 и 12 часов от начала заболевания. Жировые некрозы в брюшной полости наблюдали через 16 и 23 часа от начала симптомов острого панкреатита.
Сердечно-сосудистая система
Рецепторы внутренних органов при механическом, химическом или термическом раздражении передают импульсы, рефлекторно изменяющие деятельность сердечнососудистой и дыхательной систем.
Кровяное давление при панкреатите различно, но чаще понижено. В начальных стадиях симптомов острого панкреатита отмечается брадикардия. Позже при тяжелых формах пульс учащен, мягок и мал. Он по частоте не соответствует низкой температуре тела. Сдавление окружающих железу нервных волокон и сплетений (например, при обширном кровоизлиянии), по-видимому, может рефлекторным путем вызвать остановку сердечной деятельности.
Легкие
При тяжелых симптомах острого панкреатита имеются расстройства дыхания — одышка и цианоз. Каких-либо специфических для панкреатических патологоанатомических изменений в органах дыхания не обнаружено.
Лабораторные данные
Лабораторная диагностика заболеваний поджелудочной железы основана на ряде симптомов, как, например: гликозурия, недостаток ферментов в содержимом двенадцатиперстной кишки и в кале, повышенное количество ферментов в крови, в моче.
Среди множества предложенных реакций, отличающихся как сложностью, так и относительной их ненадежностью, следует отметить метод Вольгемута, представляющий практический интерес. Этот метод был предложен автором (1908) для количественного определения диастатического фермента.
Показателем функционального состояния поджелудочной железы является кривая аминного азота после нагрузки казеином.
Доказано выделение в панкреатическом соке различных красок, мочевой кислоты, пуринов.
Анализ крови
Красная кровь у больных острым панкреатитом не имеет существенных особенностей. В картине белой крови отмечается лейкоцитоз за счет сегментоядерных нейтрофилов и некоторое увеличение палочкоядерных форм. Этот сдвиг нейтрофилов есть при разных патологических состояниях, лишен специфичности.
Диагностическое значение имеет фракционное исследование сахара крови после двойной нагрузки.
Панкреатическая липаза расщепляет жиры на два компонента – глицерин, жирные кислоты. Глицерин абсорбируется, а жирные кислоты соединяются с кальцием сыворотки крови и образуют нерастворимые (кальциевые) мыла, которые клинически проявляются полями жирового некроза. Это приводит к гипокальциемии, появляющейся обычно между 4 и 10-м днем заболевания. Кальций крови ниже 7 мг% имеет плохое прогностическое значение.
При остром воспалении поджелудочной количество панкреатических ферментов крови резко возрастает. Определение ферментов в крови в течение болезни должно повторяться. Наибольшую диагностическую и прогностическую ценность имеет определение амилазы сыворотки крови. Ее повышение в крови можно уловить уже спустя 3—4 часа от начала заболевания. Отсутствие повышения содержания амилазы в крови в первые 4—12 часов заболевания дает основание исключить острое воспаление поджелудочной (кроме варианта с разрушением ткани железы). Прогрессирующая деструкция железы может прекратить поступление ферментов в кровь.
Амилаза очень быстро выводится из организма. Имеется определенная зависимость между содержанием амилазы и состоянием больного. В легких случаях заболевания нормальное количество амилазы в крови восстанавливается в короткий срок.
Диагностическую ценность также имеет увеличение в крови атаксил-резистентной липазы, повышенная концентрация которой в крови держится дольше, чем концентрация амилазы. Этим показателям надо придавать большое значение, но только комплексно с клиническими признаками.
Моча при симптомах острого панкреатита
Наибольшее диагностическое и прогностическое значение при исследовании мочи имеет исследование ее на диастазу. При изучении способности ферментов диффундировать через полупроницаемые оболочки оказалось, что диастаза диффундирует легче липазы, поэтому в начальных стадиях симптомов острого панкреатита, при остром панкреатическом отеке, легче найти диастазу. Появление липазы обусловливается более глубоким поражением органа. Низкие цифры диастазы в моче наблюдаются:
при обширных разрушениях поджелудочной железы
при сморщенной почке (при этом содержание амилазы в крови повышено).
Количество диастазы мочи в норме равно 16—64 единицам, а в крови — 10—20 единицам. При симптомах острого панкреатита количество диастазы в крови, моче резко увеличивается, за исключением больных с обширным разрушением железы. Волнообразное течение симптомов острого панкреатита сопровождается изменениями количества диастазы в крови, моче. Количественное определение диастазы может облегчить диагностику заболевания поджелудочной железы, но и здесь обязательно сочетание клинической картины с данными лаборатории.
Дуоденальное содержимое
Количество панкреатических ферментов в различных порциях дуоденального сока подвержено колебаниям, но в общем при симптомах острого панкреатита этих ферментов в содержимом ДПК меньше, чем в норме. Липолитическая, амилолитическая и триптическая сила дуоденального содержимого снижается. Однако указанные ферменты из дуоденального содержимого полностью не исчезают даже в тяжелых случаях заболевания.
Дополнительные симптомы острого панкреатита
Стеаторея, креаторея и амилорея как симптомы острого панкреатита в начале часто не обнаруживаются, несмотря на большое разрушение железы.
У больных может изменяться электрокардиограмма. Улучшение состояния больного сопровождается ее нормализацией.
Клиническая картина может протекать при наличии всех симптомов острого панкреатита или с преобладанием одних и при отсутствии других. Ни один лабораторный метод не может оцениваться без учета клинической картины.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
.jpg)
На современном этапе, объективные признаки в начале заболевания не указывают на наличие «катастрофы в животе», а также не отражают степени поражения поджелудочной железы, что, несомненно, затрудняет диагностику острого панкреатита. Большое количество диагностических ошибок на догоспитальном этапе, по мнению И. С. Белого и В. И. Десятерика (1980), связано с полиморфизмом клинических признаков панкреатита, отсутствием патогномоничных симптомов, а также с незнанием рядом врачей атипического течения заболевания. Позже, в связи с прогрессированием патологического процесса и развитием деструктивных изменений в поджелудочной железе, появляются симптомы, указывающие на развитие клинической картины «острого живота».
При осмотре наших больных поведение многих (45,7%) было беспокойным. Более половины обследованных (52,4%) лежали на спине, иногда с поджатыми к животу коленями; двое для облегчения страданий подпирали кулаками эпигастральную область. Для предупреждения усиления болей в верхней половине живота часть больных (19,5%) соблюдала покой. У большинства (76,8%) лицо выражало страдание, тоску, а иногда (20,1%) было возбужденным с лихорадочным блеском глаз; иногда наблюдали холодный липкий пот, покраснение лица, истеричность склер.
При исследовании ротовой полости мы придавали значение осмотру губ и языка. У наших больных губы чаще были розового цвета (60,3%),цианотического (29,2%) либо бледного (10,3%). В большинстве случаев губы были сухие, нередко усеяны трещинами, и во время беседы больные часто облизывали их.
Относительно состояния языка при остром панкреатите в литературе нет единого мнения. А. М. Фундылер (1940), Б. А. Сотниченко (1971), Ф. С. Анкудинов (1972) у больных острым панкреатитом наблюдали почти всегда сухой язык, обложенный белым или серо-коричневым налетом. В. М. Глускина (1972) отметила влажный язык при отеке поджелудочной железы и сухой — при деструктивной форме заболевания. Сухой язык при панкреонекрозе наблюдал в 82,7% случаев и В. М. Блувберг (1969).
В наших наблюдениях язык был влажный, чистый у 12,2% больных; влажный, покрыт белым налетом — более чем у половины (57,3%); влажный, малиновый язык — у 3%. Сухой, обложенный коричнево-черным или грязно-серым налетом язык был отмечен почти у трети больных. При деструктивном панкреатите статистически достоверно чаще встречалась сухость языка (55%, Р< 0,01).
Телосложение у большинства больных (74,4%) было удовлетворительным, избыточный вес отмечен в 21,9% случаев; очень редко встречались больные пониженного питания.
Рассматривая температурную реакцию у больных с острым панкреатитом до и в антибиотиковый период, заметим, что указанный признак практически не изменился. В литературе 20—30-х годов указывалось, что температура в подмышечной впадине у большинства больных остается нормальной, иногда понижена или субфеб-рильна, редко — повышена. В антибиотиковом периоде температура тела также чаще была нормальной (50,7— 68%), реже субфебрильной (26—40,4%), иногда пониженной (11,1—36%) и в единичных случаях выше 38°С. Б. И. Брагин с соавт. (1963) нормальную температуру отметили у 2/3 наблюдаемых больных с деструктивной формой острого панкреатита.
Температурная реакция у обследуемых нами больных отражена на рис. 15.
Рис. 15. Вариабельность температуры тела при остром панкреатите.
Как видим, у большинства больных (64%) температура тела находилась в пределах нормы, без статистически достоверной разницы между формами заболевания (Р>0,05). Субфебрильная температура наблюдалась чаще при деструктивном панкреатите (Р>0,05). Повышение температуры более 38°С отмечено у 8 больных, из них у 3 с деструктивной формой заболевания.
Литературные данные относительно частоты пульса у больных с острым панкреатитом в до и антибиотиковом периоде разноречивы. Н. Ф. Соколов (1936), А.Н.Спиридонов (1937), А. А.Маневич (1937), А.М. Фундылер (1940) и другие наблюдали у больных выраженную частоту пульса, доходящую до 120—150 уд./мин; иногда пульс было даже трудно сосчитать, нередко он был малого наполнения, мягкий, иногда нитевидный.
На современном этапе пульс довольно часто колеблется в пределах нормы или наблюдается невыраженная тахикардия (80—100 уд./мин). Частоту пульса в пределах 100—120 уд./мин В. М. Блувберг (1964), Б.В.Петровский (1968), Г. Н. Акжигитов (1970), Ф. С. Анкудинов (1972) встречали у 11,9—17% больных. Пульс выше 120 уд./мин отмечался в единичных случаях.
Колебания пульса у обследуемых нами больных острым панкреатитом представлены на рис. 16. Более чем у половины он находился в пределах нормы. У трети больных отмечалась невыраженная тахикардия. Более частый пульс (100—120 уд./мин) установлен у 10 больных, а свыше 120 уд./мин — у 2. Следует заметить, что при сопоставлении данных частоты пульса у больных с отечной и деструктивной формами заболевания существенной разницы между ними не выявлено (Р>0,05). Пульс в 97% случаев был ровный, удовлетворительного наполнения и напряжения, и только у единичных больных — малого наполнения, мягкий.
Рис. 16. Распределение больных острым панкреатитом по частоте пульса
Анализ изменения частоты пульса при различной температуре тела путем применения критерия Хи-квадрата достоверной зависимости между ними не выявил (Х2 = 0,89, Р>0,05).
Отклонения артериального давления от нормы, обнаруженные нами у больных острым панкреатитом, находились в пределах возрастных изменений. Между указанными признаками установлена достоверная зависимостъ (Х2= 11,45, Р<0,01).
Снижение артериального давления при остром панкреатите встречалось редко, поскольку внезапно возникшие боли в верхней половине живота крайне редко сопровождаются картиной коллапса.
При аускультации сердца тоны были чистые ясные у 29,2% больных, приглушенные — у 63,4 % и глухие у 7,3%. У преобладающего числа больных тоцы сердца были ритмичными. Наличие других патологических изменений в сердце (систолический шум, мерцательная аритмия и экстрасистолия) наблюдали у 5 больных что не было связано с острым панкреатитом.
Расстройство дыхания редко встречается при остром панкреатите. В. М. Глускина (1972) наблюдала изменения в органах дыхания в фазе геморрагического некроза или при некротическом панкреатите. Они зависят от распространения патологического процесса за брюшину, что приводит к поражению диафрагмы, возникновению выпотного плеврита и учащению дыхания.
Иногда в плевральной полости наблюдается выпот. Причинами учащения дыхания А. А. Шелагуров (1970) считает: поражение левого купола диафрагмы вследствие непосредственной близости к поджелудочной железе; действие интоксикационных продуктов на дыхательный центр; нервно-рефлекторные расстройства, вызванные импульсами, идущими с солнечного сплетения и очага поджелудочной железы.
Частота дыхательных движений у большинства (78,6%) наших больных была повышенной (20—29 в минуту); 30 и выше в минуту была у 6,7% больных, и только у 14,6% колебалась в пределах нормы. У преобладающего числа больных дыхание было ритмичным, глубоким и только у немногих — поверхностным. Почти одинаково часто наблюдали брюшной или грудной тип дыхания.
При перкуссии и аускультации грудной клетки отметили легочный звук в 89,0% случаев и везикулярное дыхание — в 76,22%. В остальных случаях ослабленное везикулярное дыхание, изменения перкуторного звука были связаны с возрастом больных.
Изменения кожи при остром панкреатите, описанные в литературе, разнообразны. Это, чаще, бледность кожных покровов, желтушная окраска и иктеричность склер, реже — цианоз. Б. И. Брагин с соавт. (1963), В.М. Глускина (1972) при отечной форме заболевания изменений кожи вообще не наблюдали, а при деструктивной форме во всех случаях отмечали бледность, цианоз кожных покровов или иктеричность склер с желтушной окраской кожи.
В литературе, в основном доантибиотикового периода, приводится ряд анонимных симптомов, основанных на изменении окраски кожи в различных частях тела и, по мнению их авторов, имеющих большое значение для диагностики острого панкреатита. Это симптом W. Halstead (1901) — синюшность в виде отдельных пятен кожи передней брюшной стенки; симптом G. Grey-Turner — (1919) — цианоз кожи боковых поверхностей живота; симптом Т. Cullen (1918) — синеватая окраска кожи в области пупка; симптом Мондора (1940)—появление фиолетовых пятен на лице и туловище; симптом Johnston — наличие желтовато-синей окраски вокруг пупка; симптом Grunvald — появление экхимозы или петехии вокруг пупка или петехиальных высыпаний в ягодичных областях и др.
Механизм изменения кожной окраски при остром панкреатите объясняют по-разному. Бэйли (1927) рассматривает цианоз кожи как результат расстройства дыхания и выраженной интоксикации, которая может иметь место при этом заболевании. Изменение цвета кожи в поясничной области в виде темноватых пятен неправильной формы Коуп связывает с кровяной экстравазацией. Синеватую окраску кожных покровов живота объясняют распространением панкреатических ферментов забрюшинно и воздействием их на подкожные и кожные сосуды. Проявления симптома Грюнвальда увязывают с поражением периферических сосудов, а также с расстройством кровообращения в круглой связке печени.
Однако, как отмечено в литературе послеантибиотикового периода, перечисленные симптомы кожной реакции при остром панкреатите встречаются сейчас в единичных случаях.
У обследуемых нами больных симптомы Нalstead и Grey-Turner не были обнаружены, а симптомы Johnston и Мондора — в одном случае. Следовательно, на данном этапе указанные симптомы не имеют значения для диагностики острого панкреатита, не являясь для него патогномоничными. Некоторые специалисты считают, что их можно увидеть только при крайне тяжелых формах заболевания.
При внешнем осмотре почти у трети больных мы наблюдали бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек и, реже, иктеричность склер и кожи. Цианоз кожи был у двух больных.
Диагностика острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.
Еще статьи на эту тему:
— Клиника и диагностика острого панкреатита
— Частота заболевания острым панкреатитом
— Патоморфологические изменения в поджелудочной железе при остром панкреатите
— Классификация панкреатитов
Источник
